Pneumonia da infância

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Keyse Mirelle – 6° Período 
Pneumoped – 18/10/2021 
PNEUMONIA DA INFÂNCIA 
A pneumonia na infância tem algumas peculiaridades em 
relação ao adulto. 
Devemos sempre: 
- Relacionar idade e etiologia, de acordo com cada criança 
- Como diagnosticar 
- Quais exames solicitar 
- Como diferenciar Pneumonia viral e bacteriana 
- Identificar gravidade 
- Indicar internação 
- Conhecer o perfil de resistência 
- Qual antibiótico usar 
Caso clínico 1 
Criança, 9 meses, com febre (38°C), coriza, obstrução nasal e 
tosse há 3 dias. Hoje a mãe percebeu que está mais 
cansadinha. Boa aceitação da dieta e estado geral 
preservado. O irmão esteve gripado recentemente. É a 1º 
vez que adoece. Em uso de LM. Ao exame: ativa, corada, 
hidratada, FR= 50 irpm, com expiração prolongada. Tiragem 
leve. MVF simétrico com sibilos expiratórios e crepitações 
móveis. Oximetria de pulso: 94% em ar ambiente. 
A conduta mais adequada é: 
a) Indicar a internação 
b) Iniciar a antibioticoterapia e agendar o retorno para 
o dia seguinte 
c) Orientar cuidados com hidratação e alimentação; 
prova terapêutica com Beta 2 e agendar o retorno 
para o dia seguinte. 
Caso clínico 2 
Criança, 9 meses, com febre, coriza, obstrução nasal e tosse 
há 5 dias. Desde ontem com febre mais alta (39,5°C), mais 
prostrada e recusando a dieta. O irmão esteve gripado 
recentemente. É o segundo episódio febril. Está na creche. 
LM por 2 meses. Ao exame: hipocorada, hidratada, FR= 70 
irpm, com gemência e tiragens intercostais e 
subdifragmáticas. MVF diminuído à direita direito com 
crepitações finas. Oximetria de pulso: 90% em ar ambiente. 
 
A conduta mais adequada é: 
a) Indicar a internação 
b) Iniciar a antibioticoterapia e agendar o retorno para 
o dia seguinte 
c) Orientar cuidados com hidratação e alimentação; 
prova terapêutica com Beta 2 e agendar o retorno 
para o dia seguinte. 
Podemos ver nesses dois casos clínicos a diferença de vírus 
e bactéria. 
A primeira é uma pneumonia viral (é mais brando), com 
febre mais baixa, com sintomas de vias aéreas superiores, 
estadia bom, taquipneia mais tranquila, tem sibilância. 
A segunda é uma pneumonia bacteriana que tem uma febre 
mais alta, está mais prostada, hipocorada, FR maior com 
gemência e tiragens intercostais, na ausculta não tem sibilos 
mas tem crepitos. 
INTRODUÇÃO 
A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar, 
podemos dividir em duas: 
▪ Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): 
infecção adquirida na comunidade 
▪ Pneumonia nosocomial: Infecção que ocorre 48h 
ou mais após a admissão hospitalar. 
Obs: Nessa aula só abordaremos a Pneumonia adquirida na 
comunidade. 
Obs: Se o paciente chega por outro motivo no hospital e 
começa a desenvolver um quadro de pneumonia, mas ainda 
tem 24 hs de internamento, provavelmente foi uma PAC. 
EPIDEMIOLOGIA 
▪ Principal causa de mortalidade em crianças 
menores de 5 anos nos países em desenvolvimento 
▪ A OMS estima 156 milhões de casos de pneumonia 
a cada ano em crianças com menos de 5 anos 
▪ A incidência anual de em países desenvolvidos é 
estimada em 33 por 10.000 em menores de 5 anos 
e 14,5 por 10.000 em crianças de 0-16 anos 
 
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▪ Aproximadamente metade das crianças com menos 
de 5 anos com pneumonia necessitam de 
hospitalização 
▪ A taxa de mortalidade nos países em 
desenvolvimento é de 31 por 100.000 
 
A pneumonia é uma causa de mortalidade importante, 
porém vem diminuindo a mortalidade, como causas nas 
crianças, isso acontece por conta do: melhora da condição 
higiênica, saneamento básico, programa de saúde da família 
que se aplicou, vacinação (Haemophilus, Pneumococo). 
ETIOLOGIA 
A etiologia de pneumonia os vírus são as principais causas, 
mas o foco hoje é bacteriana. Então, devemos saber, que na 
pediatria tudo que vem no RN é diferente dos demais. 
 
