Como acompanhar o paciente oncológico

Prévia do material em texto

Como acompanhar o paciente oncológico 
Como acompanhar o paciente oncológico; Urgências. 
Considerar sempre: 
→Revisão do caso clínico 
→Tratamentos realizados (a linha do tempo é importante, para estabelecer a cronologia) 
→Avaliação social (saber como está o estado biopsicossocial do paciente, pode ter 
implicação no quadro) 
→Evolução da doença 
→Complicações do tratamento 
→Perspectivas futuras (deve-se ver qual o futuro que você enxerga para o paciente) 
OBS: o paciente que teve câncer pode ser um paciente normal como qualquer outro, ele 
tem diabetes, resfriados, hipertensão etc, então deverá ser tratado como um paciente 
normal, mas lembrando sempre de considerar os passos acima. 
Deve-se saber a historia natural da doença que acometeu aquele paciente: 
→Câncer de cólon 
→câncer de mama (começa na mama e pode progredir para os gânglios linfáticos e fazer 
metástase cerebral, hepática, pulmonar, óssea* etc) 
→câncer de colo de útero (normalmente relacionada ao HPV, e tem um crescimento local, 
depois regional, podendo obstruir ureteres, invadir bexiga, reto, fazer metástase) 
→câncer de ovário (pode evoluir localmente ou regionalmente, podendo dar metástase, 
carcinomatose peritoneal) 
→câncer de pâncreas (após uma cirurgia de whipple, o colédoco tem que ser 
anastomosado com o delgado, e essa anastomose pode estar obstruída, seja por estenose, 
obstrução, infectada etc, então o paciente pode estar com uma colangite). 
Lembrar do padrão de progressão da doença: 
→Local 
→regional 
→metástase 
O paciente oncológico numa emergência: 
→Qual o diagnóstico oncológico ? (as vezes o paciente não tem cancer, mas por medo, 
acaba achando que é uma recidiva, e os médicos podem ficar confusos quanto ao 
diagnostico). 
→Qual o diagnóstico da doença atual ? 
OBS: Pacientes em tratamento oncológicos podem ter doenças não relacionadas ao câncer 
ou doenças que necessitam tratamento independentemente do tratamento ou condição 
oncológica 
Uma das complicações comuns que existe na quimioterapia é a mucosite, e hoje existe um 
tratamento muito eficiente que é a terapia com laser local que muitos dentistas fazem. 
 
OBS: é recomendado antes de qualquer procedimento o paciente ir ao dentista fazer uma 
limpeza dos dentes, pois há pneumonia e outros tipos de infecções no pós operatório que 
pode ocorrer devido à má higiene bucal 
O paciente ictérico: 
as vezes não da operar o paciente de tão ictérico, e ai pode-se passar um endoscópio pelo 
intestino do paciente, ve a papila, e ai pode passar um balão e dilatar esse colédoco 
comprimido (por um tumor de cabeça de pâncreas por exemplo), para que diminua a 
icterícia. 
Complicações relacionadas ao tratamento: 
Quimioterapia: extravasamento de quimioterápico, caso ele caia para fora da veia, isso destrói 
o tecido, causando uma necrose importante. 
 
OBS: Para pacientes que vão ter que passar por tratamento longo de quimioterapia por 
exemplo, é mais fácil fazer um Portocath, para evitar que a veia seja perdida, usando então 
uma veia profunda. 
Emergência oncológica: 
Entidades clinico-cirúrgicas que: 
• Ameaçam a vida do paciente. 
• Necessitam diagnóstico e tratamento imediatos. 
• Direta e mais frequentemente relacionadas ao câncer. 
• Ocorrem em cerca de 10 a 20% dos pacientes com câncer em algum momento. 
E as emergências oncológicas nós vamos dividir em 4 classes principais: 
• Hematológicas: Síndrome de hiperviscosidade, Tromboses, Sangramentos , CID. 
• Metabólicas: Hipercalcemia, Síndrome de lise tumoral, secreção inapropriada de ADH. 
• Infecciosas: Neutropenia febril 
• Mecânicas: Síndrome de veia cava superior, compressão medular, hipertensão craniana e 
tamponamento cardíaco. 
#Urgencias metabólicas – Síndrome da lise tumoral 
é uma emergência oncológica, relacionada a liberação abrupta do conteúdo intracelular na 
corrente sanguínea. 
Liberação de grandes quantidades do conteúdo celular decorrente de morte celular. 
Quadro clínico relacionado ao distúrbio metabólico: Náuseas, vômitos, anorexia, letargia, dor 
e câimbras musculares. Tetania, convulsões, arritmias cardíacas até morte. Dor lombar 
decorrente de cristais de ácido úrico e fosfatos de cálcio no sistema coletor. 
OBS: qualquer paciente em vigência de quimioterapia que apresente esse quadro, a primeira 
coisa fundamental é entender que o paciente pode estar sofrendo dessa síndrome, e a 
segunda coisa fundamental é que se você não souber o que fazer com esse paciente, 
hidrate-o, isso pode salvar a vida do paciente. 
Neoplasias que podem ocasionar: Leucoses agudas, LNH de alto grau (linfoma de burkitt), 
tumores de crescimento rápido ou muito sensíveis a quimioterapia. 
Diagnóstico Laboratorial: 
- Ácido úrico > 8mg/dL ou 25% do basal. 
- Potássio ≥ 6nmol/L ou aumento de 25% do basal. 
- Fosforo ≥ 6,5mg/dL (criança) e ≥ 4,5mg/dL em adultos ou aumento de 25% do basal. 
- Cálcio ≤ 7mg/dL ou queda de 25% do basal. 
 
