AULA 03

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DOENÇAS CARDIACAS MAIS FREQUENTES, DIAGNÓSTICO E TERAPEUTICA 
Doenças cardiovasculares 
- 300.000 mortes/ano 
- 820 mortes/dia 
- 1 evento fatal a cada 2 min
- Expectativa de vida: homens ao nascer 64.09% e meninas ao nascer 71.7, homens acima de 60 anos é +15.75 e mulheres acima de 60 anos é de +19.0
- Expectativa de vida de 2016 para 2017 + 3 meses e 11 dias homens 72 anos e 5 meses, e mulheres 79 anos e 4 meses
 
*Doença cardíaca isquêmica e avc – maior causa de mortes 2000 e 2012
*Hoje mudou por conta do covid
- 1° causa de mortalidade geral
- 50% das vitimas morrem antes de chegar ao hospital 
- PCR é a emergência clinica mais importante 
- USA: custo direto da doença cardiovascular 
· A partir de 1996 incluindo custos hospitalares, de enfermagem, cuidados médicos e drogas 
· 259.000.000.000 de dólares
- Doença cardíaca:
· Aterosclerótica 
· Insuficiência cardíaca 
· Valvares adquiridas
· Cardiopatia congênita 
· Doenças ritmo cardíaco 
· Doenças da aorta e dos grandes vasos 
Aterosclerótica 
*Antigamente se tinha que colher o que comia e além de comer comidas “saudáveis” também se praticava muito exercício físico, hoje no século 21 a quantidade de alimentos processados, muito açúcar, baixas fibras, e muito sedentário, mudou nosso genoma 
Manifestações vasculares principais da aterotrombose
- AVC isquêmico (acidente)
- Infarto do miocárdio 
- AVC isquêmico transitório (ataque)
- Angina: estável e instável 
- Doença arterial periférica: claudicação intermitente, dor em repouso, gangrena e necrose 
Anatomia normal de uma arteria e veia 
*Elas tem a mesmas túnicas, mas a veia tem uma túnica mais espessa, mas a camada muscular mais fina e endotélio é igual, sendo que tem válvulas que permite o fluxo do membros inferiores para o coração. O peso da coluna de sangue do átrio ate a veia safena 
*Tanto artéria quanto veia tem mesmas camadas com diferentes proporcionalidade
Disfunção endotelial 
- Desde a 1ª década, desde a 3ª década principal crescimento devido a acumulação de lipidos 
- Desde a 4ª década musculo liso e colágeno / trombose e hematoma
*A doença aterosclerótica começa com infiltração na sua parede muscular com células espumosas, que vai formando um acumul de gordura, começando a ter uma lesão intermediaria, e começa a captação de LDL dentro do endotélio e no endotélio vai fazendo o ateroma, faz uma placa de fibrose, e essa seria a placa estável e depois é a instável, porque se rompe essa placa fibrosa e com isso tem contato com os elementos figurados do sangue iniciando pelas plaquetas e começa o fenômeno de trombose por inclusão dessa artéria.
*Envolve musculo liso, colágeno e artérias – trombose corpórea é o que mais faz o acidentes fatais 
- Os fatores de riscos cumulativos – principalmente a dieta + stress -> faz com que uma artéria de qualquer parte a sua ruptura faz a trombose, e a trombose que faz a mortalidade 
- Nós morremos de aterotrombose e não de aterosclerose 
- Tem uma mortalidade de 52% a aterotrombose
*A trombose é que faz a mortalidade nessa doenças 
*A partir da 2º década, todo mundo tem um certo grau de aterosclerose, um endurecimento do sistema arterial, que depende da atividade, da genética, e fatores de risco que vao sendo agregados 
*As células espumosas, são célula que captao colesterol, e vai fazendo acumulo de lipidos e formando inicio de uma placa de ateroma, então o colesterol LDL modificado é incorporado pelas cls espumosas e atrai lipidos.
