Praticas Clinicas ATUALIZADO NOVAMENTE 2021

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Universidade Salgado de Oliveira
Faculdade de Enfermagem
Disciplina – Práticas Clínicas
Professor: Rafael Pires
ESTUDO DE CASO
APENDICITE AGUDA COM ABSCESSO PERITONEAL–RELATO DE CASO
ARIANE RAMOS DE MELO - 600768951
CARINA FIGUEIREDO MARINS - 600827083
GISELE ASSIS - 
MIRIÃ GUIMARÃES DE ABREU	- 600822225
MARIANA DA SILVA SANTOS- 600543894
NATHÁLIA SILVA DIAS - 600823199
INTRODUÇÃO: 
O apendicececal é um pequeno órgão de 5 a 10 cm de comprimento que se localiza no canto inferior direito do abdome, e se comunica com a primeira porção do intestino grosso (ceco) em fundo cego, como uma via sem saída. Tem formato cilíndrico, com diâmetro que não ultrapassa normalmente os 7 mm.
Sua função é controversa, sendo parte do sistema de defesa do organismo contra infecções, mas tendo uma função apenas residual quando comparado aos nossos antepassados e outros animais, onde o apêndice é parte importante no processo da digestão dos alimentos. A apendicite aguda corresponde à inflamação do apêndice cecal, que é uma pequena estrutura localizada no lado direito do abdômen e está ligada ao intestino grosso. Essa condição normalmente acontece devido à obstrução do órgão principalmente por fezes, resultando em sintomas como dor abdominal, febre baixa e náuseas.
Devido à obstrução, pode ainda haver a proliferação de bactérias, caracterizando também um quadro infeccioso que caso não seja tratado corretamente pode evoluir para uma sepse. No caso de suspeita de apendicite, é importante ir ao hospital o mais rápido possível, pois pode haver a perfuração do apêndice, caracterizando a apendicite supurativa, que pode colocar o paciente em risco.
A apendicite aguda é causada principalmente pela obstrução do apêndice por fezes muito secas. Mas também pode acontecer devido à presença de parasitas intestinais, cálculos biliares, aumento dos gânglios linfáticos da região e lesões traumáticas no abdômen.
A apendicite é a causa mais comum de dor abdominal aguda, que requer intervenção cirúrgica no Ocidente, com risco de desenvolvê-la ao longo da vida em torno de 7%, sendo mais comum em adultos jovens. Seu diagnóstico precoce é essencial para reduzir a morbidade.
 O advento dos antibióticos e o manejo cirúrgico eficiente têm reduzido substancialmente a sua mortalidade, entretanto, ainda se associa à morte, particularmente em idosos. Sua sintomatologia clássica está presente em 60% dos casos. A eficácia em diagnosticar apendicite aguda é de cerca de 80%, sendo de 78-92% em homens e de 58- 85% em mulheres.
O diagnóstico diferencial e as variações anatômicas representam os principais entraves em seu reconhecimento clínico, o que propicia atraso em relação ao diagnóstico e tratamento e aumento das chances de complicação.
O apêndice pélvico é a sua segunda apresentação mais prevalente e chega a superar a variaçãoretrocecal em alguns trabalhos, atingindo 51,2% dos casos.
Este trabalho objetiva discutir sobre o caso de apêndice sobre a paciente.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
a) Informações do paciente:
· Informações específicas (dados sócio demográficos);
Paciente: Luiz Carlos da Silva, 40 anos, nascido em 24/02/1981, sexo masculino, casado, morador de São Gonçalo, Rio de Janeiro.
· Principais sinais e sintomas (condição clínica); 
· Paciente atendido na emergência clínica em 06/01/2021, relata que final dezembro de 2020 iniciou quadro de dor abdominal e desconforto intenso no lado inferior direito, acompanhada de vômitos, perda de apetite, temperatura variando entre 37,5º e 38º, mal estar geral, diarreia e barriga inchada. Desde então, o quadro evoluiu de gravidade, com piora expressiva de dezembro até este mês e surgimento de mais dores abdominais intensas. Procurou a UPA mais próxima de seu bairro no dia 06/01/2021 onde foi interrogada uma APENDICITE, que talvez já pudesse estar iniciando uma ruptura com abscesso. Encaminhado de ambulância para uma emergência de vaga zero para realizar exames e ser encaminhada a cirurgia de apêndice. Internou na emergência e foi encaminhado para o Centro Cirúrgico, iniciando os exames laboratoriais e de radiografia necessários para realização da cirurgia. Afirmou febre, perda de apetite, disenteria, astenia eémese. O resultado da TC abdominal foi compatível e confirmatória ao CID 10 - K35.1 / Apendicite aguda com abscesso peritoneal.
· História pregressa, familiar, e psicossocial, entre outros, incluindo outras informações pertinentes ao caso. Intervenções anteriores relevantes com resultados alcançados;
Luiz Carlos da Silva foi diagnosticado como portador de HAS há cerca de 10 anos, lhe foi prescrito Losartana Potássica como intervenção farmacológica diária. Sedentário, tabagista. Negou ser alérgico a qualquer medicação.
b) Achados clínicos:
· Descrição do exame físico, ressaltando aspectos significativos (relevantes para o caso) e importantes achados clínicos;
Paciente lúcido, orientado do tempo e espaço, corado, hidratado, eupneico, em ar ambiente, febril, com dor intensa.
