Hemoptise

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Hemoptise 
( Definição: expectoração de sangue oriunda do trato respiratório, com um espectro que varia desde raias de sangue no escarro até a eliminação de volumes maciços de sangue através da tosse.
( Etiologia:
- Diferenciar origem:
	> Sangue de origem do TGI possui coloração vermelho-escura e pH ácido - 	hematêmese.
	> Sangue de origem do trato respiratório tem coloração vermelho-brilhante e 	pH básico (diferenciar de sangue proveniente das vias aéreas superiores).
- O pulmão recebe dois tipos de vascularização. A primeira proveniente da artéria pulmonar, que leva sangue não oxigenado para ser oxigenado, constituindo um território de baixa pressão, e a segunda proveniente das artérias brônquicas. O sangue que circula nessas ultimas supre as estruturas pulmonares, sendo um território de alta pressão. A hemorragia pulmonar é de sangue vivo, oxigenado e proveniente dessas artérias brônquicas.
- As causas mais comuns são bronquite e carcinoma broncogênico. Contudo, existem outras causas. A causa do sangramento varia de acordo com o local de origem. O local mais freqüente de sangramento é a árvore traqueobrônquica que pode ser afetada por inflamação (bronquite, bronquiectasia) ou neoplasia. Os sangramentos de origem no parênquima pulmonar podem ser causados por infecção (pneumonia, abscesso pulmonar, tuberculose), processo que afeta difusamente o parênquima (processo auto-imune – Síndrome de Goodpasture ou uma coagulopatia). (copiar quadro depois)
( Mecanismos:
- Rotura de vasos de qualquer calibre
	> Aneurisma de Rasmussen: dilatação de um vaso dentro de uma cavidade 	pulmonar (de tuberculose).
- Exsudação capilar pulmonar:
	> O edema agudo de pulmão: há aumento da pressão na veia pulmonar 	(devido a uma estenose mitral, por exemplo) e como conseqüência há 	aumento da pressão capilar-pulmonar, o que permite a hemoptise.
( As principais causas:
- Inflamatória:
	> Tuberculose: a doença é primeiramente assintomática para depois ocorrer 	anorexia, perda ponderal, fadiga, febre e sudorese noturna. Ocorre cavitação 	e aneurisma de Rasmussen. 
	> Bronquite crônica: causa muitas vezes por tabagismo de longa data, 	infecções recorrentes e superpostas. É caracterizada por tosse crônica, 	acompanhada de aumento excessivo do muco e inflamação da parede. Há 	raias de sangue em escarro mucopurulento ou purulento. Uma exacerbação 	aguda da bronquite crônica ocorre com uma produção crônica de escarro 	com alteração recente de volume ou aspecto.
	> Abscesso pulmonar: é uma infecção bacteriana organizada, surgindo escarro 	de odor fétido que pode ser sanguinolento. É uma doença febril, 	freqüentemente acompanhada de higiene dentária precária e um episódio de 	alteração da consciência. 
	> Bronquiectasia: ocorre dilatação dos bronquíolos, que sofrem agravos devido 	ao fumo, pneumonia de repetição e outras causas. Há tosse crônica 	acompanhada de escarro crônico e copioso (e às vezes de odor fétido). Esse 	escarro pode ser considerado ao diagnóstico, mas não é diferencial porque 	existe bronquiectasia seca.
	> Pneumonia: pode ser por qualquer tipo de microorganismo e está associada 	a escarro purulento com raias de sangue concomitante a febre ou calafrios. A 	pneumonia bacteriana típica raramente causa hemoptise, contudo, a infecção 	causada pela Kliebsiella é necrosante, grave e típica de pacientes diabéticos, 	podendo apresentar hemoptise.
- Neoplasias:
	> Câncer de pulmão: neoplasia infiltrativa ocasiona rompimento de vasos. A 	tosse é seca e produtiva e o escarro pode ter raias de sangue ou ser 	sanguinolento.
	> Adenoma brônquico: são benignos, porém, são massas extremamente 	sangrantes presentes dentro do brônquio. É mais comum em mulheres.
- Outras:
	> Infarto pulmonar: pode ser secundária a um tromboembolismo pulmonar. O 	paciente começa com uma dispnéia aguda e tem limitação de movimentos 	devido à trombose.
	> Corpo estranho nas vias aéreas.
	> Estenose mitral: com a estenose mitral, o átrio esquerdo passa a ser um 	território de alta pressão, o que eleva a pressão também nas veias brônquicas 	que desembocam nessa cavidade. Dessa forma, pode haver rompimento de 	pequenos vasos pulmonares.
	> Insuficiência ventricular esquerda: pode gerar edema agudo de pulmão. 	Geralmente associado a dispnéia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna. 	Freqüentemente a tosse é seca, principalmente aos esforços ou à noite. Pode 	progredir apresentando escarro róseo espumoso ou hemoptise franca.
	> Broncolitíase: os linfonodos calcificam, por tuberculose, e são chaamdos de 	broncolitos. Essas aéreas podem gerar hemoptise. Litoptose é a eliminação de 	secreção cálcica.
	> Uso de anticoagulantes: pacientes tem também outros tipos de hemorragia, 	e apresentam	hematomas.
	> Vasculites pulmonares: resultado de lúpus eritematoso sistêmico.
	> Embolia pulmonar: hemoptise após episódio agudo de dor torácica pleurítica 	e dispnéia. A embolia é acompanhada de dispnéia, ansiedade, dor torácica, 	febre e fatores que predispõe a trombose venosa profunda. A hemoptise pode 	ser escura, vermelho-viva ou escarro misturado a sangue.
	> Distúrbios prévios ou coexistentes = doença renal, lúpus eritematoso ou 	processo maligno prévio. Em pacientes com AIDS, suspeitar de sarcoma de 	Kaposi.
( Abordagem do paciente:
- Anamnese:
	> Perguntar sobre doenças de vias aéreas superiores.
	> Normalmente associado a: pódromo de tosse, coceira na garganta, ronco no 	tórax, sangue vermelho vivo e aerado e às vezes misturado com pus, pH 	normal (mais para básico).
- Exame físico 
	
( Diagnóstico:
- História
- Rx de tórax:
	 > Sempre comparar território pulmonar em relação aos outros, vendo se há 	redução desse espaço. Também é importante comparar cada parte entre os 	dois lados.
- Exame físico:
	> Pode ser totalmente normal à exceção da ausculta pulmonar.
	> Atrito pleural = embolia pulmonar. Pode estar acompanhada também de 	edema de membros inferiores, devido à estase causada pelo trombo.
	> Estertores localizados ou difusos = hemorragia parenquimatosa ou processo 	parenquimatoso subjacente associado a sangramento
	> Evidências de obstrução do fluxo de ar = bronquite crônica
	> Roncos proeminentes, com ou sem sibilos e estertores = bronquiectasia
	> Exame cardíaco = hipertensão arterial pulmonar, estenose mitral ou 	insuficiência cardíaca.
- Exames complementares: 
	> Telerradiografia de tórax: 
	* Normal
	* Imagens em anéis = bronquiectasias
	* Cavidades = tuberculose, câncer ou abscesso
	* Aumento da área cardíaca
	* Massas com ou sem cavidade
	> Tomografia
	> Broncoscopia
	> Exames específicos: teste de coagulação, pesquisa de BAAR...
( Tratamento:
- Paciente com hemoptise não maciça:
	> Mantê-lo calmo, sedar a tosse e mantê-lo sentado ou em decúbito sobre o 	lado de onde vem a hemoptise.
- Paciente com hemoptise maciça (>500ml nas 24hrs)
	> Tratamento cirúrgico.