*Atrai lipídios e por alteração de macrófago, tendo uma lesão endotelial, o ldl penetra essa lesão, e as citocinas faz com que o ldl fique oxidado e os macrófagos vem e faz essa células espumosas, e vai colando lipidos dentro desse tecido fibrosado, e a ruptura através da própria lesão endotelial após ter formado o ateroma, que é as consequencias 
 
- LDL elevado suficiente para iniciar uma lesão infiltração de LDL na intima monócitos recrutados circulantes captam LDL oxidado retenção nos macrófagos imóveis pela acetil LDL Modificação fenótica dos monócitos em macrófagos captação pelas espumosas fazem as estrias de gordura e depois faz a disfunção endotelial, que tem uma serie de fatores
*Se as células endoteliais estão integras, elas produzem ON que faz a vasocontrição e vasodilatação
- Disfunção endotelial é ocorrida pelo sedentarismo, obesidade, stress, inflamação crônica, dislipidemia, tabagismo, hipertensão arterial, DM, Sindrome metabólica 
- A lesão celular ocorre devido :
· Hipoxemia ou isquemia: 
· Devido a obstrução do fluxo, que pode ser temporária (quando tem a artéria femoral, e faz a retirada do coagulo e solta aquele coagulo), e faz uma lesão de reperfusão, porque esse coagulo estava interferindo no transporte de oxigênio 
· Menos oxigenação e menos transporte de O2
· Agentes físicos: trauma, temperatura e radiação 
· Agentes químicos: sal, glicose, oxigênio e drogas 
*Faz disfunção arterial que diminui o oxido nítrico que mexe com a viscosidade sanguinea
- Fatores de risco cardiovascular :
· Histórico familiar doenças cardíacas
· HAS – o musculo do VE tem que ser fortalecido e pode causar uma hipertrofia do VE, e com o aumento da PA, dificulta o esvaziamento do átrio, que causa dispneia. Faz uma disfunção diastólica do VE, aumentando a pressão diastólica do VE
· DM 
· Tabagismo 
· Dislipidemais 
· Obesidade
· Sedentarismo 
· Idade
· Sexo 
· Homem : 90 a 102 cm (risco moderado), >102 cm (risco alto de síndrome metabolica) circunferência abdominal 
· Mulher : 80 a 88 cm (risco moderado), > 88 cm (risco alto) ‘’ ‘’
 
- Novos fatores de risco para doença cardíaca coronária:
· Deficiencia de estrógeno 
· Homocistenia – proteína protetora do sistema cardiovascular 
· Fibrinogênio 
· Fator VII
· Ativador endógeno do plasminogênio tecidual
· Lipoproteína A
· Proteína C reativa 
· Chalanydia pneumoniae
Stress 
- Modos de ação:
· Taquicardia (adrenalina e noradrenalina) ou enfrenta ou corre, e para isso a supra renal produz nora ou adrenalina. Há fenômenos que após o trauma manter o nível alto 
· Hipertensão arterial 
· Disfunção endotelial 
· Diminuição do oxido nítrico vascular 
*Leva a produção de adrenalina e adrenalina, porque há fenômenos subconsciente, que depois do trauma, as vezes não tem stress naquele momento, mas depois faz levantar 
- Tipos :
· Stress mental continuo tem a mente acelerada 
· Stress profissional 
· Ansiedade acontece quase no mundo todo, pela necessidade de competição, devido ao numero de profissionais e a competição 
· Isolamento social (que leva a depressão) 
Sedentarismo 
- Acima de 55 a 60 anos, forte preditor de doença cardíaca, porque o conforto que se encontra é grande, tudo é muito automático, feito pela internet 
- Leva junto com outros fatores a taquicardia, obesidade, HAS, DM, síndrome metabólica, disfunção endotelial (aterosclerose)
Obesidade 
- Hoje é extremamente discutida
- Homem: 90 a 102 cm (risco moderado), > 102 cm (risco alto)
- Mulher: 80 a 88 cm (risco moderado), > 88 cm (risco alto)
Circunferência abdominal 
- Medida da cintura superior a 102 cm em homens e 88 cm em mulheres, acarreta grande risco de desenvolvimento de problemas de saúde incluindo dificuldade respiratória, risco cardiovascular e limitação nas atividades físicas diárias 
- Cintura: distancia entre as cristas ilíacas 
- Segundo a OMS os pontos de corte para cintura são:
· > ou igual 80cm em mulheres
· > ou igual a 94cm em homens 
- Cintura: ponto médio entre o bordo inferior da costela e a crista ilíaca
Gordura corporal 
 
