Síndrome Respiratória Aguda Grave

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Síndrome 
Respiratória 
Aguda Grave
Estudante: Luana Gonçalves Ferreira de Araujo
Introdução
- Há cinquenta anos, Ashbaug e parceiros descrevem doze pacientes com:
- Taquipneia
- Hipoxemia refratária
- Opacidades difusas
- Sete pacientes vieram a óbito
- Seis destes pacientes apresentaram membranas hialinas proeminentes nos espaços alveolares 
- Achados específicos da Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém-Nascido
- A Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) ainda é comum e letal ou incapacitante
- 10% dos ventilados mecanicamente apresentavam SRAG
- A taxa mortalidade entre os pacientes com SRAG foi de 46%
Características da síndrome
- Permeabilidade pulmonar, edema e inflamação
- Berlim propôs em 2012 uma classificação de gravidade de acordo com grau de hipoxemia:
- Suave: PO
2
:PIO
2
 = 201 a 300 mmHg; mortalidade 27%
- Moderada: PO
2
:PIO
2
 = 101 a 200 mmHg; mortalidade 32%
- Forte: PO
2
:PIO
2
 ≤ 100 mmHg; mortalidade 45%
- Reconhecimento de um fator de risco, como pneumonia ou sepse, e, após sete dias, o 
desenvolvimento da SRAG
- Tomografia computadorizada pode detectar opacidades pulmonares
- ⅓ dos pacientes com SRAG também tem sobrecarga de volume ou insuficiência cardíaca
Características da síndrome
- Padrão histológico é considerado como “dano alveolar difuso”, descrito por Katzenstein e 
parceiros:
- Congestão capilar
- Atelectasia
- Hemorragia intra-alveolar
- Edema alveolar
- Após alguns dias
- Membrana hialina
- Hiperplasia das células epiteliais
- Edema intersticial
- Consenso Americano-Europeio, em 1994, relata a baixa especificidade para dano alveolar 
difuso
- Dano presente em 40-58% dos exames post-mortem
- Na última década caiu para 41%
- Ventilação mecânica 
Características da síndrome
- Caso haja início sem dor ou sem um fator de risco identificável da SRAG, considerar os 
simuladores de SRAG
- Fatores de risco para SRAG
- De lesão pulmonar direta: pneumonia, aspiração do conteúdo gástrico, contusão pulmonar, lesão por 
inalação, um quase afogamento
- De lesão pulmonar indireta: trauma não torácico, choque hemorrágico, pancreatite, queimadura grave, 
overdose, transfusão sanguínea, circulação extracorpórea, edema de reperfusão após transplante
- Simuladores de SRAG
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Doença pulmonar intersticial
- Câncer
- Tuberculose endobrônquica
Epidemiologia
- Estima-se que o número de casos de SRAG varia entre 10 a 86 casos por 100.00 habitantes
- Austrália e Estados unidos
- Subnotificação em países de baixa renda 
- Estudo de Riviello et al. em Kigali, Ruanda, não encontrou nenhum caso
- Mas, substituindo a ultrassonografia pulmonar por tomografia ou radiografia e a saturação de oxigênio por 
gasometria:
- Identificação de 4 casos por 1.000 admissões hospitalares com taxa de mortalidade de 50%
- Estudo observacional recente mostrou a taxa de reconhecimento clínico entre 51,3% a 78,5%
- Discordância sobre a natureza das opacidades radiográficas
Suscetibilidade genética
- Maioria dos pacientes com fatores de riscos clínicos, como sepse, pneumonia ou 
trauma, não desenvolvem a SRAG
- Isso sugere que outros fatores que regem a patogênese, como a suscetibilidade genética
- Diferenças de virulência, condições coexistentes e exposições ambientais dificultam o entendimento do 
real impacto da genética
- Mais de 40 genes são estudados para entender as associações com o desenvolvimento 
da SRAG. 
