TRAUMA PEDIÁTRICO, GERIÁTRICO, GESTANTES E DESASTRES

Prévia do material em texto

TRAUMA PEDIÁTRICO
A morbidade e a mortalidade do trauma ultrapassam a de todas as principais doenças em crianças e adultos jovens, fazendo com que o trauma seja o maior problema de saúde pública e de atendimento nessa população. Falhas na abordagem da via aérea, no suporte ventilatório e no reconhecimento e tratamento de hemorragias abdominais e intracranianas constituem-se nas principais causas de insucesso na reanimação da criança traumatizada. 
Tipos e Padrões de lesões
· Traumas automotores (criança como passageiro ou vítima de atropelamento).
· Abuso na infância (lactentes).
· Quedas (maioria, mas é raro resultar em óbito).
· Trauma fechado: 
- Traumas multissistêmicos.
- Deterioração rápida (reserva fisiológica é grande, com piora rápida e evolução a óbito).
· Avaliação inicial: A, B, C, D e E. 
Características singulares
· Mais A e B (parada cardiorespiratória): Apnéia – Hipoventilação – Hipóxia.
- (Hipovolemia – Hipotensão).
- Agressividade na via aérea e atenção na ventilação! 
· Menor massa corporal Menos gordura e tecido conectivo (que protegem em lesão) Lesões múltiplas. 
· Cabeça proporcionalmente maior quando mais nova Alta incidência de TCE.
· Esqueleto com calcificação incompleta / mais flexível:
- Lesões de órgãos internos sem fraturas ósseas (ex: trauma torácico sem fratura de costelas, mas com contusão pulmonar).
- Fraturas em criança sugerem traumas de alta energia Lesões de órgãos subjacentes.
- Fraturas em galho verde (osso fratura, mas volta a posição). 
· Perda de calor importante (grande área de superfície corporal).
· Estado psicológico Dificuldade em obter história; Difícil colaboração no exame físico (presença dos pais pode facilitar a comunicação e exame). 
· Efeitos a longo prazo:
- Fraturas (deformidade dos membros).
- Esplenectomia (defesa imunológica deficiente).
- Exposição à Radiação.
- Psicológico. 
· Materiais e equipamentos de tamanho adequado Fita métrica Broselow. 
Fita Métrica Broselow
 Com a estatura já estima o peso dessa criança, dose de medicamentos, etc 
A: Via Aérea
· Causa mais frequente de PCR em criança falha em se obter a via aérea e/ ou mantê-la, associada à falta de oxigenação. Portanto, a prioridade na criança é manter via aérea. 
- PCR em criança maioria é causa respiratória, então começar a ventilação precocemente!
· Questões anatômicas:
- Laringe anteriorizada.
- Crânio > Face Até 3 anos uso de coxim 2,5cm no dorso (compensar a cabeça grande e alinhar a via aérea). 
- Tecidos moles da orofaringe maiores Dificulta visualizar a laringe (intubação mais difícil).
- Laringe em funil (porção superior é maior, com a porção inferior da cartilagem cricóide é menor) Acúmulo de secreções.
- Traqueia curta Intubação seletiva do brônquio D, ventilação inadequada, deslocamento acidental do tubo e/ou barotrauma. 
· Deve pré-oxigenar antes, depois começa a massagem cardíaca.
- Antes de tentar um acesso mecânico à via aérea, a criança deve ser pré-oxigenada.
· Manejos:
- Guedel: Somente se inconsciente (pode levar a vômitos) e não fazer rotação 180° (risco de hemorragia).
- IOT: Mais seguro; Cricóide estreita é selo natura para o tubo (nem precisa de cuff); Tamanho do tubo (tubo de tamanho semelhante ao orifício da narina ou tubo do mesmo calibre do dedo mínimo da criança); Fixação do tubo (3x o tamanho do tubo); Lactentes têm reflexo vagal acentuado na estimulação da laringe (bradicardia que pode levar a parada). 
