Transcrição em Aula - Reumatologia - Lúpus Eritematoso Sistêmico

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AULA LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Tem algumas teorias que falam que chama Lúpus porque vem de lobos, que a face dos pacientes lembram um lobo por causa do eritema malar.
Lúpus é uma doença inflamatória crônica que acomete múltiplos órgãos do sistema, a etiologia é multifatorial, há contribuição de fatores ambientais – como a exposição ultravioleta e alguns vírus -, predisposição genética, fator hormonal, esse fator explica a predisposição em mulher, e está envolvido com a autoimunidade. 
Tem uma prevalência que varia, no Brasil é uma prevalência de 4,8 a 8,7 para cada 100.000 habitantes. Parece que essa incidência no Brasil é maior na região nordeste, um estudo foi feito em Natal e lá parece que a incidência é maior. Atribuíram isso a maior radiação ultravioleta, porque essa tem influência na patogênese da doença.
A expectativa de vida melhorou muito, essa doença tem um padrão bimodal de mortalidade. Logo no diagnóstico, nos primeiros anos, por atividade da doença e infecção e mais na frente, os pacientes morrem por alto risco cardiovascular por causa da inflamação sistêmica do corpo.
A maioria dos pacientes são mulheres, é muito raro o Lúpus em homem e quando tem é grave. São mulheres, principalmente, na segunda e terceira década de vida e tem distribuição universal. 
(Como vocês estão vendo aqui, eu vou falar um por um), temos fatores genéticos, ambientais, embriológicos e hormonais, todos eles interagindo e levando a formação de auto anticorpos que irão formar imunocomplexos e que vão mediar o processo inflamatório e com dano em múltiplos órgãos, exemplo: rins, coração, sistema nervoso central, periférico, articular, pulmão. Onde vocês pensarem pode ter danos múltiplos. 
Em relação a etiologia, aos fatores genéticos, parece que em gêmeos monozigóticos tem uma incidência 29 vezes maior que a população no geral e parentes de primeiro grau parece que tem o risco maior, se tiver uma mãe ou irmã lúpica a chance de ter a doença é maior. Tem vários polimorfismo que já foram descritos, não tem um igual às esponjo artrites que o mais comum é a presença do HLAD-27. No lúpus tem vários e a gente não dosa isso, não faz estudo genético rotineiramente nas pessoas para ver se elas possuem maior predisposição ao lúpus. Mas vários polimorfismos, então, HLADR2, DR3, STAT 4, TLR 7, vários já foram descritos envolvidos. 
Tem ainda as alterações hormonais, tem uma hipótese que os estrógenos estimulam algumas células imunes e com isso facilita a adesão dessas células inflamatórias ao endotélio, aumenta a secreção de citocinas pró-inflamatórias, aumenta expressão de moléculas de adesão fazendo com que essas células inflamatórias consigam fixar mais facilmente nos tecidos, regula a via do interferon que é uma via pró inflamatória e diminui a apoptose das células autorreativas. Tudo isso aumenta o processo inflamatório sistêmico e por isso parece que aumenta mais nas mulheres em idade fértil – aumento fisiológico do estrógeno.
A luz ultravioleta além de aumentar o processo inflamatório na pele, também estimula a apoptose de queratinócitos que leva a um processo inflamatório com liberação principalmente de IL-1, IL-6 e TNF – citocinas pró-inflamatórias. A exposição ao sol amplifica a resposta autoimune, ativa macrófagos e desencadeia uma atividade inflamatória sistêmica. Então, não é somente a fotoproteção, a gente pede aos pacientes para não tomarem sol e não ficarem expostos às luzes fluorescente, porque essa também estimula o processo inflamatório da pele. A paciente que tem lúpus tem que passar filtro solar, dia e noite, pelo menos três a quatro vezes ao dia. 
Tem ainda os agentes virais, por conta de mimetismo molecular, provavelmente, quando nosso organismo vai se defender desses vírus, ele acaba produzindo auto anticorpos que também são auto reativos. E os vírus que mais desencadeiam esse processo é o Epstein Barr e o Citomegalovírus.
Nós temos evidência de surgimento de Lúpus ou exacerbação após a infecção desses vírus. Tanto é que as infecções virais entram como diagnóstico diferencial quando a paciente está tendo um quadro clínico compatível com o lúpus. 
Tem ainda algumas medicações que desencadeiam um processo autorreativo. Já foi descrito Lúpus pós droga Hidralazina, Isoniazida e Procainamida e, hoje, também, os anti-TNF, em pacientes que tem predisposição, podem levar a produção de auto anticorpo, principalmente, esse que é anti histona, que é um marcador de lúpus induzido por drogas. E ele, naquele painel de auto anticorpo que a gente pede, o FAN de screnning, ele vem o FAN homogêneo. 
Então, o que parece que acontece é que há vários defeitos que levam a quebra da homeostasia e a produção desses autoanticorpos. 
Então, acontece o aumento de expressão de interferons, uma redução dessas células que são citotóxicas e supressores. Lembra que lá na medula antes das células autorreativas passarem para a periferia, elas são exterminadas. E nesses pacientes que tem doença autoimune, não sabemos o porquê, essas células auto reativas passam para a periferia e desencadeiam o processo inflamatório sistêmico. 
