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“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
1 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
SAÚDE MATERNO INFANTIL 
 
 
GINECOLOGIA 
 
 
Imagem: Freepik 
 
 
 
 
Não é um resumo 😉 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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Sumário 
 
P1 ...................................................................................................................................................................................... 3 
01 revisão anato, histo, fisio ............................................................................................................................................. 4 
02 Consulta Ginecológica ................................................................................................................................................ 10 
 Ficha de Atendimento ambulatório .......................................................................................................................... 15 
03 Exames preventivos ................................................................................................................................................... 17 
04 Sexualidade ................................................................................................................................................................ 19 
05 Amenorreia ................................................................................................................................................................ 21 
06 Sangramento Uterino Anormal (SUA) ........................................................................................................................ 28 
07 Climatério e Menopausa ............................................................................................................................................ 35 
 Terapia de reposição hormonal ................................................................................................................................ 37 
 
P2 .................................................................................................................................................................................... 40 
08 Vulvovaginites e Cervicites......................................................................................................................................... 41 
09 Infecções Sexualmente Transmissíveis ...................................................................................................................... 48 
10 Anticoncepção ............................................................................................................................................................ 57 
11. INfertilidade .............................................................................................................................................................. 63 
12. Dismenorreia ............................................................................................................................................................. 72 
13. Dor pélvica crônica .................................................................................................................................................... 76 
14. Síndrome pré menstrual (SPM) ................................................................................................................................. 80 
 
 
 
 
 
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P1 
 
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01 REVISÃO ANATO, HISTO, FISIO 
 
ANATOMIA 
 
 
Órgãos gametógenos: onde se produzem os gametas 
Órgãos gametóforos: por onde transitam os gametas 
 
ÓRGÃO GENITAIS FEMININOS 
Ovários: duplos, não revestidos por peritônio, onde se 
produzem os óvulos. São revestidos externamente 
pela túnica albugínea, que lhes oferece a coloração 
esbranquiçada. 
 
Tubas: duplas; servem para captar os folículos 
ovarianos e levá-los até os espermatozóides. São 
compostas por porções: intramural, ístmica, ampular 
e infundibular com as fímbrias. 
 
Útero: órgão com função de armazenamento e 
nutrição do ovo durante a gestação. É composto de 
fundo, corpo, istmo e cérvice. É formado por 
endométrio, miométrio e serosa. 
 
Colo uterino: localiza-se na transição entre o útero e a 
vagina superior. É formado pela endocérvice, 
ectocérvice e pela junção escamocolunar. Tecido 
conjuntivo x fibras musculares. 
 
Vagina: é um espaço virtual que une o vestíbulo vulvar 
ao colo uterino. Termina externamente, nas virgens, 
no hímen. 
 
 
ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS 
Monte púbico: elevação mediana anterior à sínfise 
púbica, forrada de tecido adiposo e coberto por pelos 
pubianos. 
 
 
 
Grandes lábios: duplos, limitam externamente o 
períneo lateralmente e fazem a união 
cutaneomucosa. 
 
Pequenos lábios: duplos, estão mediais aos grandes 
lábios e limitam o vestíbulo da vagina. Formam o freio 
e o prepúcio do clitóris. 
 
Clitóris: órgão homólogo ao corpo esponjoso no pênis, 
é formado pelos ramos, corpo e glande, sofrendo 
ereção por intumescimento durante a excitação. 
 
Glândulas acessórias: 
• Parauretrais (Skene): com função de 
lubrificação 
• Vulvovaginais (Bartholin): com função de 
produção de muco 
 
LIGAMENTOS UTERINOS 
 
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Ligamento 
• largo 
• redondo 
• cardinal 
• útero-sacro 
 
Qual ligamento pode ser confundido com a trompa no 
momento da ligadura? Ligamento Redondo do útero. 
Que artéria está próxima ao ligamento cardinal? Aa. 
uterinas. 
 
OSSOS DA PELVE 
 
• Ilíaco: caracteriza-se por ser um osso plano, chato, 
irregular, sendo este uma fusão de três estruturas 
ósseas (ílio, ísquio e púbis). Encontra-se 
bilateralmente no organismo. Esses ossos 
constituem o que se denomina como cíngulo 
pélvico. 
• Sacro: estrutura óssea terminal da coluna 
vertebral, possui formato piramidal quadrangular 
invertido, onde a base articula-se com a L5 e o 
ápice articula-se com o cóccix. Consiste na fusão 
de cinco vértebras. 
• Cóccix: consiste na fusão de 3 a 5 vértebras, 
apresentando a base voltada para cima, onde se 
articula com o sacro e o ápice voltado para baixo. 
MUSCULATURA 
 
Diafragma urogenital: 
• m. transverso profundo e m. esfíncter da 
uretra 
• Sustentação do útero na pelve. Composto por 
M. transverso profundo e esfincter externo da 
uretra. 
 
Diafragma da pelve: 
• M. coccígeo 
M. elevador do ânus: 
• pubococcígeo, iliococcígeo e puborretal. 
Parede pélvica: 
• m. obturador interno, m. piriforme e m. 
coccígeo 
M. Transverso superficial do períneo e 
isquiocavernoso são do vestíbulo da vagina, e dão seu 
formato. 
PERÍNEO 
Região delimitada pelos trígonos urogenital e anal, 
que são divididos pela tuberosidade isquiática 
 
 
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Contém músculos superficiais (transverso superficial 
do períneo, isquiocavernoso e bulbocavernoso) e 
músculos profundos (transverso profundo do períneo 
e esfíncter da uretra) 
 
IRRIGAÇÃO 
A aorta dará ramos para a formação das a. ovarianas 
A aorta se divide inferiormente em a. ilíacas comuns 
direita e esquerda ao nível de L4 
As a. ilíacas comuns vão se dividir em ilíacas externas 
e internas(hipogástricas) 
As artérias hipogástricasdarão ramos parietais e 
viscerais. 
Ramos viscerais são: a. uterinas, vaginais, retal média, 
vesical inferior e umbilical. 
A artéria tubárica é formada pela anastomose das 
artérias ovarianas e uterinas. 
 
 
Caso haja a ligadura das artérias hipogástricas, as 
artérias ovarianas, sacral média e mesentérica 
inferior, que saem diretamente da aorta, irão irrigar 
as vísceras pélvicas. 
 
DRENAGEM VENOSA 
Geralmente acompanham as artérias 
Veias ovarianas: 
• A direita, termina na veia cava inferior 
• A esquerda, na veia renal esquerda 
 
DRENAGEM LINFÁTICA 
Linfonodos 
• ilíacos internos 
• sacrais 
• ilíacos externos 
• ilíacos comuns 
• aórticos 
• inguinais 
 
 
 
INERVAÇÃO 
Plexo lombar: 
• N. abdominogenital: inervação monte de 
vênus e g. lábios 
• N. genitofemoral: inervação da pele da vulva 
anterior 
Plexo sacral: 
• N. cutâneo femoral posterior: inervação da 
porção lateral do períneo, posterior da vulva e 
região perianal 
Plexo pudendo: 
• N. esplâncnicos pélvicos, unem-se aos nervos 
do plexo hipogástrico para formarem o plexo 
pélvico 
• N. para os músculos coccígeo, elevador do 
ânus e esfíncter anal externo 
• N. pudendo (ramos: hemorroidário inferior, 
perineal e dorsal do clitóris) 
 
Cuidado com o ureter 
 
Qual estrutura devemos cuidar ao ligar A. Uterina? 
Ureter! 
 
RELAÇÃO ENTRE OS ÓRGÃOS PÉLVICOS 
 
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FISIOLOGIA DA REPRODUÇÃO 
O GnRH é o hormônio primário da função reprodutiva 
Estimulador da liberação do LH e regula a liberação do 
FSH 
O GnRH é produzido no hipotálamo e liberado na 
circulação portal via axônio, atingindo por este 
caminho a hipófise, onde exerce sua ação 
Promove a síntese, o armazenamento e a liberação 
das gonadotrofinas 
A meia-vida do GnRH no sangue é de 2 a 4 minutos, e 
sua secreção é pulsátil, sendo sua frequência e 
amplitude moduladas pelos esteróides 
HIPOTÁLAMO - GNRH 
• O controle da secreção de GnRH é modulada 
pelas catecolaminas biogênicas, sendo que a 
norepinefrina estimula e a dopamina-
endorfina inibem a liberação 
• A proteína precursora do GnRH, ao clivar-se 
produz um peptídeo chamado GAP, que é um 
potente inibidor da secreção de prolactina. 
Portanto, quando a secreção de GnRH está 
alta, a de prolactina está baixa, e vice-versa. 
• Os receptores de GnRH são regulados pelo 
próprio nível de GnRH, e também pela ativina, 
inibina e esteróides. Um estímulo excessivo 
de GnRH, determina a perda dos próprios 
receptores, down-regulation. 
 
HIPÓFISE 
• Produz três hormônios: 
Prolactina: produzida na hipófise anterior, hormônio 
lactogênio 
LH 
Fase folicular: liga-se nas células da teca para produzir 
andrógenos 
Fase lútea: liga-se nas células da teca (produz 
andrógenos) e nas células da granulosa luteinizada 
para produzir progesterona 
FSH 
Liga-se principalmente nas células da granulosa para, 
durante a fase folicular, estimular a produção de 
estrógeno, através da aromatização dos andrógenos 
 
 
 
 
 
 
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO 
 
OVÁRIOS 
• Estágios de crescimento folicular: 
Folículo primordial 
Folículo pré-antral 
Folículo antral 
Folículo pré-ovulatório 
• O crescimento inicial independe de 
gonadotrofinas 
• Da fase antral em diante, o crescimento 
folicular é dependente de gonadotrofinas 
• A progesterona durante a fase lútea e na 
gravidez, promove uma desaceleração da 
maturação folicular 
 
ESTEROIDOGÊNESE FOLICULAR OVARIANA 
Guilherme Soares
Realce
Guilherme Soares
Nota
Vim até aqui 14.10.21
 
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• Receptores de FSH estão presentes nas CG 
• Receptores de FSH são estimulados pelo 
próprio FSH(novos receptores são criados 
pelo estímulo FSH) 
• Receptores de LH estão presentes nas CT, e 
inicialmente ausentes nas CG, mas com o 
crescimento folicular o FSH induz o 
aparecimento de receptores de LH nas CG 
• O FSH induz a atividade da enzima aromatase 
nas CG 
 
FASES DO CICLO 
CICLO OVARIANO 
• O ciclo ovariano é dividido em duas fases : 
folicular e lútea 
Na fase folicular, observa-se o crescimento de um 
único folículo (dominante), produtor de estrógenos 
que inibem a produção de FSH(feedback negativo) 
• O folículo dominante deve estar maduro no meio 
do ciclo e preparado para a ovulação 
• A duração média da fase folicular é de 10 a 14 dias 
A fase lútea compreende o período entre a ovulação e 
a menstruação, e tem um número de dias 
relativamente fixo, em torno de 14 dias 
 
FASE FOLICULAR 
• Após a menstruação LH e FSH começam a se 
elevar, FSH subindo primeiro e levando ao 
desenvolvimento de 6 a 12 folículos 
• A elevação do FSH estimula a multiplicação 
das células da granulosa e a produção de 
inibina(suprime o FSH sem afetar o LH) 
• A inibina potencializa a ação do LH nas células 
da TECA, aumentando a produção de 
estrógenos que serão aromatizados nas CG 
• Dos folículos recrutados, apenas um atinge o 
estágio da dominância 
• Após a seleção do folículo, inicia-se a 
chamada fase folicular 
• Os níveis de estradiol de elevam três dias 
antes da ovulação 
• Estes níveis elevados de estradiol, levam ao 
aumento dos pulsos de GnRH, refletindo no 
aumento dos pulsos de LH, gerando o pico de 
LH 
• Após 12 a 24 horas do pico de LH, ocorre a 
ovulação 
• O colesterol é o substrato básico para a 
esteroidogênese 
• No ovário, após a entrada do colesterol na 
célula, que ocorre na fase folicular pelos vasos 
da teca, inicia-se o processo chamado 
esteroidogênese, ou seja, a produção de 
progesterona, estrogênios e androgênios. 
 
