Tumores Cutâneos Malignos

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Tumores Cutâneos Malignos
Introdução 
● Tipo de câncer mais comum em todo o mundo. 
● Incidência dobrando a cada 15/20 anos (envelhecimento da 
população e maior exposição à radiação ultravioleta). 
● Radiação ultravioleta: infravermelha e raios x - atravessa o 
estrato córneo da superfície cutânea que é responsável pela 
proteção à radiação externa. A radiação do tipo A é a que 
apresenta maior capacidade de atingir a camada epidérmica e 
dérmica e provocar alterações celulares. 
● Outros fatores de risco: papiloma vírus humano (HPV), 
imunossupressão (paciente suscetível ao câncer de pele), 
predisposição genética (neurofibromatose). 
● Relação direta com a exposição solar inversa com o grau de de 
pigmentação cutânea. 
Patogênese 
Fatores extrínsecos: radiação ultravioleta, radiação ionizante, 
carcinógenos químicos, papilomavírus humano (HPV). 
Intrínsecos: genéticos, doenças precursoras e fatores imunológicos. 
 
Lesões pré-malignas 
→ Queratose actínica 
● Resulta da proliferação de queratinócitos atípicos. 
● Pode preceder um carcinoma escamoso, existir em contiguidade 
a ele. 
● 14% das visitas ao dermatologista nos EUA. 
→ Fatores de risco 
● Radiação ultravioleta: estimula a proliferação dos queratinócitos 
(mutações, reparos do DNA). 
● Tempo de exposição solar: agricultores (face, nuca e 
antebraços). 
● História de queimaduras solares: seis ou mais na infância. 
● Fenótipo: pele clara, sardas, cabelo claro, idade, sexo e 
localização geográfica. 
Evolução para câncer 
● Taxa anual de transformação: 0,3-20%. 
● Dados sugerem que até 60% dos carcinomas espinocelulares se 
originam de queratoses actínicas. 
● Regressão espontânea. 
● Risco para o desenvolvimento de câncer de pele em outros 
locais. 
Diagnóstico diferencial 
● Ceratose seborreica e verruga vulgar. 
Indicações de biópsia 
● Lesões maiores que 1 cm. 
● Lesões com base endurecida. 
● Crescem rapidamente. 
● Ulceradas. 
● Endurecidas. 
● Não respondem ao tratamento. 
→ Tratamento 
● Tópico: imiquimode, 5-FU, diclofenaco mais ácido hialurônico. 
● Dermoabrasão, crioterapia ou cirurgia. 
→ Prevenções 
● Bloqueadores solares, evitar a exposição solar. Uso de retinóides 
por longos períodos. 
Queratose por radiação crônica 
● Displasias cutâneas induzidas pelo raio x. 
● Distintas porém paralelas às induzidas pela radiação UV e 
infravermelha (queratoses actínicas térmicas). 
● Queratoses discretas ou placas em áreas de radiação prévia. 
● Uso no passado de radiação para tratamento de dermatoses 
benignas: remoção de pelos, dermatoses eczematosas, 
psoríase. 
● Histologicamente semelhante à ceratose actínica, mas com 
potencial metastático maior. 
Queratoses por cicatrizes crônicas 
● Primeira descrição: Jean-Nicola Marjolin (úlceras de Marjolin). 
● Geralmente dão origem ao carcinoma epidermóide de grande 
potencial metastático. 
● Inúmeras cicatrizes ou processos inflamatórios tem sido implicados 
ao surgimento dessas neoplasias: queimaduras, osteomielite 
crônica, lúpus discóide, cicatrizes cirúrgicas. 
● Distinção entre ceratose e o carcinoma por cicatriz pode ser difícil 
de ser feito. 
● Progressão: displasia, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, 
carcinoma in situ, pode ou não ser observada. 
● Evolução: 20 anos 
Papulose de Bowenóide 
● Pápulas e plascas verrucosas pigmentadas na genital de 
indivíduos com predisposição. 
● Histologicamente semelhante ao CEC in situ. 
● Lesão são da cor da pele: róseas, acastanhadas ou violáceas. 
● Diagnóstico diferencial com condiloma acumindado e ceratose 
seborreica. 
Doença de Bowen 
● CEC in situ que acomete pele e membranas mucosas e tem 
potencial de evoluir para CEC invasivo. 
● Raramente observada em indivíduos com menos de 30 anos, 
geralmente, encontrada em indivíduos com mais de 60 anos. 
● Ambos os sexos, mas preponderante em mulheres. 
● Pode acontecer em qualquer região do corpo, mas tem predileção 
por áreas expostas. 
● 10 a 20% são múltiplas. 
→ Fatores de risco 
● Exposição ao arsênico, exposição solar, HPV. 
→ Manifestações clínicas 
● Pequena placa, lendo aumento de diâmetro, rósea e eritematosa. 
● Bordas irregulares e bem marcadas, descamação superficial. 
● A placa estende-se sem tendência à cura central. 
● Placas únicas, às vezes, pigmentadas. 
→ Histologia 
● Epiderme com atipias em toda sua espessura. 
