03-Câncer do estômago

Prévia do material em texto

Daniel V. Rodrigues-M33 
 
1-Descrever a epidemiologia, a carcinogênese e os tipos histológicos do câncer gástrico. 
a) Epidemiologia 
O câncer de estômago figura como a quarta causa mais comum de câncer no mundo. Em 
homens, a incidência, em geral, é duas vezes maior que em mulheres. Apesar de ser a segunda 
causa de mortalidade por câncer, em ambos os sexos, a tendência temporal mostra um declínio 
progressivo de sua incidência e mortalidade, especialmente nos países desenvolvidos. Cogita-se 
que a queda na frequência do CG deve-se em parte ao reconhecimento dos principais fatores de 
risco, como a infecção pelo Helicobacter pylori e fatores dietéticos e ambientais, como as 
nitrosaminas e alimentos defumados e salgados. É importante destacar que, em países em 
desenvolvimento, a incidência persiste elevada, onde são registrados mais de 70% de todos os 
casos. O câncer gástrico ocupa os segundo e terceiro lugares em frequência, respectivamente 
em homens e mulheres, nas regiões norte/nordeste do Brasil, e os terceiro a quinto lugares nas 
regiões centro oeste e sul/sudoeste em homens e mulheres. 
Fatores que ajudam para o decréscimo de taxas de mortalidade, estão as melhores práticas de 
conservação de alimentos, incluindo refrigeração, novos hábitos alimentares, o melhor controle 
da infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) e redução do tabagismo. A melhoria nos métodos 
diagnósticos e terapêuticos também pode ter contribuído para esse fenômeno. Obviamente, 
quanto mais precoce o diagnóstico, melhor a sobrevida. 
b) Carcinogênese 
O tipo intestinal e o tipo difuso são dois os tipos histológicos principais de carcinoma gástrico. 
Em ambos os tipos, porém, a inflamação crônica desempenha papel iniciador importante. A 
infecção por H. pylori está claramente associada ao aparecimento de câncer gástrico. Inflamação 
persistente propicia a instabilidade genética tecidual em função da geração de substâncias 
mutagênicas como, por exemplo, as espécies reativas de oxigênio. Cepas diferentes de H. pylori 
variam em relação ao potencial carcinogênico mantendo, porém, uma relação sempre direta 
entre carcinogenicidade e capacidade de induzir inflamação. Múltiplos genes do H. pylori são 
responsáveis pela virulência da bactéria, mas a presença em maior ou menor quantidade da 
proteína CagA (gene A associado à citotoxina), codificada pelo gene bacteriano do mesmo nome, 
parece exercer papel fundamental na diversidade da patogênese. CagA interfere 
molecularmente com inúmeras proteínas celulares do hospedeiro como aquelas envolvidas na 
transdução de sinais da via Ras/MEK/EKR. 
Aproximadamente 3% dos tumores gástricos são decorrentes de predisposição genética. Cerca 
de 40% desses casos apresentam mutações germinativas no gene CDH1 que codifica para a 
proteína E-caderina constituindo a síndrome HDGC (do inglês Hereditary Diffuse Gastric Cancer). 
Essa molécula é uma proteína transmembrânica que desempenha papel central em processos 
de adesão e diferenciação celular e na manutenção da arquitetura tecidual. Células epiteliais se 
conectam umas às outras, primeiramente, pelo contato entre suas moléculas de E-caderinas. 
O gene CDH1 fornece instruções para a produção de uma proteína chamada 
caderina epitelial ou caderina-E. Esta proteína é encontrada dentro da 
membrana que envolve as células epiteliais, que são as células que revestem as 
superfícies e cavidades do corpo, como o interior das pálpebras e boca 
Como na maioria dos casos de síndromes hereditárias de tumores, a mucosa gástrica nos 
portadores de mutações germinativas de CDH1 é normal, até que o segundo alelo desse gene 
seja inativado somaticamente. O envolvimento de E-caderina na carcinogênese gástrica fica 
também demonstrado pelo fato de que alterações nesses genes são frequentemente 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
encontradas em tumores esporádicos difusos do estômago. Outros tumores gástricos 
hereditários não HDGC conhecidos podem decorrer de alterações germinativas nos genes p53 
(síndrome de Li- Fraumeni) e BRCA2 e também de casos de HNPCC. 