Esteroidogênese no folículo ovariano 
 
Estradiol - mais potente que estrona 
 
FASE OVULATÓRIA 
• O processo ovulatório consiste em pelo menos 
três eventos distintos: 
Reinicio do processo meiótico no oócito, tornando-o 
apto para a fecundação 
A mudança na produção folicular de estrogênios para 
produção de progesterona decorrente da luteinização 
das células da granulosa 
A rotura da parede do folículo com liberação do 
oócito 
 
FASE SECRETORA 
 
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• Seguindo a ovulação, a formação do corpo 
lúteo é caracterizada por hipertrofia e 
vascularização das células da granulosa do 
folículo que ovulou 
• Fase lútea: caracteriza-se por níveis elevados 
inicialmente de estradiol e progesterona 
• A progesterona facilita a nidação do embrião 
no endométrio e é essencial para a 
manutenção da gravidez inicial 
 
 
Fases do ciclo menstrual, e qual fase tem um período 
fixo? 
• Fase folicular: primeiros 14 dias, até o pico de 
LH. Recrutamento e amadurecimento folicular 
por meio da ação do FSH. 
• Fase lútea: início quando ocorre a ovulação e 
acaba quando ocorre a menstruação. 
Aumento da progesterona, e possui uma 
duração fixa de 14dias. 
 
Qual é o melhor momento do ciclo para realizar a US? 
• Melhor quando o endométrio está fino, logo 
após a menstruação; pq Após ovulação, 
hipertrofia das células do endométrio; 
 
Ciclo - o que é flexível é a fase folicular. Pois a fase 
lútea é relativamente fixa, durando 14 dias. Sendo 
assim, se a mulher tem um ciclo curto, é porque sua 
fase folicular é curta. 
 
 
 
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02 CONSULTA GINECOLÓGICA 
INTRODUÇÃO 
- Ginecologista: as vezes é o “Único médico da paciente” 
- Anamnese mais extensa e exame clínico completo 
- Busca de um diagnóstico global, com ênfase à prevenção; não somente diagnósticos da ginecologia; 
COMPORTAMENTO 
- Naturalidade- Respeito à intimidade 
- Cordialidade/postura amigável 
- Inspirar confiança 
INÍCIO DA CONSULTA 
- Identificação da paciente: Nome, Idade, Estado civil, Grau de instrução, Naturalidade e procedência, Profissão, 
Endereço e telefone, Indicação 
-idade: situar a paciente nas fases da vida- pois certas patologias são mais frequentes em certas faixas etárias 
-cor da pele: doenças próprias- pele negra (endometriose) 
-naturalidade, procedência: zonas endêmicas 
-profissão e anos de estudo 
-estado civil: atividade sexual 
-religião: costumes, práticas, hábitos de vida, transfusão de hemoderivadosAnamnese 
-segue regras gerais da anamnese: dirigida aos aspectos ginecológicos 
-queixa principal e duração: queixas de dor sempre localiza, duração, intensidade, espontânea ou provocada, 
medicações 
-HDA 
-ISDAS: uma queixa inicialmente ginecológica pode ter outra origem como TGI/urinário 
* Pontos Relevantes 
- Revisão de sistemas: Hábito intestinal (queixa frequente em mulheres), Alteração urinária, Dificuldade para dormir, 
Apetite; 
- Antecedentes mórbidos: Doenças da infância, Cirurgias prévias, Uso de álcool/cigarro/drogas/medicamentos 
(principalmente em grávidas), Tromboembolismo/hipertensão/diabetes (por conta de hormônios, 
anticoncepcionais); 
- Antecedentes familiares: CA ginecológico (útero, ovário, endométrio), CA mama (idade do surgimento – quando o 
câncer for antes dos 50 anos e na pré menopausa é indicativo de uma causa mais genética), Outras neoplasias, 
Diabetes/hipertensão/alteração da tireoide, Osteoporose (importante em pacientes na menopausa); 
* Antecedentes Gineco-Obstétricos 
- Menarca (primeira menstruação), telarca (aparecimento dos botões mamários), pubarca (aparecimento de pelos 
pubianos); 
- Início das relações sexuais; 
- Menopausa: depois de 12 meses que não menstruou mais, mulheres entram em média aos 47-48 anos; 
- Acne, hirsutismo: pensar em ovário policístico; 
- Menstruação: DUM (data da última menstruação), Regularidade dos ciclos, duração, fluxo (quantificar = se tiver 
presença de coágulos, é sugestão de um fluxo aumentado), Sintomas perimenstruais (perguntar sobre a TPM); 
- Anticoncepção: ver se a paciente se protege, para observar risco de gravidez; 
- História obstétrica: Gesta, Para (parto normal ou cesariana), abortos, amamentação; 
- Fluxos genitais: corrimentos; 
- Vida sexual: vontade, lubrificação, prazer, se tiver atividade sexual saber idade de inicio, frequência, dispareunia, 
práticas sexuais variadas 
- Sintomas climatéricos: insônia, calorões, amortecimento de dedos, irritabilidade, atrofia urogenital (dispareunia, 
secura vaginal, perda de urina), perda de libido, alterações cutâneas- a menopausa tem fator de risco para 
osteoporose, problemas cardíacos, diabetes, dislipidemia, uso de hormonioterapia 
 
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11 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- Queixas mamárias; 
- Tratamentos ginecológicos prévios e último CP: preventivo, mamografia, perguntar sobre últimos exames; 
* História obstétrica: núm de gestações, partos vaginais, cesareanas 
* Secreção Vaginal Normal 
- Muco cervical: quanto mais jovem, maior a quantidade 
- Descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica) 
- Transudação vaginal 
- Secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene): produzir umidade e lubrificação; 
Secreção vaginal: tipo de corrimento, tempo de duração, quantidade, com/sem odor, coloração, prurido, sintomas 
associados, relação com atv sexual, menstruação 
-avaliar sintomas no parceiro 
1. Características da Secreção 
- Cor: clara ou transparente 
- Cheiro: inodoro 
- Aspecto: mucóide, homogêneo ou pouco grumoso (muco ou uma “pastinha” branca) 
- pH: 3,8 a 4,5 
*Queixas mamárias: investigar fatores de risco para CA mama- nódulos palpáveis, mastalgia, derrame papilar 
(espontâneo ou expressão), alteração da pele 
*Queixas urinárias: incontinência urinária (esforço, urgência), sensação de prolapso genital, infecções urinárias de 
repetição 
* Queixa Principal 
- O que trouxe a paciente à consulta? Ginecologia não é só sobre doença, lembrar que pode ser o “único médico da 
mulher”, tentar fazer uma consulta mais global; 
- Sintomas? Sinais? 
- Revisão médica simples? 
- Esclarecimentos específicos? 
- Orientações preventivas? 
EXAME FÍSICO 
- Atenção especial: PA, Peso, Estado geral, Tireoide, Abdômen 
-orientar a paciente sobre objetivos e procedimentos, oferecer acompanhante 
-inicia pelo exame físico geral: PA, pulso, temperatura, altura, peso, IMC, observar pele e fâneros, mucosas, varizes e 
edemas 
-em seguida examina cabeça e pescoço, aparelho respiratório e cardiovascular e aparelho urinário, atenção especial 
ao exame do abdomên (queixas abdominais se confundem com as ginecológicas 
* Exame de Mamas 
- Inspeção estática: olhar a paciente parada, avaliar simetria, tamanho normal das mamas bilateral, mamilo evertido 
ou invertido, volume da mama, lesões de pele, abaulamentos, retrações, pigmentação areolar, morfologia da papila, 
circulação venosa, etc; 
- Inspeção dinâmica: pede-se pra paciente elevar os braços e abaixar devagar, ou pode também pedir pra paciente 
pressionar um braço contra o outro; se a paciente tiver nódulos, percebe-se um abaulamento ou retração; 
- Fossas supraclaviculares e região cervical 
- Cadeia axilar, bilateralmente 
OBS: cadeias supra clavicular, infraclavicular e axilar são as cadeias mais acometidas no câncer de mama; 
- Palpação (por último): paciente inicialmente sentada, pede pra apoiar o braço no ombro contra lateral do 
examinador, repete contralateralmente 
-pesquisa linfonodos supra e infraclaviculares e axilares- importante em pacientes com CA de mama; importante 
realizar exames de imagem 
- depois paciente deitada, mãos na nuca, palpa todos os quadrantes da mama, utiliza os dedos ou as palmas das 
mãos, palpar no sentido horário; se a paciente tem queixa de líquido saindo do mamilo, pode-se fazer a expressão 
mamilar (pressionar o mamilo para ver se sai algo), mas não se faz de rotina; 
 
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* Exame Ginecológico 
1. Posicionamento da paciente 
- Decúbito dorsal 
- Flexão nas articulações coxo-femurais e nos joelhos, abdução dos MMII 
- A pelve fica junto ao limite da mesa ginecológica 
- posição de litotomia (“bunda” passa da maca); posição ginecológica 
-evitar período menstrual 
* Exame da Vulva e Períneo 
- Pelos: mulher tem pelos em distribuição triangular, homem tem em sentido de losango, então se tiver pelos na 
mulher em sentido de losango, pode ser um tumor produtor de testosterona; 
- Trofismo vulvar: pela presença dos hormônios, a vagina da mulher que menstrua é diferente da mulher em 
menopausa; 
- Lacerações ou cicatrizes 
- Secreção exteriorizada 
- Condilomas e outras lesões cutâneas 
- Integridade himenal 
- Tamanho dos pequenos lábios e clitóris: clitóris tem tamanho normal até 1cm, se for muito maior, pode ser câncer 
de ovário ou suprarrenal; 
- Região anal 
- Vestíbulo e intróito vaginal (estática pélvica) 
*Lesões primárias e secundárias- copiar slide 
Dermatoses de vulva: 
-quando pensar em câncer: teste de Collins- azul de toluidina a 2%- impregna nas áreas com maior celularidade 
indicando proliferação celular anormal 
Na inspeção podemos localizar: cistocele, retocele, prolapso uterino (grau I, II, III, IV), laceração perineal 
-na inspeção dinâmica podemos realizar manobra de valsava: mostrando o prolapso uterino 
-exame das glândulas de Bartholin- buscar cistos, abcessos 
-examinar Glândulas de skene 
 
1. Condilomas – Diferença de Lesões 
- Herpes → múltiplas lesões doloridas, faz uma vesícula, ela rompe, o sistema imune age e a lesão some; 
- HPV → tem lesão intraepitelial, o sistema imune não vê a lesão e ela fica crescendo; se a paciente rompera lesão o 
sistema imune acha a lesão e ai ela pode sumir; 
2. Bartolinite 
 
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* Exame Especular - Etapas do Exame 
-1) Escolher o tamanho, lubrificar 
2) Técina de colocação- Entrar com espéculo obliquamente, desviar da uretra, após 1cm girar na transversal, 
posicionar posterior e profundo para então abrir; 
-avaliar paredes variginais: pregueamento e trofismo da mucosa, secreções, lesões, condilomas 
-avaliar colo uterino: condilomas/pólipos 
-ectopia: mudança do padrão tecidual do colo uterino 
-cistos de naboth: benigno 
-pólipo: 
-câncer: 
 
1) Coletar secreção ou citopatológico 
2) Lavar com soro fisiológico 
3) Aplicar ácido acético e observar após 2-4 min: tem ação mucolítica, coagula proteínas do epitélio escamoso, 
tornando-o branco; ele vai deixar o colo normal do útero rosinha, mas se tiver lesão (epitélio anormal carregado com 
muita proteína) vai aparecer umas marcas esbranquiçadas (pode ser metaplasia, câncer, etc) 
4) Aplicar Lugol/Iodo (teste de Schiller): impregna os tecidos ricos em glicogênio, deixando o colo normal do útero 
escuro; as células cancerígenas são pobres em glicogênio, por isso ficam mais claras, e quanto mais perto da cor 
mostarda tiver, mais grave são as lesões, manda-se essas regiões para biópsia; 
OBS: essas soluções melhoram a sensibilidade e especificidade do preventivo 
 
* Exame Citopatológico 
- A coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice. 
- A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o material coletado é de baixa qualidade para o 
diagnóstico oncótico. 
- Coleta Ectocérvice (parte externa do colo): Coloca o lado maior da espátula no canal vaginal, gira 360 graus para 
coletar material da JEC, retira, coloca numa lâmina e aplica fixador citológico 
- Coleta Endocérvice (parte interna do colo): é a mesma coisa, só que com uma escovinha (coleta dentro do canal) 
 
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* Toque Ginecológico 
- Padrão: Bi-manual, Bi-digital, Vagino-abdominal 
- Achados no toque vaginal: pode ver se o útero está aumentado (miomas), identificar massas pélvicas (pode ser 
trompa, cisto de ovário), avaliar pontos dolorosos (endometriose) 
 