Ainda tem o aumento ainda dos linfócitos TCD4+ que vão produzir essas citocinas pró-inflamatórias, tem uma ativação das células B. O Lúpus é uma doença muito mais de células B produzindo todos esses auto anticorpos que as pacientes produzem do que de células T como na artrite reumatoide, por exemplo, que é muito mais de células T produzindo citocinas pró-inflamatórias. No lúpus, provavelmente, são mais os linfócitos B que estão envolvidos na patogênese da doença produzindo os auto anticorpos que vão se ligar a alvos específicos no órgão, levando a deposição de imunocomplexos gerando todo o processo inflamatório. 
Então, aqui a lesão é causada primariamente por auto anticorpos patogênicos que vão formar imuno-complexos quando eles se ligam aos antígenos. Tem um aumento de processamento de antígenos próximos, hiperatividade de células T, mas, principalmente de células B e uma falha da interrupção desse processo. 
Quando a gente fala de auto anticorpo, todos nós produzimos, porém os que não são patogênicos, geralmente, são poli-reativos, não têm alvo específico antigênico e tem reação cruzada com vários outros e além disso tem título baixo. Não esperamos um auto anticorpo não patogênico com um título muito alto. O que acontece é que os patogênicos têm grande avidez por um antígeno próprio, um alvo específico, e eles tem especifidade maior e na maioria das vezes tem um título maior. Os mais específicos pensando em lúpus são: anti DNA que daria para a gente no rastreio inicial um FAN homogêneo e aí quando a gente pede os mais específicos, um anti DNA positivo, é um dos únicos que os níveis dele tende a refletir a atividade de doença. Eu posso ter o diagnóstico de uma paciente que eu fiz o diagnóstico de lúpus e ela tem o anti-DNA negativo. É recomendado titular esse anti-DNA a cada 6 meses, se esse anti-DNA positivar “opa, fiquem espertos” porque se essa paciente não está em atividade, ela tem um risco maior de entrar em atividade inflamatória, principalmente, em atividade renal, o anti-DNA tem grande relação com a nefrite lúpica. 
O outro anticorpo é o anti-RO, quando a gente pega o FAN, é o FAN pontilhado fino e está associado com lesão cutânea e renal, além disso lúpus neonatal. Temos outros anticorpos também, a título de curiosidade, o anti-fosfolípides e a anticardiolipina, a gente dosa IgG e IgM que está associado ao lúpus e a síndrome chamada síndrome do anticorpo anti-fosfolípide e está associada a eventos trombóticos, eventos arteriais e venosos e perdas fetais. Então, uma paciente lúpica que tem eventos tombóticos e perdas fetais, a gente deve pensar em dosas o anti-fosfolípide.
Temos ainda o anti P ribossomal e ele é um marcador de lúpus neuropsiquiátrico, ele foi descrito por uma brasileira, Dra. Luísa. 
Com relação a manifestação clínica, o lúpus pode parecer qualquer coisa, ele não tem uma manifestação clínica que me diz que isso é igual a lúpus. Por isso, a gente vai ver critérios diagnósticos queestão sempre mudando e esse ano mudou novamente. Então, ele tem umas manifestações que são muito variadas. 
Então, a manifestação cutânea a gente consegue ver. O mais comum, de 30 a 60% das pacientes, é o rash malar que é esse eritema fixo em região malar. Ele poupa o suco nasolabial – e isso é bem interessante para quando você bate o olho -, é elevado, bem vermelho, bem típico. Que a gente fala em asa de borboleta. 
Mas, ainda, a paciente pode ter lesões discóides, que pode variar desde placas ou até só pápulas eritematosas com o centro escarificado e atrófico, quando no cabelo esses lúpus disfoide pode evoluir para uma alopecia cicatricial, não nasce mais o cabelo. Paciente perde o cabelo e onde ocorreu a lesão não volta a nascer cabelo. Geralmente, essas lesões são em áreas foto expostas porque radiação ultravioleta estimula os queratinócitos. Então, na maioria das vezes, as lesões cutâneas são em áreas foto expostas, tanto rash, ex.: membros superiores, onde pacientes tomam sol.
Ainda com relação as alterações muco-cutâneas, tem as úlceras orais e são bem específicas. Às vezes, a paciente pode não estar com a úlcera oral, não observa-se durante o exame físico, mas te conta durante o atendimento. Elas podem estar presentes em até ¼ dos pacientes. 
A alopecia, paciente pode referir queda de cabelo com alopecia difusa de até 50% e nos casos mais graves a paciente pode ter vasculite cutânea, que pode ser só uma vasculite leucocitoclástica que fica pequenas pápulas eritematosas principalmente em membro inferiores, até vasculites mais graves necrotizantes com a forma de úlcera.
O comprometimento cutâneo do lúpus é muito variado, quando fica em dúvida o que nos ajuda no diagnóstica é fazer uma biopsia da lesão e mandar para análise, porque, às vezes, a lesão fecha o diagnóstico sozinha.