* O método preferido para a obtenção inicial da via aérea é a intubação orotraqueal sob visão direta, imobilizando e protegendo de forma adequada a coluna cervical.
- Intubação nasotraqueal: Não deve ser realizada (nasofaringe é muito delicada). 
- Cricotireoidistomia: Raro realizar em criança (pelo formato em funil). 
- Traqueostomia: Não é um procedimento rápido. 
· Piora de criança sob IOT D O P E:
- D: Deslocamento (tubo saiu do lugar ou introduziu demais). 
- O: Obstrução (fazer aspiração, pois pode ser secreção). 
- P: Pneumotórax (barotrauma). 
- E: Falha do equipamento (ex: cabo de oxímetro saiu do lugar).
B: Respiração / Ventilação
· Hipóxia: causa mais comum de PCR em crianças (começar logo a ventilação).
· Uso de máscara e válvula: usar com cautela, apertar devagar o ambú Risco de barotrauma (muito ar lesão de alvéolos pneumotórax).
· Manejos:
- Toracocentese e Drenagem pleural (Hemotórax / Pneumotórax). 
C: Circulação e Choque
· Reconhecer alteração circulatória:
- Crianças têm reserva fisiológica maior: alterações sutis.
- Mantém PA mesmo no choque.
Taquicardia e diminuição da perfusão periférica frequentemente são as únicas chaves para o reconhecimento precoce da hipovolemia e início precoce da reanimação volêmica.
· Sinais de choque Taquicardia; Diminuição da perfusão periférica; Desaparecimento do pulso periférico; Pele mosqueada (pálida e cianótica); Extremidades frias; Hipotensão é tardio (perda 45% sangue).
· Manejo:
- Determinação do peso se não souber, estimar com o uso da Fita Broselow ou (2 x idade) + 10.
- Acessos venosos Periféricos: Preferência; Punção intraóssea (tuberosidade de tíbia ou fêmur distal); Punção femoral; Flebotomia (cateter dentro da veia): último recurso / demorado. 
- Reanimação com flúidos Cristalóides: expansão volêmica 20 ml/kg (pode fazer até 3x); Concentrado de hemácias: 10 ml/kg; Considerar plasma e plaquetas.
· Resposta à reanimação Normalidade hemodinâmica:
- Diminuição da FC.
- Melhora do nível de consciência.
- Retorno dos pulsos periféricos.
- Normalização da coloração da pele.
- Reaquecimento das extremidades.
- Aumento PAS.
- Aumento da pressão de pulso.
- Débito urinário: 1 a 2ml/kg/h, de acordo com a faixa etária. 
D: Avaliação Neurológica
· Escala de Coma de Glasgow adaptada Modifica componente verbal para crianças menores de 4 anos. 
E: Exposição
· Atenção à termorregulação:
- Aquecimento Cobertor, Lâmpadas e Líquidos EV aquecidos. 
- Evitar perda de calo
Trauma Torácico
· 8% traumas pediátricos 2/3 destes traumas tem lesões de outros sistemas.
· Maioria mecanismos contusos Veículos motorizados (atropelamento ou criança de passageiro).
· FX de arcos costais /Lesões mediastinais: não é comum Quando presente indica trauma muito intenso.
· Mais sensível ao pneumotórax hipertensivo com ameaça a vida. 
· Manejo Suporte ventilatório; Drenagem torácica / toracocentese; Toracotomia: não costuma ser necessária. 
Trauma Abdominal
· Maioria trauma fechado Veículos automotores / Quedas (12- 8% têm lesão).
· Sobrevida maior de 90%.
· Mais de 25% precisa de intervenção cirúrgica.
· Avaliação: Exame Físico
- Perguntar presença de dor.
- Avaliar tensão da musculatura abdominal.
- Evitar palpação profunda no início.
- Palpação de locais com dor sempre por último.
- Marca de cinto: alta possibilidade de lesão abdominal.