● Não há invasão da membrana basal que encontra-se intacta. 
● Pode permanecer in situ por longos períodos de tempo. 
● Queratinócitos atípicos, pleomórficos e com núcleos 
hipercromáticos. 
→ Diagnóstico diferencial 
● CBC (carcinoma basocelular) superficial, eczemas, queratose 
liquenoide, queratose seborreica, melanoma amelanótico. 
→ Prognóstico e curso clínico 
● Risco de 5% de progredir para CEC invasor. 
● Presença de marcador de alto risco para desenvolvimento de 
câncer de pele não melanoma. 
● Na região da vulva, risco aumentado de câncer de colo uterino. 
Associação com HPV. 
→ Tratamento 
● Cirúrgico e destrutivo: cirurgia, curetagem, eletrocoagulação. 
● Tópico: 5-FU, imiquimode. 
● Ablativo: crioterapia, ATA. 
Leucoplaquia e eritropaquia 
Leucoplaquia: lesão pré-maligna da mucosa oral, predominantemente 
branca, com potencial de se tornar um CEC oral. 
Eritroplaquia: termo utilizado para descrever uma mácula ou pápula 
eritematosa em mucosas que não pode ser categorizada como de 
causa traumática, vascular ou inflamatória. Maioria das vezes são 
evidenciados CEC in situ ou invasor à biópsia. 
→ Fatores de risco 
● Tabagismo e candidose (manifestação clínica da 
imunossupressão). 
● Transformação maligna 
● Leucoplaquia: 0 a 20%; não excede a taxa de 1% ao ano. 
● Eritroplaquia: média de 26%; alto risco 80%. 
→ Tratamento 
● Acompanhamento, biópsias e ressecção, se displasia moderada 
a grave. 
Carcinoma basocelular 
● Mais frequente: 71,4% dos tumores malignos de pele. 
● Origina-se da epiderme ou dos folículos pilosos. 
● Fatores de risco mais importantes: exposição a radiação 
ultravioleta,pele clara. 
● Risco de metástases estimado em 0,0028% a 0,55% (raro). 
Relacionado a subtipos mais agressivos: esclerodermiforme e 
matatípico. 
→ Clínica 
● Crescimento lento, com rara metastização. 
● Lesão papulosa ou em placa, infiltrativa, cor da pele, eritematosa, 
às vezes, de coloração castanha escura e negra. 
→ Classificação 
Nodular: mais comum, nódulo peroláceo com telangiectasia, podendo 
ulcerar. Comum na face. 
Superficial ou pagetoide: segundo mais frequente. Eritemato-
escamoso, crescimento inicial radial e superficial e, posteriormente, 
profundo. Comum no tronco. 
Esclerodermiforme: placa infiltrada, limites mal definidos, peroláceo e 
com telangiectasias. É o mais agressivo, ocorrendo geralmente na face. 
→ Classificação histológica 
● Superficial: multicêntrico, com pouca invasão de profundidade. 
● Sólido: bem delimitado, circunscritos. 
● Micronodular: pequenos blocos tumorais à histologia, de caráter 
mais invasivo que o nodular. 
● Infiltrativo: agressivo, maior grau de invasão na profundidade. 
● Esclerodermiforme: margens de difícil delimitação. 
● Metatípico: áreas semelhantes ao CEC na histologia. 
● Queratótico: cistos córneos. 
→ Comportamento biológico 
● Raramente metastatiza. 
● Invasivo e destrutivo. 
● Cresce seguindo um trajeto de menor resistência: invasão de 
tecido ósseo, cartilaginoso é mais tardio. 
● Tendência de crescer ao longo do periósteo e pericôndrio ao 
invés de invadi-las. 
● Áreas de fusão embrionária oferecem menor resistência: 
epicanto, mento, sulco nasolabial, retroauricular. 
● Pode crescer ao longo de vasos e nervos. 
● Subcutâneo: é uma barreira de proteção, por ser mal 
vascularizado (lesão não possui condições favoráveis para 
progredir). 
→ Tratamento 
● Biópsia prévia (subtipo e grau de invasão). 
→ Objetivos 
● Destruição ou remoção total. 
● Preservação máxima do tecido normal. 
● Preservação da função. 
● Melhor resultado estético possível. 
→ Aspectosque devem ser considerados 
● Número de lesões. 
● Tamanho: < 1 cm (qualquer modalidade). 
● Limites: bem definidos em qualquer modalidade e mal definidos 
requerem cirurgia. 
→ Recidiva 
● O primeiro procedimento é a melhor oportunidade de cura. 
● Cirurgia excisional está indicada quando houver recidiva. 
● Contraindicadas outras técnicas. 
→ Margens comprometidas 
● Recidivas de 12 a 41% - índices maiores se localizados na face. 
● Na face é prudente reoperar sempre, nos troncos e membros é 
possível observar. 
● Efeito Iceberg. 
→ Tipos histológicos mais agressivos e infiltração perineural 
● Excisional com congelação de margem (avaliação de margens 
intraoperatória). 