* Toque Retal 
- Não é rotina 
- Indicação: Sangramento retal, Suspeita de neoplasia, Distopia genital (descartar enterocele), suspeita de 
endometriose 
Métodos complementares 
-Colposcopia 
-Ultrassonografia 
-Histeroscopia: endoscopia que avalia cavidade uterina 
-Videolaparoscopia: avaliar abdome como porta de entrada 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATÓRIO 
 
 
 
 
 
 
 
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03 EXAMES PREVENTIVOS 
Por Sabrina Casagrande 
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (CP) 
- 1954 George Papanicolaou 
- Rastreador do câncer de colo de útero 
- 266.000 mortes por ano no mundo 
- Brasil 16.370 mortes 2017/2018 
- Diretrizes para rastreamento do câncer de colo 
de útero de 2016: pacientes assintomáticas 
sexualmente ativas com idade de 25 anos 
- A cada três anos após dois exames normais 
consecutivos, até 64 anos de idade 
METODOLOGIA: 
- Coleta adequada 
- Lâmina adequada 
- Material satisfatório 
- Laboratório seguindo normas e classificações de 
resultados 
- Coleta do material: fazer um exame especular 
(espéculo) coleta dupla com espátula de Ayre 
(coleta a ectocérvice) e com a escova cervical faz 
a coleta da endocérvice 
- Ausência de sangramento vaginal, ausência de 
duchas e medicamentos intravaginais, bem como 
abstinência sexual prévia de 72h 
- Puerpério: após 8 semanas (parto ou cesárea) 
- Lâmina adequada: enviada pelo patologista, 
laboratório 
- Coleta em meio líquido: não separa ectocérvice e 
endocérvice (captura híbrida pode ser analisada na 
mesma amostra) 
RESULTADOS: 
- Bethesda System – 2001 
- Qualidade da amostra: satisfatória/insatisfatória 
- ASC: pode ser ASC-H (viu alguma célula que 
tem quase certeza que é HPV – dúvida para 
alterado) ou ASC-US (inflamação, sangue, não vê 
célula alterada) 
- LSIL lesão intraepitelial de baixo grau 
- HSIL lesão intraepitelial de alto grau 
- Ca in situ / carcinoma invasor 
- AGUS taipais de células glandulares 
- Adenocarcinoma in situ/invasor 
 
 
 
 
 
 
 
GENITOSCOPIA E COLPOSCOPIA 
(NÃO É ROTINA!) 
- Exame da vulva, vagina e colo utilizando o 
colposcópio: aparelho ótico com magnificação 
associado com soluções reagentes com o epitélio 
do trato genital inferior 
- Indicações: exames positivos de rastreamento 
(CP), seguimento de lesões 
- Ajuda mas o diagnóstico é sempre histológico 
- Lesões visíveis ao exame físico (reagentes) 
- É para ampliar a visão 
- Reagentes: ácido acético e lugol (iodo?) 
- Junção escamocolunar: onde o epitélio está se 
modificando é onde o vírus HPV mais se instala 
- Lesão acetobranca = lesão de alto grau mas 
quem irá te dar certeza é a biópsia (histológica) 
ROTINA LABORATORIAL 
- Ginecologista: clínico da mulher 
- Patologias existentes, fatores de risco 
- Hemograma, lipidograma, glicemia de jejum, 
TSH, creatinina, QUE, urocultura, ASL, ALT, 
vitaminas D (se está em idade reprodutiva) e B12. 
Pesquisa de sangue oculto 
- Avaliação da fertilidade: em torno dos 30 anos é 
importante pedir (exame antimuleriano – análise 
de fertilidade, quantidade de óvulos) 
 
MAMOGRAFIA 
- Ca de mama: 58 mil novos casos/ano (INCA 
2018) 
- Sul 74,30/100 mil: tem mais Ca de mama pois a 
região investiga mais 
- Método de escolha para rastreamento do câncer 
de mama 
- FEBRASGO 2017 (usamos): 
>40 anos – alto risco de ca de mama 
40-69 anos: anual 
>70 anos: individualizar expectativa de vida 
(hígida) 
- MS e INCA 2015: (POLÍTICA PÚBLICA) 
50 a 69 anos – bianual 
>70 anos: não recomendado 
BIRADS: brest imaging reporting and data system 
- 0: inconclusivo, requer outro exame 
- 1: achados normais 
- 2: achados benignos (prótese) 
- 3: achados provavelmente benignos 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
18 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- 4: achados suspeitos (a,b,c) 
- 5: achados altamente suspeitos 
- 6: já existe diagnóstico de ca (rastreamento) 
- A mamografia tem duas incidências: crânio-
caudal (de cima para baixo) e médio-lateral que 
forma quatro imagens da mama 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
- Abdominal (pelve): pacientes virgens, 
complementar 
- Transvaginal: exame de escolha, mostra mais 
fielmente o útero e ovários; rotina anual em 
menopausadas que tem útero 
- Transretal: endometriose (melhor pedir a tríade 
de ultrassom citados acima) 
- Achados: anatomia de útero, trompas e ovários. 
Miomas (TU benignos), cistos, malformações, 
espessura do endométrio (menopausadas – NÃO 
pode estar grosso pois não é estimulado pelo ciclo 
menstrual) 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
- Muito importante em GO, principalmente na 
parte de fertilidade 
- Mama: HF para ca de mama, portadoras de 
prótese 
- Pelve: endometriose até mesmo leve pode-se ver 
na RM, malformações 
BIOLOGIA MOLECULAR 
- Inicialmente somente pesquisadores 
- Hoje é dia a dia do gineco 
- Utiliza para vírus (herpes, HIV,CMV), bactérias 
(clamídia, estrepto b) 
- Para ca de mama para ver se a célula tem 
receptor de progesterona e estrogênio 
- Identificação de paternidade, DNA fetal, riscos 
de aneiploidias 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
• Aborto de repetição 
• Síndrome de turner 
• Malformação uterina 
• Miomas, endometriose 
• CA de mama e endométrio 
• Doenças raras. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
19 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
04 SEXUALIDADE 
Por Sabrina Casa Grande 
- Variáveis durante a vida da mulher 
- Médico deve conhecer valores, práticas e 
preocupações sexuais das pacientes 
- Orientação sobre DSTs, anticoncepção, a 
violência 
PRÁTICAS SEXUAIS 
- Média de idade de início de relação sexual 14,9 
anos 
- Maturidade x prevenção → DST, gravidez 
indesejada 
- Meninos iniciam mais precocemente 
- Associação álcool, fumo, drogas e baixa 
escolaridade menos idade tem a primeira relação 
sexual 
- Não proibir, mostrar formas de prevenção!! 
FISIOLOGIA SEXUAL 
- Clitóris: é o órgão de estimulação, através dele 
que tem o prazer 
- Preliminares (não físico, não genital) 
- Ponto G: na vagina há um ponto de estimulação 
que funciona como o clitóris mas não existe uma 
comprovação que exista esse ponto, é mito, é uma 
estimulação do clitóris 
CICLO DE RESPOSTA SEXUAL 
- Fatores psicológicos: mágoa, violência sexual, 
sentir-se feia, depressão 
- Fatores interpessoais 
- Fatores ambientais: tem medo que o filho entre, 
mora com os pais 
- Fatores biológicos (hormonais, vasculares, 
musculares e neurológicos) 
FASES 
- Desejo: estímulos internos (fantasia, memória, 
sentimentos de excitação), estímulos externos 
(parceiro interessado e interessante), função 
neuroendócrina adequada 
- Promotoras do desejo: noradrenalina, dopamina, 
ocitocina e serotonina 
- Inibidores do desejo: prolactina e GABA 
- Desejo muito influenciado pela fadiga: a 
fadiga bloqueia o desejo sexual feminino! 
- Excitação: turgência genital (pode ser dolorida 
devido a contratura muscular), lubrificação 
vaginal, ingurgitamento das mamas e ereção dos 
mamilos, aumento da sensibilidade cutânea, 
aumento da FC, PA e tônus muscular, rubor 
sexual (vasodilatação – face, tronco) 
- Hipotálamo – SNA – aumento do fluxo 
sanguíneo vaginal – transudação de líquido para a 
luz vaginal – relaxamento da musculatura lisa dos 
sinusóides do clitóris e vulva (vasodilatação) 
- Vagina se alonga, útero se eleva 
- Orgasmo: prazer na relação sexual. Resposta 
miotônica da musculatura lisa e estriada associada 
a sensações de liberação súbita a tensão sexual 
acumulada durante a excitação 
- Grande maioria das mulheres atingem orgasmo 
por estimulação direta do clitóris 
- Não apresenta período refratário podendo chegar 
a vários orgasmos próximos 
- Resolução: sensação de relaxamento e bem-estar 
- Não necessita de orgasmo para esta fase de 
resolução 
FATORES QUE AFETAM A RESPOSTA 
SEXUAL: 
- SAÚDE MENTAL 
- ENVELHECIMENTO (hormonal, saúde física, 
saúde do parceiro, dispareunia) 
- PERSONALIDADE (baixa auto-estima, 
ansiedade, introversão) 
- RELACIONAMENTOS (casais “amigos”, 
fidelidade, lealdade, dependência financeira) 
- DISFUNÇÃO SEXUAL DO PARCEIRO 
- INFERTILIDADE: sentimentos negativos de 
autovalorização sexual, relação para reprodução. 
- DROGAS: efeitos negativos (beta-
bloqueadores, tiazídocos, antidepressivos, 
antipsicóticos, anti-histamínicos, narcóticos, BZD, 
anticoncepcionais, espironolactona, cocaína, 
álcool, anticonvulsivantes). 
Efeitos positivos (danazol, levodopa, 
anfetaminas, bupropiona) 
- DOENÇAS CRÔNICAS 
- DOENÇAS DO TRATO GENITO-URINÁRIO: 
DIP, SOP, herpes recorrente, vulvovaginite 
recorrente, líquen escleroatrófico 
- CÂNCER: mama – toda questão que a mama 
tem na sexualidade e colo (psicológico, QXT – 
quimioterapia, radioterapia afetam a vulva, vagina 
e ocorre dor na relação sexual) 
- GRAVIDEZ: cultural, medo, orientações 
médicas, orgasmo produz contrações uterinas 
- PUERPÉRIO: hormonal, fadiga, medo de nova 
gestação, bebê no quarto, PRL em alta (diminui 
desejo sexual) = combo da falta de libido 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
20 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
 
AVALIAÇÃO DOS PROBLEMAS 
SEXUAIS: 
- Difícil abordagem: constrangimento, despreparo 
médico, falta de tempo, medo de acusação de 
violência sexual no consultório (homens 
ginecologistas) 
 
- Disfunção de desejo e excitação: estimulação 
não-física – ambiente favorável, ver um filme, 
criar um clima, estimulação física não-genital - 
preliminares, estimulação não-copulativa. 
Privacidade, hora da relação – que não seja a noite 
por estarem cansados, avaliação psicológica 
(baixa auto-estima), efeito de medicamento. 
Questionar pensamento durante a relação (algo 
errado, pensar que está fazendo algo errado) 
 
- Disfunção orgásmica: depressão, abuso de 
drogas, antidepressivos, doenças crônicas 
(esclerose múltipla) 
 
- Falta de auto-conhecimento, ansiedade, 
desinformação 
- Incentivo à auto-estimulação 
 
- VAGINISMO: reflexo involuntário da 
musculatura da coxa e parede vaginal, precipitado 
por tentativas reais ou imaginárias de penetração 
vaginal. Pode ser generalizado ou seja, não tolera 
exame especular ou uso de OB, Situacional 
quando não consegue ter relação sexual e a 
maioria é de questão psicológica (trauma de 
abuso, educação rígida). 
Estimular ao casal relação sem penetração 
Orientar autotoque e psicoterapia 
 