Comprometimento Articular
As pacientes podem ter somente artralgia e dor articular e a gente não conseguir visualizar processo inflamatório ou a paciente pode ter uma artrite, na maioria das vezes, quando a paciente tem artrite, ela pode acometer mãos e punhos, como uma artrite reumatoide, mas não é erosiva. Não é erosiva, não leva a deformidades como observamos no raio-x da artrite reumatoide. E ela caracteristicamente pode fazer essa artropatia de Jaccoud, que é uma hiperextensão de todas as inter-falangianas proximais com a hiperflexão das interfalangianas distais, o que pode diferir das pacientes com dedos e mãos em cisneis é que essas consegue reduzir e voltar ao tamanho normal. Essa artropatia acontece por frouxidão ligamentar. A artrite e artralgia pode estar presente em até 85% dos casos, clinicamente ela pode ser idêntica a uma artrite reumatóide, mas não é erosiva na maioria das vezes. 
Comprometimento Hematológico
Na maioria das vezes é uma anemia normocítica e normocrômica de doença crônica mesmo por conta do processo inflamatório sistêmico. Mas 15% das pacientes podem evoluir para uma anemia hemolítica com dispositivo e essa sim que entra nos critérios diagnósticos
Leucopenia e linfopenia é comum apresentar. Plaquetopenia também é comum, mas somente 10% tem comprometimento grave.
Comprometimento Neurológico: é muito variável, desde só radiculopatia, até um mononeuropatia, até síndrome desmielinisante – paciente parar de andar, abrir o caso dessa forma, com uma fraqueza difusa global, não conseguir andar e aí é uma manifestação muito grave. Até convulsão, até só manifestação psiquiátricas, com déficit cognitivo, agitação psicomotora. confusão mental, estado de psicose. Então, as manifestações neurológicas e psiquiátrica são as mais variáveis, por isso é bem difícil falar se isso é ou não de uma doença autoimune. 
Serosites é outra manifestação, então derrame pleural e derrame pericárdico pode acontecer nessas pacientes, isso não é raro, é até comum. É bem comum, por exemplo, paciente apresentar uma artralgia, uma febre baixa, anemia de doença crônica e um derrame pleural ou derrame pericárdico, isso é bem comum em lúpus mais leve. Porque serosite não é uma manifestação grave. 
Além disso, pode haver um comprometimento do parênquima pulmonar como febre, dispneia, tosse fazendo um quadro de pneumonite aguda mesmo por um processo inflamatório do parênquima pulmonar. Podemos ter hipertensão pulmonar por causa do processo inflamatório da artéria pulmonar e raramente, uma hemorragia alveolar difusa – quadro muito grave, maioria das pacientes evolui para óbito. 
Coração pode estar acometido, uma miocardite é raro, o envolvimento do endocárdio das válvulas fazendo uma endocardite asséptica não é tão raro e o lúpus é um fator de risco para arterosclerose, por causa desse processo inflamatório sistêmico crônico as pacientes tem risco cardiovascular aumentado. 
Comprometimento de trato gastrointestinal, pode ocorrer vasculite abdominal, levando a uma pancreatite, vasculite mesentérica e isquêmia intestinal. 
Comprometimento oftalmológico, o mais comum é uma síndrome de Sjögren, que é uma síndrome secundária ao lúpus que é o olho seco com a presença do RO e o LA reagente, mas podemos ter também conjuntivite, uveíte e vasculite retiniana como manifestação oftalmológica do lúpus. Necessita de avaliação oftalmológica para saber onde está o processo inflamatório.
Comprometimento vascular, maioria das pacientes podem apresentar o Fenômeno de Raynaud, é uma hiper-reatividade apenas dos pequenos vasos das extremidades, principalmente, das mãos e dos pés, que leva a uma alteração de perfusão periférica. Tem que ter três fases: palidez, cianose e rubor. Geralmente, esse fenômeno ocorre em baixas temperaturas por causa do vaso espasmo. É bem comum. É comum todos terem fenômeno de Raynaud, mas é primário e não tem doença autoimune por trás dele. Ele pode ser secundário a também outras doenças reumatológicas, exemplo, esclerose sistêmica – doença mais vascular. Para fazermos o diagnóstico do fenômeno de Raynaud e avaliar se é primário ou secundário, fazemos um exame chamado Capilaroscopia Periungueal que o reumatologista realiza. Nada mais é do que passar um óleo e tentar avaliar os vasos periféricos bem no leito onde tira a cutícula. Se os vasos apresentarem estreitamentos e dilatações, esse padrão considera SD (Sclero dérmico), esse fenômeno de Raynaud é provavelmente secundário a uma doença autoimune. Se não for possível avaliar os estreitamentos e dilatações, provavelmente, esse fenômeno é primário. Em Uberlândia faz esse exame.
Tem ainda o comprometimento de linfonodos, entrando no diagnóstico diferencial de doenças linfoproliferativas, até 40% das pacientes podem ter aumento discreto e indolor, principalmente, da cadeia de linfonodos cervicais. A gente consegue palpar e se tiver a possibilidade de realizar a biposia, pode ter uma necrose inflamatória central não caseosa, diferenciando da tuberculose que é uma necrose inflamatória caseosa. E pode ser compatível a uma doença que pode vim associada ao lúpus ou a uma doença inflamatória só dos gânglios que é uma síndrome de Schnitzler. 
