Diarreias aula

Prévia do material em texto

Diarreias
Estando de plantão numa UPA, você é chamado para atender um paciente de 30 anos, masculino, que refere náuseas e diarreia aguda. O quadro teve início há 2 horas, após ingesta de maionese de batata na festa da empresa. O paciente refere 2 dejeções amolecidas, cólicas e 4 episódios de vômitos, com resíduos alimentares. Nega febre. Nega presença de sangue ou muco nas fezes. Ao exame físico, nota-se apenas dor abdominal difusa à palpação profunda. Qual o diagnóstico mais provável para este paciente?
a) Gastroenterite viral
b) Amebíase gastrointestinal
c) Alergia alimentar
d) Doença inflamatória intestinal
e) Intoxicação por Staphylococcus aureus 
Na enfermaria de clínica médica do Hospital Geral Roberto Santos, você é chamado para atender um paciente masculino, 45 anos, que está apresentando cólica intensa e diarreia, caracterizada por várias dejeções ao dia, com muco e sangue nas fezes. O paciente informa que há vários meses vem apresentando diarreia. Informa ser usuário de drogas injetáveis. Qual o diagnós,co MENOS provável para este paciente?
Doença inflamatória intestinal
b) Neoplasia de cólon
c) Síndrome do intestino irritável
d) Síndrome da imunodeficiência adquirida
e) Colite infecciosa crônica 
A.Doença inflamatória intestinal: é um grupo de doenças autoimunes, vários antígenos do intestino são afetados, poderia ser um diagnóstico intestinal
B.Neoplasia de cólon pode dar um quadro arrastado associado a perda de sangue e muco
C.A menos provável é a C, pois síndrome do intestino irritável não tem lesão de mucosa, não tem perda de sangue e muco, seis exames de investigação são normais 
D.HIV pode estar associada por conta da injeção de drogas injetáveis 
E.Colite infecciosa crônica pode fazer diarreia crônica
Estudante de 19 anos, masculino, iniciou, abruptamente, diarreia líquida, profusa, com dor abdominal em cólica e vômitos. Episódios durante o dia e noite. Ao exame, encontra-se com febre baixa, hipotenso, com dor abdominal difusa à palpação e aumento dos ruídos hidroaéreos. Numa diarreia aguda como a descrita acima, é CORRETO supor que o principal mecanismo fisiopatológico é: 
a) Secretor, devido à ativação de AMP cíclico por toxinas e conseqüentemente secreção de água e cloretos pelo intestino delgado 
b) Inflamatório, pois a clínica é compatível com diarreia aguda causada por bactérias invasoras 
c) Osmótico, devido à ingestão de produtos hiperosmolares 
d) Motor, devido à liberação de serotonina e óxido nítrico, estimulados por ação bacteriana ou viral. 
e) Os dados não permitem dizer qual o mecanismo fisiopatológico
Em quadros de diarreia há alguns desses mecanismos
A. O AMP cíclico inibe a presença de água dentro do lúmen, como um freio para não haver acumulo de água no intestino.No equilibrio do intestino a água é mais absorvida do que excretada 
B. O inflamatório é mais comum de ter muco e sangue
C. Ao ingerir um alimento muito osmótico a água vai pra o meio mais concentrado, logo a água vai pra luz intestinal ex: laxante
D. Motor: a peristalse pode ser aumentada por infecções/remédios, mas as infecções não são os principais causadores. A via parassimpática aumenta a peristalse 
Estudante de 19 anos, masculino, iniciou, abruptamente, diarreia líquida, profusa, com dor abdominal em cólica e vômitos. Episódios durante o dia e noite. Ao exame, encontra-se com febre baixa, hipotenso, com dor abdominal difusa à palpação e aumento dos ruídos hidroaéreos. Numa diarreia aguda como a descrita acima, é CORRETO supor que o principal mecanismo fisiopatológico é: 
a) O procedimento seguinte seria a indicação de dosagem sérica das enzimas pancreáticas. 
b) A hipótese diagnóstica mais provável é síndrome do intestino irritável 
c) O diagnóstico de doença de Crohn fica praticamente afastado em face da ausência de queixas proctológicas 
d) O exame indicado em seguida seria endoscopia digestiva alta, uma vez que o paciente apresenta dispepsia 
e) Não era necessária realização de exames complementares devido a ausência de sinais de alarme.
