6_Pneumoencéfalo. Revisão da Literatura

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Pneumoencéfalo. Revisão da Literatura 
Pneumocephalus. Review of Literature
Carlos Umberto Pereira1 
Roberto Alexandre Dezena2
Lucas Crociati Meguins3
Marcos Paulo dos Santos Teixeira4
1 Chefe do Serviço de Neurocirurgia, Fundação Beneficência Hospital de Cirurgia; Neurocirurgião, Hospital de Emergência de Sergipe (HUSE), Aracaju, Sergipe
2 Disciplina de Neurocirurgia, Faculdade de Medicina de Uberaba, Uberaba, Minas Gerais
3 Neurocirurgião Assistente, Hospital de Base de São Jose do Rio Preto, São Paulo
4 Médico Residente do Serviço de Neurocirurgia da FBHC, Aracaju, Sergipe
RESUMO 
Pneumoencéfalo é definido como uma coleção de ar ou gás na cavidade intracraniana. Pode ser localizado no espaço epidural, 
subdural, subaracnóideo, intracerebral e intraventricular. Geralmente encontra-se associado a inúmeras causas como 
intervenções neurocirúrgicas, neoplasias, infecções, anestesia espinhal, mas na maioria das vezes está associado a trauma 
craniofacial. Também pode ter origem iatrogênica e sua ocorrência espontânea é rara. A tomografia computadorizada de crânio 
tem papel fundamental na localização precisa da coleção de ar intracraniano. Pode ser assintomático ou apresentar sinais de 
elevação da pressão intracraniana e na maioria dos casos seu tratamento é conservador.
Palavras-chave: Pneumoencéfalo; Ar intracraniano; Trauma cranioencefálico; Tomografia computadorizada; Tratamento
ABSTRACT
Pneumoencephalus is defined as a collection of air or gas in the intracranial cavity. It can be located in the epidural, subdural, 
subarachnoid, intracerebral and intraventricular space. Usually it is associated with numerous causes such as neurosurgical 
interventions, tumors, infections, spinal anesthesia, but most often is associated with craniofacial trauma. It can also be iatrogenic 
and spontaneous occurrence is rare. Computed tomography has a fundamental role in the precise location of intracranial air 
collection. It may be asymptomatic or show signs of elevated intracranial pressure and in most cases treatment is conservative.
Key words: Pneumocephalus; Intracranial gas; Head injury; Computed tomography; Treatment
Received Feb 17, 2016. Accepted Apr 26, 2016
Introdução
Pneumoencéfalo, também denominado aerocele intracerebral 
ou pneumatocele, é uma coleção de ar na cavidade 
intracraniana2,19,49,52,53. Na maioria dos casos é benigno, 
assintomático e apresenta resolução espontânea42,88. Quando 
volumoso e causa efeito de massa com sinais e sintomas de 
hipertensão intracraniana denomina-se “pneumoencéfalo de 
tensão” ou “pneumoencéfalo hipertensivo”12,20,23,32,46,67,78,88,111, 
sendo considerada uma emergência neurocirúrgica76,79,80,91.
Em 1741, Lecat relatou o primeiro caso de pneumoencéfalo. 
A primeira descrição de pneumoencéfalo coube a Thomas, em 
1866105. Chiari, em 1884, descreveu um caso de pneumoencéfalo 
como complicação de etmoidite em um exame de autopsia17. 
Em 1913, Luckett descreveu um caso de pneumoencéfalo 
intraventricular encontrado em exame de imagem55. O termo 
pneumoencéfalo foi criado por Wolf em 1914112.
Epidemiologia
Pneumoencéfalo tem sido associado a causa traumática e não 
traumática45. Vários autores relataram a origem traumática 
como sendo responsável por 74% a 90% dos casos de 
pneumoencéfalo60,66,96. A incidência tem sido estimada entre 
0,5% a 1,0% dos casos de traumatismo cranioencefálico 
(TCE)41,69,96. Em casos de craniotomia supratentorial sua 
ocorrência é de 100% dos casos19,24,84. Sua localização pode 
ser epidural32,57,58,62,72,82,106, subdural32,55,88, subaracnóidea62, 
intracerebral9,11,32,60,65,108 e intraventricular15,21,88,97. Segundo 
Dabdoub et al. a localização mais frequente é no espaço 
subdural19. Sua evolução pode ser aguda (abaixo de 72 horas)18 
ou tardia (acima de 72 horas)16,18,83,88,113. Pode ser focal ou 
difuso1,5,74,96,115 ( Figs. 1 e 2 ).
