Assistência Pré-natal

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Síndrome Pré-menstrual 
 
É um distúrbio crônico que ocorre na fase lútea do ciclo menstrual, desaparecendo logo 
após o início da menstruação. Caracteriza-se por sintomas físico, psicológicos e 
comportamentais que afetam as relações interpessoais de maneira negativa, podendo 
comprometer a qualidade de vida, quando passa a ser nomeado de transtorno disfórico 
menstrual. 
Epidemiologicamente, em torno de 90% das mulheres apresentam sintomas de 
síndrome, enquanto 3 a 8% apresentam a sua forma mais intensa. Além disso, a prevalência 
é maior nos países da América Latina. Os sintomas mais apresentados no Brasil são 
ansiedade e alterações de humor. 
Clínica 
Os principais sintomas psicológicos relatados são labilidade humoral, ansiedade, 
irritabilidade, depressão, sentimento de desvalia, insônia ou aumento da sonolência, 
diminuição da memória, confusão, concentração diminuída e distração. 
As queixas físicas são aumento do volume abdominal, sensação de fadiga, cefaleia 
tensional, enxaqueca, mastalgia, dores generalizadas, aumento de peso, tonturas, náuseas e 
palpitação. 
Já nas alterações de comportamento, são comuns as mudanças de hábitos alimentares, 
aumento de apetite, avidez por alimentos específicos, maior permanência domiciliar, 
aumento de consumo de álcool e aumento ou diminuição da libido. 
Etiologia 
Não há consenso na etiologia, embora haja muitas hipóteses cogitadas e sem 
comprovação. Contudo, não está relacionada à menstruação, em virtude de mulheres que 
sofreram histerectomia ainda manter os sintomas após o procedimento, nem parece haver 
relação com nível hormonal, pois, na dosagem sérica, não há alteração de seus níveis. 
Vem sendo estudado o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), um 
neurotransmissor que possivelmente esteja associado à síndrome. O BDNF é uma neutrofina, 
que age regulando aspectos do desenvolvimento e funções neuronais e é modificado pelos 
níveis de estradiol e influência positiva de inibidores seletivos da recaptação da serotonina. 
Diagnóstico 
É necessário o acompanhamento de, pelo menos, 3 meses consecutivos para realizar o 
diagnóstico, não apenas um ciclo. Além disso, é preciso diferenciar os sintomas de outros 
sintomas psiquiátricos e de algumas condições médicas, como hiper e hipotireoidismo. 
Lembrar que os sintomas não coincidem com a fase lútea do ciclo menstrual. 
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Tratamento 
O manejo inicial consiste em educação e orientação, bem como em modificações dietéticas. Por 
exemplo, evitar bebidas como café e chá à base de cola, pois são estimulantes, agravando sintomas 
humorais. Aliado a isso, a terapia cognitivo comportamental vem apresentando resultados benéficos no 
tratamento, bem como acupuntura. 
Medicamentoso inclui: 
Agentes psicotrópicos 
 Antidepressivos serotoninérgicos – 1º linha, eficaz e de boa tolerabilidade. Podem ser 
utilizados de maneira contínua ou intermitente, a partir do 15º dia do ciclo. Ponto negativo: 
alteração na função sexual 
 Benzodiazepínicos 
o Considerar risco de dependência e a rápida tolerância 
o Alprazolam 0,25mg 2x dia na fase lútea 
Supressão da Ovulação 
 Anticoncepcionais orais combinados 
o Utilizado principalmente quando acompanhados de dismenorreia e mastalgia pré-menstrual 
o 1º escolha – etilenoestradiol + drospirenona no regime de 24/4 
o Progesterona não mostra nenhum efeito significativo nos estudos já realizados 
 Danazol 
o É um análogo androgênio que inibe as gonadotrofinas quando administrado em altas doses 
o Tem demonstrado alívio de mastalgia, mas não em outros sintomas 
o Uso prolongado pode provocar masculinização e outros efeitos colaterais 
 Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina - GnRH 
o Pode provocar castração química, aumento do risco de osteoporose, fogachos e atrofia 
urogenital 
 
 
 