RN (até 28 dias) e depois subdivide. Nos primeiros três dias 
tem uma importância maior aos germes do canal do parto, 
vai entrar os Estreptococo do grupo B, Bacilos Gram 
negativos, Listeria monocytogenis. Já de 3 a 28 dias vai 
entrar o Stafilococcus aureus, S. Epidermidis, Gram 
negativos. Depois, de 1 a 3 meses, vai entrar os vírus e 
algumas bactérias importantes, Chlamydia trachomatis, 
Ureaplasma urealyticum, Streptococcus pneumoniae, S. 
aureus. Depois de 4 meses a 5 anos, vírus, Streptoccus 
pneumoniae, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenzae, 
Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
pneumoniae. Já acima de 5 anos, começa a ser a principal 
causa bacteriana, Streptoccus pneumoniae (principalmente, 
conhecido como Pneumococo), Stafilococcus aureus, 
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (essas 
duas últimas são as atípicas, costumam aparecer acima de 5 
anos). 
 
Os vírus é o que mais acontece, mas tirando a faixa etária 
neonatal, o pneumococo assume o principal papel. Ainda 
assim, existe infecções mistas que são bactérias e vírus. 
20% a 30% das infecções mistas viral e bacteriana. 
▪ Os vírus são responsáveis por até 90% dos casos até 
um ano de idade e 50% em escolares (VSR, 
influenzae, parainfluenzae, adenovírus, rinovírus, 
metapneumovírus) 
▪ Atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia 
pneumoniae) – normalmente acima de 5 anos 
▪ Staphylococcus aureus está relacionado a maior 
gravidade. 
COMO DIAGNOSTICAR 
 
O diagnóstico é clínico + radiológico, mas vamos ver que por 
ser uma causa importante de mortalidade, no Brasil, o MS 
tinha um programa chamado AIDPI que era uma estratégia 
atenção integrada às doenças prevalentes na infância. 
A pneumonia é uma causa bem frequente de mortalidade, 
mas ultimamente vem caindo, mas naquele local que não 
temos condição nenhum, ou seja, não vamos ter nada para 
diagnosticar por conta dos recursos devemos nos alertar as 
crianças que chegam com: taquipneia e febre, assumiria isso 
como pneumonia e trataria com antibiótico, então é um 
diagnóstico clínico e não precisamos de uma radiografia para 
iniciar um tratamento. Mas é importante ter uma 
radiografia, porque auxilia no diagnóstico. 
Os sinais e sintomas são: 
- Tosse 
- Febre 
- Dispneia 
Obs: A tríade principal é tosse, febre e dispneia, mas nem 
sempre será uma pneumonia bacteriana. 
- Dor torácica 
 
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- Dor abdominal (Principalmente quando é uma pneumonia 
de base, um derrame pleural, cursando com dor torácica 
também) 
- Sintomas sistêmicos (prostração, diminuição do apetite, 
gemência) 
- Taquipneia 
- Hipoxemia 
- Presença de crepitações localizadas (na ausculta 
normalmente apresenta-se assim, é pouco provável na 
pneumonia bacteriana ter presença de sibilos- é uma 
caracterização de broncoespasmos, ou seja, 
broncobstrução-). Vale ressaltar que pode ser que tenha os 
dois, em casos de pacientes asmáticos e tenha uma 
pneumonia bacteriana descompensada então ele vai 
crepitar e sibilar, mas a pneumonia em si só não traz a 
broncoobstrução, ele traz a crepitação. 
 
