HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENINGNA (HPB)
· A próstata é uma glândula sexual acessória que fornece meio líquido ao sêmen. 
· Muito pequena na infância, cresce na puberdade. 
· No adulto alcança um peso de 20 a 25g. 
· A forma é de uma noz achatada: largura de 4cm, distância supero-inferior de 3cm e antero-posterior de 2cm.
· A próstata possui quase 80% de sua formação periférica. Quase 20% central. 
· Entre 5-10% chamada zona de transição – está é junto a uretra prostática. É ai que ocorre a hiperplasia. 
· Hiperplasia Prostática Benigna é uma denominação histológica que significa o aumento no número de células do estroma e do epitélio periuretral glandular.
· Etiologia: não está clara, mas, certamente, os androgênios estão envolvidos. 
· Epidemiologia: Homens com menos de 30 anos não apresentam HPB. Homens com mais de 80 anos, a HPB está presente em 88% deles.
· A doença costuma interferir nas atividades diárias e no padrão do sono dos pacientes e, quando não tratada, pode levar à retenção urinária, hidronefrose e insuficiência renal.
Sintomas de armazenamento:
· Aumento da frequência urinária Mais do que 3 a 5 vezes por dia. Surge porque a bexiga não esvazia completamente OU por mau funcionamento da bexiga (hipersensível).
· Urgência urinária Vontade súbita de urinar, “não consegue segurar quando a bexiga está cheia”. Difícil conter a urina. 
· Noctúria Paciente é acordado pela bexiga, tendo que urinar. 
· Incontinência urinária por transbordamento Detrusor vai perdendo a força gradativamente, evoluindo para perda urinária involuntária. 
Sintomas de esvaziamento:
· Jato urinário fraco. 
· Intermitência urinária fraca Jato urinário para e volta.
· Esforço miccional Paciente tem que fazer força sempre (manobra de Valsalva) para conseguir urinar.
· Hesitância Demora em iniciar o jato urinário.
Sintomas pós-miccionais:
· Aumento do gotejamento terminal Gotas de urina são eliminadas após o ato miccional ser encerrado. 
· Repleção pós-miccional Sensação de não esvaziar a bexiga completamente. 
Onde ocorre LUTS, além da HPB
· Hipocontratilidade vesical.
· Bexiga hiperativa sintomas de cistite, sem uma infecção urinária.
· Poliúria noturna.
· Síndrome da dor pélvica.
· Disfunção vesical neurogênica.
· ITU.
· Corpo estranho uretral ou vesical.
· Estenose de uretra.
· Tumor vesical.
· Cálculo ureteral na junção ureterovesical (JUV).
· Cálculo uretral. 
Exames complementares: PSA e UCA (Urina1 + Cultura + Antibiograma)
IPSS – ESCORE INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTÁTICOS
Na avaliação inicial recomenda-se utilizar escores de sintomas para avaliar seguimento e manejo do paciente. O I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) é um escore amplamente utilizado e validado para uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, autoaplicadas pelo paciente, que avaliam a gravidade dos sintomas prostáticos. 
Além disso, é importante avaliar se os sintomas prejudicam a qualidade de vida do paciente, sendo esse um fator norteador para otimizar o tratamento. Por vezes, essa avaliação é auxiliada por meio de um diário miccional, no qual o paciente deve registrar os sintomas, horário e volume das micções durante três dias e noites. 
POSIÇÕES PARA O TOQUE RETAL
 Posição ginecológica
PSA
· Se o paciente fizer uso de inibidores da 5-alfa-redutase (medicamento para reduzir o volume prostático) ajustar o valor do PSA.
ULTRASSONOGRAFIA DA PRÓSTATA
IPP alto
· Sintomas sugestivos de HPB a partir da história clínica Solicitar PSA, USG de próstata e exame de urina Resultado de cultura negativa, PSA elevado e USG sugestivo Descarta ITU Fazer o toque retal. 
Diário miccional
Avaliar se junto com a HPB o paciente apresenta também uma bexiga hiperativa.
Urofluxomatria
Mensura a quantidade de urina eliminada por segundo.
Tratamento
1 - Educação e Estilo de vida: 
· Micção programada. Diminuir a ingesta de bebidas alcoólicas. Definir um seguimento periódico. 
2- Medicamentoso:
Alfa-bloqueadores adrenérgicos:
· Agem no colo vesical e na uretra prostática, diminuindo a resistência na região. A consequência será um fluxo urinário mais livre, ganhando força e maior volume RELAXAMENTO DA MUSCULATURA VESICAL E URETRAL. 
· Lembrete: não impedem a evolução da doença.
· Doxazosina: 2 a 4mg por dia Efeitos colaterais: Hipotensão ortostática, Tonturas, Fadiga, Distúrbios ejaculatórios, Congestão nasal. No mercado: LUTICS, DUOMO.
· Tamsulosina: 0,4 mg por dia Os mesmos efeitos colaterais são possíveis, mas muito menos frequentes, exceto a ejaculação retrógrada que maior que a doxazosina. Também pode provocar a Síndrome da Íris flácida. No mercado: OMNIC OCAS. TAMSULON. STUB.
Inibidores da 5-alfa-redutase:
· A 5-alfa-redutase é uma enzima que converte a testosterona em di-hidrotestosterona e esta, aumenta a proliferação epitelial e do estroma da próstata. 
· O objetivo de bloquear essa enzima é o de diminuir o volume da próstata. Essa diminuição levará a uma desobstrução mecânica da uretra prostática. 