O gene BRCA2 fornece instruções para a produção de uma proteína que atua 
como supressora de tumor. As proteínas supressoras de tumor ajudam a evitar 
que as células cresçam e se dividam muito rapidamente ou de forma 
descontrolada. A proteína BRCA2 está envolvida na reparação de DNA 
danificado 
Aproximadamente 15% dos tumores gástricos esporádicos apresentam instabilidade genômica 
demonstrada por testes de instabilidade de microssatélites. Mutações em genes como AXINe e 
TCF7L2, que codificam proteínas envolvidas na via de sinalização Wnt, são encontradas 
exclusivamente em neoplasias gástricas que cursam com MSI. 
A proteína HER-2 faz parte da família de receptores para o fator de crescimento epitelial com 
atividade tirosina-quinase. Embora não tenha um ligante próprio, a homo ou heterodimerização 
de HER-2 com outros receptores da mesma família desencadeia uma cascata de eventos 
intracelulares que dispara vias relacionadas com a proliferação celular. Em neoplasias malignas 
gástricas essa proteína está hiperexpressa em percentagens que variam de 13 a 23%, a depender 
da série analisada, sendo esse achado mais frequente em tumores de histologia intestinal e da 
junção gastro-esofágica. Amplificação do gene HER-2 e mutação de E-caderina raramente são 
encontradas no mesmo tumor evidenciando a existência de vias distintas de carcinogênese. 
HER2 é uma tirosina quinase de membrana e oncogene que é superexpressa e 
amplificada pelo gene em cerca de 20% dos cânceres de mama. Quando ativado, 
ele fornece à célula sinais proliferativos e anti-apoptose potentes e é o principal 
impulsionador do desenvolvimento e progressão do tumor para este 
subconjunto do câncer de mama 
Nos últimos anos, a expressão diferencial de microRNAS tem sido pesquisada em uma enorme 
variedade de tumores. MicroRNAs, como o próprio nome refere, são pequenas moléculas de 
RNA não codificadoras de proteínas, com aproximadamente 22 nucleotídeos, que impedem a 
ação de mRNAs específicos, promovendo sua degradação ou impedindo a translação para 
proteínas. A especificidade de atuação é garantida por simples complementaridade de bases, 
sendo que um único microRNA é capaz de inibir a ação de vários mRNAs. Em tumores do 
estômago, muitos microRNAs são detectados diferencialmente nas células tumorais e na 
mucosa normal. Assim, miR-20a, miR-20b, miR-17, miR-106a, miR-18a entre outros, estão 
diferencialmente expressos (alguns sub e outros superexpressos) em células malignas e normais 
nas neoplasias gástricas. 
Diversos mecanismos genéticos são importantes no câncer gástrico: ativação de 
oncogene, inativação de gene supressor tumoral e instabilidade de microssatélite do 
DNA. Por exemplo, a perda da heterozigose do gene APC (polipose adenomatosa 
colônica) tem sido observada nos tumores gástricos. O produto do gene supressor de 
tumor p53 regula o ciclo celular na fase de transição G1 /S e provavelmente também 
funciona no reparo do DNA e na apoptose (morte celular programada). O gene p53 
mutado está presente não só no câncer gástrico, mas também nas lesões gástricas 
précancerosas, sugerindo que a mutação do p53 pode ser um evento precoce na 
carcinogênese gástrica. Alterações microssatélites do DNA ou instabilidade nas 
repetições de dinucleotídeos, que eram originalmente identificadas na síndrome do 
câncer colorretal hereditário não polipoide, também ocorrem frequentemente no 
carcinoma de estômago esporádico. As mutações genéticas podem se acumular como 
resultado da instabilidade microssatélite do DNA. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
B.1) Carcinogênese por Robbins 
Os cânceres gástricos são geneticamente heterogêneos, mas determinadas alterações 
moleculares são comuns. Vamos considerar os primeiros seguidos pelo papel da inflamação 
crônica induzida pelo H. pylori e a associação de um subconjunto de cânceresgástricos com 
infecção pelo EBV. 