Devemos conhecer as frequências tanto para a vida quanto 
para a prova. 
Com menos de 2 meses a taquipneia nas crianças se 
apresenta acima de 60, de 2 a 11 meses acima de 50, de 1 a 
4 anos acima de 40 irpm. 
PNEUMONIA ATÍPICA 
- Mycoplasma Pneumoniae 
- Chlamydia Pneumoniae 
OBS: Esses germes, normalmente aparece acima de 5 anos 
de idade, tem um tratamento diferente. É atípica porque 
são: 
- Sintomas insidiosos 
- Tosse seca 
- Faringite, rinorreia (sintomas de via aérea alta) 
- Ausculta normal, podendo apresentar crepitações (se 
apresentar não é localizada) e sibilos 
- Pode apresentar-se de maneira grave 
Ex: paciente acima de 5 anos, sintomas insidiosos que se 
arrastam, tosse mais prolongada, com uma febre mais baixa 
que vai e volta, isso é suspeita de pneumonia atípica. 
QUAL A IMPORTÂNCIA DA RADIOGRAFIA DO TÓRAX 
NO DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA? 
Não deveser realizada de rotina em pacientes sem sinais de 
gravidade, recomendação da Sociedade brasileira. 
OBS: Se temos uma criança com tosse, dispneia, prostrada, 
febre e quando auscultamos ouvimos uma crepitação 
localizada, logo vamos tratar como pneumonia. As vezes, 
vamos fazer a radiografia e naquele momento a imagem 
radiográfica pode passar como radiografia normal, por isso 
devemos tratar imediatamente. 
OBS: Se tiver RX fácil, devemos fazer RX de tórax sempre, em 
suspeita de pneumonia. 
- Melhor acurácia do diagnóstico. Radiografia normal não 
exclui diagnóstico 
Indicação: 
- Doença grave – Pacientes internados 
- Falha do tratamento ambulatorial 
- Exclusão de outros diagnósticos (corpo estranho, ICC) 
- Avaliação de complicações 
- entramos em Sinal de febre sem sinal localizatório: Crianças 
3 a 36 meses com febre >39°C e leucocitose (≥20.000) 
E A RADIOGRAFIA DE CONTROLE? 
Não há necessidade de fazer radiografia de controle, em 
casos de pacientes já tratados e respondem bem 
clinicamente. Até porque a imagem RX da pneumonia pode 
demorar para voltar ao normal. 
Devemos fazer em casos de suspeita de complicação, como 
derrame pleural, necrose, abscesso ou que não está 
melhorando tem indicação de realizar a radiografia de 
controle. 
- Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias recorrentes, 
sempre no mesmo lobo; suspeita de malformação ou 
aspiração de corpo estranho 
- Deve ser considerado nos casos de complicação ou 
sintomas persistentes 
Não deve ser realizada após tratamento de Pneumonia com 
boa resposta clínica. 
 
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RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA 
 
Na radiografia devemos saber a técnica porque muita das 
vezes sem saber muita das coisas podem passar 
despercebidas. 
A principal incidência que utilizamos é em PA (póstero 
anterior). 
Paciente posicionado a 1,8m da fonte de RX 
Coloca o peito sobre o anteparo, retirando as escápulas 
Os raios vêm de posterior para anterior 
Evita uma magnificação do coração e dos grandes vasos, 
então é uma imagem mais nítida. 
A visualização da imagem é na forma de espelho 
Respirar fundo 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX AP 
 
A distancia da pessoa para o Rx é menor , isso faz com que 
magnifique as margens, aumente a área cardíaca, aumente 
os grandes vasos, aumente os vasos intersticiais e é muito 
comum nas crianças, porque as vezes são crianças pequenas 
e não conseguem ficar em PA e fazer o movimento 
necessário. 
Paciente coloca do dorso sobre o anteparo 
Utilizado em pacientes acamados ou com dificuldades para 
se manter em pé 
Tecnicamente pior que a radiografia em PA 
Há magnificação do coração e das estruturas 
Dificuldades: retirar as escápulas dos campos, inspiração 
correta e posicionamento 
Menos nitidez 
OBS: Pacientes acamados, em UTI vamos realizar esse tipo 
de RX. 
TÉCNICA RADIOGRAFIA 
 