O comprometimento renal, é um dos mais marcantes e grave, é uma glomérulo nefrite, clinicamente a paciente relata espuma na urina e consegue dosar laboratorialmente com a presença de proteinúria persistende de 3 cruzes ou maior que 500 mg/dia. Até mais de 50% das pacientes tem alteração de sedimento urinário, mas apenas 10% evolui para insuficiência renal. O sedimento urinário é considerado atípico quando tem hematuria, leucotúria, cilindros celulares e proteinúria. Com o passar do tempo, se não tratar, a paciente evolui para diminuição da taxa de filtração glomerular, proteinúria nefrótica e hipertensão. Indicando assim pior prognóstico, porque a paciente está perdendo função renal. 
Entretanto, aqui é só um resumo para vocês entenderem como classifica e avalia, toda vez que uma paciente tiver apresentando alterações de sedimento urinário, se nós tivermos condições, o ideal é que a gente faça uma biposia renal. A gente encaminha a paciente para um biopsia renal, porque baseado no resultado classificamos em: classe I (nefrite mesangialmínima, ainda com glomérulos normais, e avalia somente alguns depósitos imunes a imunofluorescência), classe II, classe III, classe IV (nefrite difusa, tem vários glomérulos com depósitos e alguns com fibrose), classe V e classe VI (paciente já tem muita fibrose na biopsia e não tem tanta atividade inflamatória) baseado nisso é que vai ser o tratamento, se tem só o início do processo inflamatório – esse processo inflamatório vai progredindo com o aumento de células, com glomérulo nefrite loca, difusa, alguns depósitos a esclerosante. Não vou cobrar isso de vocês, mas se tiverem uma paciente lúpica com proteinúria, deve fazer encaminhamento ao serviço de referência porque ela deve fazer biopsia para avaliar o comprometimento que está tendo. 
Diagnóstico
É uma doença que não é fácil nem para o reumatologista fazer o diagnóstico, como eu disse, os critérios vão mudando. Eu quero que vocês tenham em mente é quando devem pensar quando deve ser lúpus e encaminhar adequadamente a paciente. Quero que consigam reconhecer que a doença existe, para fazer rapidamente o encaminhamento. 
Até 2012, a gente utilizava o critério do ACR de 97, que eram critérios clínicos e laboratoriais. Então, eles não mudam muito o que entra nos critérios, mudam um pouco a pontuação. 
Então, a paciente tinha que ter eritema malar, ou então, critério clínico, lesão discoide, fotossensibilidade, úlceras, artrite, serosite, alteração renal, neurológicas e aqui, o que entrava era convulsão ou psicose. Alteração hematológica, aqui entra anemia hemolítica ou leucopenia ou plaquetopnia ou linfopneia. Alteração imunológica, é o anti DNA ou anti SM ou anti-fosfolípide positivo e o fan reagente. Paciente tina que ter quatro desses critérios para considerar lúpus. 
E, aí, em 2012, os critérios foram revisados e a gente precisa desses quatro critérios ou uma biopsia renal mostrando uma nefrite lúpica com FAN ou anti DNA reagente para preencher o critério de lúpus.
 Então, o que entrava? Lúpus cutâneo agudo, que era o rash malar, fotossensibilidade ou lesão discóide. Lúpus cutâneo crônico que se tivesse cicatriz ou cicatriz de lesão discoide também pode entrar, úlceras, alopecia, artrite, serosite, alteração renal, neurológica, anemia hemolítica, plaquetopnia e leucopenia e um anti corpo postivo, seja ele o FAN, anti DNA, anti-fosfolípide, anti-SM, diminuição do complemente e o teste de coombs positivo – que não vale se for anemia e teste de coombs, porque é o mesmo critério. 
Esse ano, mudou novamente o critério, colocaram em pontos. Entra aqui, febre dois pontos. Aí, cutâneo, alopecia, ulcera oral, lúpus discoide, lúpus agudo. Sendo que lúpus agudo e lesões agudas valem 6 pontos. Atrite vale 6 pontos. Neurológico, delírio, psicose ou convulsão, serosite, derrame pleural ou pericárdico, também valem bastante, 5 ou 6 pontos. Leucopneia, tombocitopnia ou anemia hemolítica autoimune. Aí, vai renal, ou proteinúria classe II ou V de nefrite lúpica ou 3 ou 4, se tiver uma biopsia com classe 3 ou 4 já valem dez pontos. E aqui os auto-anticorpos, o anti-fosfolipide ou beta 2 ou anticoagulante do grupo 2, coombs, diminuição de complemente, anti DNA ou anti SM já valem 6 pontos. Se o paciente tiver um anti DNA ou anti SM e mais uma artrite ela já preenche os critérios de lúpus. Mudaram os critérios para que a gente fizesse o diagnóstico mais precocemente e até para facilitar para os clínicos o que entra ou não como critério diagnóstico. 
Por exemplo, tivemos uma paciente internada na santa que fez derrame pleural, derrame pericárdico, fan e febre. Ela já entrava nos critérios. Até que passou por um clínico do nosso ambulatório e ele suspeitou de lúpus, paciente pegou dois meses de tempo de tratamento. A paciente chegou no ambulatório e não conseguia andar de tanta artralgia que ela tinha. Pensaram em dengue, Chikungunya, viroses, viroses e um monte de exame. 
“Quantos pontos que é mínimo?” Dez pontos. 
Fica bem fácil porque está bem especificado.