*Tem os órgãos no abdômen, e ve que todos são envolvidos pelo omento, que fixa a grande curvatura do estomago e se insere no colo transverso chegando ate a fossa ilíaca direita e esquerda, atividade metabólica muito importante, e a medida da gordura corporal é referente a entender o que acontece envolta das vísceras
*Isso leva a pessoa a estar com abdômen estar muito dilatado, fazendo uma síndrome metabólica
*Exageros que são encontrados, que acha que é bom. Quem tem alimentação errada leva ao acumulo de gorduras dentro do intestino que levaa síndrome metabólica 
*Tem medidas de temperatura, que pode avaliar onde a gordura esta localizada, no primeiro ex esta fora do abdômen (nas costas), e no outro exemplo tem muito intra-abdominal e pouco fora (sistema subcutâneo)
*Gordura marrom – maior função 
Esteatose hepática 
- O fígado não consegue filtrar e começa a acumular gordura, o excesso de acumula e leva a esteatose hepatica
- Tem tipo I, II, III – que baseasse no tipo de aliemtnação e a obesidade que esta distruida
- Que leva a Câncer hapético e cirrose hepática 
*O coração é envolvido por gordura , tem dificuldades muito grande, quando vai fazer cirúrgicas cárdiacas, porque é difícil encontrar a artéria 
Gordura visceral 
- Diretamente relacionada:
· Doença cardiovascular 
· DM tipo 2
*Produz citocinas, mediadores extremamente inflamatórios, tem ácidos gordurosos, lipitina e resistina, e liporesistina, que são extremamente maléficos, que esta relacionado com fatores cardiovascular e aterosclerose nas artérias 
Sindorme metabólica 
- Quando tem um quadro de:
· Hiperglicemia – glicose > 100 mg/fL 
· Pressão arterial > 130/85 mm Hg 
· Triglicerídeos > 150 mg/dL 
· HDL (colesterol baixo) 
· Mulher< 50 mg/dl
· Homen <40 mg/dl
· Circunferência Abdominal [Cintura-Quadril]
· Mulher >88 cm
· Homem >102 cm
*Essas substancias produzidas pelo tecido adiposo, faz a resistência a insulina, o pâncreas esta bom, mas a nível tecidual não consegue colocar a glicose dentro da célula 
Mecanismo de aterosclerose em diabéticos 
Patogênese 
- Complexa 
- Nitidamente multifatorial
Fatores relacionados ao pior prognóstico em DM
- Remodelação arterial 
- Hiperatividade plaquetária – facilidade de trombos 
- Aterosclerose agressiva
- Função endotelial agressiva 
- Fribinólise prejudicada 
*Leva a ter com todos esses fatores, mais resistência a insulina, que prejudica e leva a desenvolver a DM tipo 2 e piora a doença cardiovascular 
Obesidade abdominal: risco cardiometabólico
Hipertensão arterial 
- Valores :
· <120x80 mmHg – NORMAL
· 139x89 mmHg – PRÉ-HIPERTENSÃO
· >140x90 mmHg – HIPERTENSÃO
*Acima de 80 anos, pode ter bom censo e ver como estar a carótida, através do ultrassom, para ver o espessamento que existe e a TC ve a constituição da aorta, porque deixa de ser elástica e passa a ser mais calcificada, e isso faz uma situação de perigo
Álcool
- Fator de prevenção – principalmente o vinho 
- 10 a 30 gramas de álcool por dia (> HDL)
· Uma lata de cerveja – uma dose de whiky – uma taça de vinho 
- Vinho tinto tem proantocianidinas – flavonoides 
· O paradoxo francês 
· Efeito semelhante a aspirina 
· Aumenta a sensibilidade a insulina 
- Proteção cardiovascular 
· Abstinência e consumo elevado > mortalidade
· Consumo moderado diminui mortalidade 
Tabagismo 
- Consorcio de doença 
· Acumula a Carboxihemoglobina 
· Leva a Disfunção endotelial
· Que diminui o oxido nitro vascular 
· Que faz a vasoconstrição
*Corrosivo para o sistema cardiovascular e pulmonar 
Dislipidemias 
- Colesterol < 200 mg/dL 
- LDL colesterol < 130 mg/dL
- Triglicerídeos < 150 mg/dL
- HDL colesterol 
· > 40 mg/dL homens 
· > 45 mg/dL mulheres
· Nós brasileiros temos muita dificuldade, porque aumenta devido a alimentação baseada em óleos de peixe, ômega 3, o que é falha na dieta
*O HDL é influenciado pela dieta 
*Os brasileiros tem dificuldade de elevar o HDL 
Inflamação crônica 
- Pariodontite
· Disfunção endotelial (diminuição do óxido nítrico vascular)
· Aumentando a viscosidade sanguínea 
*De maneira geral vários fatores interferem que o lipides que estão na nossa corrente sanguínea faça um ateroma.