Cabeça e Pescoço: palpado sem alterações.
Aspecto respiratório: sem ruídos adventícios, sem esforço respiratório.
Aspecto cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, a frequência cardíaca normal apresenta uma variação entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm). 
Abdome: agudo, obstrutivo, com contração da parede abdominal e deambulação. Ao realizar exame físico, o paciente encontra-se prostrado e imóvel. À palpação do abdome, ele tem contração involuntária da musculatura da parede abdominal no quadrante inferior direito (defesa) e dor forte à retirada súbita de compressão manual nessa região (rebote).
MMII- panturrilhas livres, sem edemas.
PA: 16X10 mmHg, FC 100 bpm; FR 17, Sat O2 95 % ar ambiente
c) Linha do tempo:
· Informações históricas e atuais descritas / apresentadas numa ordem cronológica
Em 30/12/2021- Foi atendido na policlínica com náuseas e mal estar geral. Paciente foi medicado e recebeu alta.
Em 05/01/2021 – Paciente atendido relatando dor na barriga há 2 dias. Solicitado retorno no dia 06/01/2021 pela manhã.
 Em 06/01/2021 às 8h- paciente compareceu ao plantão geral desta unidade com queixa de febre de 38ºC, dor abdominal no lado inferior direito, relata diarreia e vômitos, dor abdominal de intensidade 8/10 em fossa ilíaca direita. Realizado analgesia e exames laboratoriais. Possível dg de apendicite. 
 Em 06/01/2021 às 12:40h- Realizado TC e USG de abdômen.
 Em 06/01/2021 às 14h- Dg confirmado e avaliação do cirurgião.
 Em 07/01/2021 às 07h – Realizado exames laboratoriais pré cirúrgico
Em 07/01/2021 às 08:30h – Paciente levado ao centro cirúrgico para realização de apendicectomia.
d) Avaliação diagnóstica:
Hemograma completo - Hemácias 4.84; Hemoglobina 11.4; Hematrócito 40%, RDW 14.1%; Plaquetas 253.000; Leucometria 19.500; Eosinófilo 01; bastões 01; segmentados 75; Linfócitos 10; Monócitos 03. Bioquímica – Glicose 118 mg/dl; Uréia 42 mg/dl; Creatina 1,4 mg/dl; CPK 1,038 U/L; CKMB 97 U/L; Troponina negativa.
Os Leucócitos apresentam valor incomum, em indivíduos saudáveis, este é menor que 18.000, quando o valor é superior a 18.000 e inferior a 20.000, é sinal de infecção por rompimento do apêndice.
Tomografia de abdome - abdome, pelve e pescoço: massa mediastinal > 15 cm; baço e fígado normais; sem linfonodos abdominais; linfonodo supraclavicular a E 1,1 cm; vários linfonodos mediastinais
O laudo da tomografia traz a seguinte descrição: imagem alongada na fossa ilíaca direita de paredes espessadas, com densificação difusa dos planos adiposos e lâmina líquida de permeio, sugerindo processo inflamatório local. Ou seja, estamos diante de uma apendicite, aparentemente não complicada.
Rotineiramente agudo não faz parte da investigação usual de apendicite.
Urina – Ausência de cultura, e de calcificação.
O exame de urina é utilizado para que se descarte pedras nos rins e inflamações de origem bacteriana. O resultado demonstra que os sintomas dos pacientes não são recorrentes de tais patologias.
Raio x abdominal simples – presença de um nível hidroaéreo no ceco eíleo terminal. 
Coprolito na projeção do apêndice. Ausência de anomalias no intestino e estômago.
A presença do coprolito, indica abcesso peritoneal por ruptura de apêndice.
Diagnóstico: Os exames demonstram com clareza que a causa das dores declaradas pelo paciente é apendicite com abcesso peritoneal. 
Prognostico: Caso a intervenção cirúrgica demore a ser realizada, o processo inflamatório progredirá, deflagrando um quadro de sepse generalizada. No entanto, quando realizada laparotomia exploradora (uma incisão abdominal, com intuito de cessar a inflamação e avaliar a extensão do abcesso) de maneira imediata, dependendo da extensão do abcesso, é possível reverter o quadro de sepse.
e) Intervenção terapêutica:
· Tipos de intervenção terapêutica (farmacológica, cirúrgica, preventiva, autocuidado).
