O problema

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O problema
0 psicodiagnóstico é um processo, desencadeado quase sempre em vista de um encaminhamento, que tem início numa consulta, a partir da qual se delineiam os passos do exame, que constitui uma das rotinas do psicólogo clínico. Entretanto, tal tipo de avaliação decorre da existência de um problema prévio,, que o psicólogo deve identificar e avaliar, para poder chegar a um diagnóstico.
Não obstante, entre a emergência de sinais ou sintomas precoces e incipientes, nem sempre fáceis de detectar ou de identificar, e a chegada à primeira consulta, podem surgir muitas dúvidas, fantasias e busca de explicações, que retardam a ajuda, podem agravar o problema e, eventualmente, interferem na objetividade do relato do caso.
Dizem que "os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados- (Yager & Gitlin, 1999, p.694). Então, se considerarmos a aparente continuidade entre ajustamentos que as mudanças de rotina impõem, os estados emocionais associados a acontecimentos da vida diária, as reações a situações estressantes freqüentes e os sintomas iniciais de um transtorno mental, evidencia-se a dificuldade de julgar quando se configura um problema que necessita de uma avaliação clínica. E tal dificuldade tanto pode ser sentida pelo sujeito como pelas pessoas que
convivem com o paciente, inclusive por aquelas que podem ser classificadas como agentes de saúde mental (como professores, orientadores, padres, médicos, etc.).
Já em 1970, Shaw e Lucas lembravam que muitos pais hesitam em considerar certo comportamento do filho como motivo de preocupação, alegando que muitas crianças podem apresentá-lo, no que muitas vezes têm razão. Freqüentemente, é a falta de distinção entre desajustes ocasionais e prolongados que faz com que as pessoas confiem no tempo para que desapareçam. Às vezes, há certa tolerância quanto a comportamentos que devem ser superados, seja porque deixaram de ser proporcionais às suas causas, porque uma determinada idade foi ultrapassada, por normas mais flexíveis do ambiente ou, ainda, porque alguém da família apresentava os mesmos sintomas na infância.
Quando o problema ocorre com um adulto, pode-se verificar uma tendência a enfrentá-lo sem ajuda, ou uma tentativa de explicá-lo em termos de fatores circunstanciais e, assim, talvez resolvê-lo através de mudanças externas. De qualquer maneira, desde o surgimento do problema e até a consulta, "a natureza e a expressão dos sinais e sintomas psiquiátricos são profundamente alteradas pelos recursos pessoais, capacidades de enfrentamento [coping] e defesas psicológicas do pa​ciente" (Yager & Gitlin, 1999, p.692).
Esta pré-história de um estudo de caso é importante porque a percepção da dificulda​de, a gravidade maior ou menor atribuída a um ou a vários sintomas, as dúvidas sobre a existência de patologia, a confiabilidade de quem possa ter sugerido uma avaliação psico​lógica, para não falar em atitudes preconcei​tuosas sobre a possibilidade de doença men​tal, além de outros fatores, tudo pode influir na dinâmica da interação clínica, na maior ou menor atitude de colaboração durante a tes​tagem e na seletividade das informações pres​tadas. Conseqüentemente, se a consulta foi precedida de uma fase tumultuada e crítica, com forte sobrecarga emocional, pode haver uma facilitação da ocorrência de percepções distorcidas, de fantasias variadas e de um in​cremento de defesas dificultando a coleta de dados.
Cabe, pois, ao psicólogo examinar as cir​cunstâncias que precederam a consulta, ava​liar as maneiras de perceber o problema e de​limitá-lo, atribuindo a sinais e sintomas sua sig​nificação adequada. Esta não é uma tarefa fá​cil, principalmente para o psicólogo iniciante.
SINAIS E SINTOMAS
Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia é oriunda da medicina. Em sentido lato, tais termos têm uma acepção comparável nas três áreas. Em geral, referém-se a sinais, para designar comporta​mentos observáveis, "achados objetivos" (Ka​plan & Sadock, 1999b, p.584), enquanto os sin​tomas são experiências do sujeito, são por ele sentidos. Entretanto, essa diferenciação se tor​na vaga ou praticamente inexistente no âmbi​to da doença mental, porque esta envolve es​tados internos, psicopatologia subjetiva, difí​cil de descrever. E, "em comparação com os transtornos médicos" – salientam Yager e Git​lin (1999) – "os transtornos psiquiátricos não podem ser entendidos sem uma completa ava​liação e compreensão do amplo contexto das queixas do paciente" (p.694). Por outro lado,
os medos, por exemplo, são sentidos pelo su​jeito, mas também podem se expressar atra​vés de comportamentos observáveis.