Nessa imagem vemos, uma coluna vertebral, temos o RX 
onde temos a fonte que imite os fótons, temos também o 
anteparo. O raio vem, pode então ultrapassar o tórax, ele 
tem um pouco de refração, ele pode ser absorvido no osso. 
TEMOS: 
Radiopaco: o osso (BRANCO NA IMAGEM DE RX) absorve 
muito os fótons. 
Radiotransparente: O ar (PRETO NA IMAGEM DE RX) ele não 
absorve e os fótons ultrapassam 
Opacidade 
Hipotransparente 
Hipertransparente 
As consolidações, também é branco no RX, como nas 
pneumonias, porque naquele local está preenchido com 
catarro, então aquilo ali está branco, pois não tem somente 
preenchimento alveolar, mas sim secreção e células mortas. 
 
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No meio do caminho tem as partes moles, o coração que 
está em cinza, porque tem músculo e sangue. 
INTERPRETAÇÃO DA RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
 
Na rotação a pessoa está em PA, colado no anteparo e retira 
a escápula do tronco e tem que ficar reta. 
Vamos ver isso através das clavículas, se estão equidistantes, 
vamos ver os processos espinhosos em cima, a traqueia 
(coluna de ar), porque muita das vezes é comum nas crianças 
eles virarem no antiquadro e ai ao bater o raio x, vamos ver 
mais uma região tenho uma tendência das vezes aparecer 
algo que não existe na realidade. 
 
Se temos uma radiografia bem inspirada, vamos ver melhor 
o campo pulmonar, pois puxamos o ar, no adulto é bem fácil, 
mas nas crianças é bem difícil. Então, uma radiografia pouco 
inspirada tende a aumentar os vasos e parece ter algum 
infiltrado e não tem. Tentamos identificar isso na técnica, 
buscamos os arcos intercostais anteriores de 5-7 ou 
anteriores de 7-9, o professor acha mais fácil contar os 
anteriores. 
Na figura a direita, a imagem está ruim, pois isso é 
importante a inspiração. 
 
Hoje em dia com as radiografias digitais, a penetração ficou 
melhor. Vamos ver basicamente, se os espaços estão bem 
visíveis ou não, as vezes estão muito pretos ou muito 
brancos, a coluna vertebral deve vim mais ou menos ate 
onde fica o coração é onde conseguimos ver a coluna nesse 
tipo de Rx, na imagem abaixo. Se vemos a coluna muito bem, 
ela está bem penetrada, mas se não tiver vendo a coluna de 
jeito nenhum ela está pouco penetrada. 
 
Devemos enquadrar, para não acontecer de cortar as 
estruturas que devem ser avaliadas. 
 
ROTINA SEMIOLÓGICA 
“Aqui Tem Muitas Patologias Pulmonares?” 
A: Abdome 
 
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T: Tórax 
M: Mediastino 
P: Pulmão 
P: Pulmão x Pulmão 
ABDOME 
- Avaliação bidirecional, devemos olhar em zigue zague 
- Densidade de ar 
a) estômago (vamos ver a bolha gástrica com ar dentro) 
b) cólon (fleitura esplênica- vamos ver também gás) 
- Densidade de par 
a) Fígado (sempre visível – vamos ver opaco, branco) 
b) Baço (frequentemente visível) 
 
TÓRAX 
- Base direita -> Clavícula direita -> Clavícula esquerda -> 
Base esquerda 
- Observar estruturas ósseas, musculares e tecidos moles: 
a) Diafragma, costelas, mamas, músculos, clavículas, 
escápulas, úmero. 
b) Diafragma direito -1 a 1,5 cm mais elevado que o 
esquerdo. 
LEMBRAR: É normal o diafragma direito ser mais elevado que 
o esquerdo. 
Vamos ver se tem algum enfisema subcutâneo por fora, 
vemos a escápula e observamos se tem alguma fratura e vai 
fazendo o movimento demonstrado abaixo. 
 
