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Nathalya Karen 
 Distopias Genitais 
Anatomia da regiao pélvica
· O assoalho pélvico é formado pelo diafragma da pelve, em forma de tigela ou funil, que consiste nos músculos isquiococcígeo e levantador do ânus e nas fáscias que recobrem as faces superior e inferior desses músculos.;
· Uma abertura anterior entre as margens mediais dos músculos levantadores do ânus de cada lado — o hiato urogenital — dá passagem à uretra e, nas mulheres, à vagina.;
· O músculo levantador do ânus tem três partes: Puborretal (delimita o hiato urogenital; papel importante na manutenção da continência fecal); Pubococcígeo e Iliococcígeo;
· Os ligamentos pélvicos apresentam função de manutenção das estruturas em suas posições normais, facilitando a sustentação dos órgãos pelos aparelhos.
musculares. Logo, percebemos a presença e ação conjunta de 2 aparelhos anatômicos: o de sustentação e o de suspensão.
· O músculo levantador do ânus forma um assoalho dinâmico para sustentar as vísceras abdominopélvicas. Na maior parte do tempo, mantém contração tônica para sustentar as vísceras abdominopélvicas e ajudar a manter a continência urinária e fecal;
· União lateral da fáscia visceral da vagina com o arco tendíneo da fáscia da pelve é o paracolpo: fica suspenso na vagina entre os arcos tendíneos, ajudando a vagina a sustentar o peso do fundo da bexiga..
APARELHO DE SUSPENSÃO: 
· Conhecido como retináculo periuterino de Martin;
· Localiza-se entre o assoalho pélvico e o peritônio parietal;
Feixes posteriores:
· Responsáveis pela manutenção da posição do colo para trás e para cima;
· São denominados: ligamentos uterossacros;
*Quando esses ligamentos perdem o tônus, permitem que o colo dirija-se para frente e para baixo, fazendo com que seu eixo coincida com a vagina e seja forçado em direção à vulva, na presença de um aumento da pressão intra-abdominal.
Feixes anteriores:
· São os ligamentos pubovesicouterinos, sobre os quais descansa a bexiga;
· Originam-se na superfície do colo e se inserem na face posterior do pube, passando pra baixo da bexiga;
Feixes laterais:
· Dirigem-se das bordas laterais do colo para fora e para trás;
· São os ligamentos mais importantes, pois fixam o colo e a abóbada vaginal, formando o ligamento transverso de Mackenrodt (paramétrios laterais);
*Os ligamentos uterinos por si só, possuem pequena força de sustentação, funcionando como “amarras” mantendo o útero e a vagina em posição adequada. Tem a função de fixar o útero e a vagina às paredes laterais da pelve, de forma que estas estruturas possam ser sustentadas pela musculatura do assoalho pélvico. 
APARELHO DE SUSTENTAÇÃO
· É formado pelo diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica (músculo aponeurótico pélvico);
- Diafragma pélvico:
· Composto pelo músculo levantar do ânus (porção iliococcígea, pubococcígea e puborretal) e pelo músculo coccígeo;
- Diafragma urogenital:
· Composto pelo músculo transverso profundo do períneo e pelo esfíncter uretral externo;
 
Fáscia endopélvica:
· Composto por 2 folhetos:
- liga os órgãos pélvicos (especialmente vagina e útero) às paredes pélvicas;
- recobre útero, vagina, bexiga e reto, originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal, as quais auxiliam na sustentação dos órgãos e prevenção do prolapso;
*O diafragma pélvico não consegue ocluir completamente a pelve, formando o hiato urogenital. No entanto, o diafragma urogenital localiza-se logo abaixo desta abertura e ajuda a ocluí-la;
Distopia 
· Distopia genital, ou prolapso de órgãos pélvicos (POP), é definida como a descida de pelo menos um dos seguintes compartimentos: parede vaginal anterior, parede vaginal posterior ou ápice da vagina (útero ou cúpula vaginal após histerectomia), segundo a Sociedade Internacional de Continência.. 
· Prolapso: deslocamento pela vagina. Distopia: qualquer deslocamento, não precisa ter saída pela vagina.