A. Nada indica insuficiência pancreática ou pancreatite
B. Essa Síndrome é funcional, motora. Característica um quadro crônico, diarreia sem nenhum sinal (muco, sangue, febre, perda de peso, paciente apresenta bom estado geral
C. Doença de crohn o trato intestinal inteiro pode ser afetado. A ausência de queixas pactologicas não afasta chron 
D. Não tem a ver com abdome superior para ser associado com dispepsia, não tem sangue, presença de melena
E. Paciente tem quadro crônico, vai precisar de exames complementares para investigar
 
Definição
Aumento do número habitual de evacuações, acompanhado de fezes aquosas ou de pouca consistência 
Considerar ritmo intestinal prévio
Aumento da frequência fecal
Aumento na fluidez e/ou do volume fecal ( > 200g/dia) 
Pode ter apenas o aumento da frequência e não ser diarreia, para ser diarreia tem que ter mudança no aspecto das fezes
Pode ou não vir acompanhada de outros sintomas 
Febre
Tenesmo/Urgência fecal 
Inapetência/anorexia 
Dor abdominal 
Flatulência
Náuseas/vômitos
Perda de peso
Fisiopatologia 
A diarreia ocorre quando há excesso de fluido nas fezes —> Anormalidades na secreção ou absorção
O conteúdo fecal líquido origina-se de:
Ingesta oral (1-2 L)
Secreções provenientes do estômago, intestino delgado, saliva, pâncreas, bile (8 L)
O intestino delgado recebe 9 - 10 L (absorve 6L no jejuno e 2,5L no íleo)
O cólon recebe cerca de 2L (100 - 200 ml saem na evacuação)
A diarreia é um processo complexo que raramente envolve apenas um mecanismo fisiopatológico:
Cólera: Grande estímulo à secreção, altera a motilidade, toxinas que alteram a permeabilidade da membrana. Acontece por transmissão fecal-oral (ma condições de higiene)
Doenças Inflamatórias Intestinais: Lesão da mucosa intestinal, produção de secretagogos pelo sistema imunológico, down regulation de canais e bombas
· 
Escala de Bristol
O que muda nesse quadro é a quantidade de água nas fezes
Classificação das Diarreias
· Quanto à fisiopatologia: 
· Osmótica
· Secretória
· Inflamatória
· Motora
· Disabsortiva
· Quanto à cronologia:
· Aguda
· Crônica
· Quanto ao local de origem:
· Alta
· Baixa
· Diarreia Osmótica
· Ocorre quando há grande quantidade de moléculas hidrossolúveis no lúmen intestinal —> Retenção osmótica de água
· Principais causas:
· Uso de laxantes
· Má absorção intestinal de carboidratos (ex. Intolerância à lactose- redução/ausência de lactase). A Lactose é osmótica, atrai muita água 
· Melhora com o jejum (Não há diarreia noturna). Se está associada a um remédio/alimento e quando o paciente está dormindo não o consome não haverá diarreia 
· Associação / piora dos episódios com a ingesta do alimento suspeito
· Ao exame: Distensão abdominal, hipertimpanismo, hiperemia perianal (por conta da diarreia,se for crônico pode causar uma inflamação), flatulência
· Diarreia Secretória 
· Principais causas:
· Aumento de secreção ou inibição de absorção hidroeletrolítica
· Transporte Desordenado de Eletrólitos: Absorção reduzida de Na e/ou secreção ativa de CL e HCO3
· Causa mais comum: Bactérias produtoras de enterotoxinas (ex. infecção por E. Coli enterotoxigênica)
· Produção excessiva de hormônios e secretagogos (ex. Gastrina - Gastrinoma - , Síndrome Carcinóide - serotonina, prostaglandinas, calcitonina - , VIPomas, outros)
· O amp cíclico tende a deixar o cloro na luz intestinal, controla quanto de cloro tá sendo absorvido e quanto tá sendo excretado. Quando ele é hiperestimulado (cólera, E.coli) vai haver mais cloro ainda na luz e consequentemente mais água 
· Características:
· Diarreia alta ou baixa
· Não disentérica: normalmente o que faz ter muco ou sangue são processos inflamatórios 
· Geralmente indolor
· com febre
· Com ou sem desidratação
· Persiste com o jejum: a bactéria tá estimulando dia e noite, não tem relação com alimentação 
· Diarreia Motora
· Aceleração e / ou redução do trânsito intestinal: 
· Doenças funcionais (Síndrome do Intestino Irritável- aceleração do trânsito). Você não tem alteraçãoda estrutura do sistema
· Doenças endócrinas (hipertireoidismo, DM- pode levar um desequilíbrio das vias simpáticas e parassimpaticas causando diarreia)
· Fármacos
· Diarreia Invasiva ou Inflamatória 
· Secundária a processos inflamatórios, com consequente lesão de mucosa e aumento da permeabilidade intestinal
· Disenteria: Presença de sangue misturado às fezes e muco. Geralmente causada pelas bactérias invasivas 
· Aumento do ritmo intestinal > 5x / dia (20x / dia), com fezes de pequeno volume, que persistem com o jejum
· Tenesmo, urgência e até incontinência fecal
· Nem toda diarreia inflamatória é crônica 
· Exemplos: Doenças inflamatórias intestinais (Cronh e Retocolite Ulcerativa), neoplasias, shiguelose, colite pseudomembranosa
· Diarreia Disabsortiva 
· Deficiências digestivas e lesões parietais que impedem a correta digestão ou absorção
· Alguma dificuldade da absorção 
· O problema é que a gordura não está conseguindo ser absorvida. Em uma pancreatite, por exemplo, o pâncreas é responsável por emulsificar essa gordura, em uma inflamação as enzimas estão prejudicadas e não conseguem ser emulsificadas ou absorvidas pelo intestino 
· Presença de restos alimentares (ex. pancreatite crônica com insuficiência pancreática)
· Esteatorreia: Fezes amareladas, grudam no vaso sanitário ou bóiam, mau odor
· Grande volume fecal e ritmo intestinal < 5x / dia
· Perda de peso
· Relação com o alimento 
· Diarreia Aguda
· Geralmente < 7 dias até 4 semanas: A maioria é infecciosa (viral ou bacteriana)
· > 7 Dias: Possibilidade de protozoários
· Manifestações Associadas: Náuseas, vômitos, febre, hipoatividade, outros contactantes com quadro similar, sintomas de VAS. 
