Acompanhamento de Pacientes Oncológicos e Urgências

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Considerar sempre 
• Revisão do caso clinico 
• Tratamentos realizados 
• Avaliação social 
• Evolução da doença 
o Ex: paciente com câncer de estomago – pós gastrectomia, com dor abdominal; sabe-se se tumor voltou ou não 
com a endoscopia 
• Complicações do tratamento 
o Ex: Quimioterapia que diminui leucócitos e leva a infecção 
• Perspectivas futuras 
Como acompanhar o paciente oncológico 
➢ História Natural da Doença 
• Câncer de cólon 
o Paciente com T1, N0, M0 e outro com T3, N1, M1 – segundo paciente é mais grave pois tem metástase mais grave – 
mas pode ser que paciente esteja em período de remissão e tenha dor abdominal resultante de brida, consequente 
do tratamento (hidrata/ coloca sonda) 
• Câncer de Mama 
o Da mama pode progredir para gânglios linfáticos, dar metástase cerebral, pulmonar, hepática, recidiva local 
o É comum câncer de mama dar metástase óssea 
• Câncer de Colo de Útero 
o Normalmente relacionado a HPV 
o Crescimento local, depois regional – pode levar obstrução de ureteres, a insuficiência renal, invadir bexiga, reto, dar 
metástases 
o Paciente tratado do tumor de colo de útero com uremia – primeiro diagnóstico é insuficiência renal aguda 
provavelmente obstrutiva por progressão da doença; ou radioterapia levou a estenose dos ureteres 
• Câncer de Ovário 
o Evolui localmente e regionalmente 
o Pode dar carcinomatose peritoneal 
• Câncer de Pâncreas 
o Cirurgia de Wilbur: retirou cabeça do pâncreas – colédoco é anastamosado com intestino delgado – anastomose 
pode estra obstruída – colangite 
 
➢ Padrão de progressão 
• Local 
• Regional 
• Metástase 
 
➢ O paciente oncológico numa emergência 
• Qual o diagnóstico oncológico? 
• Qual o diagnóstico da doença atual? 
• Pacientes em tratamento oncológico podem ter doenças não relacionadas ao câncer ou doenças que necessitam tratamento 
independentemente do tratamento ou condição oncológica 
• Ex: Muitos quimioterápicos tem cardiotoxicidade 
Mucosite – terapia com laser 
• 
• Complicação comum – aftas 
• Por que acontece mucosite num paciente que faz quimioterapia? Pois a quimioterapia interfere na divisão celular 
• Diarreia, mucosite, descamação da pele 
• Boca é extremamente contaminada 
• Dentista é importante na abordagem do paciente oncológico 
• Paciente pode ter problema periodontal – importante fazer limpeza dos dentes antes de cirurgia 
O paciente ictérico 
• 
• Estenose tumoral – pode passar balão para dilatar, e colocar prótese biliar para diminuir icterícia e permitir que seja operado 
• Paciente com tumor de pâncreas e metástases hepáticas – não tem benefício da ressecção da cabeça de pâncreas 
• Prótese de plástico/ metal – trata obstrução; plástico pode obstruir – colangite – icterícia – necessário trocar a prótese 
• Paciente com prótese pode obstruir ducto cístico ou paciente pode fazer colecistite aguda – operar para retirar vesícula biliar 
• Duodenoscópio tem câmera lateral que consegue enxergar papila – passa cateter, injeta contraste: área estenosada/ obstruída 
– pode dilatar e colocar prótese 
• Prótese plástica é mais rápida mas entope com mais frequência 
• Se paciente não tem perspectiva de operar, coloca prótese metálica 
Extravasamento de quimioterápico 
• Complicações relacionadas ao tratamento 
• Quimioterapia: extravasamento de quimioterápico 
• Quimioterápico é dado na veia, através de cateter 
• Cria necrose importante no tecido 
• Tem que debridar depois fazer enxerto 
 