· Ocorre por fraqueza ou defeitos nos órgãos pélvicos de suspensão, que são constituídos de ligamentos ou aqueles de sustentação, constituídos por fáscias e músculos.
Tipos de Distopia 
Os termos abaixo são usados para descrever a estrutura por trás da parede vaginal que acredita-se que tenha sofrido prolapso:
1. Distopias da parede vaginal anterior:
· Uretrocele, cistocele ou uretrocistocele
- É o prolapso da bexiga pela parede anterior da vagina (uretra); 
- É a descida da parede vaginal anterior de forma que a junção uretrovesical ou qualquer outro ponto acima deste esteja a menos de 3 cm do plano do hímen; 
- Defeito central: lesão da fáscia vesicovaginal de suporte da uretra – a mucosa vaginal perde sua rugosidade, diminui a espessura e os sulcos antero-laterais da vagina são mantidos
- Defeito lateral: desinserção lateral da fáscia pubovesicocervical – manutenção da rugosidade e espessura da mucosa vaginal, com apagamento dos sulcos antero-laterais da vagina
- Sintomas mais comuns: sensação de peso na vagina que melhora ao deitar-se e piora ao longo do dia, incontinência urinária ou polaciúria (nos estádios mais avançados, a queixa pode ser de retenção urinária), dispaneuria, disfunção sexual;
- Tratamento: cirúrgico (colporrafia anterior).
2. Distopias da parede vaginal posterior:
· Retocele
- É a protusão do reto pela parede vaginal posterior;
- Enfraquecimento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação às margens dos músculos levantadores do ânus;
- O tratamento do prolapso de parede vaginal posterior é a colporrafia posterior com aplicatura da fáscia retovaginal, podendo interpor-se tela para fortalecimento da mesma. Associa-se a esta a correção da rotura perineal através da identificação e aproximação dos músculos elevadores do ânusna linha média e a reconstituição do corpo perineal.
3. Prolapso apical:
· Prolapso uterino:
- Deslocamento do útero que pode exteriorizar-se através da fenda vaginal; 
- Lesão do ligamento transverso de Mackenrodt (paramétrios laterais);
- Sintomas mais comuns: sensação de peso na vagina, sangramento pelo atrito com roupa íntima, dispaneuria e disfunção sexual, incontinência urinária, polaciúria;
- O tratamento do prolapso uterino é a histerectomia vaginal acompanhada da correção das distopias satélites apresentadas pela paciente e a realização de medidas profiláticas para evitar o prolapso de cúpula (obliteração do fundo de saco e ancoragem da cúpula vaginal aos paramétrios ou aos ligamentos sacroespinhosos);
· Eritrocele:
- Prolapso da cúpula vaginal após histerectomia prévia;
- Adelgaçamento das estruturas de suporte, ou pela lesão nessas estruturas durante histerectomia ou outras cirurgias pélvicas; 
· Enterocele:
- Hérnia do fundo de saco de Douglas – o intestino delgado se insinua pela cúpula vaginal por um defeito na fáscia endopélvica, que coloca o peritônio em contato direto com a vagina;
- Para o diagnóstico da enterocele, pode ser realizada a seguinte manobra: coloca-se um tampão vaginal que reposicione a cúpula vaginal, e procede-se ao toque retal. A seguir, solicitasse à paciente que faça manobra de Valsalva. Se um saco herniário peritoneal contendo omento ou alça de intestino delgado descer entre o dedo examinador e o tampão, podemos afirmar que a paciente apresenta também uma enterocele.
- O tratamento da enterocele consiste na dissecção e ressecção do saco herniário redundante e obliteração do fundo de saco com incorporação dos paramétrios laterais e uterossacros. 
 
 
Epidemiologia
· Os dados epidemiológicos dessa enfermidade são difíceis de serem obtidos, uma vez que muitas mulheres escondem o fato, aceitando-o como consequência natural do envelhecimento ou dos partos vaginais..
· A prevalência estimada é de 40% das mulheres. 
· A cada ano cerca de 300–400 mil mulheres norte-americanas são submetidas a procedimentos cirúrgicos para correção de prolapso pélvico e incontinência urinária.