Quando pensamos e diagnóstico, temos que pensar em outros diagnóstico, senão podemos tratar muitos casos errado, principalmente, das outras doenças reumatológicas. Atrite reumatoide, as miopatias inflamatórias, a síndrome de Sjogren, doença mista, vasculite e o lúpus induzido por drogas também que pode entrar no diagnóstico diferencial, mas que a história pode nos ajudar. 
As infecções, como falei lá no começo, o Epstein Barr e Citomegalovirus, no nosso meio ainda HIV e as hepatites virais que às vezes a gente confunde, pode confundir. A tuberculose e a Hanseníase, principalmente, aqui no nosso meio também temos que lembrar, além da sífilis. Lembrando que também que autoimunidade FAN pode dar VDRL positivo lá na infecto. Às vezes, a paciente te VDRL positivo e o teste treponêmico negativo. Provavelmente, investigue, tire a história. Pode ser sífilis? Pode ser sífilis, mas pode ser que essa paciente tenha um perfil de autoimunidade que ninguém investigou. 
Esse ano, atendi uma paciente com VDRL positivo com quase 32 semanas de gestação. Fizeram e veio reagente, causaram o maior transtorno na vida mulher, porque estava com barrigão e era alérgica a penicilina. Ela não podia tomar e o ginecologista queria que ela tomasse, porque ela estava com sífilis e grávida e o bebê iria nascer malformado. Deu a maior polêmica, porque o marido dela queria saber como é que você se tem se eu não tenho, de onde veio? Acharam que foi erro no laboratório, porque a irmã adolescente havia feito exame no mesmo dia. A irmã não tinha. Fez o teste treponêmico e deu negativo, mas o obstetra queria tratar. Ela entrou em trabalho de parto com 35 semanas, nenê nasceu normal, encaminharam para UFU porque tinha que investigar, porque a mulher tinha sífilis e o nenê também. Na investigação, a mulher não tem sífilis, ela tem FAN reagente e anticarbolipina reagente, te autoimunidade. Foi a primeira gestação dela para fazermos o diagnóstico de síndrome do anticorpo fosfolípide além de, entrar um anticorpo, entra perda gestacionais e eventos trombólicos, ela não tem. Mas, tem autoimunidade. Às vezes, é mais comum sífilis, mas não é sífilis.
As doenças linfoproliferativas também entram no diagnóstico diferencial, paciente faz anemia, linfopenia, plaquetopenia, então a gente também pode pensar baseado na história se o paciente não está fazendo outra doença hematológica. 
Ainda esclerose múltipla dependendo da manifestação neurológica que a paciente tiver, uma polineuropatia ou síndrome dismenielizante e as curvas, né, ppq e ppi também entra, principalmente, quando a paciente tem plaquetopnia grave e refratária.
O tratamento vai variar muito, porque tenho desde uma manifestação cutânea reticular leve até uma manifestação renal e neurológica grave. Primeira diretriz latino americano em português sobre tratamento, vocês podem ler porque está em português e nossa realidade é bem diferente da europeia e norte-americana.
Tratamento deve ser individualizado para cada um dos pacientes, porque as manifestações são variadas. Especialistas e generalistas devem trabalhar juntos e o envolvimento ativo dos familiares deve ser enfatizado. O que nós sempre queremos deve ser ter a menor atividade ou a remissão e com isso, né, tem que fazer o diagnostico o mais precoce. O que toda paciente deve ganhar? Foto proteção, sempre. O melhor que ela conseguir, pelo menos o 40 ou mais ou o que você conseguir comprar. Levar ao ambulatório para ver se é uma marca que a gente conhece. 
Procurar sempre pela osteoporose, porque na maioria das vezes damos corticoide para as pacientes por um tempo prolongado, então, elas têm um risco maior de osteoporose. Além disso, procurar doenças cardiovasculares e síndrome metabólica e tratadas quando presentes. Todas pacientes devem receber antimalárico, a cloroquina e a hidroxicloroquina são as drogas de base para essas pacientes lúpicas, elas têm vários mecanismos de ação que não conhecemos o que acontece. O uso de antimalárico em pacientes lúpicas diminui a produção de citocinas pró-inflamatórias. Conseguimos visualizar isso com aqueda das provas das atividades inflamatória VHS e VCR. Além disso, a cloroquina e hidroxicloroquina fornecem uma proteção contra os raios UVB – não sabemos como isso acontece – e aí, diminui a atividade cutânea e atividade cutânea mediada. Essas drogas também diminuem a produção de auto-anticorpos pelos linfócitos B, diminui a formação de imunocomplexos e diminui a atividade inflamatória da doença. 
Quanto utilizar os corticoides? Devem procurar utilizar a menor dose no menor período de tempo que conseguir. 
Antimaláricos, hoje, damos preferência para a hidroxicloroquina. Todos os antimaláricos que nós temos disponíveis e são recomendados para o lúpus é a di-fosfato de cloroquina e a hidroxicloroquina. Tanto uma como a outra tem o risco de impregnação na retina e por isso, devemos encaminhar as pacientes anualmente para a avaliação de fundo de olho do Oftalmologista. Se tiver ok a cada cinco anos, depois essa avaliação deve ser feito a cada dois anos. Mas no início deve anualmente encaminhá-las ao oftalmologista. 