→ Mutações. Embora a maioria dos cânceres gástricos não seja hereditária, mutações 
identificadas no câncer gástrico familiar forneceram pistas importantes sobre os mecanismos 
de carcinogênese nos casos esporádicos. As mutações na linhagem germinativa de CDH1, que 
codifica a E-caderina, uma proteína que contribui para a aderência intercelular epitelial, estão 
associadas a cânceres gástricos familiares, geralmente do tipo difuso. Em comparação, 
mutações no CDH1 estão presentes em cerca de 50% dos tumores gástricos difusos, enquanto 
a expressão da E-caderina está drasticamente reduzida no restante, muitas vezes devido à 
metilação do promotor de CDHI. Assim, a perda da função de E-caderina parece ser um critério 
importante no desenvolvimento do câncer gástrico difuso. Em contraste ao CDH1, os pacientes 
com PAF que apresentam mutações na linhagem germinativa de genes da polipose 
adenomatosa coli (PAC) apresentam maior risco de desenvolver o câncer gástrico tipo intestinal. 
O câncer gástrico esporádico tipo intestinal está associado a diversas anormalidades genéticas, 
como mutações adquiridas de β-catenina, uma proteína que se liga tanto à E-caderina como à 
proteína APC; instabilidade de microssatélites; e hipermetilação de genes, incluindo TGFβRII, 
BAX, IGFRII e p16/INK4a. Mutações de TP53 estão presentes na maioria dos cânceres gástricos 
esporádicos de ambos os tipos histológicos. 
→ H. pylori. A gastrite crônica, mais comumente causada pela infecção por H. pylori, promove 
o desenvolvimento e a progressão de cânceres que podem ser induzidos por diversas alterações 
genéticas (Cap. 6). Como é o caso em muitas formas de inflamação crônica, a gastrite crônica 
induzida por H. pylori está associada ao aumento da produção de proteínas pró-inflamatórias, 
como interleucina Iβ (IL-Iβ) e fator de necrose tumoral (TNF). Portanto, não é surpreendente 
que os polimorfismos de genes, que codificam tais fatores e aumentam a produção dessas 
citocinas, confiram maior risco de desenvolvimento de câncer gástrico associado à gastrite 
crônica naqueles com infecção coexistente por H. pylori. 
c) Tipos histológicos do câncer gástrico 
São dois os tipos histológicos principais de carcinoma (adenocarcinomas) gástrico, que seria a 
neoplasia das células do epitélio tubular gástrico. O tipo intestinal e o tipo difuso. A 
carcinogênese do primeiro (intestinal) mantém as características da maioria dos tumores sólidos 
de adultos: se processa ao longo de décadas, desencadeando o câncer em pessoas já idosas e 
produzindo alterações teciduais intermediárias identificadas como metaplasia e displasia. 
Encontra-se tipicamente no estômago distal, com ulcerações, é frequentemente precedido por 
lesões pré-malignas 
O tipo intestinal se caracteriza pela presença de células neoplásicas coesas 
formando estruturas tubulares e uma massa discreta, ao passo que no tipo 
difuso as células cancerosas infiltram-se difusamente na parede do estômago. 
Ao contrário, o tumor do tipo difuso geralmente acomete pessoas mais jovens, pode ser 
multifocal e na maior parte das vezes não é precedido por metaplasias. Promove um 
espessamento disseminado do estômago, especialmente na cárdia; esta forma pode se 
apresentar como linite plástica, que é um estômago não distensível, sem pregas e luz estreitada 
pela infiltração da parede gástrica pelo tumor. Os cânceres gástricos do tipo difuso abrigam 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
células produtoras de mucina. Outras condições podem resultar em linite plástica, como 
linfoma, tuberculose, sífilis e amiloidose. O prognóstico é geralmente pior na forma difusa. 
As principais características histopatológicas no câncer gástrico compreendem grau de 
diferenciação, invasão através da parede gástrica, comprometimento de linfonodos e presença 
ou ausência das células em anel de sinete dentro do próprio tumor. Outras manifestações 
patológicas compreendem uma massa polipoide, cuja distinção entre um pólipo benigno pode 
ser difícil. 
