Otorrinolaringologia: Vertigem e Rinite

Prévia do material em texto

MED: Especial 
Aula 7: Otorrinolaringologia 
1. Vertigem 
a) Conceitos iniciais 
· Ilusão de movimento: rotação 
· Síndrome do sistema vestibular 
1- Anatomia da orelha 
· Orelha externa: até membrana timpânica 
· Orelha média: ossículos 
· Orelha interna: cóclea (estrutura relacionada à audição e origem ao nervo vestíbulo-coclear = VIII par) – os canais semicirculares formam o labirinto, que é responsável pela detecção do nosso movimento 
2- Sistema vestibular 
· Labirinto até o 8º par craniano: distúrbio periférico (80%)
· Tronco até o córtex: distúrbio central 
b) Periférico x central 
	
	Periférico (80%)
	Central 
	Causas 
	Posicional, Menière, neurite 
	AVE, tumor 
(insuficiência vertebrobasilar)
	Vertigem 
	Súbita, intensa, limitada
	Insidiosa, crônica 
	Tipo de nistagmo 
	Horizontal, rotatório, unidirecional 
Inibe com a fixação 
	Vertical, multidirecional 
Não inibe com fixação 
	Zumbido 
	(+)
	(-)
	Disartria 
	(-)
	(+)
	Disfasia 
	
	
c) Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) 
· Acontece em crises, principalmente quando o paciente faz movimentos mais bruscos 
· O problema está nos canais semicirculares, sendo o posterior mais acometido 
· Canalitíase: debris de cálcio (= otólitos) nos canais semicirculares 
· Principal causa periférica 
1- Clínica 
· Mais comum em mulheres e idade > 60 anos
· Pode ocorrer por trauma
· Episódios rápidos: < 1 minuto 
· Provocados por movimentos da cabeça 
2- Diagnóstico
· Manobra de Dix-Hallpike (Nylen-Barany)
· Mudamos a cabeça da paciente de direção (45º), em ambos os lados, deixamos sua cabeça pendente e vamos observar se há nistagmo 
3- Tratamento 
· Evitar antivertiginosos (“vertix”): parkinsonismo 
· Manobras de reposição de partículas: manobra de Epley 
Obs.: manobra de Dix é para dar o diagnóstico e manobra de Epley épra tratar. 
d) Outras causas periféricas
1- Doença de Menière 
· Excesso de endolinfa = hidropsia endolinfática com distorção do labirinto 
· Vertigem recorrente + zumbido + hipoacusia 
· Tratamento: dieta hipossódica / beta-histina / diurético / corticoide / cirurgia / reabilitação labiríntica 
Obs.: as crises podem piorar após ingesta de grande quantidade de sódio. 
2- Neurite vestibular (“labirintite”) 
· Lesão neural inflamatória 
· Crise vertiginosa após infecção de VAS: é um quadro bem agudo 
· Tratamento: sintomáticos (dimenidrato = dramin / clonazepam) = “inibição” do labirinto / corticoide / medidas de reabilitação 
Questão UNIFESP: homem, 42 anos, apresenta vertigem intensa de início súbito. Nega hipoacusia, zumbido ou plenitude aural. EF: PA 120x80mmHg, taquicardia leve, sudorese, palidez cutâneo-mucosa, nistagmo espontâneo horizontal para a direita, que aumenta a velocidade ao olhar para direita e reduz com a fixação ocular; demais pares de nervos cranianos e provas cerebelares normais. A hipótese diagnóstica é: neurite vestibular – vertigem de início súbito com sintomas vegetativos associados (sudorese e palidez) e nistagmo espontâneo deve despertar no examinador a possibilidade de neurite vestibular. Na VPPB o nistagmo é evocado. 
CASO 1: classificação da vertigem (central x periférica) / vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) e tratamento com manobra de Epley / Não, pois se trata de uma causa periférica. 
2. Rinite 
a) Conceitos iniciais 
· Inflamação da mucosa nasal 
· 1 ou + dos seguintes achados: rinorreia hialina, obstrução nasal, prurido e/ou espirros 
b) Alérgica 
· Exposição a alérgeno com liberação de IgE e histamina 
· Perene (ácaro do pó domiciliar) ou sazonal (pólen) 
· Doenças associadas: conjuntivite alérgica, sinusite aguda ou crônica, asma e dermatite atópica (eczema) – a ptiriase alba é considerada como uma manifestação menor da dermatite atópica
1- Clínica 
· História de atopia: asma, eczema tópico (lesões avermelhadas e pruriginosas) 
· Sinais: Dennie-Morgan / saudação alérgica (desenvolvimento de prega nasal) 
· Rinoscopia: edema + palidez de mucosa 
2- Classificação 
· Intermitente: sintomas < 4 dias/semana ou < 4 semanas 
· Persistente: sintomas ≥ 4 dias/semana e ≥ 4 semanas 
· Leve: sono e atividades normais, sem sintomas incômodos 
· Moderada-grave: atividades comprometidas, incômodo 
3- Diagnóstico 
· Essencialmente clínico
· Laboratório: eosinofilia, aumento de IgE 
· Testes alérgicos: cutâneo, sérico 
4- Tratamento 
	Não farmacológico (controle ambiental)
	Quarto ventilado e ensolarado, evitar tapetes / cortinas / bichos de pelúcia, limpeza sem vassouras ou espanadores, controle do mofo e umidade, evitar animais de pelo e pena, não fumar, evitar produtos de forte odor 
	Solução salina (nasal)
	Redução do edema e secreção 
	Farmacológico 
	Intermitente ou leve
Corticoide tópico (spray nasal): beclometasona, budesonida, fluticasona
Anti-histamínico 2ª geração: loratadina, fexofenadina
Cromoglicato: < 2 anos (mais segura nessa idade), mas menos efeitov
	
