Casos Clínicos - Medicina Interna 1.6

Prévia do material em texto

CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.6
Tatiana Rodrigues
01
Dona de casa obesa de 35 anos apresenta-se com dor lombar, requisitando um raio
X. Ela tem essa dor há vários anos, mas, nos últimos dois dias, piorou muito. A dor
começou depois que ela passou o aspirador em um tapete e acomete especialmente o
lado direito da região lombar, irradiando-se para a face posterior da coxa até o joelho,
mas não é acompanhada de dormência ou formigamento e melhora quando a paciente
deita-se de costas, com as pernas ligeiramente elevadas, e quando toma 400 mg de
ibuprofeno. Exceto pela obesidade moderada e pela dificuldade de manobras sobre a
mesa de exame por causa da dor, seu exame é praticamente normal.
Qual é o seu diagnóstico?
Qual deve ser o próximo passo?
A única anormalidade que você nota é o teste positivo de dor na região lombar à
elevação da perna, com a direita provocando mais dor do que a esquerda. Força
muscular, sensibilidade e reflexos profundos são normais nas extremidades.
Diagnóstico mais provável: Lombalgia musculoesquelética, possivelmente ciática, sem
déficits neurológicos.
Próximos passos: Estimular a continuidade das atividades normais, evitando movimentos
de torção e levantamento de objetos pesados. Utilizar AINEs de forma programada e
recomendar, opcionalmente, relaxantes musculares, embora essas medicações possam
causar sonolência. Fazer massagens ou fisioterapia também pode ser útil. Realizar
acompanhamento em quatro semanas. Aconselhar perda de peso e exercícios para
fortalecimento da musculatura das costas.
Resumo: Mulher obesa de 35 anos com lombalgia crônica queixa-se que a dor piorou
agudamente, irradiando-se ao longo da perna direita. O exame físico é normal.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
Essa paciente jovem com lombalgia crônica tem exacerbação aguda com irradiação da dor
para a perna, o que pode indicar possível compressão de nervo isquiático. Não tem outras
anormalidades neurológicas, como déficits sensoriais, fraqueza muscular ou sintomas
característicos de etiologias mais graves de lombalgia que, se presentes, exigiriam avaliação
mais urgente. Assim, ela tem bom prognóstico de recuperação com o tratamento
conservador, sendo talvez o tempo o fator mais importante. Se não melhorar em seis
semanas, a realização de estudos de imagem pode ser considerada.
02
Homem sadio de 52 anos vai ao consultório médico queixando-se de fadiga crescente
nos últimos 4 ou 5 meses. Faz exercício todos os dias, mas ultimamente tem falta de ar
quando corre. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna (DPN) e edema dos
tornozelos. O paciente relata artralgia ocasional, para a qual toma ibuprofeno sem
receita. Nega sintomas intestinais, melena ou fezes sanguinolentas, mas relata dor
abdominal vaga do lado esquerdo durante alguns meses, intermitente, e que não está
relacionada com a ingesta de alimentos. Nega febre, calafrios, náusea e vômito. Ele
perdeu alguns quilos intencionalmente com dieta e exercícios.
Qual deve ser o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo diagnóstico?
Ao exame, o peso é de 102 kg e está afebril. Há leve palidez das conjuntivas, da pele e
das palmas das mãos. Não há linfadenopatia observável. Os pulmões estão limpos. No
sistema cardiovascular, o rítmo cardíaco é normal, sem atrito ou galope. Há um sopro
sistólico de ejeção. O abdome flácido, indolor e sem hepatosplenomegalia. Ruídos
hidroaéreos estão presentes. Não tem edema de extremidades, cianose ou
baqueteamento digital. Os pulsos periféricos são palpáveis e simétricos. O nível de
hemoglobina é de 8,2 g/dL.
Diagnóstico mais provável: Anemia por deficiência de ferro resultante de perda de sangue crônica.
Próximo passo: Analisar o hemograma completo, particularmente o volume corpuscular médio
(VCM), para determinar se a anemia é microcítica, normocítica ou macrocítica; avaliar a contagem
de leucócitos e plaquetas.