Com os antimaláricos temos a melhora clínica, menos reativação e o uso de menores doses de corticoides. A hidroxicloroquina tem custo mais alto e menos impregnação na retina e temos disponível no SUS mediante o preenchimento do laudo de medicação especial. 
Os corticoides nas condições agudas são essenciais, por exemplo: artrite, serosite, manifestação neurológica grave. Entretanto, utilizado em dose alta por muito tempo, temos muitos efeitos colaterais, osteoporose, osteonecrose, aterosclerose Então, o que nós tentamos é utilizar uma dose alta quando necessário, mas sempre tentar introduzir alguma droga imunossupressora para reduzir a dose de corticoide e deixar na menor dose que a gente consiga. 
Nas manifestações mais leves ou moderadas – lúpus articular, cutâneo, serosite – o recomendado é antimalárico e o corticoide no máximo em uma dose de 0,5 mg/kg/dia e a gente vai diminuindo esse corticoide. Se a manifestação for refratária a essa associação – lúpus disfóide, lúpus cutâneo muito difuso e que não está melhorando só com essa associação -, deve associar outro imunossupressor e entra aqui Metotrexato, Leflunomida que a gente usava lá na crise reumatoide ou a Azatioprina como poupador de corticoide, para a gente conseguir tirar ou reduzir o corticoide se não for suficiente só o antimalárico. 
Para as manifestações graves – plaquetopneia grave, pneumonite grave, manifestação neurológica grave, nefrite lúpica dependendo da classe – aqui se entra dose alta de corticoide, em uso terapia de 1 mg/kg e um imunossupressor mais forte, aqui temos o Lipofenolato, que é um imunossupressor utilizado também em paciente transplantados, e a Ciclofosfamida que é um quimioterápico. São esses dois imunossupressores que utilizamos na maioria das vezes. Ainda, para as manifestações cutâneas mais graves, temos Dapsona e Talidomida, evitamos de usar a Talidomida em paciente jovens porque ela está envolvida com malformação grave. 
Aqui é só para vocês entenderem, esse aqui é uma recomendação do ACR desse ano, a gente sempre indicação proteção solar, vacinação, exercícios, controle de peso, pressão, dislipidemia e glicemia e não fumar. O nosso objetivo é sempre uma atividade baixa da doença ou remissão da doença. O que entra para todas as pacientes, tanto com manifestação leve, moderada ou grave, é o antimalárico. Aqui é a hidroxocloroquina. Aí, o corticoide, seja em uso terapia, ele pode entrar tanto na leve ou moderada ou grave. Como eu disse, o Metotrexato ou a Azstioprina geralmente em manifestações leves ou moderadas, para as manifestações graves Micofenolato ou a Ciclofosfamida. 
Hoje, temos ainda alguns biológicos que são recomendados para lúpus, mas eles só entram quando as manifestações são moderadas ou graves. Nós temos o Rituximabe, que é o anti linfócitos B, que entra em manifestações graves, e temos o Belimumabe que age na coestimulação tentando impedir a ativação do linfócito B. Eles entram para as manifestações mais graves ou lúpus refratário, não tem tanta indicação por conta do custo. Tem um custo muito mais alto que os outros imunossupressores e, também, o benefício não é tão melhor em comparação com os outros. 
Aqui, é só para vocês verem que a nefrite entra como manifestação grave e que a gente sempre vai utilizar além do corticoide em dose alta, vamos utilizar um imunossupressor mais pesado. Geralmente, para induzir, no início do tratamento quando fiz diagnóstico de nefrite lúpica, vou usar dose alta de corticoide e vou associar a um imunossupressor mais forte ou, na maioria das vezes, a Ciclofosfamida ou Micofenolato. O que vai dizer se é um outro, nas pacientes mais jovens a gente da preferência para Micofenolato, porque a Ciclofosfamida pode levar a falência ovariana e a paciente não consegue mais engravidar. Estou falando de mulher na segunda década de vida. Dependente também da disponibilidade, o Micofenolato às vezes é mais difícil de conseguir.
Depois dos seis primeiros meses se a paciente estiver evoluindo bem, entro para a fase de manutenção, aí pode ser micofenolato ou azatioprina para manterem sem a atividade da doença se a gente diminuir a dose do corticoide. 
Aqui como eu disse, temos dois biológicos, o Belimumabe que tenta diminuir a ativação das células B, e o Rituximabe que leva a uma depleção dos linfócitos B. Mas eles, utilizamos para casos mais refratários, não entram como indicação de imunossupressão. 
A sobrevida atualmente em cinco anos é de 95%, é uma sobrevida boa. Temos alguns fatores de pior prognóstico, se o início é na infância ou adolescência, se a paciente é não caucasiana, dependendo do nível sócio econômico até pelo acesso ao tratamento tem pior prognóstico.
“Professora, é feito algum tipo de profilaxia para evitar infecções?” A gente não faz, a única coisa que a gente faz é tentar tratar verminoses, faz Albendazol quando tem tempo. Normalmente, não temos tempo. Na pediatria, normalmente, eles deixam faz a prevenção. 
Nas pacientes com comprometimento cardiovascular, neurológico e renal com plaquetopenia grave também tem um pior prognóstico. 
