Espondiloartrites axiais e Espondilite anquilosante

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Envelhecimento e doenças do tecido conectivo Mayra Cleres de Souza, UFR
espondiloartrites axiais e espondilite anquilosante
definição e epidemiologia
O termo espondiloartrite (EpA) é utilizado para descrever um grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns, como comprometimento inflamatório axial (espondilite e sacroiliíte), artrite periférica oligoarticular, dactilite, entesite e manifestações extra-articulares (uveíte, doença inflamatória intestinal e psoríase). O termo EpA axial é utilizado para descrever a fase inicial da doença, em que ainda não existem alterações na radiografia simples de sacroilíacas (EpA não radiográfica). Quando estas ocorrem, a doença passa a ser chamada de EpA radiográfica, também conhecida como espondilite anquilosante (EA).
Tipicamente afeta homens com idade inferior a 40 anos (3 homens : 1 mulher), mais frequente na população caucasiana (0,5 a 0,8/100.000 habitantes), sendo reflexo direto a prevalência do HLA-B27. 
fisiopatologia
Embora a etiologia das EA ainda não seja totalmente conhecida, acredita-se que seja o resultado da associação entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais.
O HLA-B27 é o fator genético mais importante nas EA, sendo observado em mais dos 90% dos pacientes. No entanto, menos de 5% dos indivíduos com HLA-B27 positivo na população geral desenvolvem EpA. Populações com um percentual elevado de pessoas com HLA-B27 positivo, como no Alasca ou Noruega, apresentam a prevalência mais elevada da doença, diferentemente do que ocorre na África ou Japão, onde a prevalência do HLA-B27 é baixa.
manifestações clínicas
As principais manifestações musculoesqueléticas da EpA axial/EA são sacroiliíte, entesite e sinovite, associadas ou não à espondilite/espondilodiscite.
manifestações axiais
Dor lombar inflamatória é o sintoma mais frequente. No início, pode ser de forte intensidade, localizada profundamente na região glútea (dor alternante nas nádegas), em geral unilateral ou intermitente, mas pode se tornar persistente e bilateral com a evolução. Classicamente piora durante à noite, acordando o paciente, que necessita se levantar da cama para obter alguma melhora. A rigidez matinal é outra característica importante, podendo durar até 3 horas. A fadiga, resultado da dor lombar e da rigidez, pode ser um problema importante e ser acentuada pelo distúrbio do sono decorrente desses sintomas. Outras manifestações axiais são espondilite, espondilodiscite, artrite das articulações facetárias, artrite costoclavicular e osteíte do esterno.
manifestações periféricas
Artrite periférica geralmente assume padrão oligoarticular assimétrico, predominante em membros inferiores; entesite, mais frequentemente na região da inserção da fáscia plantar e do tendão do calcâneo, muitas vezes incapacitante, podendo também ocorrer em outros locais. 
periféricas
Uveíte anterior aguda, psoríase, doença inflamatória intestinal.
diagnóstico
Deve ser realizado levando-se em consideração aspectos epidemiológicos (idade e sexo), manifestações clínicas típicas articulares e extra-articulares e história familiar. 
exames complementares
radiografia simples
É o primeiro exame a ser solicitado diante da suspeita clínica de EpA axial.
ressonância magnética
Deve ser solicitada apenas nos casos em que o RX apresenta-se normal e existe uma forte suspeita clínica de EpA axial (características de EpA). A alteração que permite classificar o paciente com EpA é o edema ósseo subcondral. 
laboratorial
Reagentes de fase aguda (proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação) e o HLA-B27.
avaliaÇão clínica, de atividade da doença e capacidade funcional
exame físico
Importante realizar a metrologia na avaliação inicial, a cada seis meses ou diante de uma piora clínica. Devem ser incluídos o teste de Schober, distância tragus-parede, flexão lateral lombar, abertura das pernas e rotação do pescoço. Também devem ser palpados os pontos de entesite e avaliação de artrite periférica.
índices compostos
Permitem a avaliação de várias manifestações clínicas em um mesmo momento, fornecendo informações mais completas e confiáveis sobre o estado da doença.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): seis questões que abordam domínios relacionados à fadiga, dor na coluna, dor e sintomas articulares, dor causada pelo acometimento das enteses e duas questões relacionadas à intensidade e duração da rigidez matinal. 
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): vantagem de ser menos subjetivo em relação ao BASDAI, pois utiliza em seu cálculo um marcador de atividade inflamatória: a proteína C-reativa (fórmula preferencial) ou da velocidade de sedimentação (fórmula alternativa).
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index): 10 escalas numéricas (0-10) ou escalas visuais analógicas (0-10 mm), autoaplicáveis, ancoradas pelos descritores “fácil” e “impossível”. 
tratamento
Deve ser realizado de forma individualizada, de acordo com sinais e sintomas da doença e características dos pacientes, incluindo comorbidades e fatores psicossociais. O objetivo primário deve ser melhorar a dor, rigidez e fadiga, além de manter (ou melhorar) a flexibilidade e a mobilidade, prevenir dano estrutural e preservar a função e participação sociais, o que impacta diretamente a qualidade de vida.
tratamento não farmacológico
Educação de paciente, atividade física e fisioterapia são de extrema importância e devem estar presentes em todas as fases do tratamento.
tratamento farmacológico
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE): medicações de primeira linha no tratamento das EpA axiais. Cerca de 70 a 80% dos pacientes com EA apresentam melhora dos sintomas, incluindo melhora da dor e da rigidez axial, apenas com AINE. A decisão entre o uso contínuo ou sob demanda depende da gravidade e intermitência dos sintomas, comorbidades e preferência do paciente.
O ACR/EULAR recomendam a sulfassalazina apenas para pacientes com predominância de comprometimento periférico. A experiência brasileira demonstra que pode haver benefício do uso da sulfassalazina em pacientes com comprometimento axial. A dose recomendada é de 2 a 3 g/dia.
Metotrexato: recomendado apenas para as formas periféricas, na dose de 15 a 25 mg/semana. 
Medicamentos modificadores de doença biológicos (MMCDb): estão indicados os inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF – infliximabe, etanercepte, adalimumabe ou golimumabe) diante de doença ativa e grave, definida clinicamente como BASDAI ≥ 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual Analógica (EVA) de dor, além de falha terapêutica com o uso de pelo menos dois AINE ou, no caso de artrite periférica, falha com sulfassalazina (ou metotrexato). Os inibidores de IL-17, secuquinumabe e exizequizumabe, podem ser utilizados quando da falha de um anti-TNF ou ainda como primeira opção em caso de contraindicação ou intolerância ao uso dos anti-TNFs. 
referências
· Shinjo S K, Moreira C. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia 2a ed.. 2020;