Avaliação e Tratamento do Choque Hipovolêmico

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AVALIAÇÃO DO 
PACIENTE EM 
CHOQUE
CHOQUE
Principal causa de morte 
evitável no trauma
HIPOVOLÊMICO
A princípio, todo choque 
é hipovolêmico 
hemorrágico até ser 
descartado
Volume de sangue ideal é 7% do seu peso 
corporal ideal para adultos e 9% para 
crianças.
HEMORRÁGICO
Principal causa de choque no trauma
CLASSE IV: > 2.000 mL (> 40%)
 • confuso, letárgico, inconsciente
 • hipotensão < 90 sistólica; pressão de 
pulso↓
 • FC >140
 • FR > 35
 • débito urinário: despresível
 • cristaloide + transfusão maciça
CLASSE III: 1500 - 2000 mL (40%)
 • FC >120; PA ↓ e pressão de pulso ↓
 • FR > 30
 • cristaloide e hemoderivados
 • débito urinário: 5 - 15 mL/h
 • cuidado, volume inicial da Hb e Ht não 
reflete o tanto de sangue perdido → 
organismo demora para compensar a perda 
sanguínea.
ATENÇÃO: paciente chega hipotenso pode 
precisar de cristaloide e sangue
 • hemoderivados
 • concentrado de hemácias
CLASSE II: 750 - 1500 mL (30%)
 • PA normal
 • Pressão de pulso ↓
 • FC > 100
 • Diminui pressão de pulso
 • FR 20 - 30
 • débito urinário 20-30 mL/h
 • ansiedade, medo
 • Repor cristaloides
 • fratura de fêmur, pélvica.
CLASSE I: até 750 mL (15%)
 • FC < 100 e PA normal
 • não exige reposição volêmica → 
reestabelecimento em 24h.
 • fraturas de úmero e tíbia
 • débito urinário normal: 0,5 mL/kg/h adulto; 
1mL/kg/h criança; 2mL/kg/h bb <1ano.
↓ pré carga → ↓DC → aumento RVP
MECANISMO DE COMPENSAÇÃO (limitado: 
consegue evitar queda na pressão sistólica 
com até 30% de perda volêmica):
 • aumento da atividade simpática
 • pele fria = vasoconstrição periférica = 
aumenta RVP → pressão diastólica aumenta 
e pressão de pulso reduz (diferença entre 
diastólica e sistólica)
 • taquicardia = aumento da FC (↓DC = FC 
x ↓Vsf )
 Lactente > 160
 Criança >140
 Adolescente >120
 Adulto >100
 Idoso: uso de b-bloqueador ou marcapasso 
inibe aumento da FC → ver pressão de pulso
 • hiperventilação
 NÍVEL CELULAR:
 • cels privadas de O2 → met. Anaeróbio = 
ác láctico → acidose metabólica
 • menor produção ATP → dano celular → 
inflamação: TNF
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
 • Localizar sangramento
 • Equimose
 • Fratura de ossos longos
 • Pelve instável
 • FAST, raio X bacia / tórax
TRATAMENTO:
1. conter hemorragia 2. Repor volemia
 • acesso venoso periférico: mais rápido de 
ser pulsionais e permite infusão de volume 
muito mais rápida que o central → 230 ml/min
 • inserção de pelo menos 1 acesso venoso 
periférico 16 G (mínimo) antes de tentar o 
acesso central.
 • V INICIAL: 1 a 2L adulto e 20mL/kg 
criança
 • bomba de infusão rápida com cateter 
curto e calibroso
 • líq aquecido a 39ºC
 • colher sangue para tipagem sanguínea e 
outros exames + gasometria arterial.
 • acesso venoso central: é + longo e tem 
resistencia ao fluxo maior que o periférico, 
infunde menos e precisa de equipamentos 
estéreis.
 • Ringer lactato: preferência em traumas → 
pH tem outros componentes como K, Ca 
(cofator na cascata de coagulação para tratar 
coagulopatia), lactato que é transformado em 
bicarbonato para gerenciar o pH.