Outras histologias 
a) Tumor carcinoide gástrico 
São tumores raros, representam menos de 1% de todos os tumores carcinoides e menos de 2% 
das neoplasias gástricas. Originados nas células enterocromarfins-like, normalmente são 
resultados de achado endoscópico incidental. São subdivididos em 3 tipos: tipo I associado à 
gastrite atrófica, tipo II associado à gastrinoma e tipo III sem condição predisponente ou 
esporádico. O prognóstico depende do subtipo e extensão da doença. O tratamento varia desde 
ressecção endoscópica até cirurgia e tratamento medicamentoso. 
b) Tumores estromais gastrointestinais 
Representam menos de 5% das neoplasias gástricas. Recentemente, individualizados graças aos 
avanços das técnicas de imunoistoquímica, é o tumor mesenquimal mais comum do trato 
gastrointestinal, de origem nas células intersticiais de Cajal (ICC) e com expressão do CD117 em 
mais de 95% dos casos. Predominante no estômago (60%), também ocorre no intestino delgado 
(25%), reto (5%), esôfago (2%) e outras localizações. O diagnóstico frequentemente é resultado 
de achado incidental durante exame de imagem ou cirurgia por outras causas. O prognóstico 
está relacionado principalmente a duas variáveis: tamanho do tumor e índice mitótico. O 
tratamento varia desde ressecção cirúrgica até tratamento medicamentoso. 
c) Linfoma gástrico 
Linfoma gástrico primário representa 3% das neoplasias gástricas e 10% dos linfomas, mas o 
estômago é o sítio extranodal mais frequente dos linfomas. O linfoma que se origina em mucosa 
tem sido chamado de linfoma de células B da zona marginal extranodal, tipo MALT: tumor de 
tecido linfoide associado à mucosa. Os sintomas podem ser exatamente os mesmos que 
ocorrem no adenocarcinoma gástrico e o diagnóstico deve ser sempre estabelecido em bases 
histológicas e imunoistoquímicas. A bactéria H. pylori também tem sido implicada como fator 
etiológico dessa doença e uma das evidências que suportam essa proposição são relatos de 
remissão do tumor após tratamento antibiótico específico em alguns casos. O tratamento pode 
ser quimioterápico, na maioria, radioterápico ou até cirúrgico, a depender da situação. 
2- Explicar as apresentações clínicas mais frequentes e os principais linfonodos acometidos 
no câncer gástrico. 
a) Apresentações clínicas mais frequentes: Em seus estágios iniciais, o câncer gástrico pode 
muitas vezes ser assintomático ou provocar apenas sintomas inespecíficos, o que dificulta o 
diagnóstico precoce. Os sintomas tardios incluem inchaço, disfagia, dor epigástrica ou 
saciedade precoce. A saciedade precoce ou vômitos podem ser sugestivos de uma 
obstrução parcial do débito gástrico, embora a dismotilidade gástrica seja capaz de 
contribuir com os vômitos nos casos não obstrutivos. A dor epigástrica, semelhante a dor da 
úlcera péptica, ocorre em cerca de um quarto dos pacientes, mas, na maioria dos pacientes 
com câncer gástrico, a dor não melhora com alimentação ou antiácidos. Uma dor com 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
irradiação lombar pode sugerir que o tumor tenha atingido o pâncreas. Quando a disfagia 
está associada a um câncer gástrico, este sintoma é sugestivo de um tumor mais proximal, 
na junção gastroesofágica ou no fundo gástrico. Os sinais de câncer gástrico incluem 
sangramento, que pode resultar em anemia produzindo sintomas de fraqueza, fadiga e mal-
estar, assim como consequências cardiovasculares e cerebrais de maior gravidade. É raro 
haver perfuração secundária a um câncer gástrico. O câncer gástrico metastático para o 
fígado pode causar dor no quadrante superior direito, icterícia e/ou febre. As metástases 
pulmonares podem causar tosse, soluços e hemoptise. A carcinomatose peritoneal pode 
ocasionar uma ascite que não responde ao uso de diuréticos. O câncer gástrico também 
pode dar metástases para os ossos. De modo resumido, o câncer gástrico, geralmente, se 
apresentacom sintomas pouco específicos e vagos. Dentre os sintomas mais frequentes 
estão perda de peso, fadiga, anorexia, sensação de plenitude gástrica, epigastralgia, disfagia, 
náuseas, desconforto abdominal, melena. Nenhum desses sintomas é específico de câncer 
gástrico, sendo esse um dos motivos do retardo no diagnóstico inicial. 
