17. insuficinecia respiratoria aguda

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Propedêutica
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA
Respiração:
- Tem a função de prover O2 para o metabolismo aeróbio e remover CO2 da circulação.
- Sua função depende de 3 fatores:
Ventilação: movimento mecânico do tórax de passagem do ar para dentro e para fora.
Difusão: movimento de O2 e CO2 pela membrana alvéolo-capilar.
Circulação: meio pelo qual o O2 chega aos tecidos.
- A falta de ar pode ser relacionada a alterações em qualquer um desses fatores (ventilação, difusão ou circulação), portanto, para tratar o problema respiratório deve-se investigar a sua origem.
Cianose:
- É a coloração azulada da pele e mucosas pelo aumento de hemoglobina reduzida (desoxigenada).
- É mais acentuada nos lábios, nos leitos ungueais (em baixo da unha) e nas orelhas.
- O grau da cianose é modificado pela cor da pele, do plasma e pela quantidade de hemácias.
- É importante saber a quantidade de hemoglobina do paciente para avaliar o grau de cianose = anêmica ou policitêmico ( indivíduos anêmicos demoram mais para parecerem cianóticos.
- Em geral a cianose torna-se evidente quando a concentração capilar média de hemoglobina reduzida supera 5g/100ml
- A cianose resulta da desaturação de O2, que está habitualmente < 85%. Em negros pode ser detectada somente < 75%
- A sua causa pode ser dividida em de origem central ou periférica:
Central: secundária a distúrbios da função pulmonar, shunt vascular ou anatômico, altas altitudes e hemoglobinas anormais.
Distúrbios da função pulmonar ( hipoventilação, diminuição da relação ventilação perfusão, diminuição da difusão de O2 (edema de pulmão e fibrose alveolar). 
Shunt vascular anatômico ( comunicação interatrial ou interventricular, fístulas arteriovenosas pulmonares.
Altas altitudes ( diminuem O2 por causa da baixa pressão atmosférica.
Hemoglobinas anormais ( diminuem captação de O2.
Observação: Carboxihemoglobina não é cianose verdadeira, a pessoa fica cor cereja.
Periférica: ocorre com a saturação de O2 normal. É causada por uma maior extração de O2 pelos capilares, causando uma cianose periférica.
Anormalidade da bomba cardíaca ( diminui débito cardíaco
Exposição ao frio
Obstrução arterial ou venosa
Redistribuição de sangue das extremidades
Observação: A cianose periférica pode acometer mais de um lugar, mas a função respiratória estará sempre normal.
Curva da hemoglobina:
- Normalmente a saturação de O2 é de, aproximadamente, 96%, o que acontece a partir de PaO2 = 90. Numa pessoa normal, aumentos na PaO2 causa pouca variação na saturação da hemoglobina, mas quedas na PaO2 podem provocar grandes variações na saturação de O2. Em PaO2 < 60 o risco de morte se torna importante.
-A saturação de O2 pode ser medida por gasometria arterial ou oximetria de pulso.
Gasometria arterial: fornece a quantidade de O2 e CO2 no sangue. Tem a desvantagem da coleta ser muito incomoda ao paciente (seringa)
Oximetria de pulso: sensor colocado nos dedos ou no nariz avalia as ondas de hemoglobina, que é diferente para hemoglobina com e sem O2.
- Curva de dissociação da hemoglobina
Curva desviada para a esquerda – maior afinidade pelo O2
Alcalose, hiportemia, hipometabolismo, alta altitude, diminuição da 2,3-DPG.
Curva desviada para a direita – diminui a afinidade pelo O2
Acidose, hipertermia, hipermetabolismo, baixa altitude, aumento da 2,3-DPG.
Dispnéia:
- Sensação de desconforto da respiração. Essa sensação pode ser subjetiva (sintoma) ou objetiva (visível).
- A intensidade é quantificada pela quantidade de exercício físico necessário para produzir a sensação.
- Causas: cardíacas, pulmonares e torácicas, ou seja, uma alteração que atrapalhe qualquer um dos nineis de troca gasosa (ventilação, difusão e circulação).
Causas cardíacas:
Aumento da pressão capilar pulmonar – insuficiência cardíaca ( acumula VE ( acumula VD ( acumula nos vãos pulmonares.
Dispnéia ao exercício (tende a ser progressiva), ortopneia, dispnéia paroxística noturna e dispnéia em repouso.
Achados ao exame clinico e complementares e disfunção de VE.
Causas pulmonares:
Doenças obstrutivas como asma brônquica (bronquite), levando a sibilos.
Doenças parenquimatosas, como pneumonias ou infecções, câncer e doenças intersticiais.
Doenças vasculares, como o tromboembolismo pulmonar.
Causas da parede torácica:
Cifoescoliose.
Paralisia diafragmática
Doenças neuromusculares (diminuem a ativação da musculatura)
Insuficiência respiratória aguda:
- Incapacidade de manter a troca gasosa por conta própria.
- Causas pulmonares ou extrapulmonares.
- Instalação aguda; podendo ser o primeiro evento em individua previamente saudável ou agudização em indivíduos com distúrbio prévio.
- Diagnóstico clinico:
Taquipneia (sem compensação)
Cianose (necessário Hb> 5g/dl)
Sudorese
Utilização da musculatura acessória
Alterações hemodinâmicas
Alterações do nível de consciência (agitação/sonolência)
- Diagnostico clínico (perguntas):
É decorrente de hipoventilação (PCO2 > 5mmHg) ou hipoxemia (PO2 <50mmHg)?
A hipoventilação é de causa interna ou externa?
Interna: lesão no cérebro, coluna, nervos periféricos na junção neuromuscular, músculo ou caixa torácica.
Externa: intoxicação
No caso da hipoxemia, onde é a lesão? No suprimento sangüíneo, na membrana alvéolo-capilar?
- Causas da diminuição da respiração: pode ser neurológica, muscular ou anatômica.
Obstrução das vias aéreas.
Tórax instável.
Pneumo ou hemotórax – pode colabar pulmão.
Ascite – comprime diafragma
SNC – drogas, TCE.
Lesões de pescoço.
- Hipoxemia: distúrbio ventilação/perfusão (V/Q – mais freqüente), hipoventilação alveolar, shunt pulmonar, difusão alterada.
*Observação: shunt anatômico ≠ de efeito shunt. No efeito shunt há um distúrbio V/Q.
- Diagnóstico de IRA:
Checar PCO2 – se alto sugere hipoventilação.
Calcular D(A-a)O2 – se normal sugere hipoventilação.
Administrar O2 a 100% - se não alterar pensar em shunt (o problema é anatômico e não de função pulmonar).
- Diagnóstico complementar:
Gasometria arterial
Raios-x de tórax.
- Tratamento:
Retirada dos corpos estranhos.
Aspiração de secreções da orofaringe
IOT (intubação orotraqueal) e de ventilação mecânica – insuficiência respiratória.
Ventilação mecânica: tem o objetivo de manter o paciente vivo até que a doença, que esta causando a insuficiência, seja devidamente tratada e ele possa respirar sozinho.
OBSERVAÇÕES:
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