Dentre os fatores de risco se tem:
- Sindrone da apneia do sono – pela própria obesidade, porque o tecido adiposo na orofaringe, faz com que tenha a apneia e faça períodos de hipoxemia, que prejudica ate o cérebro e o coração
- Doenças imuno inflamatórias 
- Lupus
- Artrite reumatóide
- Esclerose sistêmica
- Vasculite primaria Sistêmica
*Tem uma artéria normal, e tem infiltração de lipídeos, que conforme vai passando o tempo, chega um grau que não passa mais sangue. A placa se espalha ao longo do projeto da artéria, e através doUS intravascular consegue estudar a composição. Tem a medida de circunferência livre dentro da artéria, e com isso vê se tem placa 
*Tem uma infiltração de cálcio ao longo das artérias na camada muscular, é distribuída de forma ecentrica, quando é nesse caso é mais de boa. Agora quando se tem uma parede que tem o mesmo diâmetro mas uma parede esta muito mais que a outra 
*A obstrução das artérias ocorrem quando uma placa que por algum motivo expele substancias e rompe e libera os conteúdos lipidos que estão dentro da placa e entra em contato com o sangue 
Técnica do IVUS - um ultrassom 
 
- Transdutor rotatório e anatomia coronariana nromal 
- Modulo atual da aterosclerose das artérias 
*Normal que vai ficando doente 
*Tem uma infiltração mínima que vai progredindo durante o tempo, ate que chega um grau que tem grnade maleficio. A placa se espelha ao longo do trajeto da arterial e não entra 
*A deposição de cálcio se faz em diferentes níveos 
Determinação da área do ateroma através do IVUS 
- A planimetria precisa da MEE e bordas luminais permite o calculo de aera de secção transversal do ateroma 
O IVUS pode detectar o ateroma angiograficamente “silencioso”
- Angiograma: sem evidencias de doença 
- IVUS: pouca evidencia de doença
- Ateroma: alta evidencia de DAC (foto)
Ilustração patológica
 
*Tem um exemplo que tem uma placa instável, que se rompe que agrega as células espumosas e plaquetas e faz uma placa de fibrina e tem um trombo
* Quando tem um trombo contido pela placa de ateroma, podendo ter uma angina instável com ou sem supra. 