Diagnostico clinico: 
insuficiência renal aguda, arritmia cardíaca, convulsões ou morte súbita associados a um ou 
mais critérios laboratoriais. 
 
Tratamento. 
 
#Urgencias metabólicas – Hipercalemia: 
• As neoplasias mais frequentemente associadas são: carcinoma escamoso de pulmão e 
CP, mama, ovário , bexiga e rim. 
• Fisiopatologia: 
- Humoral : 80% dos casos. Em consequência do efeito do PTHrp nos ossos e no rim. 
- Metástases ósseas por indução de osteólise. 
- Aumento da produção de calcitriol ( extra renal) EX: linfomas em mononucleares 
 
• Quadro clinico: 
- leve < 12mg/dL: assintomáticos 
- Moderado: entre 12 < 14mg/dL: poliúria, polidipsia , anorexia, náuseas e constipação. 
- Graves: > 14mg/dL: fraqueza, estupor e coma. 
• Diagnóstico: dosagem do cálcio corrigido, PTH e calcitriol 
• Tratamento em pacientes sintomáticos ou Ca>14: 
- Expansão volêmica com salina: debito de 100 a 150 ml/h 
- Diuréticos de alça: furosemida 
- Bifosfonatos e denosumabe: inibe a reabsorção óssea. 
- Calcitonina: aumenta a excreção renal de cálcio e diminui a reabsorção óssea. 
- Corticoide: Diminui a produção de calcitriol. 
OBS: O princípio ativo do calcitriol é um dos metabólitos principais da vitamina D3; 
geralmente se produz nos rins, através do precursor 25- hidroxicolecalciferol (25 HCC). 
Calcitriol, promove a absorção intestinal do cálcio e a mineralização óssea. 
#Urgências infecciosas – Neutropenia febril 
• Decorrente de infiltração de MO por células neoplásicas: leucemias e linfomas 
• Decorrente do tratamento com quimioterapia e radioterapia. 
• Nadir da quimioterapia cerca de 7 a 15 dias após o tratamento. 
• Neutropenia contagem de neutrófilos abaixo de 1000 cels/mm3. Neutropenia moderada 
abaixo de 500céls/mm3 e neutropenia severa abaixo de 100céls/mm3. 
• Febre : T Axilar > 37.80C ou 37.50C por mais de uma hora. 
Exames de diagnóstico: 
• Mínimo de 2 sets de hemocultura periférica e 1 set de hemocultura do cateter 
• Cultura de urina (principalmente em mulheres) 
• EAS - ↓ neutrófilos para piúria 
• Radiografia de tórax 
• TC Tórax - detecta infiltrados de pneumonia em 50% do pacientes com RX Tórax normal 
• Valorizar inflamações. 
Definição de paciente de alto risco: 
• Neutropenia profunda (<100 celulas/mm³) com previsão de manter-se por > 7 dias 
• Presença de uma das seguintes comorbidades: 
→ Instabilidade hemodinâmica 
→ Mucosite oral ou GI que interfira com a deglutição ou cause diarreia grave 
→ Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, náuseas e vômitos ou diarreia) 
→ Alterações neurológicas recentes 
→ Infecção relacionada ao CIV, especialmente a infecção do túnel cateter 
→ Infiltrado pulmonar novo, hipoxemia, ou doença pulmonar crônica subjacente 
• evidencia de insuficiência hepática ou insuficiência renal. 
Tratamento: 
• Antes da era do uso de antibióticos empíricos, 50% a 75% da mortalidade relacionada 
com a quimioterapia era relacionada às infecções. 
• A terapia empírica é justificada pela rapidez comque o paciente neutropênico pode 
desenvolver febre e progredir para a sepse. 
• A cobertura antimicrobiana pode ser reduzida assim que mais dados microbiológicos 
estejam disponíveis (culturas). 
#Urgencias mecânicas – Síndrome da veia cava superior 
 