 Volume: até 2L inicialmente
 Ringer simples
 Soro fisiológico: pH do soro = 6 e 134 
Cloro/L e pH sangue = 7,35 - 7,45 e 100 
cloro/L. Muito soro tende a causar 
coagulopatia, insuficiência renal, acidose... 
evitar o uso excessivo.
Se não for suficiente → repor com sangue
 • total → preferencial para uma reposição 
balanceada pois tem hemácias, plaquetas e 
plasma
 • plasma
 • hemácias
 • plaquetas
INTERCORRÊNCIAS E REAÇÕES 
ADVERSAS:
 • lesão pulmonar induzida por plaquetas = 
TRALE
 • toda bolsa de doação de sangue tem 
citrato → quelante de Ca (se liga ao Ca) para 
não coagular. Qdo vai infundir no paciente o 
citrato vai junto e tende a quelar o Ca do 
paciente e por isso o Ringer lactato tem Ca. 
Importante dosar Ca se for infundido para não 
atrapalhar na hemostasia.
LEI DE POISEUILLE:
A velocidade do fluxo é diretamente 
proporcional ao raio do cateter à 4ª potência 
e inversamente ao comprimento.
MELHORA DA FUNÇÃO ORGÂNICA
 • pele quente, TEC < 2s
 • aumento do débito urinário
 • DC, FR
Resposta rápida:
 • 1L de ringer e já normalizou a pressão e 
consciencia
 • pode ter necessidade de cirurgia
Resposta transitória:
 • sinais vitais melhoram, mas paciente volta 
a chocar → não parou o sagramento ou 
destampou um coágulo
 • necessidade de sangue
 • pode precisar de cirurgia
NECESSIDADE DE 
SANGUE:
 • SHOCK ÍNDEX (SI): marcador para ligar 
alerta!! Paciente pode estar mal perfundido. 
Normal = 0,5 a 0,7
 Indicação de transfusão no choque 
hemorrágico > 0,9
 • em geral, manter Hb > 7g/dL. (Em 
cardiopatas manter > 8g/dL).
 • teste de provas cruzadas pode demora 
até 1h no laboratório.
 • sangue tipo específico: compatível no 
sistema ABO e Rh, mas pode ser incompatível 
em outros Ac. É o ideal para a resposta 
transitória.
 • não tem tipo específico → usa 
concentrado de hemácias tipo O.
AUTOTRANSFUSÃO:
 • sangramento do tórax ainda é estéril e 
pôde-ser coletado e auto transfundido com 
coletores contendo citrato
Sem resposta:
 • grande hemorragia + 2 ou 3 L
 • necessidade de sangue imediata
 • precisa de cirurgia
DROGAS VASOATIVAS
INOTRÓPICOS → agem do DC
 • Dobutamina: ação predominante em B-1
VASOPRESSORES → agem na pressão arterial média PAM
 • Noradrenalina: vasoconstrição → agem em alfa e beta-1 (efeito duplo - droga de escolha)
 Arritmias em doses elevadas.
 • Adrenalina: choque anafilático. Efeito alfa e beta mto potente. Usar na parada cardíaca tb.
 • Dopamina: efeito conforme dose
 dose baixa: dopaminérgico
 Dose moderada: receptor beta
 Dose alta: receptor alfa
 Tem + efeitos colaterais de a NO
 • Vasopressina: adjuvante para potencializar. Receptor V1 → usar no choque séptico. Não usar em paciente com 
↓DC
 • Fenilefrina: droga do anestesista. Efeito alfa para hipotensão transitória.
TRANSFUSÃO MACIÇA:
 10 unidades de sangue em 24h
Ex: Sangrou, ficou hipotenso só que formou 
coágulo
HIPOTENSÃO PERMISSIVA = 90 sistólica
Pode aceitar a hipotensão pois repor volemia 
pode retirar o coágulo. Isso até ir para cirurgia 
e fazer o tratamento definitivo.
EXCETO em casos de TCE.
A adm excessiva de fluidos pode exacerbar 
coagulopatia, acidose e hipotermia.
