CG 10- HEMORRAGIA DIGESTIVA A E B

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⇒ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
- Definição: Sangramento digestivo decorrente de lesões proximais ao ângulo de
Treitz.
Hemorragia digestiva alta:
Esôfago Estômago
Duodeno
Hemorragia
Delgado Cólon, reto e ânus
⇒ Hemorragia digestiva alta
Doença péptica gastroduodenal
Lesão aguda de mucosa gastroduodenal
Varizes esofágicas – hipertensão portal
→ Comorbidades agravam o prognóstico (Ex.: Insuf. Cardíaca até 28,4% de
mortalidade)
- QUADRO CLÍNICO
História clínica - queixa
• Melena: Fezes escuras ( sangue digerido na composição)
• Hematêmese: Vômito com sangue
• Hematoquezia: hemorragia por via retal ( trânsito rápido pelo TGIs)
• Enterorragia: Hemorragia originada no intestino
• Sangramento oculto
● Incluir toque retal no exame físico
→ Clínica
• Uso de AINH • Uso de anticoagulantes
• Cirurgias / intervenções prévias • Hábitos (etilismo)
• Região endêmica para esquistossomose
→ Critérios clínicos de alto risco para morbi-mortalidade:
- Idade maior que 60 anos
- Comorbidades associadas:
Insuficiência cardíaca Doença renal crônica Diabetes mellitus
Neoplasias Insuficiência hepática
- Choque, instabilidade hemodinâmica - Necessidade de transfusão sanguínea
- (Aspiração de SNG com sangue vivo) - Hematêmese volumosa
- Enterorragia volumosa - Melena persistente
- Hemorragia digestiva em pacientes internados
- Ressangramento em pacientes já tratados com EDA
→ Rockall - Escore de risco de mortalidade
→ Escore de Risco de Glasgow-Blatchford (EGB)
BASES PARA AVALIAÇÃO:
Uréia
Hemoglobina
Pressão arterial sistólica
Pulso
Melena ao exame
Apresentação com síncope
Hepatopatia
Insuficiência cardíaca
- EGB ≥ 1 • alto risco
- EGB = 0 • baixo risco
→ Não - varicosa X varicosa
- CONDUTA INICIAL (ABCDE)
Vias aéreas pérvias (A) e ventilação adequada (B) Restaurar a volemia (C)
→ Exame físico:
Palidez cutânea / mucosas Perfusão periférica
Tempo de enchimento capilar/ PA/ FC/ FR Alteração do nível de consciência
Diurese
→ Acessos venosos calibrosos
Avaliar necessidade de cristalóide e hemoderivados
Restaurar a volemia (C)
Cristaloides – Ringer Lactato
Hemoderivados
Hb entre 7 e 8g/dL Idosos ou cardiopatas
● Distúrbios de coagulação: Plaquetas, Plasma Fresco Vitamina K, Sulfato de
Protamina
- Exames laboratoriais:
- Hemograma - Coagulograma
- Função renal - Eletrólitos - Tipagem sanguínea
- Para hepatopatas – função hepática
→ Endoscopia Digestiva Alta
- Entre 12 – 24 horas de internação, idealmente após estabilização hemodinâmica
< 12 horas: persistência de instabilidade hemodinâmica; pacientes de alto risco;
hematêmese intra-hospitalar; contraindicação a interrupção de anticoagulantes
> 24 horas Preparo: eritromicina (pró-cinético); Lavagem gástrica – questionável
IMPORTANTE SABER
→ Ressangramento = estigmas endoscópicos
⇒ NÃO VARICOSA
⇒ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
~ CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
→ MÉTODOS TERAPÊUTICOS ENDOSCÓPICOS
Revisão Pós-Tratamento - Second Look Não recomendado rotineiramente
⇒ CONDUTA
Bloqueador da bomba de prótons por via endovenosa
Omeprazol 80mg EV em bolus + Infusão contínua de 8mg/hora/72h
H.pylori
→ INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
- SANGRAMENTOS EXSANGÜINANTES
- INSUCESSO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
- RECORRÊNCIA DO SANGRAMENTO APÓS TRATAMENTO ENDOSCÓPICO
- ÚLCERAS VOLUMOSAS E PROFUNDAS
- ÚLCERAS EM LOCAIS DE ARTÉRIAS CALIBROSAS