Parece que, se tomarmos num sentido am​plo, a distinção torna-se uma questão de pon​to de vista. Shaw (1977), por exemplo, afirma​va que "sintoma é um sinal" (p.8), porque se torna significativo na medida em que eviden​cia uma perturbação. Então, é considerado como um sinal de perturbação, que pode pre​cocemente servir de alerta, mesmo que não tenha sido registrada qualquer queixa explíci​ta, isto é, mesmo que não tenha se verificado a identificação de um sintoma.
Por outro lado, na prática, fala-se em sin​toma quando parece possível atribuir-lhe uma significação mais clínica. Pode-se, en​tão, afirmar "que os sintomas estão presen​tes quando os limites da variabilidade nor​mal são ultrapassados" (Yager & Gitlin, 1999, p.693).
CRITÉRIOS USUAIS DE DEFINIÇÃO DE UM PROBLEMA
Um problema é identificado quando são reco​nhecidas alterações ou mudanças nos padrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de natureza quantita​tiva ou qualitativa.
Se, como observam Kaplan e Sadock (1999b), a maioria das manifestações de trans​tornos psiquiátricos representa variações de di​ferentes graus de um continuam entre saúde mental e psicopatologia, então, na maior par​te das vezes, as mudanças percebidas são de natureza quantitativa.
Pode-se falar, em primeiro lugar, em altera​ções autolimitadas, que se verificariam pela presença de um exagero ou diminuição de um padrão de comportamento usual, dito normal. Tais mudanças quantitativas podem ser obser​vadas em várias dimensões, como na ativida​de (motora, da fala, do pensamento), no hu​mor (depressão vs. euforia), em outros afetos (embotamento, excitação), etc. Freqüentemen​te, esse tipo de alterações surge como respos​ta a determinados eventos da vida, e a perturbação é proporcional às causas, ficando cir​cunscrita aos efeitos estressantes dos mesmos. Não obstante, se sua intensidade for despro​porcional às causas e/ou tal alteração persistir além da vigência normal dos efeitos das mes​mas (por exemplo, no luto patológico), já pode ter uma significação clínica. Naturalmente, deve ser considerada a possibilidade de outras variações, quando uma alteração aparentemen​te pareceu ser autolimitada, mas reaparece sob diferentes modalidades, numa mutação sinto​mática, ou da mesma maneira, repetitivamen​te, de forma cíclica.
Por certo, esses critérios de intensidade e/ ou persistência podem ser também aplicados à dimensão desenvolvimento, considerando os limites de variabilidade para a aprendizagem de novos padrões de comportamento, para certos comportamentos imaturos serem supe​rados, em determinadas faixas etárias. Por exemplo, o controle definitivo do esfíncter ve​sical deve ser alcançado, no máximo, ao redor dos três anos. Então, um episódio de aparente fracasso em fase posterior não teria maior sig​nificação, se fosse uma reação a uma situação estressante. Mas sua persistência já pode re​presentar um sinal de alerta, justificando-se uma avaliação clínica.
Note-se que aqui estamos utilizando um julgamento clínico. Entretanto, sobre questões de desenvolvimento, há muita coincidência entre o senso comum e o que é sancionado pela ciência. A expectativa social, porém, às vezes, não é corroborada pelas normas e cos​tumes de uma ou outra família. Nota-se que, na prática, as famílias podem diferir na deter​minação de quais são os limites da variabilida​de normal,por rigidez ou, pelo contrário, por protecionismo. Isso faz com que determinado comportamento pareça sintomático num de​terminado ambiente familiar, mas não em ou​tro. Por outro lado, nem sempre os problemas que chamam a atenção da família são clinica​mente os mais significantes. Num estudo de 80 crianças, realizado por Kwitko (1984), hou​ve diferença quanto à média dos sintomas in​formados e a registrada pelos técnicos duran​te o exame. Por outro lado, as queixas de fami​liares referiam-se mais a sintomas que pertur​
bavam a rotina da vida cotidiana, ignorando alguns sintomas mais graves.