- DISPAREUNIA: disfunção sexual mais 
comum, orientar ao casal, identificação de 
questões psicológicas, tto de patologias que 
promovam a queixa (DIP, endometriose, atrofia, 
vulvovaginite...). Identificar o problema, exame 
físico, psicoterapia, uso de medicamentos, 
bupropiona, testosterona (acne, hirsutismo, 
clitoromegalia – não é reversível, alopecia, 
hepatotoxicidade...) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Guilherme Soares
Nota
vim até aqui 16/10
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
21 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
05 AMENORREIA 
→ Definição 
- Ausência temporária ou definitiva da menstruação entre a menarca e menopausa (entre o período que se espera 
que ela aconteça)- durante a menacme da mulher 
-climatério: período que antecede a menopausa 
- Ausência de menstruação até 13 anos na ausência de crescimento e caracteres sexuais secundários 
- Ausência de menstruação até 15 anos na presença de crescimento e caracteres sexuais secundários (isso indica que 
uma parte dos hormônios está funcionando normal) 
- Qualquer atraso menstrual na mulher eumenorrêica 
- Atraso maior que 3 ciclos ou 60 dias 
- Halbe e Am. Soc. Reprod. Med → 13 e 15 anos 
- Febrasgo e Speroff → 14 e 16 anos 
- Não é patologia específica, o sintoma é associado a inúmeras patologias que envolvem o eixo H-H-O-U (hipotálamo, 
hipófise, ovário e útero) 
- o mais comum é que seja uma alteração fisiológica natural, mas pode ser muitas coisas, então há necessidade de se 
investigar; 
- Resulta de um simples distúrbio funcional temporário até manifestação precoce de distúrbio grave. 
- Condições para ocorrer menstruação: hipófise estimulada p/ GNRH, ovário estimulado p/ LH e FSH, produção de E2 
(estrogênio), endométrio responsivo, trajeto permeável 
-mulheres que não usam anticoncepção hormonal é comum 80% do ciclo regular 
→ Classificação 
* Primária e Secundária 
- Primária: é quando nunca menstruou; mais raros; ausência de menarca 
- Secundária: é quando já menstruou e parou em algum momento → atraso do 3 ciclos ou 60 dias, ↓ 9 ciclos/ano,ciclos ↑ 45 dias de ciclo, peso e altura significativamente elevados, 3 anos da telarca sem aparecimento da pubarca; 
é a amenorreia em mulheres que já tiveram menarcar; lembrar que a principal causa de amenorreia secundária é a 
gravidez, além da lactação e após menopausa que a amenorreia também é normal 
* Sindrômica ou Isolada 
- investigação depende da idade 
* Fisiológica 
- Gravidez: Infância e pós menopausa não 
- Amamentação: maioria menstrua 2-3 meses após parto, então considerar após 6 meses ou 3 meses após suspensa 
a amamentação 
- Aborto: considerar amenorreia após 3 meses 
* Transitória, Intermitente, Permanente 
→ Incidência 
- 3 a 5% dos casos novos atendidos em ambulatório de ginecologia, excluídos 
gravidez, lactação, menopausa 
* Causas mais Comuns de Amenorreia Secundária 
- Ovariana 40% (sendo 35% corresponde à síndrome do ovário policístico) 
- Amenorreia hipotalâmica 35% 
- Hipofisária-hiperprolactinemia 17- 9% → 13%prolactina, 1.5% cela vazia/Sheehan, 1% Cushing 
- Uterina 5-7% 
- Outras causas 1% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
22 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
Quadro Geral
* Amenorreia Primária/rara 
Mamas normais 30% 
- Agenesia Mulleriana 10% 
- Insensibilidade andrógeno 9% 
- Septo vaginal 2% 
- Hímen imperfurado 1% 
- Constitucional 8% 
Mamas Não Desenvolvidas, FSH baixo 30% 
- Constitucional 10% 
- Prolactinoma 5% 
- Kalman 2% 
- Outras alt. SNC 3% 
- Stress, dim. Peso, anorexia 3% 
- SOP 3% 
- Hiperplasia adrenal 3% 
- Outros 1% 
Mamas Não Desenvolvidas, FSH alto 40% 
- 46XX 15% 
- 46XY 5% 
- Anormal 20% 
* Amenorreia Secundária 
FSH normal ou diminuído 66% 
Perda de peso/anorexia 
Causa hipotalâmica não especificada 
Anovulação crônica (incluindo SOP) 
Hipotireoidismo 
Síndrome de Cushing 
Síndrome de Sheehan/cela vazia 
FSH aumentado falência gonadal 12% 
46 XX 
alteração cariótipo 
Prolactina aumentada 13% 
hiperprolactinoma tumoral/funcional 
Alteração anatômica 7% 
Síndrome de Asherman 
Estados hiperandrogênicos 2% 
TU ovário, hiperplasia adrenal 
 
 
 
 
AMENORREIA PRIMÁRIA 
- Mamas: marcador de ação estrogênica e função 
ovariana. Quando atróficas e FSH↑ avaliar disgenesia 
gonadal (ovário falho). 
- Útero: presença determinada por USG ou RNM. 
Quando útero ausente e FSH normal, avaliar 
insensibilidade aos andrógenos e agenesia Mülleriana. 
- FSH: quando normal, associado a mamas e útero 
normais, avaliar causas comuns à amenorreia 
secundária. 
- Cariótipo: quando ↑FSH, ou quando ausência de 
útero e FSH normal, associar dosagem de 
testosterona p/ insensibilidade androgênica 
(principalmente em casos de virilização) 
ETIOLOGIA / FISIOPATOLOGIA 
- Alteração do mecanismo neuroendócrino 
- Alteração no sistema canalicular 
- podem ocorrer problemas em vários lugares: 
hipotálamo (hipogonadismo hipotalâmico, anorexia 
nervosa), pituitária (adenoma, síndrome de Sheehan), 
sistema endócrino (hipotireoidismo, 
hiperprolactinemia), ovário (disgenesia gonadal, 
falência gonadal), útero (atresia vaginal, hímen não 
perfurado, ausência congênita de útero e vagina) 
AVALIAÇÃO DA AMENORREIA 
- evidência de doença psicológica, anomalia genética, 
stress 
- aparência/história familiar de anomalia genética 
- problema físico ou nutricional 
- distúrbio crescimento/desenvolvimento 
- anatomia trato genital 
- evidência de doença SNC 
 
CAUSAS DE AMENORREIA 
CAUSA CENTRAL 
* Causa Neural 
- Neurônios secretores do hipotálamo médio basal 
liberando inadequadamente GNRH (  ou  
prolongado)- alteração na pulsatilidade do GnRH que 
pode alterar a pulsatilidade do FSH/LH 
- GNRH, LH, FSH, normal ou  
- E2 normal ou  
- Prolactina normal ou  
1. Puberdade Tardia Constitucional 
- Déficit funcional de GNRH p/ idade cronológica- 
menina demorou mais para produzir GnRH 
- Não existe distúrbio orgânico ou no eixo hipotálamo-
hípófise-ovário. 
- História familiar positiva. 
- Idade óssea normal. 
- FSH e LH adequados à idade cronológica. 
- o eixo só não amadureceu o suficiente para ocorrer a 
menstruação 
2. Orgânica 
- pouco comum no menacme- mais frequente em 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
23 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
idade avançada, mais perto do climatério 
- amenorreia associada a alterações centrais 
- Tumor, TCE, AVC, degeneração, encefalite, cirurgia, 
irradiação 
- Defeitos genéticos: Síndrome de Lawrence-Moon-
Biedel (retardo mental, retinite pigmentosa, 
obesidade, polidactilia, hipogonadismo 
hipogonadotrófico), Síndrome de Kalmann (anosmia, 
hipogonadismo hipogonadotrófico) 
a) Síndrome de Kallmann 
- Causa mais comum de Hipogonadismo 
Hipogonadotrófico 
- Síndrome genética ligada ao cromossomo X 
- Prevalência no sexo masculino (4x) 
- Anosmia ou hiposmia devido a agenesia ou 
hipoplasia do bulbo olfatório 
- Falha na migração dos neurônios neurosecretores de 
LHRH através da placa olfatória para placa basal do 
hipotálamo. 
- Deficiência de LHRH → ausência de pulsos de LH e 
FSH 
3. Funcionais 
- Unidade H-H-O (hipotálamo-hipófise-ovário) 
competente porém incapaz de interpretar sinais 
hormonais da periferia, permitindo padrões anômalos 
- Alterações na retro-alimentação (feedbak) 
- Alteração nos pulsos de GnRH e LH-FSH, falha no 
desenvolvimento folicular e pico de LH, anovulção, 
diminuição de estrogênio 
- O termo "funcional“ implica que a correção ou 
melhoria de fatores comportamentais causais 
restaurará a função ovariana ovulatória 
- Retardo mental, disritmia cortical, atividade elétrica 
anômala cortical 
- Psicogênica: suscetibilidade individual, aguda ou 
crônica, secundárias a um efeito dopaminérgico 
crônico eventualmente associado à 
hiperprolactinemia → Anorexia nervosa, pseudociese 
a) Pseudociese 
- LH e FSH podem estar elevados 
- Hipótese: disfunção de beta-endorfinas no SNC, 
redução da atividade dopaminérgica 
- Geralmente nível intelectual baixo 
- Sinais e sintomas de gravidez: Náuseas e vômitos, 
Ganho de peso, Aumento de volume abdominal, 
amenorreia, Aumento de volume mamário, Colostro. 
Mulher não está grávida mas se considera grávida 
b) Anovulação Psicogênica 
- Estresse psicológico 
- Não há doença orgânica 
- Elevação da dopamina inibe a liberação pulsátil do 
GnRH 
- Mulher solteira, magra, nível intelectual alto, história 
anterior de problemas psicossexuais e/ou 
psicossociais 
c) Anorexia nervosa 
- Etiologia não totalmente esclarecida 
- Mais frequente em adolescentes brancas (abaixo dos 
25 anos), classe social média alta, estudantes 
hiperativas e introvertidas. 
- Existem fatores biopsicossociais e preocupação 
excessiva com a dieta e exercícios físicos. 
- Pode haver história de incesto e/ou abuso sexual 
- Diminuição da pulsatilidade GnRH/LH 
- Evolução para hipogonadismo grave com progressiva 
perda de peso e desnutrição 
- Avaliar perda de massa óssea 
- 30 calorias/kg limiar homeostase 
d) Outras 
- Iatrogênica: bloqueio da Dopamina, aumento da 
prolactina → pós pílula, sulpirida, metoclopramida, 
anfetamina, fenotiazidas, metildopa 
- Alterações súbitas peso corporal ou extremos de 
peso 
- Repercussão doenças sistêmicas/crônicas → DM 20-
70%, renais, hepáticas,alterações nos receptores,  
estriol, hipertireoidismo severo 2.5%, hipotireoidismo 
10-35% tem amenorreia 
e) Desnutrição 
- Etiologia não é totalmente conhecida 
- Desnutrição (↓10% peso ideal) e perda de peso 
- Alteração da secreção do GnRH 
- Diminuição dos pulsos do LH 
- Provavelmente alteração nos neurotransmissores 
- Deficiência nutricional, dieta pobre em gorduras com 
baixos níveis de gordura corporal e doença celíaca 
(até 40% tem alterações menstruais) 
f) Papel das Leptinas 
- Mulheres com amenorreia hipotalâmica tem 
menores concentrações de Leptina (proteína derivada 
adipócitos), osteopenia, alterações nos hormônios 
sexuais, do crescimento e da tireoide. 
- Reposição de Leptinas melhora o quadro. 
* Causa Hipofisária 
- ↑prolactina e ↓GNRH 
- Lesão circulatória: Doença de Sheehan → espasmo 
das anteríolas por grave hipotensão pós parto devido 
perda grande de sangue ou choque hemorrágico, que 
causa isquemia e necrose de áreas da hipófise, 
levando a déficit hormonal, quadro clínico de 
agalactia, amenorreia, atrofia mamas/genitais,  
libido,  peso,  pelos genitália, hipotensão, palidez, 
pele seca 
- lesão inflamatória, auto-imune, infecciosa 
- Hemocromatose 
- Hipofisite linfocítica 
- Prolactina suprime secreção GnRH 
- perda da retro-ação negativa Dopamina 
- Tumor neoplásico: adenoma, craniofaringioma, 
astrocitomas, 9-27% necrópsias tem achado de 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
24 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
microadenomas 
- Tumor não neoplásico: cisto, aneurisma, 
meningocele (síndrome da sela vazia) 
- Lesões orgânicas: TCE, irradiação, hipofisectomia 
CAUSA OVARIANA 
* Tumor Funcionante 
- produtores hormônio masculino ou feminino que 
interferem com a retroação hormonal 
* Síndrome de Savage/sind do ovário resistente 
- ovários resistentes a gonadotrofina- não tem 
estímulo para produzir os esteroides 
- histologicamente normais porém receptores não 
funcionantes 
* Doença Genética/Cromossômica (Turner, 
Agenesia Gonadal) 
1. Síndrome de Turner 
- Frequência: 1/2.500 
- Fáscies: micrognatia, prega epicântica, palato 
arqueado, estrabismo; 
- Pescoço curto e alado, com implantação baixa dos 
cabelos e orelhas. 
- Cúbito valgo 
- Múltiplos nevos pigmentados 
- Amplo espectro de manifestações, mas virtualmente 
todas apresentam baixa estatura e perda de função 
ovariana, em maior ou menor grau 
* Síndrome do Ovário Policístico 
- Diagnóstico: 2 desses itens, com exclusão de outras 
causas → oligo/anovulacão, hiperandrogenismo 
clínico/laboratorial, hirsutismo, acne, alopecia, 
evidência USG de ovários policísticos (20 ou mais 
folículos com diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou VT≥ 
10 cm³ em um ou ambos os ovários). 
- Amenorreia com evidências clínicas de 
androgenização e infertilidade 
- Etiologia multifatorial e não completamente 
conhecida. 
- 75% obesas, 31% intolerantes à glicose 
- Prevalência: 5-21% população, 20% casos 
amenorreia, 50% casos oligomenorreia. 
- Fisiopatologia: aumento da liberação de insulina 
(reduz FSH e aumenta LH), redução na produção de 
SHBG no fígado (eleva andrógenos), fatores genéticos, 
resistência à insulina aumenta tecido adiposo; 
- não ocorre a formação de corpo lúteo nem a 
produção de progesterona- o útero permanece sob 
estímulo do estrogênio- sangramento anormal, ciclos 
muito espaçados 
* Outras Causas 
- Doença Auto-Imune: infiltrado de linfócitos nas 
células da teca, sempre associada a alterações 
tireoide-adrenal 
- Iatrogenia: irradiação, cirurgia, quimioterapia 
(Ciclofosfamida) 
- Falência Ovariana Prematura (antes dos 40 anos): 
esgotamento da reserva folicular, perda do feed-back 
negativo E2 e inibina > FSH 
CAUSA CANALICULAR 
- hímen: imperfuração; bloqueia a saída do fluxo 
menstrual 
- vagina: atresia, septo transverso 
- colo uterino: atresia, estenose cervical 
(congênita/adquirida) 
- corpo uterino: iatrogenia (Asherman), mal formação 
mulleriana, sinéquias, TB genital, atrofia endometrial 
 
