_ORTOPEDIA fratura de MMII

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Fratura de MMII 
 Mais comum em idoso com patologias de base (diabetes, 
hipertensão, imunodeprimidos)
30% com fratura de fêmur morre no primeiro ano.
Mais comum em mulheres idosas e maioria é desviada e por isso 
Se faz artroplastia 
 º Escaras (normalmente se formam rápido) pela ulcera de pressão 
pode evoluir para sepse. 
 º Sindrome do enclausulamento (quando não reconhece ninguém, fica 
desorientado.)
 º Pneumonia (estase de líquido no pulmão)
 º Eventos tromboembolicos
 º ITU - acontece muito rápido 
Tratar sempre a infecção antes de operar porque se não faz um 
disseminação hematogenica. 
• A melhor hora para operar o paciente que quebrou o fêmur é o mais 
rápido possivel 24-48h. 
Mas pct tem que estar preparado. Tem que avaliar risco cirúrgico.
Exames: coagulograma, EAS, função renal, ECG, RX tórax, rotina lab e ECO 
acima de 60 anos.
Na cirurgia tem que ter estoque de sangue e vaga no CTI.
Se pct estiver anêmico, tem que esperar. Precisa de uma média na 
normalidade. 
• SEMPRE PERGUNTAR: faz tto para osteoporose? Por 
que se não tem que pesquisar. E iniciar tto com 
vitamina D. ASSASSINA SILENCIOSA 
DEPENDE DA ANATOMIA E VASCULARIZAÇÃO:
ARTROPLASTIA: PRÓTESE - para o caso da necrose 
ORTOSINTESE: PLACA E PARAFURO (quando não alt 
Anatomia, tem vasos alinhados…)
Principal irrigação do fêmur é irrigação 
é pelo sistema articular retinacular.
 • Necrose avascular da cabeça femoral é a 
principal complicação do osso porque corta a 
irrigação. 
 
PROVA: 3 tipos de vascularização que chegam para
 vascularizar a cabeça do fêmur
COMPLICAÇÕES:
ANATOMIA:
Fratura
decubito
1. vasos capsulas a.
v. intermediadores 3. fiquemdando
Sempre avaliar o estado NEUROLÓGICO 
Pct idosa pode ter chegado com um AVE 
Idoso que cai = tem dor no quadril 
até que prove ao contrário TÁ 
QUEBRADO!
– IMC baixo (<18,5)
– Baixa exposição ao sol
– Baixo nível de atividade
– Tabagismo
– Fratura osteoporótica prévia
– Mãe com historia de fratura de 
quadril
– Risco de queda (fraqueza, 
claudicação, desequilíbrio, dça 
neurológica, baixa acuidade visual, 
medicações)
- Osteoporose presente em 84%
FATORES DE RISCO:
Opera mesmo idoso justamente porque 
as complicações vem em decúbito. 
MECANISMO DE FRATURA:
DESVIADAS x 
• Clínica e Rx evidentes
• Impotência funcional
• Dor a mobilização
• Deformidade em rotação 
externa e encurtamento
• Investigar punho e ombro 
- tentativa de defesa de 
queda
SEM DESVIO
• Alguns conseguem deambular com claudicação
• Dor na virilha ou no lado medial do joelho 
• Rx pode ser normal?
• Pode não haver história de trauma (investigar com TC, cintilografia 
ou RNM)
PROVA: fratura de fêmur de paciente jovens, qual tipo de trauma mais 
comum e fatores de risco? Trauma de alta energia, fatores de risco 
estão no slide e imunodeficiência. Exame físico desviadas (deformidade 
em rotação externa e encurtamento) No colo encurta e roda menos do que 
na trans, porque no colo tem a cápsula. Paciente idoso caiu e está com 
dor no quadril, até que prove ao contrário, é igual à fratura. Não 
subestime a dor do paciente.
EXAME FÍSICO:
Colo de fêmur não cola porque 
está dentro da cápsula, então 
não tem jeito, tem que operar, 
mesmo se ele tiver 102 anos. 
Tem que operar porque não 
forma calo ósseo. Só não opera 
se familiar não autorizar. 
• Colo do fêmur é 
intracapsular e NÃO FORMA CALO 
ÓSSEO!
• Consolidação é unicamente 
endosteal
• Consolidação lenta – 6 meses 
em média.