Bulbo duodenal posterior – Gastroduodenal
Pequena curvatura – Gástrica esquerda
- SANGRAMENTO ASSOCIADO À PERFURAÇÃO
- Doença ulcerosa péptica:
→ Bloqueador da bomba de prótons por 4 semanas Omeprazol 20mg 12/12 horas
→ Tratamento para o Helicobacter pylori – 7 a 14 dias
Amoxicilina 1g 12/12 horas
Claritromicina 500mg 12/12 horas
Nova EDA de acordo com a evolução clínica
- Síndrome de Mallory-Weiss
Hematêmese causada por lacerações longitudinais da mucosa do esôfago distal
→ Vômitos incoercíveis
- Hiperemese gravídica - Intoxicação alcoólica
90% cessa espontaneamente
Medidas iniciais de suporte
Hidratação
Anti-eméticos
Bloqueador de bomba de prótons
Avaliação endoscópica
Tratamento: Esclerose, adrenalização, cauterização
→ UMA LÁGRIMA DE MALLORY-WEISS É UMA
LÁGRIMA NA CAMADA DE MUCOSA NA JUNÇÃO DO ESÔFAGO E DO ESTÔMAGO
- Lesão de Dieulafoy
Malformações vasculares
Vasos arteriais submucosos
Corpo gástrico alto
Pequena curvatura
Fisiopatogenia: Erosão superficial do vaso, circundado por mucosa normal
→ Pode ocorrer hemorragia maciça
→ Endoscopia: Dificuldades na identificação do local de sangramento:
1- paciente pode se apresentar hipotenso e não haver sangramento ativo no momento do
exame
2- sangramento abundante dificultando a visualização
Se identificável - Métodos combinados de tratamento: heater probe + adrenalização
melhores resultados
Endoscopia falha em identificar a lesão:
- Arteriografia tronco celíaco para diagnóstico e tentativa de embolização
- Tratamento cirúrgico
- Ressecção em cunha - Gastrectomia total
- Causas menos frequentes
Hemobilia: sangramento das vias biliares para o trato gastrointestinal
Tríade de Sandblom: HDA, dor em cólica em hipocôndrio direito e icterícia
Causas: trauma hepático, procedimentos invasivos sobre fígado e vias biliares
Endoscopia normal
→ Arteriografia: diagnóstico e embolização
→ CPRE: esvaziamento de coágulos na via biliar
→ Hemosuccus pancreaticus: ruptura de aneurisma ou pseudo aneurisma da artéria
esplênica ou de seus ramos
→ Clínica: antecedente de pancreatite e hematoquezia
→ Úlcera de Cameron: erosões ou ulcerações da mucosa gástrica em pacientes com
grandes hérnias hiatais
- TUMORES
- ECTASIA VASCULAR DO ANTRO GÁSTRICO
- FÍSTULA AORTODUODENAL
⇒ VARICOSA
- SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTAL
Definição:
• Quando o nível pressórico do sistema porta supera em mais 5mmHg a pressão da veia
cava inferior
→ VEIA PORTA DO FÍGADO; VEIA MESENTÉRICA SUPERIOR; VEIA ESPLÊNICA
Causas:
Pré-hepática
– Trombose de veia esplênica
– Trombose da veia porta
Intra-hepática:
– Pré-sinusoidal: esquistossomose
– Sinusoidal: cirrose alcoólica
– Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva, fibrose peri-venular
Pós-hepática:
– Trombose de veia hepática (Síndrome de Budd-Chiari)
– Pericardite constritiva, miocardiopatia restritiva
Formação de Varizes
→ Gradiente de pressão sistema porta x veia cava inferior> 10mmHg
Risco de sangramento
→ Gradiente de pressão sistema porta x veia cava inferior> 12mmHg
→ Gradiente > 20mmHg = risco de sangramento contínuo e risco de insucesso terapêutico
→ AVALIAÇÃO INICIAL
- História: hematêmese e/ou melena
- Antecedente/hábitos: esquistossomose/ etilismo/ outras causas de cirrose
- Exame físico: estigmas de hepatopatia crônica
- Critérios de risco para morbi-mortalidade
- CONDUTA INICIAL (ABCDE)
Vias aéreas pérvias (A) e ventilação adequada (B) Restaurar a volemia (C)
→ Exame físico:
Palidez cutânea / mucosas Perfusão periférica