MEDIASTINO 
Vamos ver o coração e em criança o que nos chama atenção 
é o timo. 
- Avaliação global e contornos 
- Avaliação traqueia e carina 
▪ Estenose, desvio, lesões 
- Avaliação da aorta e coração 
▪ Índice cardio-torácico, arco aórtico, derrame 
pericárdico, massas 
Obs: Para vermos se o coração é grande ou não, usamos uma 
régua se tiver, e então vamos medir o diâmetro entre as 
paredes torácicas e o coração. Essa relação tem que ser <0,5 
para ver se é grande ou não o coração, vale ressaltar que se 
for em AP ele magnifica. 
- Avaliação dos hilos pulmonares 
▪ Hilo esquerdo em topografia superior 
 
 
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PULMÃO 
Primeiro olhamos um e depois comparamos com o outro. 
Pulmão x Pulmão 
Obs: Chama atenção de se ver é o seio costofrênico, vamos 
ver se está ou não apagado, as vezes tem uma opacidade em 
uma região e em outra não tem. 
- Avaliação da anatomia pulmonar 
▪ Ângulo costofrênico direito -> pulmão direito -> 
pulmão esquerdo -> ângulo costofrênico esquerdo 
- Comparação bilateral 
- Comparação com exames anteriores, sempre que 
disponíveis. 
 
RX TÓRAX EM PERFIL 
- A sequência de leitura é idêntica (‘’ATMPP’’) 
a) Comece examinando abaixo do diafragma; 
b) Continue pela parte inferior da coluna; 
c) Examine as partes moles e os ossos posteriormente e 
então anteriormente; 
d) Volte à traqueia e faça o percurso até o mediastino. 
e) Técnica de observação em ‘’X’’ dos pulmões sobrepostos 
e ângulos costofrênicos. 
 
COMO DIAGNOSTICAR 
PNEUMONIA LOBAR 
Nessa pneumonia ela pega o lobo do pulmão. 
- Progride da região subpleural e atravessa ossegmentos 
pulmonares e envolve parte ou todo o lobo do pulmão e 
causa uma opacidade. 
- Consolidação normalmente toca a pleura visceral 
- Broncograma aéreo: brônquios pérvios, ar no interior da 
consolidação 
 
 
 
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- Atravessa os segmentos pulmonares e envolve parte ou 
todo o lobo 
- Consolidação normalmente toca a pleura visceral 
- Broncograma aéreo (=área branca que está passando 
brônquios por dentro, isso é bem típico de pneumonia): 
brônquios pérvios, ar no interior da consolidação 
 
BRONCOPNEUMONIA 
- Progride da região centrolobular (bronquíolos) para lóbulos 
e segmentos 
- Áreas de consolidação esparsas ou confluentes 
- Frequentemente afetam mais de um lobo pulmonar 
 
Ele não respeita tanto o lobo pulmonar, podendo estar o 
inferior e o superior juntos. 
 
PNEUMONIA REDONDA 
- Pneumonia que se manifesta como área de consolidação 
redonda ou oval que pode simular uma massa pulmonar. 
- Geralmente etapa precoce da pneumonia lobar 
 
PNEUMONIA ATÍPICA 
- Padrão reticunodular unilateral ou bilateral, que pode estar 
associada a áreas de consolidação unilaterais ou bilaterais 
esparsas ou confluentes. 
Obs: o padrão parece com pneumonia viral. 
MAMA 
PNEUMONIA 
REDONDA 
 
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PNEUMONIA VIRAL 
- Radiografia normal 
- Acentuação da trama pulmonar 
- Padrão reticulonodular (Parece com a atípica) 
- Hiperinsuflação pulmonar 
- Áreas de consolidação 
 