· Medidas auxiliares:
- Descompressão com SNG/SOG (Lactentes e crianças pequenas choram muito e engolem ar distensão de órgãos ocos gerando dor).
- Sondagem vesical.
· Exames auxiliares para diagnóstico:
- RX Abdome (simples / contrastado).
- TC Abdome e Pelve (c/c EV) Necessidade de sedação e Exposição à radiação (cuidado com câncer). TC de crânio ou TC de pesquisa de cálculo renal são as únicas TC que não precisam de contraste. 
- FAST (4 janelas, que são os locais que acumulam sangue) Pode ser repetido; Não identifica lesões parenquimatosas (Pequena quantidade de líquido livre = TC).
- USG de abdome (avalia parênquima e líquido livre no peritônio, além de ser LIVRE DE RADIAÇÃO).
- LPD Detecta sangramento intra-peritoneal em criança instável; realizado se o FAST está disponível; 10ml/kg – MAX: 1000ml. 
· Tratamento não operatório: 
- Lesões em órgãos sólidos em crianças hemodinamicamente normais.
- Sucesso: maior 90%.
- Manejo UTI; Monitorização contínua; Repouso absoluto em leito; Avaliação clínica continuada; Controle com exames. 
· Decisão cirúrgica:
- Avaliação continuada com perda sanguínea (Baixa pressão sanguínea; Taquicardia mantida ou piorando; Diminuição do débito urinário).
- Diminuição do HT e Irresponsivoà cristaloide e transfusão sanguínea.
· Lesões viscerais específicas:
- Lesões por abuso.
- Lesão por guidão de bicicleta.
- Compressão por cinto e coluna.
- Ruptura de bexiga mais comum pela bacia rasa (até 6 anos a bexiga é considerada intra-abdominal).
- Lesões de alças intestinais no uso de cinto de 2 pontos. 
TCE
· A maioria dos traumatismos craniencefálicos na população pediátrica são causados por colisões de veículos automotores, abuso, colisões com bicicletas e quedas.
· Crianças menores: Alta proporção da cabeça e fontanela aberta ou linhas de sutura não consolidadas.
· Sinais de alerta = TC crânio sem contraste Alteração Escala de Coma de Glasgow; Vômitos persistentes; Crise convulsiva.
· Tratamento:
- ABCDE evitar hipóxia e hipotensão.
- IOT precoce se indicada.
- Seguimento com neurocirurgião. 
Criança vítima de abuso: Suspeita
· Discrepância entre história e o grau de lesão.
· Mecanismo de trauma não plausível com idade da criança (ex: criança que ainda não anda e está com lesão de MMII).
· Intervalo de tempo longo entre trauma e procura de atendimento.
· História de traumas de repetição.
· História de múltiplos atendimentos em diferentes hospitais.
· História do trauma diferente entre pais e cuidadores.
· Pais evasivos e não colaborativos.
· Equimoses múltiplas em diferentes estágios.
· Lesões traumáticas prévias repetidas (cicatrizes / fraturas).
· Lesões periorais, perineais ou perianais.
· FX de ossos longos em crianças menores de 3 anos.
· Ruptura viscerais sem antecedente de trauma fechado de grande intensidade.
· Hematomas subdurais múltiplos especialmente sem FX de crânio recente.
· Hemorragia retiniana.
· Lesões bizarras (mordidas, marcas de queimaduras por cigarro, marcas de cordas).
· Queimaduras de 2° e 3° graus nitidamente marcadas.
· FX de crânio ou arcos costais em crianças menores de 24 meses.
· SUSPEITA = ACIONAMENTO DO CONSELHO TUTELAR. 
É possível prevenir a maioria dos traumatismos da infância. Médicos que cuidam de crianças traumatizadas têm especial responsabilidade de promover um programa eficiente de prevenção e de atendimento nos hospitais e comunidades em que atua.
TRAUMA GERIÁTRICO
Considerações especiais
· Efeitos da idade nas funções fisiológicas.