*Duas placas são diferentes, porque a placa que tem ateroma, que tem a carapaça, pode ter angina mas não pode ter infarto 
*Tem uma hipocontratilidade difuso do ventrículo – quando tem a placa de ateroma 
- Trombo friável angina instável ou IAM sem supra ST
 
- Trombo oclusivo infarto do miocárdio com supra ST
 
- Estabiliazação da placa 
Diagnóstico : cateterismo cardíaco
Doença ateroscletotica infarto agudo do miocárdio IAM ou morte 
- Infarto agudo do miocárdio 
· Angioplastia primária (pode fazer até 4hrs quando passa esse tempo, já não vale mais a pena), se passa 8 ou 12hrs, quase não tem beneficio, pq tem necrose das células, a reperfusão só vai piorar 
· Angioplastia programada
· Revascularização miocárdica cirúrgica 
Tratamento 
Cardiopatia aterosclerótica
- Revascularização do miocárdio 
· Com CEC 
· Sem CEC
- Cirurgias das complicações mecânicas do IAM - se o infarto ocorreu na artéria circunflexa, que da a volta no coração e da sustentação e oxigenação para o musculo papilar posterior, esse musculo fica sem atividade, então pode ter insuficiência mitral, que pode levar a ruptura do folheto e levar a ruptura aguda, que é um principio de infarto, que pode levar ao choque cardiogênico e o coração não esta lapidado para ter o volume de sangue, que pode levar ao edema agudo de pulmão 
- Cirurgias da miocariopatia isquêmica 
- Aneurisma 
- CIV 
*Ocorreu um infarto, dai a área se torno fibrótica, então ela faz competição com o fluxo, que ta saindo da aorta para o sangue, baixando a Fração de ejeção, fazendo o paciente ter insuficiência cardíaca de difícil tratamento 
Angina estável : tratamento 
*Quando não tem obstrução total do vaso
Prevenção do infarto e redução da mortalidade
- Antiagregantes plaquetários (coplidogrel)
- Agentes hipolipemiantes (estatinas – diminui a placa de ateroma)
- Betabloqueador (leva a um consumo menor de oxigênio, moderando a FC)
- IECA (inibidor de enzimas de conversão) e BRA-2 (inibidor de angio 2)
Redução dos sintomas e da isquemia miocárdica 
- Betabloqueadores 
- Ant canais de cálcio (nifdipima)
- Nitratos (vasodilação)
- Drogas de ação metabólica 
Prevenção cardiovascular 
Fatores modificáveis 
- Tabagismo 
- Dislipidemias 
· HDL 
· HDL-c baixo
- Triglicérides elevados
- Hipertensão arterial
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Fatores dietéticos- Fatores trombogênicos
- Sedentarismo
- Alcoolismo
Não-modificáveis
- Antecedentes pessoais de DCV
- Antecedentes familiares da DCV
- Idade
- Sexo
- Educação da saúde visa ensinar, prevenir, controlar e conscientizar 
- Praticar exercício físico, alimentação saudável, cessação de cigarro e diminuir consumo de álcool, manejo de estresse e ansiedade
*Hoje se tem uma tratamento junto com a nutricionista, que tem uma melhor qualidade de vida quando se usa dietas do mediterrâneo, que envolve uso do vinho e não comer muita farinha, comer bastante carne magra. 
*Dieta cetogenica por um lado ajudo, por outro não tanto porque aumenta a glicemia 
Curiosidades 
- O grande vilao ? 
- Colesterol + fatores de risco quais os fatores que predispõem a instabilidade de placas?
*Todos os trabalhos científicos demonstram que o colesterol mais os fatores de risco e genéticos faz com que tenha a predisposição de formar a placa ou torna-la instável 
Estudo de performance do colesterol com dieta alternativa:
- Coelhos : 1 (come mto lipídeos), 2 toma vinho e 3 bebe suco de uva 
*Foi feito um estudo onde pegpu 3 grupos de coelhos, onde no primeiro deu dietas com grande quantidade de lupidios, e eles tiveram infiltração de colesterol na aorta, nos outro deu vinho, nesse houve menos, assim como aqueles que tomaram suco de usa 
*A diferença de tipo de dieta, esta ligada ao nível de colesterol em alguns países 
*A pesar do colesterol alto, tem a mortalidade baixa 
*A sinvastatina, para ter uma redução de 31%, tem que usar por pelo menos 6 anos, para que diminuía o risco 
