PANCREATITE - AGUDA E CRONICA

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Introdução
Processo inflamatório do pâncreas.
Classificação
Pancreatite aguda (leve, moderada, grave)
Pancreatite  crônica:  calcificante  (associada  ao  alcoolismo  crônico),  hereditária,  tropical,  idiopática;  obstrutiva
(pancreas divisum, tumor pancreático).
Pancreatite Aguda
Processo inflamatório com sinais e sintomas relacionados com a ativação intrapancreática de enzimas. Os principais
dados  histopatológicos  são  edema  intersticial,  hemorragia,  necrose  celular  e  gordurosa. O  infiltrado  inflamatório
habitualmente é de pequena intensidade (Figuras 285.1 e 285.2).
Figura 285.1 Pancreatite aguda. Observam­se focos de necrose do parênquima e infiltrado inflamatório
de polimorfonucleares. (Cortesia de Brasileiro Filho, 2011.)
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Figura 285.2 Pancreatite aguda. Observam­se  lesões multifocais difusas, de coloração esbranquiçada,
padrão em pingo de vela, zona de necrose enzimática, isenta de células inflamatórias.
Causas
Sem causa aparente em alguns pacientes
Colelitíase/coledocolitíase (mais frequente no sexo feminino)
Alcoolismo
Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia metabólica
Traumatismo
Cirurgia (particularmente do estômago e do trato biliar)
Infecções virais (parotidite)
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Colangiopancreatografia retrógrada
Medicamentos (azatioprina, sulfassalazina, furosemida, ácido valproico).
As  doenças  do  trato  biliar  e  o  alcoolismo  respondem  por  cerca  de  80%  das  internações  hospitalares  por
pancreatite aguda.
Manifestações clínicas
Dor epigástrica intensa de início súbito; pode irradiar para a região dorsal
Náuseas e vômitos
Sudorese
Distensão abdominal
Febre
Hipotensão postural
Icterícia
Movimentos peristálticos diminuídos ou ausentes
Derrame pleural
Taquicardia
Sinal de Grey Turner e de Cullen (indicam extravasamento de exsudato hemorrágico para os flancos ou região
umbilical, respectivamente).
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Exames complementares
Amilase e lipase sérica: elevadas
Alanina­aminotransferase  (AST)  e/ou  aspartato­aminotransferase  (ALT):  elevadas  –  quando  a  pancreatite  está
associada a hepatite alcoólica ou coledocolitíase
Fosfatase alcalina elevada: quando associada a hepatite alcoólica ou coledocolitíase
Hiperbilirrubinemia: quando associada a hepatopatia alcoólica ou coledocolitíase
Glicemia aumentada: nos casos graves
Tripsina aumentada
Cálcio diminuído: nos casos graves
Hemograma: o achado relevante é 10.000 a 25.000 leucócitos/μℓ.
Exames de imagem
Radiografia simples do abdome: pode revelar cálculos nos ductos pancreáticos
Radiografia do tórax: pode revelar atelectasia ou derrame pleural
Ultrassonografia abdominal: evidência de cálculos biliares, dilatação do colédoco, edema do pâncreas
TC do abdome: permite visualizar o pâncreas
RM de pâncreas (ver Figura 285.3)
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE): em casos selecionados.
Diagnóstico diferencial
Úlcera péptica penetrante ou perfurada
Colecistite aguda
Coledocolitíase
Infarto mesentérico
Perfuração de víscera oca
Diverticulite
Oclusão intestinal
Dissecção aórtica aguda.
Figura 285.3 Pancreatite aguda. Ressonância magnética (RM) de abdome – exame de estagiamento de
pancreatite  aguda  sendo  caracterizada  coleção  anteriormente  à  transição  cabeça­corpo  (setas)  e
densificação da gordura ao redor sem áreas de necrose parenquimatosa.
Comprovação diagnóstica
Dados clínicos + exames laboratoriais + exames de imagem.
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Complicações
Pseudocisto pancreático: a elevação persistente da amilase sugere possibilidade de pseudocisto
Choque
Derrame pleural
Insuficiência renal aguda
Insuficiência respiratória
Pseudocisto pancreático
Abscesso pancreático.
Tratamento
Alívio da dor (ver Capítulo 15, Dor)
Hospitalizar o paciente (a menos que se trate de pancreatite leve com possibilidade de manter alimentação oral)
Dieta zero: recomeçar a alimentação somente depois que a dor, a sensibilidade abdominal e a obstrução tiverem
sido  solucionadas  (pequenas  quantidades  de  alimentos  hipolipídicos,  hipoproteicos  e  com  elevado  teor  de
carboidratos)
Sonda nasogástrica (no caso de vômitos intensos e distensão abdominal)
Manutenção  do  equilíbrio  hidreletrolítico  (ver  Capítulo  332,  Desidratação,  e  Capítulo  337,  Distúrbios
Hidreletrolíticos).
Monitoramento dos níveis de cálcio
Avaliação da função renal e função pulmonar
Oxigênio umidificado através de máscara ou cateter nasal
Havendo hipotensão arterial, oligúria, hemoconcentração, o paciente deve ser internado em UTI
Não ingerir bebidas alcoólicas.