· Comorbidades e Medicações. 
· Prioridades de avaliação e reanimação são as mesmas (A, B, C, D e E).
· Menor probabilidade de sofre trauma quando comparada ao jovem (uma vez que o jovem assume mais posturas de risco).
· Mais susceptíveis a morrer em decorrência das lesões sofridas. 
· Alta taxa de mortalidade: 
- Diminuição das reservas fisiológicas (envelhecimento). 
- Comorbidades. 
- Falta de compreensão de suas necessidades por profissionais da saúde.
Trauma Geriátrico
· Mecanismo de lesão mais comum: QUEDAS Principal motivo de trauma não intencional e morte em idosos (40%).
· Incidência da queda e sua gravidade aumentam com a idade.
· Causas das quedas: 
- Processo de envelhecimento Menos flexíveis e coordenados; Maior propensão a distúrbios de marcha; Comprometimento da visão, audição, memória; Quedas por tontura e vertigem. 
- Perigos ambientais Degrau, desníveis, tapetes, calçados inadequados. 
· Mecanismo de trauma menos importante com lesões letais e complicações graves pelo efeito de medicações: Anticoagulantes e Betabloqueadores (inibe resposta cardiovascular a hipovolemia).
· Menor capacidade de evitar lesões por condições clínicas:
- Artrite / Osteoporose. 
- Enfisema / doença cardíaca. 
- Diminuição da massa muscular.
A: Via aérea
· Intubação precoce quando indicada Reserva cardiopulmonar limitada.
· Particularidades: 
- Dentição / Próteses dentárias (devem ser retiradas para a intubação). 
- Fragilidade nasofaríngea. 
- Macroglossia (dificulta intubação). 
- Microstomia (limitação na abertura da boca). 
- Artrite cervical (dificuldade de posicionar a cabeça para intubar). 
- Falta de dentes (reabsorção da maxila e da mandíbula, dificuldade de acoplar a máscara e o ambú).
B: Respiração / Ventilação
· Monitorização cuidadosa.
· Administração de O2 suplementar é imperativo.
· Controle da dor (acúmulo de CO2, pois limita a respiração).
· Higiene pulmonar rigorosa (acúmulo de secreção).
· Complicações pulmonares são mais frequentes Atelectasia; Pneumonia e Edema pulmonar.
· Internação hospitalar geralmente é necessária. 
C: Circulação
· Perda progressiva da função cardíaca com envelhecimento.
· Diminuição do volume sanguíneo total.
· Aumenta tempo de circulação.
· Alterações cardíacas. 
Avaliação e tratamento
· ARMADILHA: Impressão errônea que PA e FC “normais” indicam normovolemia.
Em geral, a pressão sanguínea aumenta com a idade. Assim, pressão sistólica de 120 mm Hg pode representar hipotensão em um doente idoso cuja pressão sanguínea anterior ao trauma era de 1 70 mm Hg. 
· Monitorização precoce Reserva fisiológica limitada e Dificuldade em produzir resposta adequada ao trauma.
· Prevenir distúrbios hidroeletrolíticos quando uso de diuréticos Mais sensíveis a sobrecarga.
· Reversão da anticoagulação induzida por medicamentos.
· Avaliação rápida e completa de todas fontes de sangramento.
· Proteger de hipotermia.
· Susceptíveis a fraturas. 
· ABUSO NO IDOSO: Suspeitar Notificar/Comunicar. 
TRAUMA EM GESTANTE
· Grandes mudanças fisiológicas e anatômicas.
· 2 pacientes: mãe e feto.
· Sinais e sintomas alterados das lesões.
· Prioridades de atendimento inicial: são as mesmas (A, B, C, D e E).
· Melhor tratamento para o feto: Avaliação precoce e Melhores medidas de reanimação para a mãe.
Diferenças Anatômicas
· Útero intrapélvico: até 12 sem.