· A prevalência de ao menos um distúrbio do assoalho pélvico na população americana é de 23,7% e aumenta mais de 50% se considerarmos mulheres acima de 80 anos. 
Fatores de Risco
· Idade: entre 20 e 59 anos deidade, a incidência de POP, dobrou a cada década, devido aos processos degenerativos do envelhecimento; 
· Genética: risco de 2,58 maior de apresentar essa condição;
· Multiparidade (parto vaginal): o risco de POP aumenta 1,2 vezes para cada parto vaginal... Durante o parto vaginal, o músculo elevador do ânus tem distensão de 25% a 245%. Essa distensão pode acarretar lesão muscular, que é um fator de risco para o aumento do hiato genital, importante na fisiopatologia do prolapso;
· Uso de fórceps e episiotomia: está diretamente implicado com lesão do soalho pélvico em razão de sua conhecida associação com laceração do esfíncter anal; 
Além destes, o prolongamento de segundo estágio do trabalho de parto, analgesia, epidural, e estimulação do trabalho de parto com ocitocina.. 
· Menopausa e hipoestrogenismo: Pesquisas demonstraram o papel importante dos hormônios reprodutivos na manutenção do tecido conectivo e da matriz extracelular necessária à sustentação dos órgãos pélvicos. Foram identificados receptores de estrogênio e de progesterona nos núcleos das células do tecido conectivo e da musculatura lisa no estroma dos músculos levantadores do ânus e dos ligamentos uterossacrais; ‒ atrofia genital e musculatura pélvica e propícia a contenção dessa musculatura e das estruturas. 
· Macrossomia fetal 
· Histerectomia
· Constipação intestinal, 
· Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e tabagismo: acreditam que os compostos químicos inalados com o tabaco possam causar alterações teciduais que levem ao POP mais do que a tosse crônica em si;
· Obesidade: há aumento de 40 a 75% no risco;
As ultimas três estão relacionadas com a pressão abdominal cronicamente aumentada, que predispõe a POP., o assoalho pélvico fica em constante estresse e ao longo prazo aumenta as chances de prolapso.
· Traumatismo do soalho pélvico
· Espinha bífida 
· Distúrbios do tecido conectivo: devido a razão entre colágeno I e colágenos III e IV está reduzida. Supõe-se que essa redução contribua para o enfraquecimento da força de tensão da parede vaginal e ao aumento da suscetibilidade da parede vaginal a prolapso.
· Raça: Mulheres negras e asiáticas apresentam os menores riscos, e as hispânicas e as brancas parecem ter risco mais alto, devido muito as diferenças raciais da pelve óssea. Por exemplo, mulheres negras apresentam mais comumente arco púbico estreito e pelve androide. Esses formatos protegem contra POP em comparação com a pelve na maioria das vezes ginecoide na maioria das mulheres brancas.
Classificacao 
Uma forma de classificação, de acordo com a FEBRASGO, divide-o em três graus:
 • Prolapso de primeiro grau: o órgão prolapsado não atinge o intróito vaginal.; 
• Prolapso de segundo grau: o órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através do intróito vaginal.; 
• Prolapso de terceiro grau: o órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do intróito vaginal..
No caso do prolapso uterino de terceiro grau, todo o útero encontra-se para fora do intróito vaginal., também chamado de procidentia totale. 
A Sociedade Internacional de Continência criou um sistema de estadiamento do prolapso com o objetivo de normatizar a linguagem em prolapso genital e comparação dos resultados do seu tratamento. Tal estadiamento depende da identificação de pontos nas paredes vaginais e a sua posição em relação às carúnculas himenais.
Os pontos de referência para esta classificação são:
• Carúncula himenal: ponto zero.
• Acima da carúncula: -1, -2, -3 cm.
• Abaixo da carúncula: +1, +2, +3 cm.
• Seis pontos nas paredes vaginais: Aa, Ba, C, D, Ap e Bp.
■ Sistema de Baden-Walker
Essa ferramenta descritiva também é usada para classificar o prolapso durante o exame físico e é amplamente utilizada no cenário clínico. Embora não seja tão informativa quanto o POP-Q, é adequada para uso clínico se todos os compartimentos (anterior, apical e posterior) forem avaliados.