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Causas de Pneumoencéfalo
As causas de pneumoencéfalo são diversas (Tabela 1). As mais 
comuns são devido a TCE e traumatismo facial19,60,101. Fratura 
envolvendo o osso petroso e o esfenoide encontra-se associada 
com pneumoencéfalo31. Outras causas são procedimentos 
neurocirúrgicos (Figs. 3 e 4), tumor e procedimentos 
diagnósticos42. Otite média crônica tem sido considerada uma 
das causas infecciosas de origem no pneumoencéfalo60,107. 
Procedimentos cirúrgicos cranianos, da coluna vertebral e 
procedimentos otorrinolaringológicos estão envolvidos no 
desenvolvimento de pneumoencéfalo100. As intervenções 
neurocirúrgicas mais comumente associadas com o surgimento 
de pneumoencéfalo são: uso de diuréticos osmóticos no intra-
operatório, uso de shunt no tratamento da hidrocefalia, tempo 
de duração da intervenção cirúrgica, uso de óxido nitroso na 
anestesia e posição operatória91. O risco de pneumoencéfalo 
hipertensivo pós-drenagem de hematoma subdural crônico tem 
sido de 2,5% dos casos40.
O pneumoencéfalo é considerado uma complicação rara de 
toracotomia13,59,85. A anestesia peridural tem sido largamente 
utilizada na prática médica, principalmente para o alívio da dor 
durante o trabalho de parto, porém, apresenta complicações 
como: hipotensão intracraniana, toxicidade dos anestésicos 
locais, anestesia espinhal total, punção acidental de dura-
máter e de vasos sanguíneos, dor lombar, bloqueio subdural 
e pneumoencéfalo iatrogênico6,10. Pneumoencéfalo é dito 
espontâneo quando em presença de ar intracraniano, na 
ausência de condições patológicas ou de intervenção 
iatrogênica106. Os microorganismos produtores de gases 
que podem desenvolver pneumoencéfalo são: Klebsiela sp, 
Bacteroides sp, E coli, Peptostreptococcus sp, Fusobacterium 
sp e Streptococcus pyogenes. Meningite é considerada causa 
rara de pneumoencéfalo5,36,42.
Figura 1. TC de crânio revelando presença de ar localizado na região parietal 
esquerda, no espaço subdural.
Figura 2. TC de crânio apresentando ar disseminado no espaço subdural, 
subaracnóideo e intraventricular. Presença de hematoma epidural frontal esquerdo.
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Figura 4. TC de crânio apresentando ar no corno frontal direito e intracerebral 
frontal esquerdo, associado à fratura do osso frontal.
Figura 3. TC de crânio demonstrando presença de ar na região frontal bilateralmente 
pós-drenagem de hematoma subdural crônico.
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Fisiopatologia
Os ferimentos penetrantes na coluna vertebral, como por 
arma de fogo, podem causar pneumoencéfalo. Duas teorias 
subsidiam sua ocorrência: 1. Fístula liquórica: decorrente do 
ferimento, que causa diminuição da pressão intracraniana, 
ocasionando a entrada de ar durante a expiração ou durante 
a tosse, ocasiões essas em que há aumento da pressão 
intratorácica e 2. Mecanismo valvular: o orifício de penetração 
do projétil permite que o ar entre, mas não saia.
Em geral, o mecanismo de desenvolvimento do pneumoencéfalo 
apresenta duas teorias: 
1. Teoria de Dandy (“ball valve”) ou mecanismo da 
“válvula de bola”12,60: o ar entra de maneira unidirecional 
através de pequenas fissuras na base do crânio ou 
mesmo através dos foramens, ambos situados nas 
adjacências de espaços contendo ar53. A condição para 
a entrada de ar é qualquer aumento de pressão externa 
que se sobreponha a pressão intracraniana. Uma vez 
dentro do crânio, não há retorno do ar para fora, pois os 
pontos de entrada são obstruídos pela aracnoide, córtex 
cerebral, ou até mesmo pelos ventrículos100. 