• 
• Paciente que faz tratamento por meses/anos – usar via profunda para drogas tóxicas aos tecidos 
• Portocath – punciona-se a veia e coloca-se o cateter dentro do vaso 
• Esse cateter pode infeccionar/ obstruir – tem que ser cuidado – pode resultar em sepse relacionada a infecção ou trombose 
do cateter; tem que ser limpo todo mês – injeta soro fisiológico, anticoagulante (dose baixa de heparina) para manter o 
cateter pérvio 
• Diagnóstico que cateter está infectado: punciona cateter, tira sangue e manda para a hemocultura – se estiver contaminado, 
usa-se antibiótico para tentar salvar o cateter ou precisa ser trocado 
• Tem que ter auxilio de radioscopia/ ultrassom para a punção 
• 
• Na hora de furar a veia para colocar cateter pode levar ao estado de hipercoagulação, estase venosa, lesão endotelial 
• Em situações de menor gravidade, usa-se anticoagulante – trombolítico, heparina - para não perder cateter 
Emergência oncológica 
➢ Entidades clínico-cirúrgicas que: 
• Ameaçam a vida do paciente. 
• Necessitam diagnóstico e tratamento imediatos. 
• Direta e mais frequentemente relacionadas ao câncer. 
• Ocorrem em cerca de 10 a 20% dos pacientes com câncer em algum momento 
• Pacientes graves (ex leucemia) – índice maior de complicação do tratamento 
• Hematológicas: Síndrome de hiperviscosidade, Tromboses, Sangramentos, CID. 
• Metabólicas: Hipercalcemia, Síndrome de lise tumoral, secreção inapropriada de ADH. 
• Infecciosas: Neutropenia febril – baixa de neutrófilos que leva a febre; há competição entre morte celular de células malignas e 
de defesa, por isso quimioterápicos são feitos com intervalo de tempo; e a partir de determinado número de neutrófilos há 
maior chance de paciente evoluir com sepse 
• Mecânicas: Síndrome de veia cava superior, compressão medular, hipertensão craniana e tamponamento cardíaco 
Urgências metabólicas – Síndrome de Lise Tumoral 
 
Síndrome de Lise Tumoral – Clínica 
• Liberação de grandes quantidades do conteúdo celular decorrente de morte celular. 
• Quadro clínico relacionado ao distúrbio metabólico: Náuseas, vômitos, anorexia, letargia, dor e câimbras musculares. Tetania, 
convulsões, arritmias cardíacas até morte. Dor lombar decorrente de cristais de ácido úrico e fosfatos de cálcio no sistema 
coletor. 
• Hidratar bem paciente - soro 
Síndrome de Lise tumoral – Diagnóstico 
• Laboratorial: 
o Ácido úrico > 8mg/dL ou 25% do basal. 
o Potássio ≥ 6nmol/L ou aumento de 25% do basal. – íon vai para meio extracelular por conta de destruição celular 
o Fosforo ≥ 6,5mg/dL (criança) e ≥ 4,5mg/dL em adultos ou aumento de 25% do basal. 
o Cálcio ≤ 7mg/dL ou queda de 25% do basal. 
o Obs.: Alguns pacientes vão precisar de hemodiálise/ glicoinsulinoterapia – glicose + insulina – puxa glicose do meio 
extracelular para intracelular 
• Clínico: insuficiência renal aguda, arritmia cardíaca (potássio elevado), convulsões ou morte súbita associados a um ou mais 
critérios laboratoriais 
Síndrome de Lise Tumoral – Profilaxia (esquerda) e Tratamento (direita) 
 
