Monitorizção de anticoagulantes

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Julia Paris Malaco – UCT17 
SP3 – monitorização anticoagulação 
 
Hemostasia: processo de estancamento de 
sangue, é a coagulação sanguínea 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Testes de fatores de coagulação podem ser 
solicitados quando uma pessoa apresenta um 
sangramento excessivo ou hematomas, ou tem 
um Tempo de Protrombina (TAP) ou Tempo de 
Tromboplastina Parcial (PTT) prolongado. Esses 
testes são utilizados como ferramentas de triagem 
para verificar se um indivíduo tem problemas de 
coagulação. 
 TTPa: via intrínseca e via comum (fatores VIII, IX, 
XI e XII e X, V, II e fibrinogênio) 
o Fatores II (protrombina), IX e X  
dependentes de vitamina K 
 TAP: tempo de protrombina - valia via 
extrínseca e via comum (fator V, VII, X, II 
(protrombina) e I (fibrinogênio) 
o Fatores VII, X, Protrombina (II)  
dependentes de vitamina K 
 TT: tempo de trombina - avalia o fibrinogênio 
 
Deficiência de fator VIII – hemofilia A 
Deficiência de fator XI – hemofilia B 
 
Os níveis de fatores de coagulação também 
podem ser medidos quando se suspeita que um 
paciente possa apresentar uma condição 
adquirida que está causando o sangramento, 
como a deficiência de vitamina K ou doença do 
fígado. 
 
 
Na maioria dos casos, o nível de um fator de 
coagulação é determinado medindo-se a 
atividade ou função desse fator no sangue. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os fatores podem estar diminuídos devido a: 
 Consumo devido a coagulação extensa 
 Doença do fígado 
 Uremia 
 Alguns cânceres 
 Distúrbios da medula óssea 
 Exposição a veneno de cobra 
 Deficiência de vitamina K 
 Terapia de anticoagulação 
 Ingestão acidental de anticoagulante 
warfarina 
 Transfusões sanguíneas múltiplas (unidades de 
sangue estocadas perdem alguns de seus 
fatores de coagulação) 
 
Anticoagulantes 
 
Empregados no tratamento de disfunções da 
homeostasia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os anticoagulantes são usados tanto no 
tratamento como na profilaxia de eventos 
tromboembolíticos relacionados a patologias de 
base – usado em fibrilação atrial, TVP, TEP, 
cardiopatias 
 
Varfarina – antagonista de vitamina K 
(cumarinicos) - inibe a redução de vtamina K. 
Julia Paris Malaco – UCT17 
 
 
 
 
 
 
 
O mecanismo de ação desse antagonista consiste 
na inibição da enzima que reduz a vitamina K em 
cofator necessário para produção dos fatores de 
coagulação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A anticoagulação oral com inibidores da vitamina 
K, como a varfarina (warfarin), é um tratamento 
adequado e de grande utilização para o 
tromboembolismo venoso e outras patologias, 
mas estes devem ser administrados com cuidado, 
devido à estreita janela terapêutica 
 
Dos comarinicos em geral: 
 Meia vida: 20 –60 horas 
 Efeitos adversos: necrose cutânea, 
sangramentos, não pode ser usado na 
gravidez (se usado em gravidas, o antidoto é 
o uso de vitamina K) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TAP - INR 
 
O INR só é a monitorização utilizada 
mundialmente para acompanhar os pacientes 
usando anticoagulante oral. 
O tempo de protrombina, também conhecido 
como TAP ou TP, é utilizado no setor de hemostasia 
para se avaliar, por meio dos seus fatores, a 
integridade da via extrínseca e comum da 
cascata de coagulação. Por esse ensaio, 
consegue-se estabelecer o tempo de formação 
do coágulo de fibrina, o qual é iniciado a partir da 
ativação do fator VII, culminando com a 
conversão do fibrinogênio (Fator I) em fibrina. 
 
Por meio da adição, junto ao plasma citratado do 
paciente, de cálcio e tromboplastina (rica em 
fosfolipídeos e fator tecidual), ocorre a formação 
do coágulo de fibrina. O tempo para a formação 
desse coágulo é então calculado, por métodos 
mecânicos ou ópticos, sendo reportado em 
segundos. 
 
A fim de se adequar a todas essas variáveis, foi 
necessário criar uma forma de padronizar, à nível 
mundial, os resultados entre os laboratórios 
clínicos. Dessa necessidade, foi desenvolvido o INR 
(International Normalized Ratio), ou razão 
normalizada internacional. O INR nada mais é que 
um cálculo automático, realizado pelos aparelhos 
a partir do resultado do TAP, o que permite uma 
comparação interlaboratorial, 
independentemente da tromboplastina utilizada. 
 
Já o ISI (International Sensitivity Index) é uma 
medida, determinada pelos fabricantes, que 
cada reagente (e até mesmo entre cada lote do 
mesmo fabricante) do TAP possui, tendo em vista 
as diferentes sensibilidades destes para as 
deficiências dos fatores da coagulação. Quanto 
maior a sensibilidade/qualidade da 
tromboplastina do kit, mais próximo de 1,0 será o 
ISI. 
 