Tempo de enchimento capilar/ PA/ FC/ FR Alteração do nível de consciência
Diurese
→ Acessos venosos calibrosos
Avaliar necessidade de cristalóide e hemoderivados
CUIDADO – PACIENTES COM MAIOR GRAVIDADE !!!!! Indicação de internação em UTI
→ PORTADORES DE CIRROSE / HIPERTENSÃO PORTAL VARIZES
ESOFÁGICAS: 30% SANGRAMENTO
• MAIOR RISCO DE SANGRAMENTO
• MAIOR NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO
• MAIOR RISCO DE RESSANGRAMENTO (30 A 40% COM 20% MORTALIDADE)
• MAIOR PERMANÊNCIA HOSPITALAR
• MAIOR CHANCE DE DESFECHO NEGATIVO EM PACIENTES COM BAIXA RESERVA
HEPÁTICA – CHILD C / MELD 18
• COAGULOPATIA ASSOCIADA (não há consenso quanto ao uso de hemoderivados para
correção)
⇒ CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH DE SEVERIDADE DA CIRROSE
→ RISCO DE MORTALIDADE EM 3 MESES
Endoscopia Digestiva Alta (precoce, < 12h)
- Terapia farmacológica
→ Cirróticos – antibiótico profilático (7 a 14 dias)
Ciprofloxacino, Ceftriaxona
→ Drogas que promovem vasoconstrição esplâncnica (2 a 5 dias):
Vasopressina (associada a nitroglicerina)
Somatostatina, Octreotíde
Terlipressina
⇒ CONDUTA
Endoscopia Digestiva Alta - Varizes de esôfago
1 - Ligadura elástica (90% sucesso)
2 – Escleroterapia- injeção de etanolamina
Endoscopia Digestiva Alta Varizes de fundo gástricoEscleroterapia- injeção de cianoacrilato
- Balão de Sengstaken-Blackmore
→ Indicação
Sangramento volumoso com grave instabilidade
Ressangramento pós tratamento endoscópico
Indisponibilidade de tratamento endoscópico
→ Sonda com dois balões
Esofágico
Gástrico
→ Complicações – 20 a 30%
Pneumonia por aspiração
Laceração esofágica
Perfuração esofágica
Tempo ideal de permanência: 12 – 24h
- CÂNULA DE MINNESOTA
→ Conduta: REFRATARIEDADE
Descompressão Portal de Emergência
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
- Tratamento cirúrgico
Derivação porto-cava calibrada
Procedimento de eleição
Mortalidade elevada em situações de emergência
Ligadura direta das varizes esofagogástricas e transecção esofágica através de grampeador
circular
→ Derivação mesentérico-cava
→ Desvascularização esofágica + esplenectomia
- Seguimento
Prevenção do ressangramento:
Medicamentoso-
~ Beta bloqueador não seletivo (Propranolol, Nadolol)
~ Nitrato s/n
~ Bloqueador da bomba de prótons por 4 semanas
~ Omeprazol 20mg 12/12 horas
~ Sucralfato
→ EDA: Ligadura elástica programada
→ TIPS ou descompressão cirúrgica dependendo da reserva hepática
~ Paciente esquistossomótico
→ Além das medidas clínicas, indicação de tratamento cirúrgico
→ Derivação portal seletiva (anastomose espleno-renal)
→ Desconexão azigoportal + esplenectomia (DAPE)
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PARTE 2
⇒ HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- MENOR RISCO DE MORBIMORTALIDADE
→ Definição: é a perda de sangue do trato gastrintestinal distal abaixo do ligamento
de Treitz
• Cólon (95 a 97%)
• Delgado (3 a 5%)
- 15% dos episódios de hemorragia GI importante
- Menos comum que HDA
→ Incidência: aumenta de acordo com a idade
- Lesões adquiridas:
• Diverticulose
• Angiodisplasia
→ Quadro Clínico
- Hematoquezia
- Fezes sanguinolentas
- Sangue ou coágulos pelo reto
→ Causa
+ comum:
- Diverticulose - Angiodisplasia
- Neoplasia - Condições inflamatórias
- Causas vasculares - Hemorróida
- comum
- Úlcera retal solitária - Lesão de Dieulafoy do Cólon
- Colopatia porta - AINES
- Intussuscepção - Divertículo de Meckel
- Hemorragia após biópsia ou polipectomia colonoscópicas
- Diverticulose
- Mais comum (40 - 55%)