 
 
 
Guilherme Soares
Nota
vim até aqui 17/10
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
25 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE 
- Descartar: Gravidez, doenças sistêmicas, epilepsia, 
mal formações, galactorréia, hirsutismo, acne, SUA 
- Verificar altura e peso, medicações utilizadas 
* Exame Físico 
- IMC > 30 50% SOP 
- IMC < 18.5 associado a alterações de apetite, doença 
sistêmica, exercício exagerado 
- Acantose, acne, estrias, hirsutismo 
- Atrofia vaginal, galactorréia 
* Investigação da Amenorreia Primária 
- Laboratório, USG, TC/RNM de hipófise, Cariótipo, 
Laparoscopia 
 
* Investigação Amenorreia Secundária 
 
- 1º descartar gravidez 
-avaliar FHS/LH e função da tireoide- fazer teste da 
progesterona 
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. Teste de Progesterona 
- acetato medroxiprogesterona, dihidrogesterona, 
noretisterona, progesterona micronizada 
- Administra progesterona por 1 semana 
- teste positivo = sangramento uterino em até 3 
semanas 
- teste negativo = realizar ciclo artificial 
- Falso negativo: até 20% dos pacientes c/ E2 normal 
não menstruam, endométrio decidualizado por altas 
doses de andrógenos 
- Falso positivo: até 40% dos pacientes com 
amenorreia por stress, excesso peso/exercícios, 
hiperprolactinemia, condicões com baixo E2 
menstruam, até 50% das pacientes com falência 
ovariana menstruam 
- Se der progesterona pra uma mulher normal ela vai 
menstruar, então o teste vai dizer que, se funcionar, 
as estruturas estão normais, mas está faltando 
estímulo 
2. Teste de GnRH 
- infusão de 100mcg 
- elevação máxima LH 15-30min, FSH 30-45min 
- bom para diferenciar hipotalâmico de hipofisário 
- não se usa na prática clínica, é muito caro 
3. Teste de Ciclo Artificial 
- estrogênio + progesterona; quando teste não 
funciona 
4. Perfil Gonadotrófico 
- FSH até 30 mUI/mL 
- LH até 15 mUI/mL 
- Prolactina até 50 mUI/mL 
- 17-OH-progesterona, DHEA-S, testosterona 
(marcadores hiperplasia adrenal, Tu ovário e Tu 
adrenal) 
- TSH, hormônio anti-Mulleriano (HAM não se usa 
muito, mais em lugares muito desenvolvidos) 
- FSH, Prolactina, TSH alterados em 10%, 7.5% e 2.5% 
 5. Ultrassonografia Transvaginal 
 6. RNM 
- após 2 exames de prolactina alterados, quadro 
clínico sugestivo, amenorreia primária 
RESUMINHO 
Disfunção hipotálamo - hipofisária (amenorreia 
hipotalâmica funcional) 
- Comum, melhor prognóstico 
 
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- Perturbação do hipotálamo/vias de 
retroalimentação, levando à anovulação e alteração 
menstrual 
- Teste progesterona (+) 
- Prolactina normal 
- Se sinais de virilização, dosar testosterona livre, 
androstenediona, dehidroepiandrosterona, SHBG 
Insuficiência hipotálamo - hipofisária (amenorréria 
hipotalâmica e hipofisária) 
- Teste progesterona (-) 
- Teste ciclo artificial (+) 
- FSH normal 
- Prl normal ou  
Insuficiência ovariana 
- Antes dos 40 anos = amenorreia hipergonadotrófica 
das mulheres 
- Teste progesterona (-) 
- Teste ciclo artificial (+) 
- FSH  
- E2  ou limítrofe 
Amenorreia canalicular 
- Teste progesterona (-) 
- Teste ciclo artificial (-) 
- FSH normal 
- Prolactina normal 
- Achados clínicos e USG 
 
 
 
 
 
Investigação da Amenorreia Primária 
 
Investigação da Amenorreia Secundária 
 
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TRATAMENTO 
- Tratar doenças de base: Endocrinopatias, atletas, 
anorexia nervosa 
- Desnutrição: alvo é recuperar 2kg acima do peso 
inicial e manter por 6 a 12 meses. 
- Tumores: avaliação daneurocirurgia 
- Ooforites (inflamação do ovário) ou doença auto-
imune: corticóide 
- Cariotipo XY: gonadectomia (gônada com cariótipo 
XY intrabdominal com alta chance de malignizar) 
- Deficiência isolada de gonadotrofinas: GnRH pulsátil, 
FSH e LH, TRH. 
- Terapia cognitiva comportamental → experimental 
- Reposição Leptina (metreleptina p/ lipodistrofia) → 
experimental 
* Tratamento Amenorreia Constitucional 
- Observação: em geral, não se faz nada, mas se a 
paciente desejar, pode-se fazer alguns exames; 
- EEC 0,3 a 0,625 mg por 6 a 12 meses ou até a 
menstruação. 
- Estradiol 0,5 a 2,0 mg/dia 
- Após menstruar EEC 0,625 mg/dia ou Estradiol 2 
mg/dia associada a progesterona/14 dias/mês. 
* Tratamento Amenorreia Neural 
- Mais atitudes disfuncionais, maior dificuldade em 
lidar com tensões diárias e tendem a ter mais 
dependências interpessoais, maior histórico de 
distúrbios psiquiátricos e distúrbios primários do 
humor do que as mulheres eumenorreicas. 
- Psicoterapia 
- Controle alimentar 
- Reavaliar doença de base 
- Se for funcional 83% dos casos tem melhora quando 
o fator precipitante é revertido; Prolactina >100 é 
considera tumoral 
* Hiperprolactina 
- bromoergocriptina 1.25mg/d 
- cabergolina 0.5mg/sem 
- cirurgia 
* Sinéquias: aderência intraútero- aderência das 
paredes do endométrio- secundária a 
procedimento de curetagem ou infecção 
- histeroscopia + DIU, sonda Folley pediátrica- evitar 
que o endométrio se regenere e colabe 
* Mal Formação/Cariótipo XY/Insensibilidade 
Androgênica 
- cirurgia 
* Resistência à Insulina 
- Alterações do estilo de vida, perda de peso 
- metformina 500-2500mg/dia 
* Não Deseja Engravidar 
- Progesterona 2º fase, Terapia Hormonal 
- ACO: não previne perda óssea, mascara retorno dos 
ciclos ovulatórios; Guidelines recentes não 
recomendam, bem como suplementação de 
Kisspeptinas e leptinas 
* Deseja Engravidar (IMC mínimo de 18.5 p/ 
risco ↑ na gestação) 
- Citrato de clomifeno 50 - 150mg 2º/5º, 5º/9º dia, 10 
dias contínuos conforme protocolo para infertilidade. 
- Letrozole 
 
 
 
 
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06 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
Clique para Febrasgo; Febrasgo 2017 (Ref Bradly); Protocolo clínico ebserh 
 
CONCEITO 
- Desvio menstrual para mais, em volume, duração ou 
frequência, secundário à alteração dos mecanismos 
de controle da menstruação, com exclusão de 
gravidez e doenças orgânicas. 
-exclusivamente funcional e endometrial 
- Piora da qualidade de vida por problemas físicos, 
emocionais, sexuais, sociais e financeiros. 
 
FEBRASGO: O sangramento uterino anormal (SUA) é 
um distúrbio em que um ou mais dos parâmetros do 
sangramento uterino normal está alterado: 
• quantidade, 
• duração 
• ou frequência. 
 
Pode ser: agudo ou crônico 
Proveniente: do corpo uterino, 
Altera: regularidade ou volume ou frequência ou 
duração, 
Condição: em mulheres não-grávidas. 
 
A perda menstrual excessiva, com repercussões 
físicas, emocionais, sociais e materiais na qualidade de 
vida da mulher, que podem ocorrer isoladamente ou 
em combinação com outros sintomas. 
 
Importante: sempre descartar gravidez. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
- 5% dos casos novos em ambulatório 
- 30% mulheres em alguma fase da vida 
- Mais frequente nos 5 anos após a menarca e nos 5 
anos que antecedem a menopausa, cursa com ciclos 
anovulatórios. 
- 40% das pacientes com SUA identifica-se causa 
orgânica (mioma ou pólipo) 
- 1 a cada 20 mulheres entre 30-49 anos consultam a 
cada ano, 12% pacientes referidas ao especialista, 
60% vão ser submetidas a um procedimento cirúrgico 
em 5 anos. 
- EUA se faz 600.000 histerectomias por ano, UK SUA 
custa 800 milhões de libras/ano, Credita-se custo de 
1% verbas gastas em saúde pública 
- Em até 2/3 das peças de histerectomia o AP é 
normal, 40% pacientes identifica-se causa orgânica 
 
 
 
 
VOLUME AUMENTADO 
- 90% das mulheres perdem 30 - 40 ml por mês 
- 40% das mulheres com perda maior que 80 ml 
acham normal 
- 10% das mulheres com perda de 80 ml desenvolvem 
anemia 
- 14% das mulheres com perda menor que 20 ml 
acham excessivo 
- 50% das mulheres com queixa de menorragia o fluxo 
é normal 
- Como quantificar? Número de absorventes > 4, 
sangue vivo + coágulos, anemia 
- na prática, se avalia com relação aos volumes dos 
ciclos anteriores, se a paciente notou que atualmente 
ocorreu aumento do volume em relação a antes 
 
SUGESTÃO DE PARÂMETROS DE NORMALIDADE 
 
Frequência dias Frequente 
Normal 
Infrequente 
< 24 
24-38 
> 38 
Regularidade 
ciclo-ciclo 12m 
*Ausente 
 
*Regular 
 
*Irregular 
*Sem 
sangramento 
 
*Variação 2-20 
dias 
 
*Variação > 20 
dias 
Duração Prolongada 
Normal 
Encurtada 
> 8 dias 
4,1 – 8 dias 
< 4 dias 
Volume mensal - 
mL 
Grande 
Normal 
Leve 
> 80mL 
5-80mL 
< 5mL 
 
FISIOPATOLOGIA 
- Menstruação:  liquido intersticial, deprivação 
hormonal = vasoconstrição arteriolar e liberação de 
substâncias menstruoativas, separação da camada 
funcional da basal, expulsão pela contração uterina 
- Estrógeno – no início da menstruação, crescimento 
do endométrio, vasoespasmo das aa endometriais, 
agregação plaquetas e coágulo, proliferação de 
glândulas, estroma, vasos 
- Progesterona - diferenciação visando a nidação; 
https://www.febrasgo.org.br/images/pec/Protocolos-assistenciais/Protocolos-assistenciais-ginecologia.pdf/Sangramento-uterino-anormal.pdf
https://www.febrasgo.org.br/media/k2/attachments/11-SANGRAMENTO_UTERINO_ANORMAL.pdf
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1106177/PRO.MED-GIN.039+-+SANGRAMENTO+UTERINO+ANORMAL+CLASSIFICA%C3%87%C3%83O+E+INVESTIGA%C3%87%C3%83O.pdf/2dfce326-2903-4245-834b-fed83eb1d247
 
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estabiliza a fragilidade endometrial, inibe angiogênese 
- Insuficiência progesterônica: preparo incompleto do 
endométrio 
- ação persistente da progesterona: bloqueia 
descamação / regeneração adequadas 
 
MECANISMOS DA MENSTRUAÇÃO 
- Início = auto-digestão enzimática p/ ação de enzimas 
líticas acumuladas nos ribossomos e liberadas com 
queda de estrogênio e progesterona. Processo 
iniciado no fundo uterino que rompe a integridade do 
tecido, iniciando plano de clivagem. Cerca de 50% da 
espessura do endométrio eliminada em 24h 
- Cessação = vasoconstrição das arteríolas espirais e 
radiais por ação das endotelinas, coagulação local. 
Regeneração da superfície inicia nas porções basais 
das glândulas residuais no fundo uterino, istmo e 
tubas. No quinto dia, ocorre convergência dessas 
áreas. 
- SUA = aumento da PGE2 com vasodilatação 
potente, e diminuição PG12 com inibição da 
agregação 
 
AVALIAÇÃO E DIAGNOSTICO 
História clara do sangramento, anamnese detalhada e 
avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e 
pélvico. 
 