REANIMAÇÃO HEMOSTÁTICA
Compressão direta
Torniquete → + próximo da lesão
Redução do volume pélvico, imobilização de ossos longos (fratura de femur 
pode sagrar 1,5L)
Agentes hemostáticos → transamin 1g na cena APH + 1g em perfusão durante 
8h (antifibrinolítico → impede a degradação da fibrina e a degradação do 
coágulo)
Cirurgia com sutura de vasos
Angioembolização: procedimento endovascular pela arteriografia.
👁
 vasopressores são contraindicados
NÃO HEMORRÁGICO
 • DESIDRATAÇÃO
Perda de volume:
 • queimado
 • diarreia, vomito
 • excesso de diuréticos → poliúria
 • perda p 3º espaço: pancreatite aguda, 
obstrução intestinal)
 • hipertermia
OBSTRUTIVO
Considerado qdo há 
lesões acima do 
diafragma
Obstrução mecânica do fluxo de sangue, 
normalmente no VD.
 • turgência jugular sem edema pulmonar
TAMPONAMENTO CARDÍACO:
 • o sangue no pericárdio inibe contratilidade 
e DC. Diminui pré e pós carga
TRÍADE DE BECK:
 • turgência jugular
 • hipotensão
 • taquicardia
DIAGNÓSTICO
 • FAST
TRATAMENTO:
 • tocacotomia de emergência
 • punção de MARFAN se não tiver em um 
centro de emergência ou paciente instável.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Entra ar no espaço pleural → pressão 
intrapleural normal é -5 a 8 mmHg e qdo 
rompe fica 1atm → colapso do pulmão e 
desvio do mediastino p lado oposto → reduz 
retorno venoso e DC.
 • ausência de MV
 • timpanismo à percussão no hemitórax
 • insuficiência respiratória
 • desvio da traqueia
 • turgência jugular
TIPOS:
 • Primário: rotura de bolhas subpleurais
 • Secundário:DPOC, fibrose cística, 
neoplasias, infecções, catamenial
 • Adquirido: trauma fechado ou penetrante, 
toracocentese, punção de veias centrais.
 • simples ou hipertensivo
QUADRO CLÍNICO:
 • dor súbita e dispneia em repouso ou após 
acidente que piora qdo inspira e tosse.
 • raio X aparece, se, pelo menos 50mL de 
ar
TRATAMENTO:
 • descompressão torácica imediata!! → sem 
raio X.
 • drenagem torácica
 • menor que 3cm → tratamento 
conservador: analgésico e repouso/
observação. O2 em alto fluxo pode aumentar 
reabsorção do pneumotórax.
Pericardite restritiva
TEP
Dissecção aórtica
DISTRIBUTIVO
Má perfusão tecidual por vasodilatação 
periférica global → reduz pressão de 
enchimento capilar = ↓RVP
Mecanismo compensatório não consegue 
atuar (vasoconstrição).
Pior prognóstico.
 • DC sobre para compensar a queda da 
RVP
ANAFILÁTIVOAdrenalina: estimula alfa e beta → 
SÉPTICO
Infecção pós trauma
 • contaminação peritoneal por conteúdo 
intestinal → ferimento abdominal de víscera 
oca.
 • demora no atendimento
FISIOPATO
 • excesso de IL-6 e leucotrienos
 • hipotensão
 • taquicardia
 • vasodilatação com aumento da pressão 
de pulso
TRATAMENTO
 • achar foco e tratar
 • antibioticoterapia
NEUROGÊNICO:
Lesão extensa da medula a nível cervical e 
torácico alto (acima de T7) → inervações 
simpáticas estão acima de T7.
(Trauma de crânio isolado não, lombar tb não)
Choque por vasodilatação e hipovolemia
 • hipotensão sem taquicardia e sem 
vasoconstrição compensatória (não tem 
simpático agindo) predomínio do tônus 
parassimpático (vagal)
 • vasodilatação
 • pode estar associado ao choque 
hemorrágico.