b) Principais linfonodos acometidos no câncer gástrico: 
A linfadenomegalia associada ao câncer gástrico, às vezes, recebe nomenclatura especial: o 
exame ginecológico pode detectar massas anexiais (tumor de Krukenberg) e o toque retal pode 
identificar a presença de metástases no fundo de saco (prateleira de Blumer). A disseminação 
metastática para linfonodos distantes pode ser percebida no exame físico e indicar o 
estadiamento N da doença. Linfonodomegalia palpável na fossa supraclavicular esquerda 
(nódulo de Virchow), na região axilar esquerda (nódulo de Irish) e na região periumbilical 
(nódulo da Sister Mary Joseph) indica estadiamento avançado da doença, mesmo na ausência 
de outros sinais. 
3- Discutir os principais fatores de risco relacionados ao câncer gástrico 
Os fatores de risco para o desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico podem ser divididos 
entre ambientais e genéticos, assim como condições precursoras. 
Dieta: Dietas ricas em sal, alimentos defumados ou precariamente conservados, com conteúdo 
elevado de nitratos, nitritos e aminas secundárias, têm sido associadas a aumento de risco para 
CG. O consumo habitual desses alimentos causaria a gastrite crónica atrófica e modificações do 
ambiente gástrico (pH, supercrescimento bacteriano), que favoreceriam a produção de 
compostos N-nitrosos cujo papel carcinogênico é conhecido fator de risco. Essa conversão seria 
resultado da ação de bactérias que colonizam estômagos atróficos com hipodoridria. 
Fatores socioeconômicos: Condições sanitárias e de higiene precárias, superpopulação, 
desnutrição e conservação inadequada de alimentos são considerados fatores importantes no 
desenvolvimento do câncer gástrico, uma vez que colaboram para o aporte inadequado de 
fatores protetores contra a doença. 
Infecção pelo H. pylori: Estima-se que 50% da população mundial esteja infectada pelo 
microrganismo e a prevalência da infecção de países em desenvolvimento atinja 70 a 90% da 
população. A principal hipótese para explicar de que modo o H. pylori predispõe ao câncer 
gástrico é a indução de uma resposta inflamatória, na qual a interleucina-1β desempenha um 
papel central. A infecção crônica pelo H. pylori também promove uma gastrite atrófica crônica 
resultando em acloridria, que, por sua vez, favorece o crescimento bacteriano que pode 
converter nitratos (componentes alimentares) em nitritos. Estes nitritos, em combinação com 
fatores genéticos, promovem uma proliferação celular anormal, mutações genéticas e 
eventualmente câncer. Em um modelo murino de câncer gástrico, a infecção por H. pylori pode 
desempenhar um papel no recrutamento de células-tronco derivadas da medula óssea que 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
facilitam a carcinogênese gástrica. Modelos animais recapitulam as características principais de 
adenocarcinoma gástrico, seja pelo uso de carcinógenos ou por meio de abordagens genéticas. 
 
Gastrite crônica atrófica (GCA) e metaplasia intestinal (MI): A gastrite atrófica usualmente 
começa com um pro· cesso multifocal no estômago distal, que progride continuamente ao longo 
de 2 a 3 décadas, evoluindo com coalescência dos focos de atrofia, resultando em hipocloridria 
e finalmente acloridria. Sabe-se que a prevalência da GCA apresenta relação direta com a 
incidência de CG, frequentemente precedendo seu aparecimento. Estima-se que cerca de 10% 
dos pacientes com GCA acompanhados por cinco anos desenvolverão câncer gástrico (CG), o 
que representa um risco de cancerização dez vezes superior ao da população em geral. 