Quadro clínico
- A sintomatologia varia de acordo com as estruturas lesadas e a extensão da lesão;
- A maioria das pacientes é assintomática (até atingir intróito vaginal);
- Principal: sensação de uma “bola” saindo pela vagina – aliviado ao deitar e piora com o passar do dia.. 
SINTOMAS URINÁRIOS:
· Incontinência de esforço;
· Disúria;
· Polaciúria;
· Nictúria;
· Urgência para micção;
· Sensação de esvaziamento incompleto;
· Necessidade de redução manual do prolapso para iniciar ou finalizar a micção;
· Infecção urinária de repetição;
SINTOMAS INTESTINAIS:
· Constipação intestinal;
· Disquesia
· Incontinência de flatos, fezes líquidas ou sólidas;
· Urgência para defecar;
· Necessidade de compressão da vagina, períneo ou anus para completar a defecação;
· Sensação de evacuação incompleta;
SINTOMAS SEXUAIS:
· Intolerância ao ato sexual;
· Coitos infrequentes;
· Dificuldade de penetração;
· Dispaneuria;
· Anorgasmia ou falta de sens genital;
· Flatulência vaginal;
OUTROS SINTOMAS:
· Sensação de pressão, peso ou protusão na vagina;
· Dor na vagina ou no períneo;
· Lombalgia;
· Dor ou pressão abdominal;
· Sangramento vaginal;
Diagnostico
· Anamnese: histórico obstétrico, número de partos, partos domiciliares, dificuldades de expulsão, peso dos RN, uso de fórceps, presença de médico na sala de parto, aplicação de episiotomia, complicações do puerpério, cirurgias prévias, doenças prévias, atividade ocupacional, tempo do trabalho de parto.
· Exame ginecológico: paciente em posição de litotomia, analisar genitália em repouso (inspeção estática) e com a manobra de Vasalva (inspeção dinâmica. Antes de colocar o espéculo vaginal, pacientes que não conseguem fazem, devem tossir. Permite ver a anatomia com maior previsão).
- Vulva e períneo à inspecionados em buchas de sinais de atrofia vulvas ou vaginal, lesões ou outras anormalidades; 
- Exame neurológico dos reflexos sacrais ‒ usando cotonete com ponta de algodão; 
. Reflexo bulbocavernoso ‒ provocado pelo toque da região lateral ao clitóris, observando se há contração bilateral do músculo bulbocavernoso;
. Reflexo anal ‒ toque da região lateral ao ânus e observação de contração reflexa do esfíncter anal; Þ Reflexos intactos sugerem vias sacrais normais, mas podem estar ausente em mulheres neurologicamente sadias, devido a razão de resultado falso-negativo do teste; 
- Exame especular: 
As estruturas encontram-se artificialmente suspensas, apoiadas ou deslocadas;
- Avaliação da função da musculatura pélvica: deve ser avaliada durante o exame pélvico; 
Examinador palpa os músculos puborretal e pubococcígeo por dentro do hímen ao longo das paredes laterais da pelve, nas posições aproximadas de 4 e 8 horas; 
Possível avaliar o tônus muscular basal e o aumento do tônus com a contração, além da forca, duração e simetria de contração; 
Além disso, é necessária a realização de um exame retovaginal para avaliar o tônus muscular basal e durante a contração do complexo do esfíncter anal; 
A mobilidade uretral é medida com frequência como parte do exame;
Muitas mulheres com prolapso têm hipermobilidade uretral à ângulo uretral >30º ou ângulo de esforço máximo >30º;
- Sintomas urinários: urina rotina + urocultura (para descartar infecção urinária associada) + estudo urodinâmica. 
Tratamento 
Melhor tratamento: profilaxia do prolapso por hábitos de vida, assistência obstétrica adequada e correção criteriosa do prolapso genital quando em fase inicial.