OBS: Tempo médio de 14 dias
· Diarreia Crônica
· Acima de 4 Semanas: Parasitoses, doenças funcionais, intolerâncias alimentares, Doença Inflamatória Intestinal, infecções crônicas (imunocomprometidos), neoplasias, medicamentos (colite microscópica)
· Diarreia Alta
· Grande volume- mais volume e menos frequência 
· Poucas evacuações (< 6)
· Ausência de muco, pus ou sangue nas fezes
· Dor em mesogástrio
· Ausência de tenesmo
· Presença de restos alimentares 
· Geralmente é antes do cólon 
· Diarreia Baixa
· Pequeno volume- já absorveu grande parte de água 
· Muitas evacuações (> 10)
· Pode cursar com muco, pus ou sangue nas fezes
· Dor em hipogástrio / Fossa Ilíaca
· Com tenesmo
· Ausência de restos alimentares- são absorvidos e digeridos no trato mais alto
· Geralmente é a partir do cólon (após a válvula iliocecal)
Investigação de Diarreia
· História clínica
· Início dos sintomas, ingestão de alimentos suspeitos, uso de medicamentos
· Número de dejeções, aspecto das fezes, volume, presença de muco ou sangue
· Sintomas Associados: Febre, dor abdominal, náuseas e vômitos
· Sinais de desidratação
· Tempo de evolução, relação com alimentação, aspecto das fezes, presença de muco ou sangue, dor abdominal
· Perda de peso, desnutrição, sangramentos, anemia
· Alternância de ritmo intestinal
· Fatores de risco para HIV
· Etilismo 
· Apresentação clínica bastante semelhante, independente do agente causador
· Inflamatória X Não Inflamatória
· Inflamatória
· Quadro mais grave
· Íleo e Cólon: Bactérias invasivas ou produtoras de citotoxinas, parasitas
· Ruptura de mucosa, com perda de líquido, hemácias e leucócito
· Diarreia com muco e sangue, dor abdominal, febre, tenesmo
· Exames:
· Estudos das Fezes: Coprocultura, pesquisa de leucócitos fecais (não é específico), testes imunológicos (ELISA), pesquisa de sangue oculto nas fezes
· Outros:
• Hemograma: Anemias, série branca (processos inflamatórios), plaquetose
· Provas de função inflamatória (VHS, PCR)
· Anticorpos
· Endoscopia e cápsula endoscópica
· Trânsito de intestino delgado
· Entero TC e Entero RM
· Quando solicitar exames na diarreia aguda 
· Sinais de Alarme
· Desidratação grave/repercussões sistêmicas
· Idade avançada
· Tempo prolongado apesar de tratamento correto (>7 dias)
· Sangue ou muco nas fezes
· Imunossupressão
· Temperatura axilar > 38,5ºC
· Diarreias nosocomiais ou institucionais (paciente que tá em manicômio,asilo...) - a bactéria do hospital normalmente é mais resistente
· Diarreia do viajante* 
Diagnóstico Diferencial de Diarreias 
Incontinência Fecal- não é a mesma coisa que diarreia
Diarreia Fictícia
Síndrome de Munchausen- doença psiquiátrica, pessoa quer atenção 
Bulimia
Anamnese
Como avaliar os Antecedentes Pessoais de um paciente com diarreia aguda?
O que é importante avaliar e por que? 
Como avaliar os Antecedentes Pessoais de um paciente com diarreia crônica?
O que é importante avaliar e por que?