• Linfoma – responde bem a quimioterapia 
Hipercalcemia 
• As neoplasias mais frequentemente associadas são: carcinoma escamoso de pulmão e CP, mama, ovário, bexiga e rim. 
• Fisiopatologia: 
o Humoral: 80% dos casos. Em consequência do efeito do PTHrp nos ossos e no rim. 
o Metástases ósseas por indução de osteólise. 
o Aumento da produção de calcitriol (extra renal) EX: linfomas em mononucleares 
• 
• Cintilografia óssea – pontos pretos = metástase 
• Metástase óssea pode ser confundida com artrose 
Urgência metabólica – Hipercalcemia 
➢ Quadro clinico: 
• leve< 12mg/dL: assintomáticos 
• Moderado: entre 12 < 14mg/dL: poliúria, polidipsia, anorexia, náuseas e constipação. 
• Graves: > 14mg/dL: fraqueza, estupor e coma. 
➢ Diagnóstico: dosagem do cálcio corrigido, PTH e calcitriol 
 
➢ Tratamento em pacientes sintomáticos ou Ca>14. 
• Expansão volêmica com salina: debito de 100 a 150 ml/h 
• Diuréticos de alça: furosemida - Bifosfonatos e denosumabe: inibe a reabsorção óssea. 
• Calcitonina: aumenta a excreção renal de cálcio e diminui a reabsorção óssea. 
• Corticoide: Diminui a produção de calcitriol. 
• O princípio ativo do calcitriol é um dos metabólitos principais da vitamina D3; geralmente se produz nos rins, através do 
precursor 25- hidroxicolecalciferol (25 HCC). Calcitriol, promove a absorção intestinal do cálcio e a mineralização ósseaUrgências infecciosas – Neutropenia febril 
• Decorrente de infiltração de MO por células neoplásicas: leucemias e linfomas 
• Decorrente do tratamento com quimioterapia e radioterapia 
o Radioterapia – irradia medula, onde ocorre a produção de células sanguíneas; onde há mais medula óssea – 
vértebras, bacia 
o Se irradia várias vértebras com metástase – pode levar a neutropenia irreversível 
• Nadir da quimioterapia cerca de 7 a 15 dias após o tratamento; ou dar substancia, por ex granuloquine, que estimula 
proliferação de leucócitos 
o Nadir – menor taxa de leucócitos 
• Neutropenia contagem de neutrófilos abaixo de 1000 cels/mm3. Neutropenia moderada abaixo de 500céls/mm3 e neutropenia 
severa abaixo de 100céls/mm3. 
o Abaixo de 500 – paciente deve ser internado 
• Febre: T Axilar > 37.80C ou 37.50C por mais de uma hora 
o Febre alta – abordar paciente 
 
➢ Exames de diagnóstico: 
• Mínimo de 2 sets de hemocultura periférica e 1 set de hemocultura do cateter – 2 colhidas no intervalo de 1 hora – mais 
chances de pegar bactéria reproduzindo 
• Cultura de urina – mulher com câncer ginecológico tem infecção urinaria com frequência 
• EAS (?) - ↓ neutrófilos para piúria – escolha de antibiótico com excreção urinária 
• Radiografia de tórax 
• TC Tórax - detecta infiltrados de pneumonia em 50% do pacientes com RX Tórax normal 
• Valorizar inflamações 
 
➢ Definição de paciente de alto risco: 
• Neutropenia profunda (< 100 células/mm3) com previsão de manter-se por mais de 7 dias 
• Presença de uma das seguintes comorbidades 
o Instabilidade hemodinâmica – séptico; adrenalina; tratamento para choque 
o Mucosite oral ou GI que interfira com a deglutição ou cause diarreia grave 
o Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, náuseas e vômitos ou diarreia) 
o Alterações neurológicas recentes 
o Infecção relacionada ao CIV, especialmente a infecção do túnel cateter 
o Infiltrado pulmonar novo, hipoxemia, ou doença pulmonar crônica subjacente 
• Evidência de insuficiência hepática ou insuficiência renal. 
 