Esse estudo aqui é de uma amiga minha lá de São Paulo, ela foi avaliar os atestados de óbitos, o porquê as pacientes com lúpus morriam. Essas pacientes tem um risco cardiovascular três vezes maior que o grupo controle, risco por infecção cinco vezes maior, risco por insuficiência renal oito vezes maior, média de idade de óbito em São Paulo foi de 35 anos, principal causas, infecção e doença renal. Infelizmente, apesar de termos muita divulgação, é muito difícil fazer o diagnóstico e muitas pacientes não tem acesso a reumatologista. Uma paciente morrer de infecção tudo bem, mas de insuficiência renal é porque ela não tratou, não teve a chance de chegar ao reumatologista. Ninguém pensa o que pode ser e a paciente fica indo e vindo. 
Paciente lúpica não pode receber vacina de vírus vivo, febre amarela também não. Porque são naturalmente imunossuprimidas, apesar delas terem esse parâmetro de alta imunidade, elas tem, mas é errada essa imunidade. Quando precisam responder a um agente infeccioso ou externo, elas respondem pior que a população geral. Então, vacina de vírus vivo não pode em pacientes com lúpus. 
De lúpus era isso. É uma doença com manifestações muito diferentes, desde um lupinho até um lupão. 
AULA GOTA
Inflamatória, articular que acontece por aumento do ácido úrico, é hiperuricemia. Acontece uma deposição desses cristais de ácido úrico nos tecidos e nas articulações levando a um processo inflamatório. Essa daqui tem uma incidência maior em homens e na terceira década de vida. 
Então, nós temos aqui um limite de solubilidade do ácido úrico no nosso organismo e quando esse limite de 7 mg/dL é ultrapassado, nós temos a formação desses cristais de ácido úrico que vão se depositar nos tecidos e nas articulações. O que facilita isso é uma diminuição do pH ou da temperatura diminui a solubilidade desse cristal. 
Nós temos a hiperuricemia ou aumento do ácido úrico, quando dosamos no sangue, por duas causas.A primeira é por aumento da produção e segunda é por diminuição da excreção. Isso vai ser importante, porque baseado onde está alteração vai ser o tratamento do paciente. 
Podemos ter aumento do ácido úrico por defeito enzimático e isso é muito raro, paciente que tem alguma alteração enzimática e são doenças genéticas. Nós temos então, com doenças com aumentam a secreção dessas purinas e aí, principalmente obesidade, psoríase que são doenças que dão um turn over celular muito aumentado, neoplasias, pacientes que tem neoplasia e iniciam a quimioterapia também é um fator de risco para aumentar a síntese de purinas. 
O mais comum em nosso meio é por hábitos de vida inadequado, por aumento da ingestão, principalmente, uma dieta rica em purina, as proteínas, em álcool, vitamina B12, uso de drogas citotóxicas, como os quimioterápicos e o uso de anticoagulantes pode levar a doença. Ainda nós temos a diminuição de secreção e aqui, a cetoacidose diabética, insuficiência renal crônica, hipotireoidismo ou por uso de algum laxante, diurético que diminui a eliminação. 
Paciente inicialmente não abre o caso com uma crise de gota, fica por um tempo com uma hiperuricemia assintomática. Ele vai lá fazer o exame de rotina e o ácido úrico está alto. Mas ele não tem indicação de tratar, na maioria das vezes hiperuricemia assintomática não indicação de tratar. Somente em alguns casos particulares, paciente que tem aumento de ácido úrico e alto risco cardiovascular, aí tem indicação tratar. Agora, o essencial é o paciente mudar o estilo de vida dele. Então, se fez o exame e não tem risco cardiovascular alto, vai orientar para ele fazer dieta. Diminuir o churrasco do final de semana, porque carne com cerveja aumenta muito ácido úrico. Se tiver obeso, diminuir o peso para controle dessa hiperuricemia. 
Paciente, na maioria das vezes, não faz a parte dele, não faz dieta, não diminui a ingestão de carnes, leguminosas – feijão, soja, ervilha, grão de bico... tudo isso aumenta o ácido úrico. O que aumenta o ácido úrico são fontes proteicas, por exemplo, frutos do mar, carne vermelha, miúdo, soja, lentilha. Paciente não faz a dieta e evolui para uma crise de gota. Incialmente é aguda, paciente dorme bem e na madrugada ele acorda com dor inchaço e edema, principalmente, nas extremidades e onde mais ocorre é nos pés, na primeira metatarso falangiana. Ele acordo com inchaço, dor e edema naquela articulação. Que isso aqui, nós chamamos quando acontece pela primeira vez de podagra, a dor com inchaço e edema e eritema na primeira metatarso falangiana.
Não tem algum marcador para a gente prever quando paciente com hiperuricemia assintomática vai desenvolver a primeira crise de gota. Isso é aleatório, não temos um marcador reumatológico. É o nível de ácido úrico que estava 6 e passou para 7. Nós sabemos que aí o paciente começa a ter a crise de gota e, novamente, a gente começa a tratar, orienta ele e aí ele resolve não aderir ao tratamento. Então, ele pode ter várias crises que na maioria das vezes começa pelo membro inferior, porque os MMII, as extremidades são mais frias e é mais fácil a deposição de ácido úrico. Pode evoluir para qualquer articulação levando uma poliartrite, ás vezes, se você não examinar e colher uma história, olhando você pensa que é uma artrite reumatoide, porque várias articulações podem ser acometidas, ação inflamatória crônica. 