Quando as mudanças percebidas são de natureza qualitativa, habitualmente chamam a atenção por seu cunho estranho, bizarro, idi​ossincrásico, inapropriado ou esquisito e, en​tão, mesmo o leigo tende a associá-las com dificuldades mais sérias. Apesar disso, ainda que sejam geralmente tomadas como sinal de perturbação, eventualmente poderão ser expli​cadas em termos culturais ou subculturais. Pode-se afirmar que "um comportamento ou experiência subjetiva definidos como sintomá​ticos em um contexto podem ser perfeitamen​te aceitáveis e estar dentro dos limites normais em outro contexto" (Yager & Gitlin, 1999, p.694). Uma manifestação inusitada, do pon​to de vista qualitativo, deve, assim, ser julgada dentro do contexto em que o indivíduo está e, como sintoma, será tanto mais grave se for compelida mais por elementos interiores do que pelo campo de estímulos da realidade, que é praticamente ignorada. Entretanto, é preci​so ficar bem claro que um sintoma único não tem valor diagnóstico por si, o que vale dizer que nenhum sintoma é patognomônico de uma determinada síndrome ou condição reconhe- __ cida. Assim, "todos os sintomas psiquiátricos devem ser considerados como inespecíficos –vistos em uns poucos e, mais provavelmente, em muitos transtornos" (Yager & Gitlin, 1999, p.694).
Dada a relatividade dos critérios usuais na definição de um problema, a abordagem cien​tífica atual para a determinação diagnostica advoga o uso de critérios operacionais. É, pois, necessário que o paciente apresente um certo número de características sintomatológicas, durante um certo período de tempo, para ser possível chegar a uma decisão diagnostica.
PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS E AMBIENTAIS: ACONTECIMENTOS DA VIDA
O conceito de estresse, termo cunhado no âmbito da pesquisa endocrinológica, pela me​tade do século XX, teve o seu sentido extrema​mente expandido para explicar, de um modo geral, "a relação entre o indivíduo e o ambien​te e se comprovou particularmente útil duran​te a Segunda Guerra Mundial" (Klerman, 1990, p.34).
Na realidade, pode-se dizer que a impor​tância atribuída ao estresse, no campo da saú​de mental, é de certa maneira herdada do con​ceito de crise que, originário de investigações com sobreviventes de desastres, por vezes de grandes proporções, resultou aplicável a uma grande variedade de situações pessoais. Atual​mente, crise se refere mais a uma reação, as​sociada à especificidade de uma situação ou fase, e envolve uma perturbação, relacionada com a dificuldade de manejá-la pelos meios usuais. Pode-se afirmar que o conceito de crise é extremamente útil em termos de diagnóstico, especialmente para o entendimento do fun​cionamento psicológico do indivíduo em pon​tos nodais do desenvolvimento, por exemplo.
Já a ênfase do conceito de estresse pare​ce que está no impacto, no fato de se consti​tuir como um fator potencial para conse​qüências futuras, que podem variar em ter​mos do poder do estressor e da vulnerabili​dade do sujeito.
Durante Segunda Guerra Mundial, foram desenvolvidos extensos projetos para pesqui​sas sobre "o papel do estressor como um pre​cipitador da -doença mental- (Klerman, 1990, p.34). A comprovação supostamente encontra​da pelas observações de estressores em situa​ções de guerra foi aplicada a estressores civis e caiu como uma luva no ambiente de insatisfa​ção da comunidade psiquiátrica da época com o modelo médico, que adotou a pressuposi​ção teórica de um continuam de saúde men​tal-doença mental, dando ao impacto provo​cado pelo estresse a significação de um fator-chave para o desenvolvimento de transtornos mentais.
Ainda no DSM-III-R (APA, 1987), que já com​portava a avaliação multiaxial, havia a orienta​ção de avaliar a gravidade da ocorrência de estresse, no ano anterior, quanto ao "desen​volvimento de um novo transtorno mental", à "recorrência de um transtorno mental anterior" e quanto à "exacerbação de um transtorno mental já existente- (p.18).