2. Teoria de Horowitz (“inverted bottle effect”) oumecanismo da “garrafa invertida”39,53,100: quando 
existe uma pressão intracraniana negativa, que ocorre 
como resultado da diminuição excessiva de líquido 
cefalorraquidiano (LCR) devido alguns mecanismos: 
como uma drenagem lombar iatrogênica, durante uma 
manobra de Valsalva ou durante uma cirurgia da base 
do crânio, ocorre entrada de ar, que acaba por equilibrar 
esse diferencial de pressão.
Existem situações em que o pneumoencéfalo é pequeno e 
através do mecanismo valvular (“ball valve”) evolui para 
pneumoencéfalo hipertensivo, sendo observados em casos 
de drenagem de hematoma subdural crônico ou em casos de 
pneumoencéfalo tardio de pós-operatório de tumores cerebrais.
Quadro Clínico
A intensidade e duração dos sintomas dependem da 
distribuição intracraniana de ar e estão relacionadas ao volume 
de ar. Quando pequeno é assintomático ou apresenta sinais e 
sintomas inespecíficos, sendo às vezes diagnosticado após a 
realização de rotina de exames de imagens. Tem sido relatado 
caso de pneumoencéfalo pequeno, que através de mecanismo 
valvular transforma-se em pneumoencéfalo hipertensivo, 
apresentando rápida deterioração neurológica, seguida de 
parada cardíaca e até óbito104. Sintomas de pneumoencéfalo 
podem ocorrer imediatamente após o trauma, dias ou semanas 
após a injúria16,53,95,111. Os sintomas mais comuns são cefaleia e 
alterações do nível de consciência3,8,42,43,49,76,79. 
Em caso de pneumoencéfalo hipertensivo inclui cefaleia, 
disartria, náuseas, vômitos, agitação, delirium, alterações 
de reflexos profundos, alterações do nível de consciência, 
alterações pupilares e síndrome do lobo frontal7,20,26,38,86,92,98,109. 
Quando localizado na fossa posterior, provoca sinais de 
deslocamento do tronco cerebral, manifestando-se por 
alterações do ritmo respiratório, circulatório e até parada 
cardíaca93,104. 
Têm sido descritas na literatura manifestações raras, como 
hemiplegia transitória, crises convulsivas64 e paraparesia 
crural, sendo este último por compressão do ar intracraniano na 
porção inter-hemisférica na área do córtex motor dos membros 
inferiores79. 
Exames Complementares
O Rx simples de crânio foi usado há muito tempo para seu 
diagnóstico, tendo sido hoje abandonado em decorrência 
de exames de imagens mais modernos. A tomografia 
computadorizada (TC) tem sido considerada o exame ideal 
para diagnóstico e conduta28,70,76,94,97,102. O exame de TC 
apresenta geralmente uma coleção subdural uni ou bilateral 
com baixo coeficiente de atenuação (coeficiente Hounsfield – 
1000) (Figs. 5 e 6), e quando causa compressão e separação 
do lobo frontal, com afastamento da ponta dos lobos frontal, 
caracteriza o sinal do Monte Fuji (Fig.7)40,63,89,94,114.
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Tratamento
O tratamento inclui desde a conduta conservadora para casos 
de pneumoencéfalo pequeno, assintomático e sem efeito 
de massa, até procedimentos cirúrgicos para remoção do ar 
intracraniano quando apresenta efeito de massa, laceração da 
dura-máter, correção do defeito congênito na base do crânio e 
profilaxia contra meningite pós-traumática.
O tratamento depende da sua etiologia, quadro neurológico, 
da extensão, volume e progressão da coleção de ar. Na 
maioria dos casos o volume de ar intracraniano é pequeno, 
assintomático e apresenta resolução espontânea32,76,79,95. O 
tratamento conservador inclui repouso absoluto no leito em 
decúbito dorsal, evitar manobras que aumente a pressão intra-
seios, oxigenioterapia, analgesia e antibioticoterapia sistêmica 
na suspeita e/ou profilaxia da meningite2,4,42,69, sendo necessário 
controle clínico rigoroso e TC de controle2,76. Presença de 
pneumoencéfalo em pós-operatório de craniotomia ou de 
Figura 6. TC de crânio demonstrando ar bifrontal e na fissura inter-hemisférica, 
pós-drenagem de hematoma subdural crônico.
Figura 5. TC de crânio apresentando ar intraventricular nos cornos frontais, inter-
hemisférico, subdural frontal direito e epidural frontal esquerdo.