Mas, inicialmente, esses sintomas regridem rapidamente, prescreve o anti-inflamatório e no máximo em 10 dias os sintomas regridem. Paciente volta em um período que ele está bem, o período inter-crítico – sem crises e com hábitos inadequados -, as chances das crises ficarem intercorrentes o períodos inter-críticos reduzirem é muito grande. Consequência, é artrite gotosa crônica, ou seja, o período que ele ficava bem não existe mais e fica sempre com as articulações inchadas, inflamadas e começa a aparecer os tofos, principalmente, no cotovelo – fica com aquela bursite de consistência meio amolecida – e bem aumentada de volume, no pavilhão auricular, também onde é mais frio, fica com uns pontos esbranquiçados, meio amarelados, alguns até com saída de um conteúdo amarelado meio esbranquiçado leitoso. 
Paciente não trata e evolui com o aparecimento de tofos, principalmente, nas extremidades. 
Diagnóstico, normalmente, é clínico; paciente te conta que ele teve umas crises de gotas e que foi aparecendo tofos. Mas tem os critérios, só para vocês lembrarem. Se o paciente tiver e a gente precisa de 8 pontos para preencher critério. Se o paciente já tiver a artrite na metatarso já vale 2 pontos. Quantas vezes ele já teve esse episódio que é característico, se ele tem tofo já vale 4 pontos, se tiver com ácido úrico aumentado já vale 4 pontos. Se você conseguir fazer essa punção e não visualizar os cristais é menos 2 pontos. Isso aqui também tem no site do ACR. 
Clinicamente, fazemos o diagnóstico com ácido úrico maior que 7 a dosagem sérica em homens e maior que 6,5 nas mulheres. Devemos sempre pedir uricosúria, ácido úrico na urina 24 horas tem que estar entre 300 – 800, se tiver menor que 300 esse paciente tem um problema na excreção de ácido úrico e aí vai mudar o tratamento. Quando conseguimos fazer a punção e a análise desse líquido sinovial, ele tem a presença de cristais de monourato e tem birrefringência positiva da luz polarizada. 
O tratamento na crise aguda trata somente sintomaticamente o paciente, seja ele anti-inflamatório não hormonal, se o paciente não tiver contraindicação, pode deixar dose plena de anti-inflamatório não hormonal por no máximo uma semana. Se o paciente tiver alguma contraindicação ou não estiver melhorando, pode fazer o uso do antiinflamatório hormonal, o corticoide oral ou infiltração intra-articular se a articular for de fácil de acesso para a infiltração. Ainda na crise aguda, pode usar a Colchicina, uma medicação que ajuda a eliminar o ácido úrico, paralisa a movimentação desses cristais e tem como efeito colateral a diarreia. Alguns pacientes não toleram por causa da diarreia. Antes a gente falava para o paciente tomar meio comprimido de 500 mg até de 4 em 4 horas para ele não ter diarreia. Hoje a gente indica meio mg de 12 em 12 horas, de 8 em horas. 
Para evitar que o paciente entre crises, temos duas medicações que devem ser usadas de acordo com a causa da gota dele. Se a causa for a síntese de ácido úrico, se estiver aumentada a sua produção, a gente tem que bloquear a formação do ácido úrico. No caso, o que temos disponível é o Alopurinol, temos comprimidos de 100 e 300 mg. 
Lembrando que na crise não se deve iniciar aloporinol, é contraindicado, porque vai piorar a crise, só vai tratar sintomaticamente e encaminhá-lo. Na crise pode ser que a dosage sérica do ácido venha normal ou até baixa, porque ele estava com aumento e na crise os cristais depositaram nas articulações e aí o nível sérico caiu. Então, a dosagem na crise nem sempre faz o diagnóstico. A dosagem no período intercrítico que ajuda no diagnóstico. 
Se o paciente já estiver utilizando, mantem o Aloporinol, associa com anti-inflamatório, com colchicina. Se não estiver usando, não começa. 
Se a causa da hiperuricemia for diminuição da excreção do ácido úrico ( < 300 mg em 24 horas). Temos outra droga, a Benzobromarona facilita a excreção, mas é contraindicação em paciente com insuficiência renal. Outras drogas não tem no brasil. 
Principal complicação da gota é estética-funcional, porque o paciente com poliartrite fica com dor e fica difícil para trabalhar e dependendo da localização do tofo é ainda estético. Se o paciente consegue controlar o nível sérico de ácido úrico ao longo do tempo, a tendência é que esses tofos depois de um tempo da hiperuricemia controlada regridam e até alguns somem. Se não sumir e o paciente estiver fora de crise, você pode até encaminhar esses pacientes para a clínica cirúrgica dependendo da localização, pode até encaminhar para o ortopedista fazer a retirada. Se não tiver controlado, não adianta, porque vai tirar e vai voltar. 
Principal complicação énefrolitíase, uma nefropatia crônica por cristais de urato não é tão comum. A maioria dos pacientes não evoluem com grandes complicações e por isso eles não tratam uma doença adequadamente que é fácil de tratar. Adesão dos pacientes é bem baixa.