→ Modalidades de tratamento 
Eletrocoagulação e curetagem 
● Lesões de até 1 cm, bem delimitadas. 
● Contraindicações: variantes agressivas, localização em áreas 
não firmes, invasão profunda, lesão recidivada. 
Cirurgia excisional 
● Vantagens: controle histológico, rápida cicatrização, bom 
resultado estético, indicada para todos os tipos e localizações. 
● Margens de 4 a 5 mm. 
● Profundidade: tecido subcutâneo, se suspeita de invasão 
profunda, tomografia computadorizada pode ser útil. 
● Reconstrução - congelação intraoperatória. 
● Desvantagem: ressecção de áreas de pele normal - margem de 
segurança. 
Cirurgia micrográfica de Mohs 
● Avaliação de 100% das margens. 
● Recidivas, lesões infiltrativas e margens mal definidas. 
● Vantagem: evitar ressecção extensa de pele. 
Tratamentos tópicos 
● 5-FU: somente CBC superficial pequeno. 
● 8 a 12 semanas de tratamento, com cura de cerca de 80% dos 
casos. 
 
Radioterapia 
● Poupa o paciente de procedimentos cirúrgicos deformantes. 
● Utilizada em idosos e debilitados, quando não há outra opção de 
tratamento, evitar em jovens. 
Terapia fotodinâmica 
● CBC superficial e nodular pequeno. 
● Ácido 5-aminolevulínico (ALA) + luz. As mais superficiais. 
● Resultado estético muito bom e índices de cura variam 73 a 92%. 
Criocirurgia 
● Nitrogênio líquido (- 196°C). 
● Até 2 cm, bem definidos, não recidivados e não 
esclerodermiformes. 
Vismodegib (Erivedge) 
● O Carcinoma basocelular responde clinicamente de maneira 
importante. Droga nova, com indicações restritas (ação 
antiangiogênica). 
Carcinoma epidermoide 
● Segundo mais frequente na pele, 21,7%. 
● Potencial metastático amplamente mais significativo. 
● Acomete ambos os sexos, sendo mais comum no sexo 
masculino. 
● Tumor mais frequente em pacientes transplantados 
(imunossuprimidos), até 3x mais frequente que o CBC. 
→ Fatores de risco 
● Exposição à radiação UVA e UVB. 
● A lesão predisponente mais frequente é a queratose actínica. 
● Imunossupressão. CEC oral, tabagismo e alcoolismo. 
● Área genital relacionada com HPV. 
→ Clínica 
● Pápula, pápula queratósica, nódulo ulceroso, lesões em placa, 
vegetantes ou verrucosas. 
● Muito parecido com lesões actínicas. 
→ Histopatologia 
● Ninhos, cordões ou blocos de células epiteliais escamosas. 
● Classificação de Broders: maneira de prognosticar o 
comportamento dessas lesões. É caracterizada pela 
porcentagem de células indiferenciadas (mais indiferenciada, 
mais grave, maior a lesão): 
○ Grau I: < 25%. 
○ Grau II: < 50%. 
○ Grau III: < 75%. 
○ Grau IV: > 75%. 
● Nos mais indiferenciados (GIII e GIV), a chance de recidiva dobra 
e a de metástase triplica. 
Carcinoma verrucoso 
● Pouco frequente, geralmente relacionada ao HPV. 
● Associado a região genital e canal anal. 
● Variante histopatológica, com crescimento lento e invasivo. 
● Raramente metastiza. 
Carcinoma de Merkel 
● Carcinoma pouco frequente e agressivo, de histogênese 
desconhecida, oriunda das células de Merkel, na membrana 
basal. 
● Fatores de risco: imunossupressão, radiação UV, idosos. 
● Disseminado em 30% quando do diagnóstico. 
● Tratamento com excisão local com margens de 1 a 3 cm e 
pesquisa de linfonodos. 
● Sobrevida em 5 anos: 23 a 80%. 
 
 
→ Tratamento carcinoma epidermóide 
● Avaliar critérios para recidiva e metástases 
● Tamanho maior que 2 cm. 
● Grau de indiferenciação (classificação de Broders) III e IV (lesões 
mais espessas e invasivas). 
● Profundidade da invasão superior a 4 cm. 
● Localização: lábio, temporal, dorso da mão e orelhas. 
● Recidiva. 
● Envolvimento perineural. 
● Marjolin. 
● São condições que denotam maiores condições de recidiva e de 
metástases (provavelmente está em progressão). 
● O tratamento sempre será realizado através da excisão 
cirúrgica radical. 
→ Terapias alternativas 
● Eletrocoagulação, curetagem e criocirurgia: < 1 cm e baixo grau 
de indiferenciação. 
● Radioterapia. 
○ Tumores nasais, orelhas e periorbital em idosos e em más 
condições clínicas. 
→ Padrão de tratamento. 
● Cirurgia excisional com margens de 1cm. 
● Cirurgia micrográfica de Mohs. 
→ Seguimento 
● Deve ser sempre realizado, risco cumulativo de desenvolver outro 
CEC ou CBC em 5 anos de 50%. 
● Intervalos de 6 meses a 1 ano.