➢ Tratamento 
• Antes da era do uso de antibióticos empíricos, 50% a 75% da mortalidade relacionada com a quimioterapia era relacionada às 
infecções. 
• A terapia empírica é justificada pela rapidez com que o paciente neutropênico pode desenvolver febre e progredir para a 
sepse. 
• A cobertura antimicrobiana pode ser reduzida assim que mais dados microbiológicos estejam disponíveis (culturas) 
• Não espera resultado da cultura, começa-se imediatamente o antibiótico – se antibiograma mostrar que é sensível antibiótico 
com espectro menor, diminui o antibiótico 
• Dependendo da patologia, anti fúngico pode ser necessário 
Urgências Oncológicas mecânicas 
• Síndrome de veia cava superior 
• Síndrome de compressão medular 
• Hipertensão intracraniana 
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• Paciente com síndrome de veia cava superior – pensar primeiramente em câncer de pulmão 
 
➢ Síndrome de veia cava superior 
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• Trombo na VCS – seta verde 
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• Borramento do seio costofrênico – no mínimo 300 ml de derrame 
• PET: lesão diminuiu clinicamente 
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• Importante fazer biópsia da lesão 
• Corticoide – diminui reação inflamatória 
• Morfina ajuda 
• Linfoma – radioterapia tem mais efeito que quimioterapia 
• Stent pode ser usado em paciente com estenose não tumoral, em função da radioterapia – permite que cava fique aberta – 
usa anticoagulante por toda vida 
 
➢ Síndromes de compressão medular 
 
• Ruptura do disco fibroso – hérnia de disco 
• Metástase óssea pode comprimir medula 
• Paciente pode ficar paraplégico se intervenção rápida não for feita 
• A metástase pode comprimir apenas uma raiz nervosa, ou dar carcinomatose/ meningite neoplásica ou pode comprimir todo 
conteúdo do saco dural 
 
• Paciente com doença neoplásica com dor radicular – pede ressonância nuclear magnética 
 
 
 
 
• 
• Irradiar área – IMRT – intensidade modulada para não queimar medula do paciente 
 
 
• Paciente em mal estado geral: puncionar corpo vertebral e injetar cimento, que fixa (transforma vértebra fragmentada em 
vértebra dura) e depois irradia região – feita via percutânea 
 
➢ Hipertensão intracraniana 
• A hipertensão intracraniana é o aumento da pressão dentro crânio causada por: lesões expansivas cerebrais ou aumento do 
liquor (100 a 150ml) devido ao tumor, hemorragia, infecção, AVC ou efeito colateral de remédios. 
• Geralmente, a pressão normal dentro do crânio varia entre 5 e 15 mmHg. Acima de 20 mmHg é HC, existe diminuição da 
absorção liquorica. 
• Com elevação da mesma o sangue fica impedido de entrar no crânio, deixando de haver oxigenação do cérebro 
 
• Complicação frequente em pacientes com câncer envolvendo SNC. 
• Metástases causa mais frequente 
• Massa leptomenigea ou subependimal 
• Trombose dos seios durais 
• Hemorragias 
• Infecções por imunossupressão. 
 
• Diagnóstico: 
o Fundo de Olho: edema de papila e diminuição da pulsação venosa 
o Monitorização da PIC – medição da pressão intracraniana 
o RM cerebral. 
o Punção lombar (contra indicações) – se paciente tiver hipertensão muito elevada, e tiver liquor, pode herniar o tronco 
cerebral e paciente vir a óbito 
o Manifestação clínica: edema de papila 
 
 
• Paciente com metástase cerebral – irradiar paciente ou fazer derivação do liquor do paciente 
• Desvio da linha média – pode levar a herniação 
• Cateter – drena líquor 
 
• Tratamento: 
o Corticoide: decadrom 6 a 10 mg de 6/6h. 
o Manitol 1g/kg seguido de 0,25 cada 3 a 6 horas – diurético 
o Cirurgia: Hidrocefalia: ventricolostomia ou derivação 
o Radioterapia e ou quimioterapia. 
 
• Punciona cérebro – vai até ventrículo; coloca dreno externo ou faz drenagem com a cavidade peritoneal 
 
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