Acesso venoso central para injetar volume e 
drogas vasoativas
Noradrenalina/norepinefrina
Alfa-1e ß-2: aumenta RVP, volume sistólico e 
DC
↓ lactato
Adrenalinaß-1, ß-2 e alfa-1: aumenta volume sistólico e lactato
Dobutamina
Derivado da dopamina e precursor da noradrenalina e 
epinefrina → DA1 e DA2
 • inotrópico: aumenta força de contratilidade, DC
 • vasodilatação renal, mesentérica e coronária
 • 15µg/kg/min: aumenta PA em 24% após reposição de 
volume.
Insuficiência adrenal
Queimadura grave
Considerado se paciente 
demorou mto p chegar à 
emergência
CARDIOGÊNICO:
Traumatismo fechado no coração ou falência 
da bomba cardíaca
Suspeitar qdo causa for 
rápida desaceleração
Menor pressão de perfusão coronariana, 
levando à lesão miocárdica progressiva
 • IAM
 • valvopatias
 • ICC
 • cardiomiopatia
 • arritmias
 • miocardite
 ↓DC e aumento da RVP
 Há aumento do volume de enchimento 
diastólico ventricular = sobra sangue dentro 
do coração.
 ÚNICO CHOQUE QUE O PACIENTE ESTÁ 
HIPERVOLÊMICO. Mas sempre com PAM ↓
CONTUSÃO MIOCÁRDICA
 • trauma torácico de alta energia
 • câmara + acometida é o VD
 • ECG contínuo: arritmias e outras lesões
 • Ecocardiografia
 • FAST: pode identificar líq pericárdico e 
tamponamento
Embolia gasosa
Infarto do miocárdio associado ao trauma
 • lesão direta da coronária → trombosa → 
área de isquemia
 • laceração da coronária
 • uso de cocaína → vasoespasmo 
coronariano, aumenta FC
Dobutamina: ação predominante em B-1 → 
melhor função ventricular
Desequilíbrio de oferta e demanda de O2
(Perfusão e oxigenação inadequadas)
 • catecolaminas
 • metabolismo anaeróbico (ác láctico)
 • disfunção celular - morte celular - lesão 
irreversível
ABORDAGEM INICIAL DO CHOQUE
 • acesso venoso calibroso
 • acesso venoso central (caso precise de 
drogas vasoativas e PVC)
 • sonda vesical
 • monitoração invasiva da pressão arterial 
(coleta seriada de gasometria)
 • avalie volemia (VVS, PCAP, PVC, VCI)
 • ver índice cardíaco (DC) ≤ 2,5 L/min/m² 
ruim
 • PAM < 65 mmHg → vasopressor 
noradrenalina
 Outras causas de hipoperfusão: PaO2, 
anemia, acidose metabólica…
AVALIAR FLUIDORRESPONSIVIDADE:
Elevação passiva de membros inferiores com 
monitor de DC. Aumenta retorno venoso e 
aumenta DC.
Usar em paciente que não está intubado.
Paciente intubado:
 • PVC: é a pressão do AD (cateter). Normal 
entre 5 e 8 mmHg, menor que isso é 
hipovolemia.
 • PCAP: pressão capilar da artéria 
pulmonar mede pressão no átrio esquerdo 
(cavidades esquerdas na ICC). < 8 mmHg é 
hipovolemia.
 • eco com diâmetro da veia cava inferior 
diminuídos.
 • VVS: variação do volume sistólico: na 
inspiração tem aumento do retorno venoso e 
aumento do DC. Qdo paciente está 
hipervolêmico essa variação é pequena e se 
varia mto está hipovolêmico. Usar com 
paciente na ventilação controlada.