CONSOLIDAÇÃO:
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM:
Radiografia em ap da pelve = 
de preferência em Rotação 
interna
• Comparar os 2 quadris
• Rx lateral/ transversal a 
mesa = avaliação ortogonal
• RADIOGRAFIA PODE SER NORMAL
 (2%) – RNM: principal hoje 
em dia.
PANORÂMICA DE BACIA, RAIX DO QUADRIL ACOMETIDO. PADRÃO OURO PARA AVALIR 
A PARTIR DESSE MOMENTO RNM.
Se não tiver RNM. Repouso porque pode estar com fratura alinhada.
No ex físico as características é o encurtamento e rotação externa de 
membro inferior.
• GARDEN
– Grau de desvio
– Trabéculas da cabeça femoral 
e acetábulo
• PAUWELS
– Plano do traço de fratura
– Prognóstica: instabilidade e
 complicações na fixação e 
consolid ação
• AO/OTA – 3.1.B
I : Incompleta sem desvio ou impactada em valgo, impactada em valgo, linha de fratura não alcança 
cortex medial. Perda
do alinhamento das trabéculas da cabeça com acetábulo
• II: Completa, sem desvio, sem nenhuma evidencia de impactacao ou alteracao no angulo trabeculado
• III: Fratura completa, deslocada. Mantido certa continuidade entre os fragmentos. Perda do 
alinhamento das trabéculas
• IV: Total dissociação entre cabeca e colo. Cabeca tende a se realinhar com acetabulo e as 
trabéculas parecem paralelas, porém colo esta encurtado
• Não confundir trabécula colo-cabeça com cabeça-pelve
CLASSIFICAÇÃO:
TRATAMENTO:
•Desviadas em 85% dos casos
• 97% dos pacientes estão > 60 anos
• Via de regra o tratamento é cirúrgico
Idosos = relativa urgência = procedimento em 48 horas
Tto complicado porque idoso costuma ter comorbidades. Operar tem que 
tem reserva no CTI. Anestesista só opera se tiver essa reserva. E 
bolsa de sangue.
Fraturas sem desvio mesmo assim tem que operar o quanto antes, porque 
ela pode desviar. ORTOSINTESE+ REPOUSO. 
- Conservador:
• Pode mobilizar
• Uso de muletas
• Desvia: 19-46%
• Indicações limitadas:
– Cardíaco
– Psiquiátrico
– IRC
– Malignidade disseminada 
– Escolha do paciente
- Cirúrgico
• Fixação interna
• 03 parafusos canulados
• Pós operatório: carga conforme dor • Consolida 90%
• Necrose avascular 1,6 - 22,5 %
• Redução e fixação 
interna 
• Prótese Parcial
– Unipolar
– Bipolar
• Prótese Total
ARTROPLASTIA unipolar: 
ela é inteira. Hoje em 
dia não se usa.
ART.bipolares: tem a 
cabeça separada do componente femoral. A casa não mexemos.
ART.total: trabalha componente femoral e acetábuar. 
*luxação prinicipal causa de revisão - causas mais comuns - erros 
técnicos. Ela é a perda da congruência. Reduzir a prótese é muito 
difícil então tem que operar novamente.
FRATURAS SEM RISCOS:
FRATURAS COM DESVIO:
• TVP/TEP: *heparina é utilizada como profilaxia química de meia vida 
curta. ASS é longa tem que parar uns 5 dias antes da cirurgia. 
FRATURAS INTERTROCANTERIANAS DO FÊMUR:
Área intertrocanteriana 
 • transição entre o colo e a diáfise 
do fêmur 
 • áreas entre os trocanteres maior e 
menor 
 • extracapsular: base do colo até 
trocanter menor. 
• Fraturas do quadril:
– 9 em 10 = >65 anos
– 3 em 4 = mulheres
• População mais idosa em relação as 
fraturas de colo de fêmur
– Em média 3 anos mais velhos, em 
relação à fratura do colo de fêmur
– Maioria = mulher branca, magra e 
idosa
– 50% = apresentam osteoporose 
• Tipo de fratura mais operado e que 
mais morre
• Doenças crônicas = aumento em 5x
EPIDEMIOLOGIA:
• Osteoporose:
Mulheres gravemente osteoporóticas = fraturas intertrocantéricas 
Mulheres sem osteoporose = predomínio de fraturas de colo de fêmur 
>idade>risco de fratura 
 ºHomem: >80 anos 8x > o risco 
 ºMulheres: >80 anos 5x> o risco 
*fratura transtrocanteriana nesse caso não usamos prótese. A ≠ nessa 
que é extrcapsular, ou seja, fora da capsula.