Resumo: Um homem sadio de 52 anos queixa-se de intolerância crescente ao exercício há 4 ou 5 meses,
mas nega ortopneia, DPN, edema nos tornozelos ou outros sintomas de insuficiência cardíaca. O
paciente usa anti-inflamatório não esteroide (AINE) regularmente. Ele não notou qualquer sangramento
gastrintestinal (GI). Pesa 102 kg e tem leve palidez das conjuntivas, da pele e das palmas das mãos.
Está anêmico, com um nível de hemoglobina de 8,2 g/dL.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Esse homem de 52 anos vai ao consultório médico com queixa de fadiga e dispneia aos
esforços nos últimos meses antes da consulta. O exame físico é significativo apenas pela
palidez. O nível de hemoglobina sérica confirma anemia. O próximo passo é caracterizar a
anemia como microcítica, que seria consistente com deficiência de ferro e confirmada com
exame de capacidade ferropéxica (CFP) e ferritina. A fonte mais provável de perda de
sangue em pacientes masculinos é o trato gastrintestinal; portanto, o achado de anemia por
deficiência de ferro deve sugerir a presença de possível fonte GI de sangramento, sendo que
câncer do colo é a possibilidade mais grave. Esse paciente usa um AINE que pode predispor
à gastrite erosiva. Uma vez confirmada a anemia por deficiência de ferro, é necessária uma
avaliação completa do trato GI, incluindo endoscopias alta e baixa.
03
Homem de 61 anos vai à emergência queixando-se de dor abdominal cuja intensidade
aumentou há três dias. A dor é localizada no quadrante inferior esquerdo do abdome.
Começou como cólica intermitente e agora se tornou contínua e moderadamente intensa.
Sente-se nauseado, mas não vomitou. Eliminou pequena quantidade de fezes moles no
início da doença, mas desde então não evacuou. Nunca teve sintomas como esse antes
nem qualquer doença gastrintestinal (GI).
Sua temperatura é de 37,8°C, a frequência cardíaca é de 98 bpm e a pressão arterial de
110/72 mmHg. Não tem palidez nem icterícia. Os pulmões estão limpos, e o rítmo
cardíaco é sinusal, sem sopros. O abdome está levemente distendido, com ruídos
hidroaéreos hipoativos e dor intensa à palpação do quadrante inferior esquerdo, que
provoca defesa voluntária. O exame retal é doloroso. A pesquisa para sangue oculto nas
fezes é negativa.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Os exames laboratoriais apresentam contagem de leucócitos de 12.800/mm3, com
74% de neutrófilos, 22% de linfócitos, com hemoglobina e hematócrito normais. A
radiografia simples do abdome não mostra pneumoperitônio, e o padrão do gás
intestinal é inespecífico.
Diagnóstico mais provável: Diverticulite aguda do sigmoide.
Próximo passo mais apropriado: Internação para administração de antibióticos intravenosos e
monitoração. Um exame de tomografia computadorizada (TC) do abdome é muito útil para
confirmar o diagnóstico e excluir a possibilidade de abscesso pericólico e outras complicações,
como formação de fístula.
Resumo: Um homem de 61 anos tem há três dias de dor com piora progressiva no quadrante inferior
esquerdo do abdome. Sente-se nauseado e não evacuou desde que a doença começou. Ele está com
febre baixa e hemodinamicamente estável. Não apresenta palidez ou icterícia, e seu abdome está
levemente distendido, com ruídos hidroaéreos hipoativos e dor intensa à palpação no quadrante
inferior esquerdo que, gera defesa voluntária. Ele apresenta leucocitose e concentração de
hemoglobina normal, sem sangue oculto nas fezes. A radiografia simples de abdome não mostra
mudanças consideráveis.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Esse é um paciente mais velho, com estabelecimento recente de dor intensa e
progressiva no abdome inferior do lado esquerdo, sugerindo diverticulite como
diagnóstico. A febre baixa e a leucocitose são consistentes com diverticulite aguda
do sigmoide, que provavelmente irá melhorar com antibioticoterapia. A radiografia do
abdome não mostra pneumoperitônio, tornando a hipótese de perfuração menos
provável. A diverticulose, ou seja, os divertículos não inflamatórios, pode se
manifestar como sangramento vermelho-brilhante no reto. Colite isquêmica é outra
consideraçãodiagnóstica em pacientes mais velhos, mas geralmente apresenta sinais
de sangramento, o que não ocorre na diverticulite. Como a apresentação clínica pode
ser similar, é importante avaliar o paciente quanto à existência de câncer de colo
com perfuração, assim que todos os sinais de inflamação desaparecerem.