Dado o rigor científico introduzido nas pes​quisas sobre estresse, poucos cientistas assu​miriam hoje em dia uma posição tão extrema​da. Ainda se mantém como um conceito extre​mamente importante, no que se refere a duas categorias diagnósticas, o Transtorno de Estres​se Agudo e o Transtorno de Estresse Pós-trau​mático. Ademais, o Eixo IV do DSM-IV (APA, 1995) ainda é reservado para "o relato de pro​blemas psicossociais e ambientais que podem afetar o diagnóstico, tratamento e prognósti​co dos transtornos mentais", especificados nos Eixos I e 11 (p.30).
Por exemplo, embora pesquisas salientem a existência de uma associação entre fatores socioeconômicos e esquizofrenia, "poucos te​óricos sustentam, atualmente, que um ambien​te socioeconômico fraco causa esquizofrenia, mas poucos duvidam que este tem um efeito importante sobre o seu curso" (McGlashman & Hoffman, 1999, p.1035).
A AVALIAÇÃO DA PSICOPATOLOGIA*
Num sentido lato, psicodiagnóstico consiste, sobretudo, na identificação de forças e fraque​zas no funcionamento psicológico e se distin​gue de outros tipos de avaliação psicológica de diferenças individuais por seu foco na exis​tência ou não de psicopatologia.
Falando em psicopatologia, é bom lembrar que pesquisadores nessa área têm destacado modelos de psicopatologia utilizados. Referem-se ao modelo categórico e ao modelo dimen​sional (Dobson & Cheung, 1990).
O modelo categórico, de enfoque qualita- tivo, exemplifica-se pelo julgamento clínico sobre a presença ou não de uma configuração de sintomas significativos. Já o modelo dimen​sional, de enfoque quantitativo, exemplifica-se pela medida da intensidade sintomática.
Tradicionalmente, o psiquiatra tem dado mais ênfase ao modelo categórico, embora cada vez mais não ignore a importância do modelo dimensional. Já o psicólogo, na práti​ca, costuma dar ênfase ao modelo dimensio​nal. Na realidade, avaliar diferenças individuais envolve algum tipo de mensuração. Além dis​so, o enfoque quantitativo oferece fundamen​tos para inferências com um grau razoável de certeza. Mas o psicólogo utiliza, também, o modelo categórico. Na maioria das vezes, po​rém, associa o enfoque quantitativo e o quali​tativo, no desenvolvimento do processo psico​diagnóstico, utilizando estratégias diagnósti​cas (entrevistas, instrumentos psicométricos, técnicas projetivas e julgamento clínico) para chegar ao diagnóstico.
*Grande parte deste tema foi apresentado pela autora, no VIII Congresso Nacional de Avaliação Psicológica, Porto Alegre, 1999.
É evidente que, conforme o objetivo, o pro​cesso diagnóstico terá maior ou menor abran​gência, adotará um enfoque mais qualitativo ou mais quantitativo, e, conseqüentemente, o elenco de estratégias ficará variável no seu número ou na sua especificidade.
Embora o psicodiagnóstico tenha um do​mínio próprio, o seu foco na existência ou não de psicopatologia torna essencial a manuten​ção de canais de comunicação com outras áreas, precisando o psicólogo estar atento para questões que são fundamentais na determina​ção de um diagnóstico.
TRANSTORNOS MENTAIS E CLASSIFICAÇÕES NOSOLÓGICAS
Se abrirmos o Novo Dicionário Aurélio (Ferrei​ra, 1986), na página 1.703, vamos encontrar que transtorno é sinônimo de perturbação mental. Entende-se que se pode categorizar, como tal, uma diversidade de condições, que se situam entre o que se costuma caracterizar como nor​malidade e patologia. Portanto, é uma expres​são menos compatível com a antiga concep​ção de doença mental. Não obstante, temos deconvir que, semanticamente, bastaria o ter​mo transtorno, embora a sua significação não modificasse a crítica feita à expressão transtorno mental, que, "infelizmente, implica uma distin​ção entre transtornos 'mentais' e transtornos 'fí​sicos', que é um anacronismo reducionista do dualismo mente/corpo" (APA, 1995, p.xx).
