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SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DO AVC 
ISQUÊMICO 
Vários sistemas de classificação dos subtipos de AVCI são conhecidos. A 
classificação do NINDS – 
Stroke Data Bank foi derivada da classificação original Harvard Stroke 
Registry. Ela divide o AVCI em 
aterotrombótico e embolia de origem arterial, embolia cardíaca, lacuna, e 
AVCI de causas raras ou de 
origem indeterminada. Essa classificação restringe o AVC de causa 
aterotrombótica aos casos com 
estenoses mais significativas, podendo subestimar o impacto desse tipo de 
AVC na população 
estudada. O AVCI lacunar, por outro lado, é classificado sem o auxílio de 
novas técnicas, como a 
ressonância magnética por difusão, que permite diferenciar os AVC 
isquêmicos de pequenas artérias 
de outras possíveis etiologias das síndromes lacunares. Além disso, métodos 
como o ecocardiograma 
transesofágico não eram utilizados de rotina, o que permite a inclusão de um 
número elevado de AVC 
de causas indeterminadas, muitos deles de origem cardíaca. 
Desde 1993, a maioria dos neurologistas utiliza a classificação proposta pelos 
investigadores do 
ensaio clínico TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment). A 
classificação TOAST é a que 
até então melhor definiu os grandes subtipos de AVC isquêmico: 
aterosclerótico de grandes artérias, 
doença de pequenas artérias, cardioembólico, causas pouco frequentes e 
indeterminado. Nessa 
classificação, os infartos lacunares foram definidos pela síndrome clínica e 
pelo tamanho do infarto; 
além disso, a avaliação cardíaca deve afastar fonte embólica, e a avaliação das 
artérias cervicais deve 
afastar estenoses ipsilaterais maiores do que 50%. Contudo, uma lesão 
isquêmica pequena, única e 
profunda, devido à estenose aterosclerótica do segmento M1 da artéria 
cerebral média, pode ser 
inadequadamente classificada como doença de pequenas artérias se o médico 
não tiver o cuidado de 
avaliar a artéria cerebral média. As embolias de origem cardíaca são 
classificadas de acordo com o 
risco. Consequentemente, um médico desatento poderá valorizar a presença de 
um forame oval 
patente, em paciente com dissecção distal da artéria vertebral que foi 
investigado tardiamente. O AVCI 
de causa indeterminada é o grupo mais heterogêneo do sistema de 
classificação TOAST. Pacientes 
com pelo menos duas causas potenciais podem ser agrupados com aqueles que 
realizam investigação 
incompleta e em conjunto com pacientes que apresentam doença 
aterosclerótica de artérias cervicais 
inferior a 50%. No entanto, os subtipos de AVC isquêmico, definidos pelos 
critérios TOAST, foram 
relacionados com a recorrência precoce e tardia de AVC e a mortalidade em 
estudos clínicos. 
A classificação CCS (Causative Classification System for Ischemic Stroke) 
permite uma classificação 
etiológica causal e fenotípica, aumentando a confiabilidade da classificação 
TOAST por meio de um 
algoritmo (http://ccs.mgh.harvard.edu). Essa classificação identifica a 
associação causal, levando-se em 
consideração a abrangência da avaliação diagnóstica nos subtipos descritos 
anteriormente. Por 
exemplo, a ausência de ecocardiograma pode não alterar o subtipo em 
paciente com fibrilação atrial e 
embolia cardíaca, porém pode diminuir o nível de confiança em paciente com 
aterosclerose de grandes 
artérias. As dificuldades presentes nas classificações anteriores foram 
incorporadas nas definições dos 
subtipos, como nos infartos de pequenas artérias, que são considerados 
somente quando há evidência 
de lesão única inferior a 20 mm no maior diâmetro, clinicamente relevante, e 
localizada nas regiões 
estratégicas das artérias perfurantes, sem envolvimento da artéria de origem. 
Após essa identificação, a 
classificação CCS define cada um desses subtipos em três subcategorias, de 
acordo com o peso da 
evidência causal: evidente, provável e possível. Essas estimativas de risco são 
utilizadas para ordenar 
os possíveis mecanismos e identificar a causa mais provável. 
A classificação ASCO é uma classificação fenotípica, na qual os pacientes 
podem ser categorizados 
em mais de um subtipo etiológico, a depender do potencial causal em relação 
aos possíveis 
mecanismos de AVC isquêmico. Algumas categorias são relacionadas com o 
evento isquêmico, 
enquanto outras não apresentam relação causal. Os pacientes são avaliados 
inicialmente e definidos de 
acordo com as quatro categorias de AVCI (aterosclerose – A; doença de 
pequenas artérias – S; doença 
cardíaca – C; e outras causas – O). Essa classificação define os subtipos de 
maneira diferente à 
descrita nos sistemas anteriores. Por exemplo, um diagnóstico definitivo de 
aterotrombose é 
considerado quando há aterosclerose em artéria clinicamente relevante, 
causando mais de 70% de 
estenose ou inferior a 70% com estenose associada a tromboluminal. A 
relação causal é quantificada 
por meio da graduação em três níveis: 1 – definitivamente uma causa 
potencial do AVC isquêmico; 2 – 
relação causal incerta; 3 – pouco provável haver relação direta (mas a doença 
existe). Os pacientes 
podem ainda ser graduados em grau 0, quando não há doença presente, ou 9, 
quando a investigação 
etiológica foi insuficiente para estabelecer uma graduação. Além disso, de 
acordo com a investigação 
diagnóstica realizada, os achados podem ser categorizados em 3 níveis: A – 
demonstração direta por 
método padrão ouro; B – evidência indireta; C – evidência incerta. 
AVCI é uma doença heterogênea, com mais de 150 causas conhecidas, muitas 
ainda criptogênicas. 
No entanto, mesmo com sistemas de classificação de AVCIs mais 
sofisticados, há ainda necessidade 
de neurologistas experientes, que, ao realizarem exame clínico e neurológico 
cuidadoso do seu 
paciente, poderão identificar com precisão o mecanismo mais provável do 
AVCI e indicar a conduta 
mais adequada.