- Enzima conversora de angiotensina (ACE)
- Interleucina 10
- Fator de necrose tumoral
- Fator de crescimento endotelial vascular
Suscetibilidade genética 
- Observa-se que a proteína ACE2 é receptora para o coronavírus (SARS-CoV)
- Lesão pulmonar induzida experimentalmente pelo vírus pode ser atenuada bloqueando a vida 
renina-angiotensina
- Sugestão da explicação para a SRAG que se estabelece após a infecção pelo SARS-CoV e de um 
possível tratamento
- Polimorfismos nos genes que codificam a Arilsulfatase D e XKR3 mostraram 
diferenças na expressão
- Múltiplas variantes modificam o risco e desenvolvimento da SRAG
- Tecido pulmonar indisponível para a pesquisa, diversos tipos celulares 
envolvidos
- Limitação no entendimento da influência genética
Biomarcadores
- SRAG leva a um aumento de biomarcadores plasmáticos
- Inflamação sistêmica
- IL-6, IL-8
- Lesão epitelial
- Proteína D surfactante
- Lesão endotelial
- Angiopoietina 2
- Coagulação desregulada
- Baixos níveis de proteína C
- Altos níveis de inibidor do ativador do plasminogênio 1
Patogênese
- Lesão inicia por injúria direta ou indireta ao tecido alveolar e microvasculatura 
associada
- Fase exsudativa
- Macrófagos alveolares são ativados e liberam mediadores pró-inflamatórios e quimiocinas
- Acúmulo de neutrófilos e monócitos
- Neutrófilos ativados liberam mediadores tóxicos
- Lesão resultante causa a perda de função de barreira e o extravasamento de líquidos no 
interstício e alvéolos
- Fator de necrose tumoral
- Agregação plaquetária e formação de microtrombos
- Coagulação intra-alveolar e hialina
Patogênese
- Fases proliferativa
- Visa restauração da homeostase do tecido
- Função de barreira
- Restabelecimento de junções no epitélio 
- Proliferação de células endoteliais
- Edema
- Expressa canais iônicos alveolares e aquoporina 5 para reabsorver o fluidos
- Drenagem do fluido intersticial pelo sistema linfático
- Expansão transitória de fibroblastos residentes 
- Formação de matriz provisória
- Células progenitoras das vias aéreas e células alveolares tipo II se proliferam e diferenciam em 
células alveolares do tipo I
Patogênese
- Fase fibrótica
- Necessidade de ventilação mecânica
- Danos à membrana basal
- Reconstituição do epitélio inadequada ou tardia → fibrose intersticial e intra-alveolar
- Amplo depósito de matriz extracelular
- Oblitera microcapilares
Tratamento
- Identificação da(s) causa(s) subjacentes
- Limitar as lesões pulmonares
Fluidoterapia conservadora
Ventilação de proteção pulmonar
- Volume traumático
- Atelectrauma
- Biotrauma
- Recomendação de ventilação mecânica invasiva após reduzir o volume corrente de 6 ml/kg para 4 
ml/kg se a pressão nas vias exceder 30 cm de água
Tratamento
- Ventilação mecânica
- Frequência respiratória
- Pressão positiva expiratória final (PEEP) de pelo menos 5 cm de água (média ~ 16 cm)
- PEEP baixa → maior mortalidade 
- Pressão pleural expiratória final positiva em pacientes com SRAG → pressão transpulmonar 
negativa ao fim da expiração
- Atelectrauma
- Ajuste do volume corrente ou PEEP para minimizar a diferença de pressão: evita superdistensão
Tratamento
- Recomenda-se, em SRAG grave, a ventilação do paciente na posição prona 
reduz a mortalidade e é recomendado
- Benefício provável: reduz risco de lesão pulmonar
- Sedação profunda e bloqueio neuromuscular
- Melhora resultados de pacientes com SRAG moderada a grave, possivelmente, pela sincronia 
paciente-ventilador
- Contudo, sedação profunda pode estar associada com efeitos deletérios
- Oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
- Ventilação não invasiva pode aumentar o risco de morte em pacientes com 
hipoxemia grave
Tratamento
Terapia farmacológica
- Nenhuma mostrou reduzir a mortalidade a curto ou longo prazo
- Óxido nítrico inalado melhora, temporariamente, a oxigenação
- Associado a lesão renal aguda
- Glicocorticóides podem melhorar a oxigenação e pressão das vias aéreas
- Em pacientes com pneumonia pode acelerar a melhora radiográfica
- Reposição de surfactante, inibição da elastase de neutrófilos e anticoagulantes
- Heparina nebulizada: testes iniciais promissores, ensaio em andamento
- Nova abordagem inicial: entrega intravenosa de células-tronco mesenquimais
Prevenção
- Boas práticas na UTI
- Volumes correntes mais baixos
- Ressuscitação de volume precoce
- Antibióticos para sepse
- Uso restritivo de transfusão
- lesão pulmonar associada à sobrecarga de volume
Busca por tratamentos
- Pacientes comSRAG mais grave tem:
- Maior peso pulmonar
- Maior taxa de dano alveolar difuso
- Pneumonia (biópsia ou post-mortem)
- Maior chance de morrer por hipoxemia refratária do que por falha multiorgânica
- Tratamentos em SRAG grave visam prevenir
- Lesão pulmonar associada ao ventilador (ventilação na posição prona e PEEP mais alta)
- Características histológicas variam muito em todos os subgrupos de Berlim de SRAG
- Mecanismos moleculares envolvidos são distintos 
- Abordagem médica mais precisa
- Combinar variáveis clínicas e biológicas com características genéticas
Conclusões
- A Síndrome Respiratória Aguda Grave é caracterizada por heterogeneidade 
substancial
- Necessidade de maior entendimento das bases biológicas e genéticas da SRAG 
para chegar a terapias direcionadas
- Medidas de combate contra a SRAG que trazem bons resultados
- Práticas preventivas na UTI 
- Tratamento precoce e eficaz
- Ventilação com proteção pulmonar
- Gerenciamento de fluidos sensíveis
Referências
M.D., B. Taylor Thompson et al. Acute Respiratory Distress Syndrome. The new 
england journal of medicine, Massachusets, p. 562-572, 14 ago. 2017.