*Achava que protegia a pessoa, mas foi observado isso 
Fatores que prolongam a vida 
- Assistência medica – 10% 
- Genética – 17%
- Meio ambiente – 20%
- Estilo de vida – 56%
Neurose 
- 7 bilhões de seres humanos são neuróticos 
- Não é mais doença: é atitude de vida
Causas de 70% das mortes :
1. Emoções 
2. Genética 
3. O que comemos 
4. O que bebemos 
5. O que respiramos 
Para que possa viver 100 anos :
- Glicose nromal 
- Pressão arterial normal 
- Colesterol normal 
- Ser magro 
- Exercitar-se
*Mais importante é isso que foi dito 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
- Maior causa de morbidade e mortalidade no mundo 
- 2 bilhões de novos casos/ano 
- EUA: 915.000 novos casos/ano 
- Incidência: 1 a 5 casos/1000 habitantes por ano, e após 75 anos 40 anos/1000 habitantes por ano
- Prevalência mundial: 23 milhões de casos
- 1ª causa: internação cardiovascular 
- 3ª causa: internação hospitalar em geral 
- 1.000.000 – internações/ano 
- 350 internações/100.000 habitantes ano 
- 478.501 internações/ 100.000 hab/ano 
- 0,34% do total da população recebe tratamento hospitalar/ano
Insuficiência cardíaca direita 
- Falência do VD e do sistema pulmonar, que leva a hipertensão arterial pulmonar faz com que o VD tenha dificuldade de esvaziamento para o VE pode ter congestão hepática e edema de membros inferiores 
- Insuficiência ventricular direita: cianose, ingurgitamento das veias jugulares, aumento do fígado, ascite, edema de membros inferiores, aumento da pressão venosa 
Insuficiência cardíaca esquerda
- Vai ser representada pela falência do VE ou pela dificuldade de esvaziamento do AE pela vavula mitral, e vai ser insuficiência cardica e uma dispnéia intensa 
- Insuficiência cardíaca esquerda: dispnéia e ortopneia; sem elevação da pressão venosa 
Insuficiência cardíaca congestiva
Correlação ente classe funcional e sobrevida
- Classe funcional 4 – é todas as medicações utilizados, tem sobrevida de 20%, então é onde precisa de transplantes 
*Classe 3 para 4, tem uma sobrevida muito peq	uena 
- O acometimento da estrutura vascular e do miocárdio, das valvulopatias ou dos distúrbios de ritimos leva a ter graus variados de sobrevida 
Mortalidade anual: ICC classe IV
- 70% com terapêutica medica aptimizada 
Mortalidade anual IC
- 100.000 mortes 33,3 mortes / 100.000 hab./ano
- 56.921 mortes 35,5 mortes / 100.000 hab./ano
Impacto no orçamento da saúde 
- 5,45 bilhões de dólares com internações por ICC
- 100 milhões de dólares internações por ICC
- Gasto 54x aumentado, mesma mortalidade 
Tratamento moderno - Insuficiência cardíaca avançada
- Sindrome endócrino metabólica polifarmácia 
- Componente mecânico policirurgias 
Importante : definir a causa da insuficiência cardíaca
Doença cardíaca
- Aterolclerótica 
- Valvares adquiridas
- Insuficiência cardíaca
- Cardiopatia congênita
- Doenças ritmo cardíaco 
- Doenças dos vasos grandes 
Aterosclerótica cirurgias nas coronárias
DC = FC X VS 
- VS (volume sistólico) contratilidade 
· Volume sistólico e ele depende da contratilidade do VE, e essa depende de uma pre carga e pos carga
· Pré carga Retorno venoso, volemia, tônus muscular periférico 
· Que é a quantidade de volume. Se você esta em um choque hipovolêmico, esse volume sistólico vai estar diminuído, vai diminuir o DC
· Pós- carga resistência vascular perifética, resistência vascular ao valvar aórtica, complacência da aorta 
· Vai ter uma alta resistência vascular periférica, que leva a hipertrofia ventricular esquerda que leva a deficiência do DC
*O ciclo cardíaco, tem 4 valvulas do coração (tricúspide, mitral, aórtica e pulmonar), o sangue sai do átrio direito, atravessa o musculo e a válvula e vai para o ventrículo direito e através da artéria pulmonar, vai para o pulmão, faz a troca gasosa, e vai incorporando o oxigênio, ele volta pelas veias pulmonares, a veia pulmonar (sangue arteriazado)
*O tronco da artéria pulmonar, leva o sangue insaturado