A história deve ser direcionada para: 
• identificação da natureza do sangramento, 
• identificação de possíveis causas estruturais ou 
orgânicas, 
• impacto na qualidade de vida 
• e avaliação das expectativas da mulher, 
especialmente em relação a necessidade de 
contracepção ou desejo de gravidez. 
 
O grupo HELP (Heavy Menstrual Bleeding: Evidence-
Based Learning for Best Practice) propôs 2 perguntas 
para investigação de cada aspecto: 
Como o sangramento menstrual afeta sua vida 
diária: 
1. Você tem que organizar suas atividades 
sociais fora do período menstrual? 
2. Você se preocupa em ter algum acidente 
relacionado ao sangramento? 
Como você é afetada fisicamente? 
1. Você apresenta perda de grandes coágulos 
durante a menstruação? 
2. Alguma vez você se sentiu fraca ou com falta 
de ar durante a menstruação? 
Quando você sangra? 
1. Você necessita trocar absorventesdurante a noite 
ou acorda durante a noite para a troca de 
absorventes? 
2. Durante os dias de maior sangramento, alguma vez 
você apresentou transbordamento do absorvente 
interno ou externo em menos de 2 horas? 
 
O exame físico deve minucioso para confirmar que a 
fonte da hemorragia é a cavidade uterina e descartar 
a origem do sangramento anal ou uretral. 
• O toque bimanual irá nos fornecer 
informações sobre as características do útero 
e da presença de patologia anexial. 
 
AVALIAÇÃO PRIMARIA 
Agudo ou crônico? 
Sistema de Terminologia FIGO 
• -Agudo: Episódio de sangramento severo que 
requer imediata intervenção, para prevenção 
de maior perda sanguínea. Sangramento 
agudo pode existir na presença de 
sangramento crônico ou sem história 
pregressa. 
• Crônico: Sangramento do corpo uterino, 
presente na maioria dos ciclos nos últimos 6 
meses. Anormalidade de duração, volume 
e/ou frequência. Para maioria dos clínicos não 
requer intervenção imediata. 
• -Sangramento intermenstrual 
 
Pictorial Blood Assessment Chart (PBCA) 
 
Exames complementares 
Deve-se solicitar 
• beta hCG 
• hemograma completo 
• Ultrassom transvaginal (USTV): constitui a 
primeira linha propedêutica para identificação 
de anomalias estruturais. Lembrando que, nas 
mulheres na menacme, esse exame deve ser 
realizado preferencialmente após o 
sangramento 
• citologia cervical, caso não tenha recente. 
 
CAUSAS SISTEMICAS? Solicitar: 
• testes de coagulação (tempo de sangramento e de 
coagulação), nos casos de início de SUA desde a 
menarca ou antecedentes pessoais e/ou 
familiares de sangramento anormal; 
• Contagem de plaquetas; 
• função tiroideana 
• prolactina; 
 
 
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AVALIAÇÃO SECUNDARIA 
Quando necessário 
• Histerossonografia: a combinação de ultrassom 
intrauterino com infusão de solução salina 
(histerossonografia), permite o estudo da 
cavidade uterina 
• Histeroscopia e biópsia de endométrio a dirigida 
permite a visualização direta da cavidade uterina, 
proporcionando um método mais eficiente do que 
dilatação e curetagem com biópsia 
• A biópsia endometrial deve ser realizada no caso 
de sangramento intermenstrual persistente, falha 
do tratamento clínico, mulheres com idade 
superior a 45 anos, ou com fatores de risco para 
câncer de endométrio. 
• Ressonância magnética: particularmente eficaz no 
diagnóstico de adenomiose. 
 
SITUAÇÕES 
*investigar o endométrio através de 
biópsia (pode ser por pipelle, cureta de 
Novak, curetagem ou histeroscopia): 
• mulheres sem evidência de lesão 
estrutural com espessamento do 
endométrio, especialmente nas obesas, 
com idade acima de 45 anos, ou na 
presença de fatores de risco para 
câncer de endométrio; 
• uso de estrogênio persistentemente 
sem oposição por progestagênio; 
• SUA persistente, com falha das 
terapêuticas utilizadas e dúvida no 
diagnóstico. 
 
PALM COEIN 
 
 
- PALM: estrutural, visualizado por métodos de 
imagem e/ou histopatológico. 
- COEIN: não estrutural, geralmente comprometendo 
úteros normais 
* PALM COEIN (SUA – P) – PÓLIPO 
- Pólipos endometriais e/ou endocervicais 
- Podem contribuir com sangramento uterino anormal 
- Usualmente benigno 
- Minoria atípico ou maligno 
- Classificação básica: presente ou ausente 
- Diagnóstico com USG e/ou histeroscopia, com ou 
sem anátomo-patológico 
- Excluir aparência polipóide do endométrio (variante 
da normalidade) 
- Poderá ocorrer uma subclassificação (número, 
localização, dimensão, morfologia e histopatológico). 
 
PALM COEIN (SUA – A) – ADENOMIOSE- 
 
- perda da integridade do endométrio, com fissuras, 
endométrio mais volumoso 
- Papel da adenomiose na gênese do sangramento é 
incerta 
- Prevalência varia de 5 – 70% 
- Diagnóstico é histopatológico. 
- Critérios diagnósticos sugestivos - USG e/ou REM 
 
* PALM COEIN (SUA-L) - LEIOMIOMA 
- Classificação primária, secundária e terciária 
1) Primária – Presença ou ausência de um ou mais 
miomas, Diagnóstico ultrassonográfico 
2) Secundária – Diferencia mioma submucoso (SM) de 
outros (O) 
3) Terciária – Inclui miomas intramurais, subserosos e 
miomas parasitas. Usado por investigadores e 
principalmente por aqueles que realizam ressecção 
histeroscópica. 
 
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- Localização, tamanho e número de miomas ainda 
não incluídos. 
 
* PALM COEIN (SUA – M) - MALIGNIDADE E 
HIPERPLASIA 
- Diagnóstico histológico, diagnóstico só após a 
biópsia 
- Subclassificação segue OMS e FIGO 
 
 
 
* PALM COEIN (SUA – C) – COAGULOPATIA 
- 1% da população, 5% pacientes ambulatório GO, 
25% das mulheres com hematócrito ↓30, 13% das 
mulheres com SUA apresentam distúrbios de 
hemostasia detectado bioquimicamente, maioria Von 
Willebrand. 
- Pouco investigado e diagnosticado. 
- 1º fase: formação tampão plaquetas endotélio 
(trombocitopenia, Von Willebrand, alteração da 
função plaquetária). 
- 2º fase: deficiência de fatores de coagulação ou da 
ativação sequencial da cascata que forma fibrina e 
estabiliza o tampão. 
- 3º fase: alteração da fibrinólise. 
 
1. Triagem clínica em pacientes com SUA – Distúrbio 
de hemostasia 
- Sangramento uterina excessivo desde a menarca 
- Um dos seguintes: Hemorragia pós-parto, 
Sangramento relacionado a procedimento cirúrgico, 
Sangramento relacionado a tratamento dentário 
- Dois ou mais dos seguintes sintomas: Equimoses 
uma ou duas vezes por mês, Epistaxe uma ou duas 
vezes por mês, Sangramento gengival frequente, 
História familiar de sintomas de sangramentos 
 
* PALM COEIN (SUA-O) – OVULATÓRIO 
- Variável na regularidade e fluxo. 
- Associado a endocrinopatias: SOP, anorexia, 
Hipotireoidismo, hiperprolactinemia, obesidade, 
- Pode ser iatrogênico (medicações→ anovulação) 
- Adolescência e pré-menopausa. 
- 35-60% das mulheres com anovulação → 
SOP/obesidade 
↑ E2, andrógenos, insulina 
↓ SHBG, resistência insulina 
 
* PALM COEIN (SUA-E) – ENDOMÉTRIO 
- Ciclos ovulatórios, sem outras causas definidas. 
- Desordem da hemostasia local. 
- Deficiência da produção local de vasoconstritores, 
como endotelina-1 e prostaglandina F2α e/ou 
excessiva produção de ativador de plasminogênio, 
associado ao aumento de vasodilatadores como 
prostaglandina E2 e prostaciclina (I2). 
- Outras causas: deficiência de reparação endometrial 
local, inflamação ou infecção endometrial, 
anormalidades na resposta inflamatória local ou 
aberrações na vasculogênese. 
- Correlação infecção subclínica por Chlamydia 
trachomatis e SUA, ainda não bem definida. 
- DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO 
 PALM COEIN (SUA-I) – IATROGÊNICO 
- Associado a uso de esteróides gonadais: 
progesterona, estrogêneo, androgêneo, agonista de 
GnRh, inibidores da aromatase, moduladores seletivos 
de receptores de estrogêneo. 
- DIUs e Endoceptivo LNG. 
 
PALM COEIN (SUA-N) 
- Entidades AINDA NÃO CLASSIFICADAS 
- Endometrite crônica, hipertrofia miometrial, etc 
 
 
 
 
 
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TRATAMENTO 
TRATAMENTO SUA AGUDO 
Os objetivos do tratamento do SUA agudo são controlar o sangramento atual, estabilizar a 
mulher e reduzir o risco de perda sanguínea excessiva nos ciclos seguintes 
 
 
 
 
- Endométrio que descama mais precocemente fica 
mais provável de sangrar- o objetivo de usar o 
estrogênio é tirar o endométrio do nível que causa 
hemorragia- não deixar o endométrio progredir 
 
A necessidade de tratamento cirúrgico baseia-se em: 
Estabilidade clínica do paciente; 
Gravidade do sangramento; 
Contraindicações ao manejo médico; 
Falta de resposta do paciente à gestãomédica; 
Condição médica subjacente do paciente. 
As opções cirúrgicas incluem: 
• Dilatação e curetagem (D & C); 
• Ablação endometrial; 
• Embolização da artéria uterina; 
• Histerectomia. 
 