 • diferença da pressão de pulso grande → 
mais hipovolêmico
SINAIS DE HIPOVOLEMIA:
 • mucosas secas
 • sinais clínicos de desidratação
 • aumento do DC à elevação de membros 
inferiores
 • veia cava inferior de pequeno calibre
 • VVS ou DPP >12%
 • PVC < 5mmHg (pressão no átrio direito)
RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA
 • 30 mL/kg ringer
 Nunca usar coloides, albumina ou dextran p 
repor volume
OXIGENAÇÃO
Manter Sat O2 > 90%
REDUZIR CONSUMO DE O2 PERIFÉRICO = 
tratar:
 • febre ou hipertermia
 • dor
 • ansiedade
 • trabalho respiratório → ventilação 
mecânica
COMPLICAÇÕES
DILATAÇÃO GÁSTRICA:
 • ocorre frequentemente no trauma, 
especialmente em crianças
 • hipotensão inexplicada
 • arritmia cardíaca
 • bradicardia por estímulo vagal
 • risco de aspiração
TRATAMENTO:
 • descompressão do estômago por tubo 
orogástrico para aspiração de conteúdo.
COAGULOPATIAS:
 • traumatismos graves consomem fatores 
de coagulação
 • medir TTP TTPA e plaquetas na 1ª hora
ACIDOSE METABÓLICA:
 • reanimação inadequada ou perda 
continuada → perfusão tecidual ruim → 
metabolismo anaeróbio → produção de ác 
láctico.MEDICAMENTOS ou marcapasso: • b-bloqueadores: não altera a FC
 • diuréticos: + hipovolemia
 • anticoagulantes: marevam, AAS.
 • marcapasso = incapaz de responder à 
hipovolemia → precisa monitorar a pressão 
venosa central p orientar a reposição 
volêmica.
HISTÓRIA
 • buscar a causa na história: febre, dor, 
dispneial
 • não esperar a hipotensão, não é 
obrigatório
 • sinais de hipoperfusão
SNC: confusão mental, rebaixamento 
consciência = má perfusão cerebral
RINS: redução do débito urinário (<0,5mL/kg/
h) = hipoperfusão
PELE: fria pegajosa principalmente em 
extremidades ou TEC > 2s
EXAME FÍSICO
 • turgência jugular
 • crepitações, MV abolido,
 • pressão venosa central PVC: precisa de 
um cateter central
 • B3: pode ser choque cardiogênico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
 • pele fria e pegajosa, palidez, sudorese
 • FR alta - taquipneia
 • FC alta - taquicardia
 • hipotensão
 • confusão ou inconsciência
 • ansioso, agitado (hipóxia) a princípio 
depois rebaixa (hipercapnia)
 • diminuição do débito urinário < 0,5mL/kg/h
Sinal do livedo (figura): trama reticulada, 
coloração mosqueada, linhas avermelhadas 
ou azuladas na pele de contornos irregulares.
EXAMES COMPLEMENTARES:
 • HC: anemia pode ser causa do choque
 • TAP, PTT
 • lactato: marcador de hipoperfusão, bom 
para fazer acompanhamento, se cai é sinal 
que tem boa evolução.
 • função renal
 • função hepática
 • troponina
 • EAS
 • gasometria arterial: traz PaO2 = se O2 
está sendo levado para todos os tecidos. Traz 
tb acidose = outro sinal de má perfusão.
 • ECG: taqui ou bradi podem ser causa de 
choque.
 • ecocardiograma: diâmetro da veia cava 
inferior < 1,5 cm
 (Mecanismo de FRANK-STARLING
 • pouca distensão cardíaca = pouca ejeção
 • muita distensão = pouca ejeção → ICC)
EVITAR TRÍADE DA MORTE
 • hipotermia
 • coagulopatia precoce
 • acidose
ECG 1: ondas S1 Q3 e T3 → embolia 
pulmonar
ECG 2: QRS grande - QRS pequeno = 
alternância elétrica → tamponamento 
cardíaco (hora coração bate próximo da 
parede torácica hora bate longe por causa do 
derrame pericárdico.
/ CHOQUE / HIPOVOLÊMICO / HEMORRÁGICO / ↓ pré carga … / AVALIAÇÃO PR… / TRATAMENTO: / 2. / MELHORADA F… / Resposta tra… / NECESSIDADE …
/ CHOQUE / HIPOVOLÊMICO / HEMORRÁGICO / ↓ pré carga … / AVALIAÇÃO PR… / TRATAMENTO: / 2. / MELHORA DA F… / Sem resposta… / DROGAS VASOA…
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