 Tratamento medicamentoso
Bloqueadores H2: cimetidina ou ranitidina (ver Capítulo 259, Úlcera Péptica)
Gliconato de cálcio, a 10%, IV, 10 a 20 mℓ em 1 ℓ de soro fisiológico glicosado (se houver hipocalcemia)
Sulfato de magnésio a 50%, IV, 2 mℓ (se houver hipomagnesemia)
Antibioticoterapia profilática (imipiném).
 Tratamento cirúrgico
Cirurgia ou procedimentos especiais em casos selecionados.
Nos casos de pancreatite aguda após traumatismo
Drenagem de pseudocisto pancreático pode ser necessária.
Evolução e prognóstico
De 85 a 90% dos pacientes melhoram com medidas gerais. Taxa de mortalidade de 3 a 5%
Fatores indicativos de mau prognóstico (sinais prognósticos de Ranson):
Na internação: idade > 55 anos; leucograma > 16.000/mm3; glicemia > 200 mg/dℓ; LDH sérico > 350 UI/ℓ;
(AST) TGO sérica > 250 U
Dentro de 48 h: diminuição do hematócrito > 10%; cálcio sérico < 8 mg/dℓ; aumento da ureia > 5 mg/dℓ; PO2
arterial < 60 mmHg; déficit de base > 4 mEq/ℓ; retenção de líquido > 6 ℓ
A mortalidade aumenta com o número de sinais positivos (se menos de 3, taxa de mortalidade < 5%; se 3 ou
4 sinais forem positivos, 15 a 20% da mortalidade)
Taxa de mortalidade de 10 a 50% nos casos de pancreatite com necrose e hemorragia (comprovado por TC).
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Pancreatite Crônica
Processo  inflamatório  crônico,  podendo  haver  episódios  de  reagudização  que  levam  à  progressiva  deterioração
funcional  do  pâncreas,  resultando  em  deficiência  exócrina  e  endócrina.  O  padrão  histopatológico  confirma  a
cronicidade da condição (Figuras 285.4 e 285.5).
Os  principais  achados  histopatológicos  são  alterações  degenerativas,  fibrose  e  calcificações.  As  alterações
histológicas  na  pancreatite  crônica  são  irreversíveis  e  tendem  a  progredir  com  perdaprogressiva  da  função
pancreática.
A pancreatite crônica calcificante associada ao alcoolismo predomina no sexo masculino, na faixa etária dos 35 a
45 anos.
A pancreatite crônica calcificante hereditária é mais frequente no sexo feminino, dos 18 aos 23 anos.
Causas
Alcoolismo (90% dos casos)
Microlitíase
Obstrução do ducto pancreático principal (estenose, cálculo, neoplasia)
Sem causa aparente em alguns pacientes.
Manifestações clínicas
Nos períodos de reagudização ocorrem manifestações clínicas semelhantes às da pancreatite aguda
Dor epigástrica costuma ser menos intensa e mais prolongada
Esteatorreia.
Figura 285.4 Pancreatite crônica com infiltrado inflamatório, atrofia e fibrose.
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Figura 285.5  Pancreatite  crônica. Observam­se  ilhotas  de  Langerhans  remanescentes  e  hiperplásicas
em meio a fibrose. (Cortesia de Brasileiro Filho, 2011.)
Exames complementares
Intolerância à glicose
Amilase e lipase: frequentemente normais
Marcadores de inflamação (contagem leucocitária): pouco elevados
Testes de função pancreática endócrina (glicemia)
Teste de função pancreática exócrina (casos selecionados)
Radiografia simples do abdome: calcificações pancreáticas
Ultrassonografia e/ou TC do abdome: alterações da forma do pâncreas; formação de pseudocisto; calcificações
Colangiopancreatografia  retrógrada  (CPRE):  deformidade  do  ducto  pancreático,  cálculo  retido  no  ducto  biliar
comum, cálculos e estenose do ducto pancreático.
Diagnóstico diferencial
Câncer pancreático
Síndrome de má absorção de outras causas
Obstrução biliar.
Comprovação diagnóstica
Dados clínicos + exames laboratoriais + exames de imagem.
Complicações
Pseudocisto
Abscesso
Obstrução biliar/duodenal
Trombose da veia porta/esplênica
Diabetes.
Tratamento
Nos episódios de reagudização, tratamento semelhante ao da pancreatite aguda
Refeições de pequenas quantidades, com restrição de gordura
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Supressão de bebidas alcoólicas
Tratamento do diabetes.
 Tratamento medicamentoso
Bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons (ver Capítulo 259, Úlcera Péptica)
Suplementos de enzimas pancreáticas (Pancrelipase®) nos casos de má digestão.
 Tratamento cirúrgico
Esfincterotomia endoscópica: retirada de cálculo ou calcificações melhora a evolução em casos graves.
Prevenção
Não consumir bebidas alcoólicas.
Evolução
Episódios recorrentes de “pancreatite aguda”, de resolução lenta
Risco de câncer pancreático.
Bibliografia
Brasileiro Filho, G. Bogliolo patologia, 8a ed. Guanabara Koogan, 2011.
Dani, R. Gastroenterologia essencial, 4a ed. Guanabara Koogan, 2011.
Porto, J.D. Pâncreas. In: Porto, C.C.; Porto, A.L. Semiologia médica, 7a ed. Guanabara Koogan, 2014.
Prado, F.C.; Ramos, J.; Valle, J.R. Atualização terapêutica, 20a ed. Artes Médicas, 2001.
	Parte 17 - Doenças do Pâncreas
	Capítulo 285