· Útero na altura da cicatriz umbilical: 20 sem.
· Útero no rebordo costal: 34-36 sem Intestino delgado sobe com aumento do útero: protegido do trauma.
· 1°T: útero de paredes mais espessas, pequeno e protegido nos ossos da pelve.
· 2°T: útero sai da proteção pélvica, feto móvel e protegido pela grande quantidade de líquido amniótico.
· 3°T: útero grande com paredes finas Fraturas pélvicas da mãe podem resultar em FX crânio do feto ou lesões intracranianas graves. 
· Líquido amniótico no trauma se atingir intravascular: Embolia por líquido amniótico e CIVD (coagulação intravascular disseminada).
· Placenta não tem elasticidade (diferente do útero) Vulnerável a cisalhamento e descolamento de placenta.
· Vasos placentários são dilatados e sensíveis a estimulação por catecolaminas:
- Diminuição abrupta do volume circulante da mãe Aumento na resistência vascular uterina Diminuição da oxigenação fetal mesmo em mãe com sinais vitais normais. 
· Volume plasmático aumenta: mais alto com 34 sem.
Em virtude do aumento de seu volume intravascular, a gestante pode perder uma quantidade significativa de seu volume circulante antes que ocorram taquicardia, hipotensão e outros sinais de hipovolemia. Dessa maneira, o feto pode estar em sofrimento e a placenta privada de perfusão vital, enquanto as condições da mãe e os sinais vitais parecem estar estáveis.
· Diminuição do HT (anemia fisiológica da gravidez, pela maior diluição): 31-35%.
· Pode perder até 1200 – 1500 ml de sangue sem apresentar sinais de hipovolemia MAS apresenta sofrimento fetal.
· 2ª metade da gravidez na posição supina tem compressão da V. Cava Diminuição de débito cardíaco 30% por diminuição do retorno venoso de MMII.
· Consumo de O2 aumentado: fornecer O2.
· Tempo de esvaziamento gástrico aumentado Descompressão gástrica precoce para evitar aspiração.
· Espaços das articulações sacroilíacas aumentados, mais frouxas (considerar em RX).
· Sistema venoso da pelve ingurgitado Risco de hemorragia retroperitoneal maciça na FX pelve. 
Trauma Fechado
· Trauma indireto do feto por: 
- Compressão súbita do abdome. 
- Desaceleração e efeito contragolpe. 
- Cisalhamento com descolamento de placenta.
· Uso de cinto de segurança e tipo do cinto: 
- Sem uso de cinto maior risco de trabalho de parto prematuro e morte fetal. 
- Cinto de 2 pontos ação direta sobre útero com risco de ruptura.
Trauma Penetrante
· Menor incidência de lesões viscerais materna: Prognóstico maternofavorável Com o aumento progressivo do útero, as outras vísceras ficam relativamente protegidas nos traumas penetrantes, enquanto aumenta a probabilidade de lesão do útero. 
· Prognóstico fetal sombrio se lesão penetrante uterina.
Gravidade do Trauma
· Gravidade do trauma determina prognóstico materno e fetal.
· Transferência para centros com cirurgião e obstetra. 
· Mãe: 
- Fornecer O2. 
- Deslocar útero para E (alivia pressão na V. Cava inferior). 
- Reanimação com cristalóides. 
- Reposição precoce de sangue. 
- Evitar vasopressores: causa hipóxia fetal por diminuir fluxo sanguíneo para útero.
· Feto: 
- Sua principal causa de morte: Choque materno e morte da mãe. 
- 2° causa de morte: descolamento da placenta SINAIS: Hemorragia vaginal; Dor à palpação uterina; Contrações uterinas / Tetania uterina / Irritabilidade do útero. 
· Ruptura uterina: lesão rara 
- Dor abdominal / Defesa / Rigidez ou DB+.
- Choque grave.
- Posição anormal do feto. 
- Facilidade em palpar partes fetais. 