 
O COVID faz um estrago, como mostra acima, lembrar que é 
uma pneumonia viral. 
A radiografia do covid é mais intersticial, bilateral, ou seja, é 
dos dois lados. Então, ela não é aquela pneumonia que foi 
vista anteriormente com opacidade em um determinado 
local somente. 
QUAIS EXAMES SOLICITAR 
Hemocultura: Recomendada em pacientes internados. 
Reagentes de fase aguda (PCR, VHS, Procalcitonina): Não são 
recomendados de rotina para diferenciação entre vírus x 
bactéria. Na pratica, na pediatria, pedimos muito, porque 
eles nos ajuda, logo quando o PCR está aumentado faz a 
gente pensar em algo bacteriano, porém é um marcador 
inflamatório, então se a pessoa tiver uma inflamação por 
qualquer outro motivo ele vai dar alto também, por exemplo 
o COVID porque é uma doença inflamatória e infecciosa. 
Diagnóstico microbiológico (swab, teste sorológico para 
atípicos): Pode ser realizado em pacientes internados. 
Sensibilidade e especificidade variável. Difícil acesso. 
Hemograma: não é recomentado de rotina. Deve ser 
avaliado no contexto clínico. 
Aspirado traqueal: em pacientes em VM, na UTI. 
Lavado broncoalvolar: pacientes imunocomprometidos com 
infecção grave. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
IDENTIFICAR A GRAVIDADE 
- Dificuldade respiratória 
- Hipoxemia (SatO2<92%) 
- Cianose 
- Taquicardia significativa 
 
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- Sinal de sepse 
- Preenchimento capilar >2 seg. 
- Não conseguir alimentar; desidratação 
- Toxemia 
- Qualidade do choro e da resposta à estimulação dos pais 
- Complicações (derrame, abscesso, pnm necrosante) 
- Alteração do estado mental 
- Tiragens 
INDICAR INTERNAÇÃO 
1. Pneumonia grave (aquele paciente que tem 
hipoxemia, saturação baixa, cianótico, tiragem). 
2. Idade <3-6 meses de idade 
3. Condições crônicas associadas (cardiopatia, 
desnutrição, displasia broncopulmonar, 
encefalopatia) 
4. Preocupação com a observação cuidadosa em casa 
5. Falha terapêutica ou piora em 48-72hs 
(complicação) 
CONHECER O PERFIL DE RESI STÊNCIA 
 
No Brasil, o Pneumococo que é o nosso principal agente 
infeccioso, ele responde muito bem as penicilinas, que é a 
penicilina cristalina e amoxicilina. 
A Cefalosporina e o cefaloxone e é bom, mas podemos tratar 
o pneumococo simples com a amoxicilina e penicilina, sendo 
assim essas últimas é a principal escolha. 
QUAL ANTIBIÓTICO USAR 
TRATAMENTO AMBULATORIAL EMPÍRICO 
As crianças que tiverem pneumonia bacteriana menores que 
5 anos, vamos pensar em pneumococo, sendo assim o 
tratamento é com amoxacilina, se for ambulatorial. E se for 
atípica usamos azitromicina (=macrolídeo). 
Se tiver mais que 5 anos, podemos pensar em fazer uma 
associação de amoxacilina + Azitromicina. 
Vemos que amox/clavulanato é a segunda escolha. Então 
pneumonia comunitária simples é sempre amoxacilina e o 
tratamento por volta de 7 dias. 
 
TRATAMENTO HOSPITALAR EMPIRÍCO 
 
Se internou vamos ter um quadro mais grave, podemos fazer 
uso das penicilinas que é a ampicilina ou penicilina cristalina, 
sendo essa a primeira opção. E como alternativa será o 
ceftriaxone associado. 
OBS: Não deve ser a primeira escolha a ceftriaxone. 
Se tiver suspeita de S. aureus a primeira escolha é associar a 
oxacilina. 
QUAIS OS SINAIS DE MELHORA? 
Melhora clínica 
 
 
Melhora laboratorial 
 
48 h a 72h 
A melhora na imagem pode demorar 
E SE A CRIANÇA NÃO APRESENTAR MELHORA? 
- Uso correto da medicação? 
- É pneumonia? 
 
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- É pneumonia bacteriana? 
- A escolha antimicrobiana está correta? 
- Trata-se de resistência bacteriana? 
- Há sinais de complicação?