• Rotura assimétrica de ramos intramurais (vasos retos) da artéria marginal do domo do
divertículo ou margem antimesentérica
• Fatores intraluminais: fecalitos impactados com abrasão dos vasos
• Rara associação com inflamação
- Cessa espontaneamente (até 90%) * IMPORTANTE
- Angiodisplasia
- Malformações arteriovenosas
• Pequenos vasos ectasiados na submucosa
- Mucosa fina, erosão superficial - 3 a 20%
- Colono: método mais sensível - Arteriografia também pode identificar
- Neoplasia
- Sangramento tipicamente lento
- Pólipos juvenis são 1ª causa em paciente com menos de 20 anos
- Condições inflamatórias
Colite ulcerativa (15%) Doença de Crohn: menor probabilidade de
hemorragia colônica maciça (1%)
- Causas Vasculares
- Vasculites - Isquemia mesentérica - Colite isquêmica
- Hemorróidas
- Presentes em mais de 50% dos pacientes com HDB
- Menos de 2% são a causa
- Causas Incomuns
• Úlcera retal solitária • Lesão de Dieulafoy do Cólon
• Colopatia porta • AINES
• Intussuscepção • Divertículo de Meckel
• Hemorragia após Bx ou polipectomia colonoscópicas
- Hemorragia por Irradiação
→ Após terapia com plasma de argônio
- Avaliação Inicial
- Anamnese
- Exame físico: Direcionados para determinar:
• Fonte da hemorragia
• Gravidade da hemorragia inicial: estado hemodinâmico do paciente
o Sinais vitais
o Cicatrizes abdominais prévias
o Massas abdominais
o Lesões cutâneas ou orais sugestivas de Sd. Polipóides
o Estigmas de cirrose
- Iniciar ressuscitação - SNG (procura sangramentos – exclui HDA)
- SVD (débito urinário) - Monitorização adequada
- Exames laboratoriais (HB/HT/Coag/fç hep/fç renal/eletrólitos)
- EDA - Identificação da origem do sangramento
• Outros exames específicos
- Diagnóstico
- Colonoscopia
- Maioria cessa espontaneamente
- Os sinais pós são sutis
- Lesão com estigma de hemorragia evidente: é atribuída como causa
- HDB maciça não é bom candidato a colonoscopia emergência
- Angiografia Visceral seletiva (pouco feito pelo risco)
- Injeção de contraste na artéria mesentérica superior ou inferior
- Identifica sangramento = ou > 0,5ml/min
- Precisão 45 a 75% se sangramento ativo no momento
- 10% complicações:
• Infarto • Insuficiência renal • Trombose da artéria femoral
• Hematoma - Procedimento de alto risco (maioria idosos com comorbidades)
- Reservado quando hemorragia significativa em curso
→ Angiodisplasia de cólon
- Cintilografia com hemácias marcadas com Tecnécio – 99m ( poucos lugares
realizam)
- Sucesso variável
- Sangramento no momento da injeção e da imagem inicial
- Preciso em 40-60%
- Serve para focalizar o estudo confirmatório subsequente
● Pacientes em programação de ressecção por hemorragia recorrente ou persistente
devem confirmar sangramento com angiografia ou colonoscopia positiva
→ Cintilografia (sangramento no QIE)
- Tratamento
- Endoscópico
Indicações:
- Angiodisplasia
• Prontamente tratados até 80%
• 15% recidiva
- Sangramento em local de polipectomia recente por laço
- Diverticular
• Não indicado: pode causar hemorragia importante
- Angiográfico
Indicações:
- Hemorragia maciça: para postergar cirurgia
- Pacientes com alto risco cirúrgico
Complicações:
- Infarto colônico (falta de circulação colateral da parede colônica)
• Clínica: dor abdominal, febre e sepse
- Cirurgia
Indicação:
- Hemorragia Progressiva
- Hemorragia Recorrente
Localizada fonte do sangramento:
- Hemicolectomia
Sem localização:
- Colectomia subtotal
• Maior morbidade e mortalidade 25%
Algoritmo para Diagnóstico e Tratamento de HDB → MAPA MENTAL