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Modificações Sistêmicas e Genitais 
da Gravidez 
Durante a gestação, ocorrem modificações a fim do corpo se adaptar ao que está 
acontecendo. É importante sabermos o que é normal para que saibamos o que é patológico. 
Sinal de Piscacek é o crescimento anormal do útero no local de implantação, 
gerando uma assimetria. À medida que o embrião vai crescendo, há a volta da 
simetria uterina. 
Há alteração no centro de gravidade, que desvia anteriormente e o corpo se joga 
para trás de maneira compensatório, gerando uma lordose da lombar. 
Útero 
 Ocorre hipertrofia e dilatação decorrentes da ação do estrógeno e 
da progesterona. Há um pouco de hiperplasia também 
 Peso: 70g  1100g 
 Volume: 10 ml  até 5L 
 Localização: 12 semanas passa a ser extra-pelve  a nível do púbis 
 Referências anatômicas 
 A camada que mais cresce é o miométrio – músculo liso 
Contrações 
 1º trimestre – impalpável e indolor 
 2º trimestre – palpável e de intensidade variável (Braxton Hicks) 
 3º trimestre – palpável e o aumento da intensidade e frequência. 
Pode ser doloroso 
 Há aumento do fluxo – aumento da vasodilatação e do número de vasos 
 As contrações deixam a barriga dura 
Cérvice uterina 
 Na gestação, o colo do útero amolece, ficando 
com uma consistência parecida à da bochecha, 
enquanto o da não gestante, é mais endurecida, 
como o nariz. Esse amolecimento faz com que 
diminua a resistência local 
 Coloração – há aumento da vascularização, 
dando uma coloração arroxeada; 
 Há edema, hipertrofia e hiperplasia das glândulas; 
 há eversão das glândulas endocervicais cilíndricas – é uma ectopia, mácula rubra; 
 Tampão mucoso possui aspecto gelatinoso e deve ser expelido, podendo conter estrias 
sanguinolentas e sem odor; 
 Apagamento do colo – é a diminuição em comprimento do colo que ocorre com o decorrer 
da gestação. o colo é medido por via transvaginal na 12º segunda (exame morfológico) e 
de 22 a 24 semanas, para verificar a probabilidade de parto prematuro 
DEVE ser realizado citopatológico em gestante, assim como DEVE ser realizado o toque 
bimanual. 
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Movimentação fetal – apenas depois da 19º semana 
 5º mês – são movimentos sutis, como se fosse decorrente de bolhas 
 7º mês – passa a ser mais forte e todos os dias após as refeições e à noite, quando relaxa 
o Decorrente de maior energia e espaço 
 9º mês – parece uma onda, pois tem mais líquido, mas há uma diminuição dos 
movimentos 
o Cuidado! não pode passar de 12h sem mexer 
Disposição de fibras miometriais 
 Há um sistema de espiral de fibras que se cruzam formando ângulos na porção mediana 
do útero, para que não rompa ou fique frágil quando distender 
 É por isso que a cesárea é realizada no hístimo, pois ali não há esse reforço 
Ovários 
Em relação à função ovariana, é o corpo lúteo quem produz a progesterona que 
manterá a gestação até a 6º - 7º semana. Pode ser realizado um eco doppler, que 
mostrará até mesmo o lado em que foi liberado o ovócito I. 
Luteoma é um tumor benigno resultante do exagero da reação de luteinização 
materna e regride após o parto. 
Abdome 
 Estrias – podem ser avermelhadas ou prateadas, que dependem do aumento de peso, de 
fatores genéticos, se apresentou estrias no crescimento puberal; 
 Diástese – é a separação dos músculos retos, sendo reversível até os 6 meses do pós-
parto; 
 Linha nigra – pigmentação da linha alba; 
 Cloasma/Melasma – pigmentação de face, por estímulo de estrógeno e progesterona; 
 Aranhas vasculares e eritema palmar 
 A pele fica mais iluminada, hidratada e corada, piorando durante a gestação 
Mamas 
Os hormônios fazem com que haja proliferação dos ductos mamários, gerando 
aumento das mamas e da sensibilidade e aparecimento de dor no início da gravidez. Já no 
segundo trimestre, passa a diminuir os sintomas, mesmo que o tamanho continue 
aumentado. 
O leite começa a serproduzido já na 16º semana de gestação, podendo sair se a 
glândula for comprimida. 
As veias passam a ser mais visíveis. Os mamilos ficam maiores, mais pigmentados e 
eréteis. As aréolas ficam mais largas e pigmentadas, além de hipertrofia dos tubérculos de 
Montgomery. 
Alterações metabólicas 
Na gestação, há ganho ponderal em virtude do aumento uterino e de seu conteúdo, das 
mamas, do volume sanguíneo aumentado, de aumento de líquido extra celular e vascular, de 
reservas maternas decorrente de deposição de gordura e proteína. 
Há alteração no metabolismo da água, com retenção hídrica especialmente pela 
diminuição da osmolaridade plasmática, podendo levar a edema de membros inferiores no 
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fim do dia por aumento da pressão venosa abaixo do nível do útero. Isso faz com que apareça 
varicoses, varizes e hemorroidas. A indicação é de elevar membros, realizar atividades físicas 
e massagem. 
A gravidez isoladamente já é trombogênica e os fatores de coagulação são alterados, 
aumentando a maioria dos fatores, para que não ocorra hemorragia durante o parto. 
Há aumento do débito e da frequência cardíaca, com diminuição da pressão arterial, 
sendo fisiológico e não havendo indicação de aumentar essa pressão com medicação, em 
especialmente para evitar a pré-eclâmpsia. É comum ocorrer hipotensão em decúbito dorsal, 
sendo necessária a aferição da pressão em decúbito lateral esquerdo ou com a paciente 
sentada. Coração vai estar deslocado para a esquerda e para cima, pode haver alteração de 
sons cardíacos, aumento do volume sistólico e pode ocorrer um pequeno desvio de eixo elétrico 
para esquerda no ECG. 
Em decorrência da alteração do metabolismo dos carboidratos, pode haver o 
agravamento de diabetes mellitus, bem como aumenta a probabilidade de desenvolver 
diabetes gestacional. Por isso, é de extrema importância realizar rastreio de diabetes no pré-
natal. É fisiológico hipoglicemia em jejum leve, hiperglicemia pós-prandial e 
hiperinsulinemia. Esse estado de resistência periférica à insulina é necessário para assegurar 
o suprimento contínuo e adequado de glicose ao feto, sendo o jejum prolongado prejudicial, 
por aumentar os corpos cetônicos, podendo levar a um prejuízo de SNC do feto. 
 