• Transtrocanteriana vs Colo do fêmur
– Pacientes biologicamente mais velhos
– Menor capacidade de locomoção prévia
– Maior número de comorbidades
– Mais dependentes de terceiros
– Mais fraturas osteoporóticas (coluna, úmero proximal, radio distal 
– Baixa energia (idosos)
 • Fratura de rádio, Fratura de úmero proximal,TCE.
– Alta energia (jovens)
• TCE, Fraturas de pelve, trauma extremidade ipsilateral
LESÕES ASSOCIADAS MAIS FREQUENTES:
• Impossibilidade de ficar 
em pé ou deambular
– Sem desvio/impactadas: 
podem deambular com dor
 moderada
• Deformidade clínica = grau 
de desvio da fratura
– Encurtamento e rotação externa (> que colo do fêmur – extracapsular)
• AP de quadril:
– Sob tração (avaliar personalidade da fratura) – 15o de rotação 
interna
• Perfil de quadril:
– Avaliação da cominuição posterior
• AP de pelve
• AP/P do fêmur
 Na fratura de colo sem desvio, o paciente pode estar até andando.No 
transtrocanteriana, muito raro deambular.
*O encurtamento é maior que o do colo porque é extracapsular
PROVA: RX panorâmica de bacia e Perfil do quadril afetado
Na anamnese: paciente deu entrada por meios próprios, acompanhado pelos 
familiares com histórico de dor em quadril esquerdo após queda da 
própria altura há 3 horas. Ao exame, paciente refere dor a palpação em 
quadril esquerdo, evidenciando encurtamento do membro inferior esquerdo 
associado a rotação externa. Radiografia evidenciando fraturada 
transtrocanteriana em coxa esquerda. Conduta: internação, início 
profilaxia com clexane, analgesia e medicações de uso contínuo. Aguardo 
transferência para unidade com capacidade ortopédica.
CLÍNICA:
EXAME DE IMAGEM: RADIOGRAFAR
CLASSIFICAÇÃO DE TRONZON - TRANSTROCANTERIANA TRATAMENTO:
Tratamento Conservador:
• Indicações:
– Pacientes não-
deambuladores
– Idosos:
• Alto risco: 
– Anestésico
– Cirúrgico
• Métodos:
– Mobilização precoce
– Tração trans-
esquelética
Objetivo = deambulação precoce
• Tempo para cirurgia:
– Assim que tiver condições clínicas
– Preferência = até 48 horas
– Não necessita de tração
• Estabilidade:
– RELATIVA
• Método:
– TUTOR INTERNO (INTRA-MEDULAR/EXTRA-MEDULAR) 
• Redução:
– INDIRETA
• Implante:
– Parafuso deslizante/Haste cefalomedular
TTO CONSERVADOR é porque a transtrocanterica consolida, porém demora. 
O TTO CIRÚRGICO tem que ser rápido e logo mandar ficar em pé por conta 
das complicações.
Tratamento Cirúrgico: DHS
• Implante de escolha para:
– Fraturas estáveis
• Impacção secundária ao longo 
do eixo do parafuso
• Posição = centro da cabeça 
femoral (AP e P)
• Placa = 135º
• Pré-requisitos:
– Cortical lateral íntegra
– Osso com boa qualidade (não-osteoporótico)
Esse é muito utilizado na Posse.
HASTES INTRA MEDULARS
Menor desvitalização
• Menor braço de alavanca
– Mais próximo do eixo mecânico do fêmur
• Previnem a medialização da diáfise
• Permitem compressão longitudinal
• Posição intramedular:
– Elimina a necessidade de integridade 
da parede lateral
Este muito usado em hospital privado.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
COMPLICAÇÕES:
• Perda da fixação:
– Colapso em varo
– Migração do parafuso para dentro da cabeça (cut out) 
• Região ântero-superior da cabeça femoral
• Primeiros 3 meses
• Principal fator predisponente = posição do parafuso
– Índice de Baumgaertner (TAD = tip apex distance):
• Soma da distância da ponta do parafuso ao ápice da cabeça <25mm
– Instáveis = 20%
• Pseudartrose: (não cola por fatores mecânicos, nutricionais)
– 1 a 2% (mais elevada nas instáveis)
– Incomuns = osso esponjoso, com boa vascularização 
– Dor
– Trata com artroplastia
• Deformidade rotacional
– Devido a RI do fragmento distal durante a cirurgia
• Osteonecrose (necrose avascular da cabeça de fêmur)
– Rara