· Está indicado seu uso em próstatas com volume superior a 40g Pois estas apresentam um maior risco de progressão da doença. 
· Seu uso provocará efeitos sentidos, após 3 a 6 meses de uso contínuo. 
· Pode diminuir a libido. 
· Finasterida 5 mg ao dia (Hoje se prescreve assim, mas o primeiro foi o PROSCAR). 
· Dutasterida 0,5 mg ao dia (AVODART, DASTENE). 
Inibidores da 5-fosfodiasterase:
· Estudos mostraram efeitos similares aos alfa-bloqueadores adrenérgicos. 
· O utilizado é a TADALAFILA 5mg ao dia. Originalmente faz parte das drogas orais fármaco-eretivas. 
· No mercado: Cialis, Zyad, Tada, Dali.
Quando os sintomas de armazenamento são preponderantes, prejudicando a qualidade de vida:
Antimuscarínicos:
· Agem particularmente nos receptores M3.
· M3 são receptores parassimpáticos que quando inibidos, melhoram a distensão vesical, permitindo maior acúmulo de urina pela bexiga. A consequência é diminuir a frequência miccional.
· É contraindicado em pacientes com resíduos pós-miccionais > ou = a 150ml e sempre entram como uma segunda opção ao uso dos alfa-bloqueadores.
· No mercado temos: Darifenacia (Fenazic) 7,5mg e 15mg. Solifenacina (Vesicare, Impere) 5mg e 10mg.
· Efeitos colaterais Boca seca (10%). Ocorre em 1 a 10%: Visão borrada, Constipação e Náuseas ou dispepsia. 
Beta agonistas adrenérgicos:
· Agem no sistema adrenérgico de forma a estimulá-lo. Fato que melhora a distensão vesical, permitindo maior acúmulo de urina pela bexiga. A consequência é diminuir a frequência miccional. 
· No mercado temos apenas a Mirabegrona 50mg ao dia (MYRBETRIC). 
· A vantagem é a baixa incidência de efeitos colaterais, os quais são: Infecção do trato urinário; Aumento da frequência cardíaca (taquicardia); Náuseas; Tonturas; Constipação intestinal; Diarreia; Cefaleia. 
· Não atravessa a barreira hêmato-encefálica, por isso, não leva a alterações cognitivas.
Indicações do Tratamento Cirúrgico
· Retenção urinária recorrente ou refratária. 
· Incontinência por transbordamento. 
· Infecção urinária de repetição. 
· Cálculos ou divertículos vesicais. 
· Hematúria macroscópica de repetição e refratária ao tratamento clínico. 
· Dilatação do trato urinário superior (com ou sem insuficiência renal). 
· Resíduo urinário volumoso. 
· Lobo mediano aumentado (IPP > 1cm). 
· Falha no tratamento clínico. 
· Efeitos colaterais importantes presentes no tratamento clínico. 
· Opção do paciente pelo tratamento cirúrgico. 
Fatores que influenciam na escolha do método 
· Tamanho da próstata. 
· Condições gerais do paciente e suas comorbidades. 
· Risco anestésico. 
· Efeitos adversos. 
· Equipamento disponível.
· Treinamento do cirurgião com a técnica. 
Técnicas
RTU-P monopolar: 
· Indicada para Próstatas entre 30 e 80g. 
· 2 a 3 dias de internação e cateterismo vesical. 
· Tem taxa de transfusão de 9,5% e de revisão de 9,8%. 
· Síndrome da RTU (Intoxicação hídrica – hiper-hemólise e até IRA). 
Prostatectomia aberta:
· Indicada para Próstatas maiores de 80g. 
· 7 a 10 dias de internação e cateterismo vesical. 
· Temtaxa de transfusão de 7,5%.
RTU-P bipolar:
· Próstatas entre 30 a 80g e também para maiores de 80g.
· 1 a 2 dias de internação e cateterismo vesical. 
· Não causa a Síndrome da RTU, pois o procedimento é realizado com Soro fisiológico. 
Vaporização prostática:
· Indicada em particular para pacientes anticoagulados. 
· Próstatas entre 30 e 80g. 
· 1 dia de internação e cateterismo. 
· Realizada através de: Greenlight, Diodo laser, Plasma e Bipolar. 
Enucleação endoscópica da próstata:
· Maior perfil de segurança. 
· Indicada para próstatas maiores de 80g. 
· Realizada através de: Holmium laser (HoLEP), Thulium Laser (ThuLEP) e Bipolar (BipoIEP). 
· A curva de aprendizagem é de 25 a 50 cirurgias.
Prostatectomia VDL:
· Com ou sem robô assistida. 
· É considerada uma prostatectomia minimamente invasiva. 
· Indicada para Próstatas maiores de 80g. 
· 2 a 3 dias de internação. 
· Cateterismo vesical de 7 dias.
Aquablação (Aquabeam):
· É uma hidrodissecção da próstata. 
· Indicada para próstatas de 30 a 80g, mas está começando a ser utilizada em próstatas maiores. 
	Tamanho da próstata
	Técnica Cirúrgica
	
Entre 30 e 80 gramas
	· RTU-P bipolar e monopolar (síndrome RTU).
· Vaporização prostática (pacientes anticoagulados).
· Aquablação (hidrodissecção). 
	
Maiores de 80 gramas
	· Prostatectomia aberta (↑ tempo de internação.
· Enucleação endoscópica da próstata (↑ segurança).
· Prostatectomia VDL (minimamente invasiva). 
VCM – VITÓRIA CORREIA MOURA