*Nas assintomáticas, recomenda-se a modificação dos hábitos de vida;
· Tratamento conservador
- Conduta comportamental, conservadora e uso de dispositivos mecânicos; 
- Cogitado em mulheres com prolapso leve a moderado; Desejam preservar a fertilidade, quando a cirurgia não pode ser uma opção ou que não sejam intervenção cirúrgica;
· Pressários vaginais – utilizado nas pacientes com prolapso leve ou com contraindicação para cirurgia (prole não definida, vida sexual ativa, idade, comorbidade);
- Feitos de silicone ou plástico inerte e são seguros e simples de manusear; 
- Indicações: 
* Mulheres que não estão aptas ou não querem ser submetidas à cirurgia; 
* Pode ser útil em mulheres com prolapsoassociado à incontinência ‒ melhora discreta nos sintomas urinários obstrutivos, irritativos e de esforço; 
*Mulheres que passaram por pelo menos uma tentativa de tratamento cirúrgico sem alívio frequentemente prefere o pessário a uma nova cirurgia; 
*Outras questões devem ser levadas em conta, como a atividade sexual atual, tipo e a duração dos exercícios físicos praticados pela paciente e a condição das paredes da vagina e do colo; 
Há 2 tipos de pressários: 
-Sustentação à anel (com diafragma), muito usado ‒ recomendados para estágios I e II; 
- Preenchimento de espaço à Gelhorn ‒ recomendados para os estágios III e IV; Þ Colocação: 
Deve-se examinar a paciente na posição de litotomia depois de esvaziar a bexiga; 
Após colocado, paciente é instruída a fica em pé, fazer manobra de Valsalva e tossir para confirmar o bom resultado; Necessário verificar se a paciente é alérgica ao látex e instruíla a retirar e limpar o dispositivo a cada 2-3dias; 
Recomendações de acompanhamento: 
Após a adaptação inicial, a paciente deve voltar em 1-2 semanas, e em 4-6 semanas, conforme sua independência com o pessário, sua habilidade na colocação e retirada e suas habilidades cognitivas e motoras; 
Após a fase inicial, o acompanhamento deve continuar a intervalor de 6-12 meses a critério do médico e a habilidade da paciente de introduzir e retirar o pessário;
- Uso de telas;
- Exercícios de Kegel (da musculatura pélvica): Alteração do estilo de vida ou intervenção fisioterápica ‒ exercícios para as musculaturas do assoalho pélvico. 
- Eletroestimulação;
Objetivos da conduta: 
· Evitar o agravamento do prolapso; 
· Diminuir a intensidade dos sintomas; 
· Aumentar a força, a resistência e a sustentação da musculara do assoalho pélvico; 
· Evitar ou adiar a intervenção cirúrgica; 
· Medidas como emagrecimento e redução de atividades que aumentem a pressão intra-abdominal;
· Tratamento cirúrgico – grau III, IV
- Histerectomia vaginal;
- Outras cirurgias – colporrafia anterior: consiste na abertura da parede vaginal anterior e o descolamento e plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média. Realiza-se também a exérese da mucosa vaginal redundante antes do seu fechamento. 
Entretanto, a intervenção cirúrgica isoladamente pode fazer com que haja recidiva de prolapso genital, já que a disfunção da musculatura perineal não é corrigida com o ato cirúrgico. 
Sendo assim, supõe-se que o tônus da musculatura do assoalho pélvico permanece com a mesma qualidade, uma vez que Haddad e Rossi (2000) descrevem que após o tratamento cirúrgico, deve-se ressaltar a importância da utilização de técnicas para fortalecimento muscular, e ainda, que os exercícios melhoram inclusive a flexibilidade das fáscias.
A prevenção visa à realização de exercícios que aumenta a força do esfíncter externo da bexiga fortalecer a musculatura pélvica, mais especificadamente o músculo elevador do ânus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmissão de pressões na uretra e também a coordenação reflexa durante o esforço; reforçando assim o mecanismo de continência e a coordenação reflexa durante o esforço. 
Referências: 
- Livro Ginecologia Fundamental de José Carlos de Jesus;
- Tratado de ginecologia da Febrasgo;
- Livro Ginecologia de Williams, 2°ed;
- Cap. 12 do livro de Urologia da UERJ de Prolapso Genital;
- Slide Prolapsos Genitais, da Dra Fernanda F. Dalphorno, mestranda pela Cirurgia – Uroginecologia- HC - UNICAMP