A metaplasia intestinal representa, portanto, uma etapa intermediária na gênese do CG, em 
especial a metaplasia intestinal do tipo III com células tipo caliciformes e coloração positiva para 
sulfomucinas. Indivíduos com MI tipo III têm elevada propensão a desenvolver CG, alertando 
que a detecção dessa condição é um importante marcador para CG. 
Estômago operado: Estudos de acompanhamento têm demonstrado que a gastrectomia parcial, 
especialmente a antrectomia com anastomose à Billroth II, antigamente realizada para o 
tratamento de doenças benignas do estômago (úlcera péptica), aumenta em 2 a 6 vezes o risco 
de CG. Nessa condição, a alcalinização do pH gástrico cm virtude do refluxo duodenogástrico 
acelera o desenvolvimento de GCA, favorecendo o supercrescimento bacteriano e a conversão 
de nitritos em nitrosaminas carcinogênicas. Recomenda-se controle endoscópico periódico com 
biópsias múltiplas da boca anastomótica, para detecção de câncer precoce, mesmo sem lesões 
visíveis ao exame endoscópico, a partir de dez anos após gastrectomias. 
Anemia perniciosa: Anemia perniciosa, condição clinica associada à gastrite crônica atrófica 
autoimune, apresenta risco 2 a 6 vezes maior de desenvolvimento do câncer gástrico do tipo 
intestinal. Esse risco tende a variar, especialmente com a duração da doença 
4- Demonstrar os “sinais” de alarme e o exame que se indica para a detecção precoce do 
câncer gástrico 
a) Sinais de alarme: A detecção precoce do câncer é uma estratégia para encontrar um 
tumor em fase inicial e aumentar a chance de tratamento bem sucedido. A detecção pode ser 
feita por meio da investigação com exames clínicos, laboratoriais, endoscópicos ou radiológicos 
em pessoas com sinais e sintomas sugestivos da doença (diagnóstico precoce), ou com exames 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
periódicos em pessoas sem sinais ou sintomas (rastreamento), mas pertencentes a grupos com 
maior chance de ter a doença. 
• Massa (tumor) na parte superior do abdômen 
• Dor na parte superior do abdômen 
• Perda de peso involuntária e falta de apetite (hiporexia) 
• Queimação na boca do estômago ou dor abdominal recorrente: principalmente se 
aparecer depois dos 50 anos de idade 
• Náuseas e vômitos constantes 
• Anemia (sangramento crônico) 
• Sensação de estufamento após os alimentos ou que os “alimentos não descem” 
• Alterações nas fezes: principalmente fezes escuras ou pretas 
• Alerta para algumas doenças que podem evoluir para o câncer gástrico, como: Dispepsia 
e Refluxo; Gastrite; Úlcera gástrica; Esôfago de Barret 
b) Exame para detecção precoce de câncer gástrico: A pesquisa em massa da população 
assintomática (mass screening) ou a vigilância de pessoais em risco (survey at risk) pretendem 
diagnosticar o câncer gástrico em estadiamento precoce potencialmente curável. O mass 
screening tem relação custo-benefício muito desfavorável na maioria dos países, exceto em 
regiões de elevada incidência, como Japão, China e Coreia. Nesses países, a maioria das séries 
de casos de câncer gástrico apresentam de 50 a 80% de carcinomas precoces como resultado 
direto da aplicação do rastreamento. 
Em países de baixa incidência como o Brasil, as recomendações para vigilância de CG da 
Sociedade Americana de Endoscopia podem ser úteis, recomendando a realização de EDA com 
intervalos de 1 a 2 anos cm pacientes com alto risco, como história de adenoma gástrico, poli 
pose adenoma tosa familiar (PAF), carcinoma colorretal hereditário não associado à polipose 
(HNPCC), síndrome de Pcutz-Jeghers, doença de Ménétrier. O exame de endoscopia digestiva 
alta é o método de escolha no diagnóstico do CG, com sensibilidade de 86 a 98%io. Ela permite 
a descrição macroscópica da lesão e realização de biópsias da lesão. A acurácia no diagnóstico 
histológico do tumor varia conforme as amostras coletadas (número, tamanho dos fragmentos 
e local da biópsia) e de aspectos relacionados ao tumor (tipo macroscópico e histológico, 
presença de estenose etc.) 