 
 
 
 
 
 
Os valores de referências, respectivos de cada 
exame, são: 
 TP: 10 e 13 segundos 
 INR/RNI: 0,8 a 1. 
No entanto, em caso de pacientes com alguma 
patologia homeostática em uso de 
anticoagulantes orais, consideramos como valor 
de referência entre 2 e 3. 
 
O valor de referência do TAP para uma pessoa 
saudável deve variar entre 10 e 14 segundos. Já 
no caso do INR, o valor de referência para uma 
pessoa saudável deve variarentre 0,8 e 1. 
 
O TP pode se apresentar aumentado em algumas 
situações, entre elas: 
 Deficiência de fibrinogênio 
https://lp.pebmed.com.br/cadastroportalpebmed/
https://lp.pebmed.com.br/cadastroportalpebmed/
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 Deficiência de protrombina; 
 Deficiência de um dos fatores de coagulação 
(II, V, VII ou X); 
 Deficiência associada de vários fatores, por 
insuficiência hepática, deficiência de vitamina 
(alteração na absorção digestiva, 
antibioticoterapia prolongada, tratamento 
com dicumarínicos). 
 
 Tempo de Protrombina e o RNI tem sido 
utilizado como teste de escolha na 
monitorização terapêutica com os 
anticoagulantes orais (Varfarina, Coumadin, 
Marevan, Marcoumar, Pradaxa, Clexane, 
fraxiparina). 
 Instituído pela Organização Mundial de Saúde 
(OMS) a RNI (Relação Normatizada 
Internacional), que expressa a uniformização 
dos resultados, pois leva em consideração a 
sensibilidade do reagente utilizado 
 O principal objetivo desta terapia é manter os 
níveis de anticoagulação adequados para 
prevenção de eventos tromboembólicos 
como menor risco hemorrágico 
 O nível adequado de INR para uma 
anticoagulação eficaz e segura, para a 
maioria das indicações, está no intervalo de 
2,0 a 3,0 
 tempo de formação do coágulo de fibrina, o 
qual é iniciado a partir da ativação do fator 
VII, culminando com a conversão do 
fibrinogênio (Fator I) em fibrina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O uso do RNI no controle da anticoagulação oral 
apresenta as seguintes vantagens: 
 Permite uma melhor padronização, maior 
reprodutibilidade e menor variação 
interlaboratorial do TP em relação ao resultado 
expresso em segundos 
 Permite que o clínico controle 
aanticoagulação oral baseado no intervalo 
terapêutico ideal do RNI indicado pela 
condição clínica do paciente de maneira 
mais eficaz, reduzindo os possíveis efeitos 
colaterais da super ou subdosagem, ajustando 
a dose sempre que necessário 
 Redução de custos para o paciente, pela 
diminuição dos efeitos colaterais e diminuição 
no número de solicitações do procedimento. 
 
A terapêutica da anticoagulação compreende: 
 A monitorização da anticoagulação oral deve 
ser feita diariamente através do Tempo de 
Protrombina, até que o RNI tenha atingido o 
intervalo terapêutico ideal para a condição 
clínica entre 2,0 e 3,0, e se mantenha estável 
por pelo menos 24 horas. 
 A maioria dos protocolos do uso dos 
anticoagulantes orais estabelece que estes 
devem ser administrados em torno das18:00h, 
e o sangue para a realização do TP deve ser 
colhido até as 10:00 da manhã seguinte 
 Conduta permite a completa absorção do 
medicamento, padronizaçãodos horários de 
tomada e coletado exame, e afasta a 
possibilidade de variações nos resultados 
causados por estes dois fatores. 
 
Pacientes com fatores de riscos transitórios, com 
TVP (trombose venosa profunda) de panturrilha ou 
desencadeada por doença clínica limitante, 
devem ser mantidos em terapêutica 
anticoagulante por 6 semanas a 3 meses ou até 
que o fator desencadeante tenha sido 
solucionado. 
 
Pacientes que desenvolvem TVP na ausência de 
fatores de riscos idiopáticos e que apresentam 
alto risco para recorrência se o anticoagulante for 
retirado, devem ser tratados por no mínimo 6 
meses. 
Indivíduos jovens com tromboembolismo venoso 
devem ser tratados por 2 anos. 
 
A indicação de terapêutica de longa duração é 
indicada para pacientes com: TVP recorrente, 
portadores de fatores de riscos genéticos (fator V 
de Leiden) e adquiridos (presença de anticorpos 
antifosfolípides), pacientes com válvulas 
cardíacas, próteses mecânicas e na fibrilação 
atrial desenvolvida durante uma cirurgia. 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – UCT17 
 
Como fazer o acompanhamento da 
anticoagulação em paciente portador de 
fibrilação atrial com história prévia de AVC 
Isquêmico? 
 A frequência do monitoramento do RNI em 
pacientes em anticoagulação com warfarina 
deve ser inicialmente 02 vezes na semana, 
posteriormente a cada 02 ou 03 semanas e 
então mensal. 
 A decisão da frequência de monitoramento 
deve ter como base a estabilidade do RNI e 
manutenção de dose terapêutica eficaz. 
 O manual da Associação Americana de 
Cardiologia permite considerar o 
monitoramento com intervalo de até 12 
semanas em pacientes estáveis (definido 
como tendo pelo menos 03 meses de 
resultado consistente sem necessidade de 
ajustar dose de warfarina)