Há diminuição das reservas de ferro, cálcio e magnésio, em especial após a 20º semana. 
É necessária a suplementação de ferro em virtude do fechamento do tubo neural e de cálcio 
para evitar pré-eclâmpsia. 
Gera distúrbio ácido-básico com hiperventilação decorrente de alcalose respiratória e 
o bicarbonato plasmático compensa apenas parcialmente. Há, também, mínimo aumento do 
pH sanguíneo. Isso faz com que aumente o trabalho respiratório e gere hiperemia e edema de 
vias aéreas superiores. O pH arterial se mantém por aumento da excreção renal de 
bicarbonato. 
Há aumento da volemia em torno de 40 a 50% resultante do aumento do plasma e dos 
eritrócitos, além de aumento da eritropoiese decorrente da diminuição de ferro. Essa 
hipervolemia faz com que o hematócrito esteja baixo, por hemodiluição. 
Anemia ferropriva = Hb < 11 g/dl 
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Na série branca, há aumento dos leucócitos, desde que não haja desvio. O PCR vai 
estar aumentado e só se considera processo infeccioso se associado ao aumento de VSG. 
No trato gastrintestinal, há a presença de náuseas, habitualmente matinais, gengivas 
edemaciadas, hiperêmicas e sangrantes, com atonia gastrintestinal, gerando pirose, 
constipação e aumento da prevalência de litíase biliar. 
No sistema urinário é comum o aumento renal, presença de hidronefrose e 
hidroureter, especialmente à direita. O fluxo urinário é retardado e há atonia vesical, o que 
aumenta a prevalência de ITU. Há diminuição de creatinina (0,8mg/dl) e ureia plasmática 
em razão do aumento da filtração glomerular. Gera um quadro de glicosúria fisiológica e de 
proteinúria de até 300 mg/24hs. 
 