- Impossibilidade de palpar fundo uterino.
· Monitorização fetal contínua com cardiotocografia após 20-24 sem.
- Sem fator de risco para perda fetal: monitorização contínua por 6hs.
- Com fator de risco para perda fetal ou descolamento de placenta: 24hs. 
	* FC materna > 110bpm.
* Índice de gravidade de lesão (ISS) > 9.
* Evidência de descolamento de placenta.
* FC fetal > 160 ou < 120bpm.
* Ejeção do veículo em colisão auto / Atropelamento / Colisão moto. 
Medidas Auxiliares
· Fornecimento O2.
· Decúbito lateral E.
· Avaliação por Obstetra.
· Monitorar FC fetal Indicador sensível do estado volêmico materno (120-160bpm).
· Exames radiológicos indicados devem ser realizados (analisar se risco-benefício compensa).
· Evitar exames vaginais repetidos.
· Tratamento definitivo: consultar obstetra.
· Hemorragia feto-materna: Anemia fetal / Morte / Isoimunização Rh- Toda gestante Rh- deve receber Ig Rh em 72hs do trauma.
Cesárea Perimortem 
· Cesárea após a morte da mãe, com o intuito de salvar o feto. 
· Pouca evidência favorável.
· PC materna por hipovolemia feto já sofreu prolongado período de hipóxia.
· PC materna por outra causa sucesso até 4-5 minutos após PC.
Violência Conjugal
Indicadores:
· Lesões desproporcionais à história.
· Baixa autoestima, depressão, tentativas de suicídio.
· Auto-abuso.
· Consultas frequentes em PS e consultórios médicos.
· Sintomas sugestivos de uso de drogas.
· Auto-acusação pelas lesões apresentadas.
· Parceiro que insiste em estar presente durante avaliação clínica e o EF e monopoliza a discussão. 
· Na suspeita: Documentar e Comunicar!
DESASTRES
· Incidentes ou eventos em que as necessidades dos doentes sobrecarregam ou extrapolam os recursos necessários para seus cuidados.
· Ocorrem sem aviso prévio.
· Necessita de treinamento. 
· Incidentes com múltiplas vítimas:
- Recursos para o cuidado do paciente estão sobrecarregados, mas não extrapolados (muito doente, mas todos estão sendo atendidos). 
- Triagem para identificar doentes com lesões de maior ameaça à vida (prioriza quem ta mais grave, pois eu irei atender todos).
· Eventos com vítimas em massa: 
- Recursos para o cuidado do paciente são extrapolados e não podem ser suplementados imediatamente. 
- Triagem para identificar doentes com maior probabilidade de sobrevida.
· Cada hospital deve estabelecer seu limite e ter plano de desastre.
· Necessidade de familiaridade com resposta a desastres.
· Abordagem protocolar.
· Fazer o melhor para o > numero de vítimas. 
Fases de gerenciamento: 
1. Preparação
· Hospital identifica riscos.
· Aumento das capacidades e recursos.
· Desenvolver plano de desastre.
· Treinamento. 
2. Mitigação
· Atividades que o hospital desenvolve para tentar diminuir gravidade e o impacto de um desastre potencial.
· Treinamentos e simulações frequentes de desastres. 
3. Resposta
Atividades do hospital para tratar de vítimas de um desastre real: 
· Atendimento pré-hospitalar (APH).
· Atendimento a doentes hospitalizados.
· Descontaminação de doentes.
· Esquema de triagem em desastres (contínuo/retriagem).
· Aumento efetivo da capacidade técnica.
· Padrões alternativos de atendimentos.
· Sistema de controle do tráfego (comunicações, suprimentos, transporte, profissionais, parentes, público, imprensa).
· Populações com necessidades especiais (crianças, idosos especialmente acamados, incapacitados físico e emocional).
· Fisiopatologia e padrões de lesão. 
4. Recuperação
· Atividades para instituição retomar suas operações após uma emergência.
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA