Cuidados paliativos e comunicação de más notícias

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I. Cuidados Paliativos 
Definição (OMS): 
 
“Abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que 
ameaçam a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer identificação 
precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. “ 
Princípios básicos: 
 Promover o alivio da dor e sintomas desagradáveis. 
 Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida. 
 Não acelerar nem adiar a morte. 
 Integrar aspectos psicológicos e espirituais. 
 Oferecer suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente até o momento da morte. 
 Oferecer suporte aos familiares durante a doença e o luto. 
 Oferecer abordagem multiprofissional, inclusive no luto. 
 Melhorar a qualidade de vida. 
 Iniciar precocemente o cuidado paliativo, bem como medidas de prolongamento da vida. Incluir investigações 
necessárias para melhor compreender e controlar as situações clínicas estressantes. 
 
 
 
 
 
 
É uma disciplina holística com domínios físicos, psicológicos, espirituais, existenciais, sociais e éticos. Não é restrito à 
pacientes oncológicos ou em momentos finais de vida. Podem ser programados desde o momento do diagnóstico. 
Tais cuidados envolvem o atendimento físico, psicológico, social e as necessidades práticas dos pacientes gravemente 
doentes. Apesar dos melhores esforços e da tecnologia disponível atualmente, a transição entre cuidados terapêuticos 
e cuidados paliativos é dificultada por duas questões: 
1. O desejo de evitar a morte. 
2. A incapacidade da medicina para prever o futuro, e para dar aos pacientes um prognóstico preciso, confiável 
sobre quando a morte virá. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aplicando Cuidados Paliativos: 
I. Baseia-se em três princípios éticos: 
 
1. Manutenção e retirada do tratamento: 
 É mais confortável manter do que retirar estratégias terapêuticas; 
 Frente a morte iminente, deve-se livrar o paciente de incômodos desnecessários (cateteres, sondas, PIA, exames 
laboratoriais); 
Existem ferramentas disponíveis para estabelecer o prognóstico destes pacientes e avaliar a sua capacidade 
funcional, são as escalas de performance status karnofsky e zubrod e a escala de performance paliativa (PPS - 
Mais utilizada). 
 
Lidando com a morte: 
 
 Nos EUA, 20% das mortes anuais ocorrem 
em centros de terapia intensiva; 
 Baseados em protocolos endossados por 
características éticas e epidemiológicas, as 
estratégias do tratamento paliativo são 
compartilhadas com os pacientes e 
familiares e estes tem a opção de aderir às 
propostas ou não, se aptos para tal; 
 
Transmissão do prognóstico: 
 Segue os mesmos parâmetros do protocolo SPIKES; 
 Informações quantitativas x informações qualitativas; 
 Números não provaram ser melhores; 
 A esperança deve ser respeitada durante a divulgação 
prognóstico; 
 Manter uma visão realista uma visão realista ao 
mesmo tempo; 
 “Esperando o melhor, mas preparando-se para o 
pior”; 
 
 Elucidar ao paciente/família toda e qualquer atitude a ser tomada; 
2. Distinção entre matar e permitir morre: 
 Baseia-se no consenso entre o prognóstico dado pelo médico e o entendimento e aceitação dessa informação 
pelo paciente/família, que têm o direito de escolher quais serão as estratégias a serem tomadas; 
3. Duplo efeito: 
 Duplo efeito entre manter o conforto do paciente mesmo que isso acelere sua morte; 
 Diferente de Eutanásia; 
 Baseia-se na diferença moral entre a administração de medicamentos no intuito de matar x administrá-los 
visando o conforto do paciente, mesmo que isso acelere sua morte; 
 É uma premissa controversa que leva em conta apenas as intenções do médico; 
 
Conclusões: 
 A comunicação de más notícias deve ser uma habilidade presente nas qualificações dos médicos visto a 
prevalência de infortúnios inerentes à profissão; 
 Saber lidar com o binômio paciente/família ajuda a diminuir o sofrimento e aumenta a confiança; 
 As estratégias de cuidados paliativos devem abranger tanto o conforto do paciente no período pré-óbito, quanto 
a família após esse período; 
 
Medidas farmacológicas em cuidados paliativos: 
 
 
 
Controle da 
dor 
 
Avaliação objetiva 
Escala visual analógica da 
dor 
Qual a etiologia? 
Neuropática ou somática? 
Uso prévio de analgésico? 
 
 Prescrever analgesia contínua com medicamento de 
resgate. 
 Para dor leve: Usar analgésico simples como paracetamol, 
dipirona ou um agente anti-inflamatório não esteroide. 
 Para a dor moderada: use opioides de ação curta (tramadol 
e codeína). 
 Para dor grave: Titular rapidamente a dose de opióide de 
ação curta até que a dor seja aliviada ou os efeitos colaterais 
sejam intoleráveis; 
 Iniciar de opioides de ação prolongada uma vez que a dor 
esteja controlada. 
 
 
 
 
Dispneia 
 
 
 
É multifatorial; 
Avaliar gravidade; 
Causa reversível? 
 Manter cabeceira elevada, preferencialmente paciente 
sentado e bem ventilado. 
 Oxigênio para tratar a hipóxia induzida pela dispneia (PaO2 
< 85). 
 Opioides para aliviar a dispneia sem mensuráveis reduções 
na saturação de oxigênio ou na frequência respiratória - 
Dose mais baixa do que para controle de dor. Codeína 30mg 
VO 4/4h ou Morfina 5mg VO 4/4h 
 Nebulização com morfina 2,5mg + dexametasona 2mg 
diluído em 2,5mL de SF 0,9%. 
I. Associar fenoterol se broncoespasmo. 
II. Dose de morfina pode chegar à 50mg 
 Ventiladores ou ar frio pode funcionar por meio de um ramo 
do nervo trigêmeo. 
 Considerar os ansiolíticos (benzodiazepínico em dose baixa 
- Midazolan 5-10mg/dia) e técnicas de relaxamento. 
Náuseas e 
vômitos 
Definir mecanismo  Metoclopramida 10-20mg 3-4x/dia EV ou SC 
 Ondasetrona 8mg EV ou V 2-3x/dia 
 Bromoprida 20-60mg/dia 
 Prometazina 25mg 2-3x/dia (ação central e em receptores 
colinérgicos). 
 Haloperidol 25mg 2-3x/dia (náuseas por uso de opióide). 
Constipação Usa Opióide? 
Há impactação fecal? 
Realizar exame abdominal 
e toque retal. 
 Hidratação e aumento da ingestão de fibras. 
 Óleo mineral 20-40mL 3X/dia (Atenção ao risco de 
broncoaspiração). 
 Supositórios de glicerina 2/2 dias (paraplégicos). 
 Laxantes (Bisacodil) para todos os pacientes em uso de 
opiáceos. 
 Clister glicerinado quando medidas anteriores não surtirem 
efeito. 
 
 
 
 
Hipodermólise: Alternativa para administração de fluidos que usa a via subcutânea e sua vascularização, muito 
utilizada em cuidados paliativos. Absorção semelhante à via IM, atingindo concentrações séricas menores por mais 
tempo. Indicada em casos de intolerância à VO e impossibilidade de acesos venoso. Segura, fácil manipulação, 
desconforto mínimo, pode ter uso em domicílio, baixo custo. Volume diário recomendado 2000 a 3000 mL. 
 As soluções isotônicas e com pH próximo à neutralidade são mais bem toleradas pela via SC. 
 Entre os medicamentos tradicionalmente utilizados estão: clonidina, clorpromazina, dexametasona, 
fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, quetamina, metadona, 
metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfina, naloxona, octreotide, ondansetrona, oxicodona, 
prometazina, ranitidina, tramadol, amicacina, ampicilina, atropina, cefepima, ceftriaxona, Omeprazol, 
pamidronato, tobramicina. 
 Os medicamentos que têm baixa solubilidade em água e por isso são veiculados em soluções de características 
oleosas, como o propilenoglicol, não apresentam bom perfil de segurança para utilização desta via. 
Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitoína ficam contraindicados. 
 Soluções com extremos de pH (< 2 ou> 11) apresentam risco aumentado de precipitação ou irritação local, 
sendo incompatíveis com a via SC. 
 