Figura 7. TC de crânio apresentando ar frontoparietal bilateral pós-drenagem de 
hematoma subdural crônico, configurando o quadro radiológico do sinal do Monte 
Fuji.
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craniectomia supratentorial apresenta resolução gradual que 
ocorre em poucos dias sem complicações84. Em 75% dos casos 
de fístula liquórica (rinoliquorreia, otoliquorreia), apresenta 
resolução espontânea dentro de uma semana do início dos 
sintomas e os demais nos próximos seis meses pós-trauma95.
Segundo Reasoner et al., os sintomas podem regredir 
espontaneamente ou serem aliviados pelo repouso no leito, 
posição supina ou Trendelemburg, hidratação e analgésicos84. 
Seu desaparecimento ocorre em aproximadamente 2 a 3 
semanas. A inalação de oxigênio a 100% é recomendada, uma 
vez que possibilita a captação do nitrogênio do ar coletado3, 
porém, em caso em que o óxido nitroso foi utilizado para 
identificação do espaço epidural, deve ser evitado, pois este 
aumenta o volume gasoso e ocorre agravamento do quadro 
clínico44,75.
O tratamento depende também da presença ou não de fístula 
LCR. Em casos de ausência de fístula e pequeno volume de 
ar, pode ser reabsorvido espontaneamente. Em caso de fístula 
LCR e, se o quadro clínico permitir, o tratamento inicial pode 
ser conservador com repouso no leito, cabeceira de leito a 
20º a 25º de elevação e oxigênio a 100%. Weber-Jones tem 
recomendado o uso de oxigênio a 100% associado ao reparo 
cirúrgico do defeito ósseo ou da dura-máter lacerada. Pankaj 
refere que o uso de oxigênio com máscara apresenta melhor 
resultado na reabsorção do penumoencéfalo em relação ao 
uso de catéter nasal35. O uso da câmara hiperbárica diverge 
entre vários autores, para Gonzalez-Tortosa et al.34 ocorre 
agravamento do pneumoencéfalo, para Paiva et al. foi útil em 
seus casos71. 
Antibióticos e anticonvulsivantes são indicados em casos 
específicos. Porém, se o tratamento conservador falha, e 
ocorrer um aumento do volume de ar e da pressão intracraniana 
provocando desvio das estruturas da linha média, o tratamento 
cirúrgico deve ser instituído de imediato. As opções de 
tratamento cirúrgico incluem: 1. trépano-punção e aspiração 
do ar intracraniano e 2. craniotomia em caso de fístula na base 
do crânio ou por defeito anatômico. Geralmente, a fístula é 
restaurada através de fascia lata e/ou pericranium, podendo 
ser o acesso intradural ou extradural. Quando é decorrente 
de microorganismos produtores de gases, a antibioticoterapia 
sistêmica está indicada; se presente abscesso ou empiema 
epidural ou subdural é necessária sua drenagem. “Patch 
blood” está indicado em caso de pneumoencéfalo causado 
pela anestesia epidural, que não responde ao tratamento 
conservador95. 
Outros autores indicam tratamento cirúrgico quando há 
recidiva do pneumoencéfalo, presença de sinais de hipertensão 
intracraniana e presença contínua da fístula LCR que 
sugerem presença de pneumoencéfalo hipertensivo53,78. O 
pneumoencéfalo hipertensivo tem sido considerado uma 
emergência neurocirúrgica, necessitando de tratamento 
médico sob vigilância neurológica, de exames de imagem 
ou de procedimento cirúrgico para aliviar a compressão do 
parênquima cerebral80,82,95. O tratamento envolve a combinação 
de: a. remoção cirúrgica do ar intracraniano; b. posição supina 
ou Trendelenburg; c. administração de 100% de oxigênio; 
d. correção do defeito ósseo ou da laceração na dura-máter , 
e colocação de dreno dentro do espaço contendo ar76. Para 
Ishiwata et al., as opções de tratamento cirúrgico em caso 
de pneumoencéfalohipertensivo são: a. retirada do ar pelos 
orifícios de trepanação; b. craniotomia; c. aspiração com 
agulha; d. colocação de ventriculostomia; e. administração de 
oxigênio a 100%; e f. fechamento do defeito dural40.
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Corresponding Author
Carlos Umberto Pereira, MD, PhD
Av. Augusto Maynard, 245/404
Bairro São José
49015-380 Aracaju – Sergipe
E-mail: umberto@infonet.com.br
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