No grupo de altorisco, devem ser acrescidos indivíduos com gastrectomia parcial prévia por 
doença péptica ou carcinoma e indivíduos com história familiar de câncer gástrico ou de cólon. 
As lesões ulceradas gástricas devem ser seguidas com particular insistência por endoscopia com 
múltiplas biópsias na borda da lesão ulcerada, porque a chance de detecção de um carcinoma 
associado a úlcera é maior, e dados estatísticos apontam que aproximadamente 25% dos 
pacientes com CG têm história de úlcera gástrica. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
 
 
Ps: Além da classificação de câncer gástrico precoce, ainda se tem a classificação de câncer 
gástrico avançado, denominado: Classificação de Borrmann. Ao qual é visualizado no momento 
da realização da endoscopia digestiva alta. 
 
5- Distinguir os exames adequados para o estadiamento TNM do câncer gástrico e os fatores 
prognósticos do câncer gástrico 
A investigação diagnóstica inicia com a história clínica, avaliação de sintomas, sinais e história 
familiar. É de extrema importância uma boa avaliação diagnóstica e estadiamento prévio à 
escolha terapêutica. O estadiamento acurado, considerando a classificação TNM, é o elemento 
significativamente mais determinante do plano de tratamento adequado e consequentemente 
forte preditor de sobrevida e recorrência nessa doença. Fazem parte dos exames de 
estadiamento recomendados: exames de laboratório, endoscopia digestiva alta (EDA), incluindo 
biópsia, tomografia de abdome e pelve, além de, tomografia ou raios X de tórax. Os marcadores 
tumorais como CEA e CA19.9 não são úteis no diagnóstico, porém quando inicialmente elevados 
podem fazer parte das recomendações de seguimento e avaliação de resposta ao tratamento. 
A EDA é o melhor método para estabelecimento de diagnóstico de câncer gástrico, sendo capaz 
de identificar a tumoração, localização, extensão, permitindo ainda a obtenção de material 
histológico para análise patológica. Faz-se o estadiamento por meio da realização da radiografia 
do tórax, tomografia computadorizada ou ultrassonografia de abdome e pelve. 
Há de se ressaltar a eventual dificuldade de diagnóstico por endoscopia de uma forma mais 
agressiva de câncer gástrico, a linite plástica que se caracteriza por infiltração transmural difusa 
sem ulceração ou tumor vegetante. Nesse caso, a ausência ou dificuldade de distensibilidade do 
estômago deve chamar a atenção para essa possibilidade diagnóstica. 
N ão penetra além da muco sa ou submucosa na 
presença ou não de metástase linfonoda l 
 
 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
 A tomografia computadorizada é o método atualmente mais indicado para diagnóstico de 
doença metastática à distância. Com mudança de paradigma e fortalecimento da indicação 
de modalidades de tratamento, como a quimioterapia neoadjuvante, se faz necessário o 
estadiamento pré-operatório adequado. 
 A laparoscopia é um método cirúrgico diagnóstico e terapêutico que vem sendo 
recomendado, com a intenção de identificar doença metastática oculta, apontado como 
método mais específico para detecção de implantes peritoneais e, consequentemente, 
importante na decisão terapêutica específica. 
 A tomografia com emissão de pósitrons (PET/CT), ainda é considerado método experimental 
no estadiamento do câncer gástrico, e tem mostrado valor na predição de resposta precoce 
após quimioterapia neoadjuvante. 