	Moderada a grave
Corticoide tópico +/- anti-histamínicos
Outros: corticoide oral, descongestionantes (pseudoefedrina), antileucotrienos
	Imunoterapia específica: único que altera o curso da doença 
	Indicações: pacientes NÃO controlados com terapia farmacológica, sensibilização comprovada por testes, relação exposição x manifestação clínica
c) Outras causas de rinite
· Eosinofílica não-alérgica: IgE normal 
· Hormonal: gravidez, menstruação 
· Induzida por drogas: uso prolongado de vasoconstritores (rebote), vasodilatadores (IECA, sildenafil) = congestão nasal, vermelhidão, friabilidade 
· Atrófica: Klebsiella ozenae
· Sistêmica: Wegener, sarcoidose 
· Idiopática 
CASO 2: rinite alérgica = rinorreia, espirros, prurido nasal e ocular após exposição a alérgeno, investigação com testes alérgicos / persistente moderada a grave, tratamento com corticoides tópicos +/- anti-histamínico; considerar imunoterapia específica / suporte (VA e estabilização HD) + gerais (assoar nariz, vasoconstritor, compressão) / epistaxe anterior ou posterior; Miguelito = anterior (sangramento visto pela rinoscopia e não é visível na orofaringe) / cauterização. 
3. Epistaxe 
a) Classificação 
	Anterior (mais comum)
	Plexo de Kiesselbach
Criança/adulto jovem, autolimitadas 
	Posterior 
	Ramos posterolaterais da artéria esfenopalativa
Relação com coagulopatias, em pacientes mais velhos
É mais grave
Questão SES 2019: o papiloma de cavidade nasal e seios paranasais é um tumor benigno que pode levar a sintomas importantes como epistaxe, congestão nasal, cefaleia e dor na face. Por se tratar de um tumor benigno, não é necessária ressecção radical ou terapias antineoplásicas como RT/QT. O importante é que a ressecção seja feita com margens livres de neoplasia, pois este é um tumor que tende a recidivar com frequência. 
b) Abordagem 
1- Hemodinâmica / via aérea 
· Cuidado com obstrução das vias aéreas por coágulos 
· Reposição com cristaloides se necessário 
2- Medidas gerais: ABC 
· Assoar o nariz: remoção do coágulo
· Borrifar vasoconstritor: oximetazolina 
· Comprimir narina por 10-15 minutos (gelo local) 
3- Medidas específicas 
· Cauterização: química, elétrica, laser 
· Tamponamento: anterior e posterior (se não tiver material necessário, podemos usar sonda de Foley) 
· Embolização / cirurgia (ligaduras)
· Epistaxe posterior de difícil controle: tamponamento antero-posterior, cauterização endoscópica ou tratamento cirúrgico 
4. Síndrome da Apneia / Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS)
a) Conceitos iniciais 
· Obstrução do fluxo aéreo, com comprometimento da ventilação alveolar: bloqueio inspiratório da via respiratória durante o sono (tecido redundante) 
· Hipoxemia / hiperatividade simpática / resistência à insulina 
· Mais comum no sexo masculino
· Relação com obesidade (outros: hipotireoidismo, acromegalia, Ehler-Danlos) 
· Mais comum em negros e asiáticos 
b) Clínica 
· Roncos + sonolência diurna (sono não reparador: comprometimento do sono profundo) 
· HAS / AVE / IAM (fator de risco independente) 
· Depressão, déficit cognitivo, esteatose 
c) Diagnóstico 
· Polissonografia (noiteinteira / split-night): IAH (índice de apneia hipopneia) ≥ 5 episódios/hora de sono (assintomáticos... IAH ≥ 15) 
· Opção: HAST (avaliação do sono domiciliar: home sleep apnea testing) 
d) Classificação 
· Leve (AIH 5-15): oli/assintomático
· Moderada (IAH 15-30): alteração funcional, HAS
· Grave (IAH > 30 ou SatO2 < 90% em > 20% do sono): sintomas francos, aumento do risco cardiovascular 
e) Tratamento
· Todos: perda ponderal, atividade física, abstinência alcóolica 
· Leve-moderada: CPAP ou dispositivo oral 
· Grave: CPAP 
· Intolerância ou refratário: cirurgia 
CASO 3: SAHOS / medidas comportamentais (perda ponderal), dispositivo oral e CPAP, considerar tratamento cirúrgico