* Tratamento do sangramento uterino anormal 
conforme a necessidade individual 
Necessidade 
individual 
Tratamento de escolha 
Contracepção ACO, Mirena®, P. depósito 
Dismenorreia ACO, Mirena®, AINH 
Intolerância a 
hormônios 
AINH, Mirena®, 
ÁcidoTranexâmico 
Deseja engravidar AINH, Ac. Tranexâmico 
Adolescente ACO, P. cíclica 
Perimenopausa ACO, P. cíclica, TH 
Pré-operatório, 
anenia grave 
Análogos de GnRH 
 
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* Anti-Inflamatório Não Hormonal 
- Mesma eficácia que DIU medicado, ACO, Etansilato, 
Progesterona 
- Menos eficazes que Anti-fibrinolíticos, Danazol 
- Não se sabe o mais eficaz: UE Ac. Mefenâmico, EUA 
Piroxicam 
- Baratos, porém sem ação na regularidade do ciclo, 
devem ser iniciados no início do fluxo 
- Diminuem o fluxo menstrual em 20 a 80% de ¾ das 
pacientes 
- Úteis: DIU, coagulopatia, adenomiose, dismenorréia, 
cefaléia, não deseja TH e não necessita anticoncepção 
- Efeitos colaterais em 10 a 59%, minimizados se 
ingeridos com alimentação 
* Ácido Tranexâmico 
- Mais eficaz que AINH, Etansilato, Progesterona 
- Reduz o sangramento em 35 a 56% mesmo em 
pacientes com fluxo ↓80ml 
- Risco de trombose semelhante a população 
- Eventualmente necessita de doses mais altas (2-6g 
dia) 
- Eficaz mesmo c/ uso de DIU 
- Inibidor do ativador plasminogênio, enzima que 
dissolve coágulos 
- Utilizado em somente 5% dos casos 
- Incidência de efeitos colaterais é controversa e dose 
dependente 
- Não tem ação na regularidade do ciclo 
* Anticoncepcional Oral 
- Suprime andrógenos ovarianos e adrenais 
↑ globulina carreadora de esteróides sexuais 
↓ biodisponibilidade dos andrógenos 
↓ atividade periférica 5- redutase 
- É de escolha p/ hirsutismo e hiperandrogenismo 
- Respeitar contra-indicações: absolutas (passado de 
trombose venosa, fumo, CA), relativas (HAS, DM) 
- Eficácia semelhante ao Naproxeno , Ác. Mefenâmico 
e Danazol 
- Manter 2cp dia p/ no mínimo 5 dias, 1cp até 21 dias 
e orientar padrão da próxima menstruação 
- Uso contínuo ↓ volume em 40 a 60%, na presença 
de patologia ou não 
- Efeitos colaterais bem conhecidos 
- Tratamento de escolha para sangramento 
anovulatório (nível A) 
- Melhor escolha para tratamento de longo prazo por 
evitar ovulação e concepção 
* Progesterona 
- Oral: mais usados NETA e AMP, Dienogeste → inibe 
receptor endometrial de estrogênio, inibe transcrição 
oncogênica estrogênio mediada, ação mais eficaz nas 
pacientes anovulatórias 
- Dose mínima 10mg, período mínimo 21 dias 
- NÃO ocorre deficiência de progesterona e sim 
distúrbio local de PG ou alteração na hemostasia 
- Depósito: induz atrofia endometrial, melhora 
dismenorréia, SPM, maioria mulheres amenorreicas 
em 3-6 meses é comum ter sangramento irregular, 
volumoso em 1-2%, repetir em intervalos menores, 
E2/EEC, AINH 
- Efeitos colaterais: alteração do perfil lipídico, 
mastalgia, cefaleia, aumento do apetite, ganho de 
peso, osteopenia, depressão, 70% pacientes 
aumentam >2kg no 1º ano c/ Depot 
* DIU Medicado 
- Inibe a ovulação, altera eixo H-H-O/foliculogênese → 
1º ano 2/3 dos ciclos ovulatórios e no 4º ano 90%, 
amenorréia 20-32%, spotting 53% 
- Benefícios: ↓fluxo em 74 a 97%, mesmo 
miomatose/adenomiose, ↑Hb, melhora anemia, 
alternativa a cirurgia, é útil p/ terapia hormonal, 
tamoxifen, SPM 
- Para-efeitos: náusea, cefaléia, acne, mastalgia, 
depressão, ganho de peso, cisto de ovário, dor pélvica 
- Mais efetivo que progesterona, AINH, anti-
fibrinolíticos 
- Pouco menos efetivo, porém satisfação semelhante 
à ablação endometrial 
- Caro, porém custo se dilui com tempo 
- Comparando com histerectomia mesma qualidade 
de vida c/ custo e risco menores pode necessitar de 
intervenção posterior 
- Adesão de 80% em 1 ano 
- 64 a 82% das pacientes suspendem cirurgia 
programada 
* Drogas de 2º Linha 
- Danazol (Ladogal): hirsutismo, alteração irreversível 
da voz, acne, 85% pacientes aumentam de peso 
- Gestrinona (Dimetrose): semelhante ao Danazol, 5x 
mais caro 
- Análogos de GNRH: 90% pacientes amenorréia, 
hipoestrogenismo, perda óssea, boa escolha p/ 
aguardar cirurgia, doença sistêmica grave 
- Etansilato (Dicinone): diminui sangramento inclusive 
nas usuárias de DIU 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
*ACO 
- 2 cp ao dia p/ 5 dias, manutenção 21 dias 
- orientar menstruação volumosa c/ cólicas 
- redução do fluxo em 40/60% com/sem patologia 
* Progestágeno na 2ª Fase 
- eficácia comparável aos AINH, porém menor que 
Mirena. 
- Ótimo na anovulação. 
- acetato noretindrona, acetato medroxiprogesterona, 
progesterona micronizada, diidrogesterona, 
dienogeste, desogestrel 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
34 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
* AINE 
- inibem síntese prostaglandinas, ⇓ prostaciclina, ⇑ 
tromboxane, diminuem o fluxo em 20-40% em 70% 
das pacientes, ótima escolha HUD ovulatória, eficaz na 
dismenorréia. 
- Não se sabe qual o mais eficaz. 
* Depoprovera 
- torna a maioria das mulheres amenorreicas 
* Mirena 
- ⇓ fluxo em 75-95%, mais eficaz na menorragia que 
AINH, P 2 fase, antifibrinolíticos. 
* Análogo de GNRH 
- muitos para-efeitos, usado por curto período 
- prévio à cirurgia, pós transplantes. 
* Ácido Tranexâmico 
- muito usado na UE, melhor que AINH, caro, as vezes 
necessita dose altas (2 a 6g) c/ para-efeitos, risco de 
trombose somente em portadoras de trombofilia. 
 
 
TRATAMENTO COMPLEMENTAR 
- Repouso 
- Dieta 
- Transfusão de sangue 
- Suspensão de medicamentos 
- Tratar doença de base 
- Tratamento cirúrgico: doença orgânica → curetagem 
uterina, ablação endometrial (balão térmico, 
histeroscopia), histerectomia 
 
 
OUTRAS SITUAÇÕES 
* Recém Nascido 
- Estrogênios placentários 
- Investigar massa ou traumatismo 
- Não necessitam tratamento 
- até 1 mês é normal sangramento vaginal na menina 
* Pré-Pubere 
- Pouco frequentes 
- Pesquisar corpo estranho, infecção, trauma 
- Avaliar caracteres sexuais secundários (Puberdade 
Precoce/tumores produtores E) 
- Crianças e adolescentes: 20% por coagulopatias 
* Pós Menopausa 
- Não é disfuncional 
- Investigação da cavidade uterina sempre 
- Afastar o diagnóstico de neoplasia maligna 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
- Considerar falha do método somente após 3 meses 
- Avaliar doença hematológica 
- Baixo risco de câncer não pode ser desprezado 
- Respeitar desejo de gestação e satisfação da 
paciente 
- Considerar baixo risco do tratamento cirúrgico 
- Tratamento visa melhorar o sangramento agudo, 
prevenir episódios futuros, diminuir os riscos de longo 
prazo da anovulação e melhorar a qualidade de vida 
 
 
 