 
b) Fatores prognósticos do câncer gástrico 
Em geral, a taxa de sobrevida global do câncer gástrico em 5 anos é inferior a 10%. Os fatores 
prognósticos incluem localização anatômica e estado nodal. Os tumores gástricos distais sem 
comprometimento dos linfonodos apresentam melhor prognóstico do que os tumores gástricos 
proximais com ou sem comprometimento linfonodal. Outros fatores prognósticos 
compreendem a profundidade de penetração da parede gástrica e a presença de aneuploidia no 
DNA da célula tumoral. A linite plástica e as lesões infiltrativas apresentam um prognóstico 
muito pior do que a doença polipoide ou as massas exofíticas. No subgrupo de pacientes 
japoneses, em sua maioria portadores de câncer gástrico inicial restrito a mucosa e submucosa, 
a ressecção cirúrgica pode ser curativa e melhorar definitivamente as taxas de sobrevida em 5 
anos para mais de 50%. De fato, quando o câncer gástrico inicial está limitado à mucosa, uma 
alternativa pode ser a ressecção por via endoscópica. 
6- Comparar noções da terapêutica do câncer gástrico 
a) Terapia cirúrgica: A ressecção cirúrgica ainda é a única modalidade terapêutica que 
isoladamente fornece chance de cura, que é possível em apenas 25% a 30% dos casos. Se o 
tumor estiver confinado ao estômago distal ou anto, realiza-se uma gastrectomia subtotal com 
ressecção dos linfonodos na porta hepatis e na cabeça do pâncreas. Em contrapartida, os 
tumores do estômago proximal e médio, ou quando se trata de linite plástica ou tumor difuso, 
merecem uma gastrectomia total para obter margem cirúrgica adequada e para remover 
linfonodos; a pancreatectomia distal e a esplenectomia também podem ser realizadas como 
parte deste procedimento, o que acarreta taxas de mortalidade e morbidade mais elevadas. 
Daniel V. Rodrigues-M33 
 
Mesmo se um procedimento de cura não for possível por causa de metástase, a ressecção 
gástrica limitada pode ser necessária para os pacientes com sangramento excessivo ou 
obstrução. Se o câncer recorrer no coto gástrico, pode haver necessidade de uma nova 
ressecção limitada, com intuito paliativo. A maior parte das recorrências em ambos os tipos de 
câncer gástrico encontra-se no local ou na região do tumor primário. 
b) Terapia clínica: O câncer gástrico é um dos poucos tumores gastrointestinais que é 
relativamente responsivo à quimioterapia. Em pacientes com câncer gástrico que se submetem 
à gastrectomia e à dissecção estendida do linfonodo com intenção curativa, S-1 
(fluoropirimidina oral, 80 mg por dia, por 4 semanas seguida por 2 semanas sem, repetindo em 
ciclos de 6 semanas por 1 ano, começando 6 semanas após a cirurgia), como estratégia 
adjuvante, melhora significativamente a sobrevida em 3 anos de 70% a 80%. A quimioterapia 
com combinação de epirrubicina, cisplatina e fluorouracil, administrada antes e após a cirurgia, 
aumenta significativamente a sobrevida em 5 anos, de 23% a 36%, em pacientes com câncer 
gastroesofágico ressecável. Da mesma maneira, a combinação de quimioterapia (fluorouracil e 
leucovorina) com radioterapia após a cirurgia demonstrou melhorar a sobrevida mediana de 27 
para 36 meses, em comparação com a cirurgia isoladamente, em pacientes com 
adenocarcinoma do estômago ou da junção gastroesofágica. 
c) Métodos gerais: Estão implícitos no tratamento do paciente com câncer gástrico a 
atenção meticulosa à nutrição (alimentação enteral jejunal ou nutrição parenteral total), a 
correção das alterações metabólicas que surgem com vômitos ou diarreia, e o tratamento de 
infecção por aspiração ou peritonite bacteriana espontânea. O tratamento de erradicação do H. 
pylori reduz o risco para carcinoma gástrico metacrônico em cerca de dois terços. Para manter 
a permeabilidade do lúmen gástrico, o tratamento endoscópico a laser ou a colocação de 
prótese ou stent podem ser utilizados de maneira paliativa 
 
Referência: 
Cecil medicina / editado por Lee Goldman, Andrew I. Schafer ; - 24. ed. - Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2014. 
Clínica Médica - Volume 4 - USP - Martins - 2a. edição – Manole. 
Hoff, Paulo Marcelo Gehm (ed). Tratado de oncologia. SÃO PAULO: ATHENEU, 2013. 
Robbins patologia básica/Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster; - 10. ed. - Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2018.