No DSM-IV (APA, 1995), é reapresentada a definição de transtorno mental que foi incluí​da no DSM-III e no DSM-III-R, não por parecer especialmente adequada, mas "por ser tão útil quanto qualquer outra definição disponível" (p.xxi).
Na tradução brasileira dessa classificação, consta que transtorno mental pode ser con​ceituado "como uma síndrome ou padrão com​portamental ou psicológico clinicamente im​portante, que ocorre no indivíduo-, registran​do-se, a seguir, "que está associado com sofri​mento ou incapacitação ou com um risco significativamente aumentado de—sofri​mento atual, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade" e, ademais, "não deve ser meramente uma resposta previsível e culturalmente sancionada a um determinado evento, por exemplo a morte de um ente que​rido`'. Além disso, independentemente da cau​sa original, "deve ser considerada no momen​to como uma manifestação de uma disfunção comportamental, psicológica ou biológica no indivíduo" (p.xxi). Comportamentos socialmen​te desviantes não são considerados transtor​nos mentais, a não ser que se caracterizem como sintoma de uma disfunção, no sentido já descrito.
A partir dessa conceituação, vê-se que é cla​ra a exigência de uma associação com sofri​mento ou incapacitação ou, ainda, com risco de comprometimento ou perda de um aspec​to vitalmente significante. Em segundo lugar, fica evidente que os sintomas devam ser com​portamentais ou psicológicos, embora possa haver uma disfunção biológica. Em terceiro lugar, esse conceito descaracteriza os serviços e os membros da comunidade de saúde men​tal como agentes de controle social, no mo​mento em que considera que um conflito en​tre indivíduo e sociedade pode ser identifi​cado como um desvio, condenável pelos pa​drões sociais, mas que, por si, não é tido como transtorno mental, a menos que, ao mesmo tempo, constitua o sintoma de uma disfunção.
Essa caracterização de transtorno mental é apresentada pelo DSM-IV, que é a edição mais recente da classificação oficial nos Estados
Unidos. Depois de muitas modificações em re​lação à abordagem e classificação da psicopa​tologia, durante o século XX, o DSM-IV recapi​tulou o conceito de transtornos distintos, mas com um enfoque "ateórico com relação às cau​sas" (Sadock & Kaplan, 1999, p.727). O mode​lo pode ser considerado categórico, mas a clas​sificação nosológica passou a se basear em cri​térios operacionais ou critérios diagnósticos es​pecíficos, que constituem "uma lista de carac​terísticas que devem estar presentes para que o diagnóstico seja feito" (Sadock & Kaplan, 1999, p.727). Isso não pressupõe "que todos os indivíduos descritos como tendo o mesmo transtorno mental são semelhantes em um grau importante" (APA, 1995, p.xxi).
O DSM-IV prevê a possibilidade de uma ava​liação multiaxial, sendo que toda a classifica​ção dos transtornos mentais consta nos Eixos 1 e lI. O Eixo 111 prevê a inclusão de transtorno físico ou condição médica adicional. O Eixo IV é reservado para o registro de problemas psicossociais e ambientais, e no Eixo V é feito o julgamento do nível geral de funciona​mento do paciente, conforme a Escala de Ava​
liação Global de Funcionamento (vide APA, 1995, p.33).
O DSM-IV é compatível com a classificação utilizada na Europa, a CID-10, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1993). "Todas as categorias usadas no DSM-IV são encontradas na CID-1 0, mas nem todas as categorias da CID-10 estão no DSM-IV" (Sado​ck & Kaplan, 1999, p.727).
Para quem trabalha com psicodiagnóstico, é essencial a familiaridade com os sistemas de classificação nosológica, já que a nomenclatu​ra oficial dos transtornos é extremamente útil na comunicação entre profissionais, além do fato de que outros documentos, como atesta​dos, além de laudos, podem exigir o código do transtorno de um paciente. Confira cuidado​samente todos os critérios a partir de suas hi​póteses diagnosticas, pondere bem sobre todas as características do caso, examine o que diferencia o caso de outros transtornos e te​nha em mente critérios usados para a exclusão de outros diagnósticos (Consulte o capítulo Uso do Manual, no DSM-IV, bem como Sadock & Kaplan, 1999, p.737).