04
Um homem de 24 anos vai à emergência queixando-se de febre e calafrios há 24
horas. Atualmente, ele está sendo tratado para leucemia linfoblástica aguda (LLA).
Sua quimioterapia mais recente foi há sete dias, com CVAD (ciclofosfamida,
vincristina, doxorrubicina e dexametasona) hiperfracionada. Nega tosse e dispneia,
cefaleia, dor abdominal ou diarreia. Não teve contato com doentes nem fez viagem
recente. Ao exame, está febril, com 39,4°C, com frequência cardíaca de 122 bpm,
pressão arterial de 118/65 mmHg e frequência respiratória de 22 mpm. Ele tem
aparência de doente; a pele está quente e úmida, mas sem exantema. Não tem lesões
orais, os pulmões estão limpos, a frequência cardíaca está taquicárdica e regular,
com sopro sistólico suave na borda esternal esquerda, e o abdome está normal.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Quais são seus próximos passos terapêuticos?
A região perianal está normal e o toque retal foi adiado; as fezes são negativas para sangue
oculto. Apresenta cateter inserido na veia jugular interna direita sem eritema sobre o
trajeto subcutâneo e sem secreção purulenta no local de saída do cateter. É interessante
notar que ele relata o aparecimento de tremores com calafrios decorridos 30 minutos do
congestionamento do cateter. Os exames laboratoriais mostram contagem de leucócitos
totais de 1.100 células/mm3, com diferencial de 10% de neutrófilos, 16% de bastonetes,
70% de linfócitos e 4% de monócitos (a contagem absoluta de neutrófilos é de 286/mm3).
O raio X de tórax está normal.
Diagnóstico mais provável: Neutropenia febril e possível infecção do cateter
vascular.
Próximos passos: Depois da coleta de hemoculturas, o paciente deve receber
antibióticos de amplo espectro por via intravenosa, incluindo cobertura para
microrganismos gram-positivos, como espécies de Staphylococcus. O cateter
vascular deve ser retirado, se possível.
Resumo: Um homem de 24 anos com LLA está recebendo quimioterapia
imunossupressora. Agora tem febre, mas não tem sintomas respiratórios ou abdominais.
O raio X de tórax está normal, e a contagem absoluta de neutrófilos é de 286/mm3.
Possui um cateter venoso central e história sugestiva de possível infecção do cateter.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Esse paciente está sendo tratado para doença maligna hematológica com quimioterapia
combinada, que tem o efeito colateral comum de leucopenia, especialmente neutropenia.
Geralmente, o nadir da contagem de leucócitos ocorre entre 10 e 14 dias depois da
quimioterapia. Esse paciente certamente tem neutropenia, definida por contagem absoluta de
neutrófilos < 500 células/mm3. A contagem absoluta de neutrófilos é calculada multiplicando-
se o percentual de neutrófilos pela contagem de leucócitos total. Nessa situação de
imunossupressão, a infecção ameaça a vida, e a cobertura antibiótica imediata é obrigatória. Os
pacientes neutropênicos têm risco de várias infecções bacterianas, fúngicas e virais, mas as
fontes mais comuns de infecção são as bactérias gram-positivas da pele e as bactérias gram-
negativas do intestino. A infecção do cateter de longa permanência, como no caso desse
paciente, é comum. A administração rápida do tratamento antibiótico empírico é fundamental
enquanto se procura a fonte da infecção.