 
Quadro clinico: 
Apresenta geralmente (ao exame físico): 
Edema de face, periorbitário, pescoço, braços, circulação colateral, turgência jugular 
patológica, pletora, cianose facial, edema de laringe, língua, alteração de consciência, derrame 
pleural (principalmente direita). 
sintomas: Edema de face, dispneia, rouquidão, cefaleia, tonteira, sincope, letargia. 
 
 
 
Tratamento: 
 
OBS: o tratamento só deve ser estabelecido após diagnostico etiológico, então deve-se 
sempre priorizar colher material para biopsia, pois intervenções como a quimioterapia, 
radiação ou esteroides pode obscurecer o diagnostico histológico. 
# Urgências mecânicas – Síndrome de compressão medular: 
é uma compressão mecânica da medula espinhal, é a 2º complicação neurológica mais 
frequente em câncer. 
deve ser feito um tratamento de emergência para poder evitar sequelas motoras e 
disfunção intestinal/vesical. 
 
Sinais e sintomas: 
→Sinais precoces: 90% dor radicular, dor óssea (piora com movimento, tosse, espirro, 
esforço). Dor precede sintomas neurológicos por semanas a meses. 
→Sinais intermediários: Paresia progressiva (precedida ou não por déficit sensorial). 
→Sinais tardios: Disfunção autonômica, retenção urinária, constipação (progressão rápida 
para irreversibilidade em dias a horas). 
Ao exame físico: 
→Dor a palpação ou percussão de espinha/vertebra, ou a manobras de tração 
radicular (sinal de laségue) 
→Paresia, espasticidade, reflexo cutâneo-plantar anormal. 
→Perda sensorial a nível sensitivo. 
→bexiga palpável, grande volume residual pós-miccional, hipotonia de 
esfíncter anal/reto. 
 
Tratamento: 
vai depender de alguns fatores prognósticos como: 
→estado geral do paciente 
→controle de tumor primário/doença sistêmica 
→tipo histológico do tumor primário 
→status neurológico 
→tempo de evolução dos sintomas. 
 
 
 
 
# Urgências oncológicas – Síndrome da Hipertensão intracraniana: 
•A hipertensão intracraniana é o aumento da pressão dentro crânio causada por: lesões 
expansivas cerebrais ou aumento do liquor (100 a 150ml) devido ao tumor, hemorragia, 
infecção, AVC ou efeito colateral de remédios. 
• Geralmente, a pressão normal dentro do crânio varia entre 5 e 15 mmHg. Acima de 20 
mmHg é HC, existe diminuição da absorção liquorica. 
• Com elevação da mesma o sangue fica impedido de entrar no crânio, deixando de haver 
oxigenação do cérebro. 
• Complicação frequente em pacientes com câncer envolvendo SNC. 
• Metástases causa mais frequente 
• Massa leptomeningea ou subependimal 
• Trombose dos seios durais 
• Hemorragias 
• Infecções por imunossupressão. 
Quadro clinico: 
• Cefaleia (pior durante a manhã) 
• Náuseas ou vômitos (sem náuseas) 
• Edema de papila óptica e distúrbios visuais (diplopia) 
• Alteração do nível de consciência (agitação até coma) 
• Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório) 
• Outros como: paralisia de VI par craniano, convulsões, sinais focais (hemiparesia, afasia). 
Diagnostico: 
• Fundo de Olho: edema de papila e diminuição da pulsação venosa 
• Monitorização da PIC 
• RM cerebral. 
• Punção lombar ( contra indicações: se o paciente estiver hipertenso, se tiver liquor, pode 
herniar e o paciente morrer). 
Hipertensão intracraniana → manifestação clinica é edema de papila. 
 
 
Tratamento: 
• Corticoide: decadrom 6 a 10 mg de 6/6h. 
• Manitol 1g/kg seguido de 0,25 cada 3 a 6 horas. 
• Cirurgia: Hidrocefalia: ventricolostomia ou derivação 
• Radioterapia e ou quimioterapia.