· 3 ciclos de GDP (gencitabina, dexametasona e cisplatina) até 01/2020 (progressão de doença)
· 03 ciclos de radioterapia paliativa (iniciado em 27/04/2020)
· Esquema RIPE (início 30/04/2019) e RI (início em 27/07) para tratar TB pericárdica
· Administração de intervenção terapêutica (como dosagem, força, duração): protocolo de Quimioterapia implementado;
· 6 ciclos R- CHOP (apenas no D1)
· Rituximab- (529mg)
· Ciclofosfamida (1095mg)
· Doxorrubincina (70 mg)
· Vincristina (2mg) 
· Ifosfamida (2448mg)
· Mesna (1600mg)
· Etoposido (153 mg)
· Carboplatina (648mg apenas no D2)
f) Evolução de Enfermagem:
 06/01/2021 – Paciente L.C.S, 40anos, deu entrada no setor de emergência da UPA dia 06/01/2021 com febre , dor abdominal aguda, dispneia,êmese, sudorese e diagnóstico de apendicite aguda com sugestivo de uma possível apendicectomia. O paciente relata náuseas, dor aguda em fossa ilíaca direita, relata diarreia. Seguindo o tratamento medicamentoso diário para dor e náuseas (buscopam e dipirona) Paciente relata não fazer uso de medicações continuas. Em dieta zero até o presente o momento. Eliminações intestinais ausente com débito urinário satisfatório. Consciente, lúcido, orientado no tempo e espaço, hidratado, nutrido. Ao exame físico: normocorado, acianótico, anictérico, febril, normocárdico, eupneico em ar ambiente, normotenso. Couro cabeludo íntegro; cabelos alinhados e limpos; mucosa ocular normocorada; pupilas isocóricas e isofotorreagentes. Cavidade nasal integra; cavidade aurricular sem presença de cerúmem; sinal de Tragus negativo; mucosa oral integra. Linfonodos retroaurriculares e submandibulares imperceptíveis à palpação superficial e profunda. Tórax simétrico, manobra de Rualt preservada . Abdômen plano, peristalse presente sem lesões ou herniações, relatador a palpação superficial e profunda; Fígado e Baço imperceptíveis a palpação. AA: ruídos hidroaéreos presentes, normoativos. MMSS e MMII sem edemas. SSVV – FC: 62bpm; FR: 18 irpm; Sat O2: 99% ar ambiente; TAX: 38,2 ºC; PA: 132X76mmHg.
DISCUSSÃO 
A apendicite aguda (AA) representa a afecção cirúrgica mais comum no abdome. Apresenta incidência de 48,1 por dez mil habitantes, por ano, e seu pico de incidência ocorre em pacientes entre os dez e 20 anos de idade. O risco geral ao longo da vida é estimado entre 5% e 20%, sendo de 8,6% para homens e 6,7% para mulheres. (Silva ET AL, 2007).
A apendicite agura (AA) é responsável por pelo menos 40 mil admissões hospitalares, por ano, na Inglaterra. Os sinais e sintomas costumam ser de anorexia, cólica periumbilical, náuseas e vômitos, seguidos de febre moderada (38°C) e sinais de inflamação peritoneal no quadrante inferior direito do abdome. Muitos destes achados, no entanto, podem ocorrer em outras afecções clínicas ou cirúrgicas, tais como linfadenite mesentérica, hemorragia intraperitoneal, salpingite aguda, endometriose, diverticulite de Meckel, entre outras.(FREITAS RG ET AL, 2009).
O tratamento da apendicite aguda é a apendicectomia, convencional ou laparoscópica. Contudo, a antibioticoterapia isolada, com drogas contra bactérias Gram negativas e anaeróbicas, tem sido utilizada, uma vez que apresenta potencial para reduzir consideravelmente os custos associados à cirurgia. Estudos sugerem que a terapia não cirúrgica é segura, desde que o paciente tenha um seguimento adequado e possa ser submetido ao tratamento operatório, se necessário. (GOMES N ET AL, 2010).
No nosso estudo observou-se relação entre as complicações e a fase da apendicite. Foi também observada relação entre a duração dos sintomas e o desenvolvimento de complicações. Sabe-se que quanto maior a duração dos sinais e sintomas, maior o risco de perfuração do apêndice e consequentemente de complicações pós-operatórias2. Estes resultados reforçam a importância da anamnese, do exame físico e dos métodos complementares no diagnóstico da apendicite aguda, especialmente na presença dos fatores de risco.
CONCLUSÃO
A apendicectomia por ser um problema que acomete milhares de brasileiros, anualmente, e que tem sua prática acompanhada de alta incidência, ainda hoje, é fator de risco no que diz respeito a infecções, sendo inclusive a segunda em incidências tanto em crianças, como em jovens de diferentes idades. Assim, faz-se necessário que medidas profiláticas sejam aprimoradas, permanentemente, no sentido de minimizar números e complicações relacionadas ao tipo de procedimento cirúrgico. A profilaxia sistêmica antimicrobiana se mostra como uma poderosa medida preventiva de infecção da área cirúrgica. Todavia, deve-se ter em mente que a esse tipo de medida antimicrobiana é apenas parte de um processo mais amplo que inclui: qualidade técnica do profissional executor do procedimento cirúrgico, de um bom uso de aparatos de biossegurança da equipe de saúde, ou seja, de um sistema organizado que seja capaz de assegurar um meio mais seguro e eficaz para o procedimento de apendicectomia. Caberá a Enfermagem possibilitar um plano assistencial individual e ações eficazes e imediatas a possíveis problemas, com bases na sistematização do cuidado de enfermagem no pós-operatório de apendicectomia.