II. Comunicação de Más notícias 
 Os objetivos tradicionais dos cuidados intensivos são reduzir a morbidade e mortalidade associadas à doença 
crítica, manter a função do órgão, e restaurar a saúde. Devido à gravidade do estado de saúde dos pacientes em tratamento intensivo, tais objetivos podem não seguir 
como o esperado; 
 Piora do quadro inicial, falha terapêutica, surgimento de novas patologias e, por fim, a evolução para o óbito 
são situações frequentes no manejo desses pacientes; 
 A transmissão de más notícias é prática muito frequente na rotina de profissionais que lidam com pacientes 
gravemente enfermos; 
 De acordo com estudo feito com 500 profissionais pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) em 
1998, 60% indicaram ter dado más notícias aos pacientes entre 5 e 20 vezes por mês e outros 14% mais de 20 
vezes por mês; 
 Desenvolver a habilidade de transmitir essas informações é imprescindível para o profissional atuante nessa 
área; 
 Má notícia pode ser definida como “qualquer informação que afeta seriamente e de forma adversa a visão de 
um indivíduo sobre seu futuro”. 
 A transmissão da má notícia vai muito além do componente verbal, englobando outras habilidades, como 
responder às reações emocionais dos pacientes, lidar com o stress criado pelas expectativas de cura, o 
envolvimento familiar e o dilema de como dar esperança quando a situação é sombria. 
 
Ferramentas como a Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS) podem ser muito úteis, sendo 
baseada na pesquisa diária de dor, cansaço, náusea, depressão, sonolência, ansiedade etc. 
Protocolo SPIKES 
Devido à mudança dos paradigmas sobre a transmissão de informações ao paciente, tornou-se necessário o 
desenvolvimento de um método que auxiliasse o médico a transmitir notícias desfavoráveis ao paciente de uma 
maneira menos impactante e que abordasse todos os aspectos relevantes. O protocolo SPIKES foi criado com base em 
estudos anteriores que descreviam técnicas de comunicação que facilitam o fluir da informação. 
 
S 
 
Setting Up the 
Interview 
Planejando a 
entrevista 
 
 Ensaio mental; 
 Buscar privacidade; 
 Envolver pessoas importantes; 
 Não fuja!!! 
 Conecte-se com o paciente; 
 Evite interrupções; 
 
P 
 
 
Perception 
Avaliando a percepção 
do Paciente 
 
 “Antes de contar, pergunte.” 
 Perguntas abertas: 
 “O que já lhe foi dito sobre seu quadro clínico até agora?” 
 “Qual a sua compreensão sobre as razões por que fizemos a Ressonância 
magnética?” 
 Corrigir desinformações e moldar o paciente para a recepção da má 
notícia. 
 
I 
 
Invitation 
Obtendo o convite do 
paciente 
 Questionar o paciente à respeito de como e quando quer ser informado 
sobre o andamento de seu quadro; 
 Discutir o caso durante a propedêutica x discutir frente à piora do quadro; 
 Respeitar o desejo do paciente; 
 
 
K 
 
 
 
 
Knowledge 
Dando conhecimento 
ao paciente 
 Avisar ao paciente que más notícias estão por vir diminui o choque; 
 “Infelizmente eu tenho más notícias a lhe dar”; 
 “Sinto ter que lhe dizer que...” 
 Observar o nível de instrução e vocabulário do paciente; 
 Evitar jargões ou eufemismos; 
 Evitar dureza excessiva; 
 Dar informações gradativamente, observando a reação do paciente; 
 Evitar frases terminais frente a um prognóstico ruim; 
 
 
E 
 
 
Emotions 
Abordar as emoções 
dos Pacientes 
 Oferecer apoio e solidariedade ao paciente com uma resposta afetiva; 
 Observar qualquer emoção; 
 Identificar de qual emoção se trata; 
 Identificar a razão da emoção; 
 Mostrar ao paciente que você ligou a emoção à sua causa; 
 Dar tempo para o paciente assimilar a informação; 
 Manter as perguntas afetivas/exploratórias em caso de emoções veladas; 
 
S 
 
Strategy and 
Summary 
Estratégia e resumo 
 Perguntar ao paciente se é o momento adequado para a discussão do 
tratamento; 
 Compartilhar a decisão diminui a frustração em casos de falha 
terapêutica; 
 Garantir conforto e atenuação das comorbidades inerentes ao quadro;