 
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Diagnóstico da Gravidez 
 
Diagnóstico Clínico 
Sintomas de Presunção 
 Náuseas e mudanças no apetite, às vezes acompanhados de vômito 
 Mastalgia – em virtude do aumento de estrogênios 
 Polaciúria – por causa do crescimento uterino 
 Fadiga – em virtude do aumento dos estrogênios 
 Distensão abdominal 
Sinais de Presunção 
 Atraso menstrual – é referido na anamnese 
 Alterações mamárias 
o Sinal de Hunter – borramento da aréola 
o Tubérculos de Montgomery – aumento da quantidade dessas glândulas sebáceas 
o Rede de Haller – aumento da circulação venosa mamária 
 Vagina (Jacquemier) e colo (cluge) – coloração mais violácea em virtude do aumento da 
circulação 
 Alterações cutâneas – aumento da melanina e hiperpigmentação 
o Cloasma – machas faciais 
o Linha alba – passa a ser pigmentada, desaparecendo meses após o parto 
Sinais de probabilidade 
 Alterações uterinas – no toque bimanual 
o Sinal de Piskacek – abaulamento do útero no local onde há a nidação 
o Sinal de Nobile-Budin – preenchimento do fundo de saco, onde haveria uma 
protusão quando não grávida 
o Sinal de hegar – amolecimento do ístimo 
 Aumento do volume abdominal 
Sinais de certeza 
 Movimentos e partes fetais 
 Batimento cardíaco fetal – a partir de 12 semanas 
 Rechaço fetal – é o movimento do feto ao toque bimanual 
Diagnóstico Laboratorial 
B-HCG 
 Sérico– já pode ser detectado antes mesmo do atraso menstrual 
 Urinário – detectado apenas após 2 semanas do atraso menstrual, podendo haver um 
falso negativo 
 É produzido pela placenta, portanto, ao estar presente em mulheres não gestantes, se 
dá pelos ovários, quando apresentam algum tumor produtor do hormônio 
Diagnóstico Ultrassonográfico 
 Saco gestacional pode ser observado a partir de 4-5 semanas 
 Batimentos cardíacos fetais podem ser auscultados a partir da 6-7 semanas 
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Assistência Pré-natal 
Os objetivos de uma consulta pré-natal é a orientação, detecção/tratamento de 
possíveis intercorrências, identificação de risco, realizar orientações sobre parto e 
amamentação, visando a diminuição da morbimortalidade materno-fetal. 
A consulta pré-concepcional deve ter atenção redobrada em hábitos de vida, 
medicamentos em uso, antecedentes ginecológico-obstétrico, exames laboratoriais, com 
hemograma, glicemia, TSH, função renal e sorologias para HIV, sífilis, hepatites, 
toxoplasmose e rubéola. Caso não tenha sorologia positiva para toxoplasmose e rubéola, deve 
ser orientada sobre cuidados higienodietéticos e realização da vacina contra a rubéola, 
sempre salientando que não pode engravidar num período de 30 dias após a vacina. 
Aproveitar para atualizar o citopatológico, fornecer orientações nutricionais gerais, fornecer 
ácido fólico 0,4mg/dia, pois diminui o fechamento errôneo do tubo neural, bem como orientar 
sobre atualização vacinal (tétano, hepatite B, influenza). 
Pré-natal de Baixo Risco 
Caso não tenha realizado a consulta pré-concepcional, deve ser realizada na primeira 
consulta de pré-natal, tendo cuidados nas orientações vacinais. 
Deve ser realizado o cálculo da idade gestacional e da data provável de parto. Quanto 
mais cedo for realizada a datação da idade gestacional, mais fidedigna será. 
Exame físico 
 Medidas antropométricas 
 Pressão arterial 
 Avaliação das mamas 
 Medida da altura uterina – realiza-se a partir da 20º semana com a fita, do bordo 
superior do púbis até o fundo do útero 
 palpação do útero – posição, apresentação e situação 
o manobra de Leopold-Zweifel 
 batimento cardíaco fetal 
 Citopatológico 
 toque vaginal 
o Posição 
o Consistência 
o Comprimento 
o Dilatação 
Exames Laboratoriais 
 Hemograma + tipagem sanguínea/Rh 
 Glicemia de jejum 
 EQU + urocultura 
 Anti-HIV 
 HBsAg + Ati-HBs 
 Toxoplasmose 
 VDRL 
 TSH 
Periodicidade: 24 (EQU, urocultura e hemograma, IGG e IGM toxoplasmose se 
anterior,glicemia de jejum e de resistência à insulina), 32 (repete todos, exceto 
diabetes), 35, 36 e 37 semanas (Streptococcus grupo B). 
Ecografia: 1º consulta, 7-10 semanas, 11-13 +6 semanas, 20-24 semanas e 32-34 
semanas 
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vacinas: 3 doses de dTpa, hepatite B, influenza, pneumococo, Neisseria meningitidis, 
Haemophylus influenza, antirrábica 
Orientações 
 Dieta e ganho de peso gestacional 
 Reposição de ferro e vitaminas 
 Exercício físico 
 Atividade sexual 
 Cuidados com a pele 
 Cuidados odontológicos 
 Momento do parto 
 Aleitamento 
 Orientações sobre as modificações fisiológicas da gestação 
Periodicidade das Consultas 
 Até 32 semanas – mensal 
 32 a 36 semanas – quinzenal 
 Após 36 semanas – semanal