 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
35 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
07 CLIMATÉRIO E MENOPAUSA 
DEFINIÇÕES 
* Climatério-
Transição fisiológica entre o período reprodutivo e nã
o‐reprodutivo da vida da mulher 
- Inicia em média aos 40 anos, estendendo‐se até 65 
anos 
- Reflete a diminuição da sensibilidade ovariana às 
gonadotrofinas 
- As manifestações clínicas surgem 5 ‐ 8 anos antes da 
menopausa 
* Menopausa 
- Parada definitiva das menstruações após 12 meses 
de amenorreia (normal é de 48‐50 anos), sendo 
precoce antes dos 40 e tardia após os 55 
- A idade de menopausa tem relação com menopausa 
materna, e pode ser mais cedo em mulheres que 
apresentam ciclos curtos, tabagistas, vegetarianas e 
desnutridas → nascemos com número fixo de 
folículos e isso influencia em quanto tempo a mulher 
menstrua e quandovai entrar em menopausa, existe 
tendência à entrar em menopausa no mesmo período 
da mãe 
- Menarca precoce NÃO significa menopausa precoce 
FISIOLOGIA 
* Função Ovariana 
- Infância: sem expressão hormonal → ovário sem 
função, mas já tem todos os folículos 
- Menacme (período reprodutivo): plenitude da 
função do ovário, período que mais trabalha 
- Climatério: diminuição progressiva da função 
ovariana 
- Menopausa: esgotamento da reserva folicular → 
não há mais óvulos nos ovários 
* Dinâmica Folicular 
- Pool folicular começa a se formar entre 6‐8 semanas 
de vida embrionária (feto feminino): início da 
formação dos óvulos no feto feminino 
- Atingem seu maior número na 16‐20 semana 
intrauterina (67 milhões): maior numero de óvulos 
dentro do feto feminino 
- Ao nascimento: 1,5 milhões 
- Puberdade: 300‐500 mil 
- Aos 37 anos inicia‐se a redução numérica dos 
folículos primordiais (25 mil) 
- Este período de diminuição e esgotamento da 
reserva folicular dura em média 4 anos 
- A diminuição dos níveis hormonais é um fato que 
ocorre em todas as mulheres e se inicia ao redor dos 
40 anos 
* Dinâmica Hormonal 
- Diminuição do número de folículos e aumento do 
estroma ovariano 
- TECA (folículos atrésicos) vão fazer 
aumento da testosterona e androstenediona, que são 
hormônios virilizantes (calvície, pelos em regiões não 
comuns, acumulo de gordura em região abdominal...) 
- Diminuição da produção de inibina: substância que 
faz controle de feedback do FSH, sendo produzida 
pelos folículos; como existem menos folículos, existe 
menos inibina e haverá aumento do FSH → quanto 
menos folículos, maior o valor do FSH 
- se dosar o FSH na fase folicular da mulher fértil e for 
maior que 10, já é um mal prognóstico para vida 
reprodutiva, já significa dificuldade de reprodução 
- O FSH elevado induzirá a um desenvolvimento 
acelerado dos folículos que ainda restam nos ovários, 
provocando um encurtamento do ciclo (1ª fase) → 
um dos primeiros sinais do climatério/menopausa, 
mulheres ficam com ciclos mais curtos 
- A diminuição numérica dos folículos leva a 
diminuição de estrogênio, que será insuficiente para a 
liberação do pico pré‐ovulatório de LH, surgindo assim 
os ciclos anovulatórios e as irregularidades menstruais 
MODIFICAÇÕES NO ORGANISMO FEMININO 
- Cabelos: alopécia, cabelos finos, falhas, rarefação 
- Pele: fica mais fina, pois existe deficiência de 
colágeno por deficiência de estrógenos 
- Unhas: também ficam mais finas 
- Mamas: padrão de liposubstituição do tecido 
mamário 
(tecido mamário substituído por tecido gorduroso); 
isso faz com que ocorra perde sustentação, o que é 
visível na mamografia (nas mulheres jovens é melhor 
USG) 
- Abdome: acúmulo de gordura abdominal 
- Assoalho Pélvico: são músculos que sustentam os 
órgãos reprodutivos, mas por deficiência de colágeno, 
podem ocorrer as distopia (ex: retrocele) 
- Uretra, vulva, vagina, colo: atrofia do tecido, que fica 
mais fino e friável, ocorrendo queixas de 
dispareunia, falta de lubrificação, disúria, 
prurido vulvar → atualmente, faz-se tratamento com 
laser para diminuir a atrofia, pois esse tratamento 
“puxa água”, melhora o turgor, portanto melhora 
queixas de dispareunia e as urinárias 
- Útero, ovários: atrofia, útero fica com 30cm3 
QUADRO CLÍNICO 
- Irregularidade menstrual (queixa mais frequente) 
- Parada abrupta das menstruações (rara pois o 
declínio funcional ovariano é progressivo) → se 
acontecer, deve ter algum outro fator implicado, pois 
isso geralmente é progressivo 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
36 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- Fogachos 
- Alteração do humor (ansiedade, depressão, 
irritabilidade): alteração hormonal persiste por um 
longo tempo, podendo gerar os sintomas (diferente 
da TPM que é cíclica) → pode-se entrar com 
antidepressivo, sendo um dos que mais funciona é a 
venlafaxina (que atuaria nesses sintomas e nos de 
fogachos um pouco também) 
- Atrofia urogenital: ressecamento vaginal (43%), 
dispareunia (41%), vaginites, urgência urinária, 
disúria, uretrites atróficas e agravamento de 
incontinência urinária 
- Envelhecimento da pele (perda de colágeno) 
- Cabelo mais fino, favorecendo a calvície (andrógeno) 
* Sintomas Vasomotores (“Fogachos”) 
- São ondas de calor causados pela deficiência de 
estrogênio e por alterações do hipotálamo, durando 
de segundos a minutos, 
várias vezes ao dia, principalmente do tronco 
para a face, gerando rubor e sudorese, tendo maior 
frequência à noite (associado à insônia irritabilidade, 
cansaço e dificuldade de concentração) 
- Frequência de 68‐85%, sendo mais frequente em 
magras e fumantes 
- Em 57% das pacientes persiste por mais de 5 anos 
após a menopausa e em 10% por mais de 15 anos 
- 
Magras: não tem tanta conversão periférica de estrog
ênio pela falta de tecido adiposo, portanto sentem 
mais que uma mulher com maior peso 
→ Estágios da Menopausa 
‐ Precoce: fogachos, sudorese, insônia, sintomas 
psicológicos → não preciso de alterações de órgãos 
para sentir, podem vir antes mesmo da menopausa. 
‐ Intermediário: atrofia vaginal, atrofia da pele, 
dispareunia, incontinência urinária → aqui precisa de 
alterações nos órgãos, a deficiência hormonal atua no 
órgão 
‐ Tardio: osteoporose, doenças coronarianas, 
Alzheimer → doenças causadas pela privação 
estrogênica, aumento osteoclástico; nessa fase, o 
risco coronariano se iguala ao dos homens (antes 
mulheres tinham certa proteção) 
AVALIAÇÃO 
- Anamnese: como está o ciclo, quanto tempo não 
está menstruando, sintomas 
- Exame físico completo e ginecológico 
- Exame citopatológico de colo uterino: coleta de 
preventivo 
- Mamografia: a partir dos 50 anos feito anualmente; 
se HF de Ca de mama, sempre fazer 10 anos antes da 
idade em que a parente foi acometida 
- Avaliação endometrial: na menopausa, aumenta-se o 
risco de câncer de endométrio; usa-se como rastreio o 
USG transvaginal, sendo o tamanho normal do 
endométrio de até 5 mm; se tiver acima de 5mm, 
quer dizer que está espessado, pede-se biópsia ou 
curetagem semiótica; 
- Laboratório (hemograma, EQU, lipidograma, TSH, 
creatinina, glicemia de jejum, sangue oculto nas 
fezes): exames realizados para rastreios de câncer, 
alterações na tireoide, etc 
- Densitometria óssea: pelo aumento do risco de 
osteoporose, pode-se realizar a cada 2 anos 
PERFIL HORMONAL 
- Estudo do perfil hormonal é totalmente 
desnecessário na mulher menopausada! 
- “A regra (menstruação) é o espelho da função 
ovariana: se ela estiver regular, é porque o ovário está 
funcionando normalmente. Quando os ovários 
começarem a falhar, as regras tornar‐se‐ão 
irregulares.” → o FSH vai estar alto e o LH baixo em 
uma mulher na menopausa 
* Quando Dosar Hormônios (FSH) 
- Suspeita de menopausa prematura: para comprovar 
- Quando se deseja saber se a paciente em uso de 
ACO ainda pode ser considerada fértil: existem 
mulheres mais velhas que ainda usam ACO e 
continuam menstruando por privação hormonal 
quando suspende, então deve-se suspender o ACO e 
30 dias depois dosar FSH 
- Quando os sintomas clínicos sugerirem uma falência 
ovariana em pacientes que foram 
histerectomizadas e, portanto, não menstruam mais 
PREVENÇÃO DE DOENÇAS 
- Cigarro: suspensão do uso, pois é associado a todas 
as DCV 
- Atividade física: deve ser praticada pelo menos 3x 
por semana; apresenta benefício cardiovascular, 
prevenção da osteoporose, diminuição da gordura 
corpórea e aumento do HDL 
* Doenças Cardiovasculares 
- HAS é muito comum em mulheres acima dos 60 anos 
- HDL < 50 e TG são preditores de morte por DCV 
- DCV é a principal causa de morte na pós‐menopausa 
e a incidência dessa aumenta nesse período 
- Estudos mostravam que tanto TRE como TH cíclica 
associam ao declínio do risco coronariano 
- O estrogênio exerce impacto favorável sobre o perfil 
lipídico, efeito direto anti‐aterosclerótico, açãoinotrópica cardíaca, redução da resistência insulínica, 
inibição da oxidação do colesterol LDL, impacto 
favorável na fibrinólise... 
- Alguns progestagênicos podem atenuar algumas das 
ações estrogênicas 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
37 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- TRH exclusivamente para melhorar perfil 
cardiovascular não é utilizada, pois essa terapia não é 
inócua! 
* Obesidade 
- Fator de risco para DM, HAS, DAC, Artrite 
degenerativa e colecistopatia 
- IMC deve ser medido em todas consultas → acima 
de 25, exige intervenção (dieta e ex. físico) 
* Câncer 
- Proibição de qualquer fumo 
- Restringir bebidas alcoólicas 
- Investigar exposição a carcinogênicos no trabalho 
- Evitar uso de drogas potencialmente carcinogênicas 
- Proteção solar 
- Individualizar necessidade de TRH 
- Uso de preservativo (HIV, HPV e outras) 
* Osteoporose 
- Redução da massa óssea, com alterações na 
microestrutura óssea, levando ao aumento da 
fragilidade óssea e das fraturas por traumatismos 
pouco intensos. 
- As perdas ósseas são decorrentes da deficiência 
estrogênica. A aceleração da perda óssea é 
decorrente do aumento excessivo de atividade dos 
osteoclastos, pois a deficiência estrogênica induz nos 
precursores de osteoblastos a liberação de fatores 
teciduais que estimulam essa atividade osteoclástica. 
- Fatores de 
risco: perfil de mulher com osteoporose “magrinha, lo
ira e de olho azul” → tabagismo atual, baixo peso (< 
55kg), deficiência estrogênica, pouco consumo de Ca, 
alcoolismo, quedas frequentes, sedentarismo 
1. Conduta 
- Avaliar os fatores de risco de fratura 
- Determinar a DO da coluna e do fêmur 
- Avaliar as causas secundárias 
- Ingestão de cálcio de 1,2 a 1,5 g/d, SN, uma 
suplementação via oral. 
- Nas idosas ou que vivem em instituições geriátricas, 
também considerar o uso de vitamina D (400‐800 
UI/d) 
- Caminhadas ou atividade física com carga (impacto) 
- Calcitonina sintética de salmão 100UI dia 
- Bifosfonado 
- Hormonioterapia de substituição: estrogênio 
aumenta absorção de cálcio intestinal, progesterona 
evita absorção óssea 
* Doenças Infecciosas 
- São responsáveis por 30% das mortes entre idosos 
(imunodeficiência) 
- PNM, gripe, TB, hepatite B e infecções cutâneas 
* Hipotireodismo 
- Prevalência de 5‐7% das mulheres pós menopausa 
→ por isso dosa-se TSH 
 
 
 
Terapia de reposição hormonal 
- Repor uma substância hormonal que o organismo 
deixou de produzir 
- O ovário encerra sua função produtora de 
estrogênios por volta dos 50 anos de idade 
- Nem todas precisam, faz em quem tem sintomas, 
não faz como prevenção pois o risco-benefício é ruim 
OBJETIVOS 
- Alívio da sintomatologia climatérica (principalmente) 
- Conservação do trofismo urogenital 
- Conservação da massa óssea 
- Conservação do trofismo e da elasticidade da pele 
- Proteção cardiovascular 
- Manutenção ou melhora do bem‐estar geral 
- Melhora da sexualidade 
- Retardar ou prevenir doenças degenerativas do SNC 
- sempre individualizar o caso! Se existe uma queixa 
que pode ser melhorada com outro tratamento, 
procurar seguir esse tratamento, pois TRH não é 
inócua! 
- sintomas são os únicos que melhoram 
exclusivamente com a THR, todos os outros dá para 
prevenir de outras formas → então só se vai repor 
hormônios quando tiver sintomas! 
- não é obrigatório usar TRH na menopausa! 
CÂNCER + TRH 
- O risco de câncer de vulva, vagina, colo do útero e 
das trompas não é modificado pelo uso de hormônio 
- Risco de Ca de endométrio (útero) é aumentado 
após 2 anos de uso de estrogênio isolado. Associado a 
progesterona, em esquema combinado contínuo, o 
risco é ligeiramente menor → progesterona dá um 
freio para o estrogênio, pois senão o estrogênio vai 
promover crescimento desenfreado; então mulheres 
que tem útero precisam usar os dois associados! 
- Risco de Ca de ovário não foi comprovado pelos 
diversos estudos publicados 
- Aumenta o risco de Ca de mama em 2% por ano de 
uso, porém esse aumento se deve a tipos histológicos 
menos agressivos (carcinoma lobular invasivo é o mais 
comum). 
- Prognóstico é melhor nas pacientes com TRH do que 
nas que desenvolveram Ca de mama e não fizeram 
uso de hormônio 
FEBRASGO – AMB 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
38 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- A TRH é eficaz no tratamento dos sintomas 
neurovegetativos neuroendócrinos e urogenitais. 
Assim, define‐se que: 
quando houver sintomas, existe a indicação para uso 
de TRH, pelo menos por curto período, no entanto, 
esta não deverá se prescrita na existência de alguma 
contraindicação ou se a paciente, apesar de 
adequadamente informada, optar por não usá‐lo. 
Sendo assim, o uso de TRH será individualizado caso a 
caso, baseando em comum acordo entre o médico e a 
paciente, em conformidade com os riscos e benefícios 
particulares da mulher 
TRH – ESQUEMAS DE TRATAMENTO 
* Estrogênio Isolado 
- Seria o esquema ideal (falta de estrogênio é o 
principal responsável pelos sintomas), mas mulheres 
com útero tem que usar progesterona junto 
- Só deve ser utilizado em pacientes histerectomizadas 
- Em pacientes com útero: pode ocorrer hiperplasia, 
sangramento, hiperplasia atípica ou adenocarcinoma 
de endométrio 
(estrogênio isolado estimula o crescimento do 
endométrio sem freio) 
- VO ou transdérmico 
* Estrogênio + Progesterona Sequencial 
- Forma clássica de reposição hormonal (intenção de 
imitar o ciclo) 
- Estrogênio administrado durante 20, 21 ou 25 dias, 
intercalados por uma semana de descanso, com a 
progesterona sendo acrescentada nos últimos 10, 12 a 
14 dias de utilização do estrogênio 
- VO ou transdérmica 
- difícil de usar, paciente tem que ter um 
entendimento muito correto, por isso não é muito 
utilizada 
* Miniciclos 
- 1mg de estrogênio por 3 dias, seguido por 3 dias 
associados de 90μg de norgestimato (progesterona), 
sem intervalos 
- é fácil de fazer, mas por vezes não é muito utilizado 
* 
Estrogênio + Progesterona Combinados Contínu
os 
- mais fácil de ser seguido, forma clássica 
- Administrados simultaneamente, de forma 
ininterrupta 
- Objetivo: suspender a menstruação da paciente 
* Androgênios 
- Mulheres ooforectomizadas, em princípio, são 
candidatas ao uso de androgênios, pois perderam sua 
principal fonte de produção 
- utilizadas somente na mulher menopausada! 
- Importantes para manutenção da disposição geral e 
do desejo sexual 
- Testosterona administrada sobre a forma de gel 
- VO: a 1ª passagem hepática torna‐se um 
inconveniente, deve ser empregado com cautela 
- injetável nem pensar, pelos efeitos colaterais de 
alopecia, acne, etc 
→ Opções para TRH 
- Tibolona: progesterona sintética que tem ação 
estrogênica, seria uma droga mais segura, porém não 
ajuda muito no fogacho e é muito cara, mas melhora 
bastante a libido e os sintomas depressivos 
- 
fogacho é muito dependente do estrogênio, por isso p
ara fogacho é melhor usar estrogênio 
 
 
 
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS 
- Tromboembolismo agudo 
- Doença hepática severa em atividade 
- Carcinomas de endométrio e da mama recém‐
tratados (5 anos) 
- Carcinomas de endométrio e da mama recorrentes 
- Sangramento vaginal de origem não diagnosticada 
- Porfiria 
→ SERMS 
- Moduladores seletivos do receptor estrogênico 
(aledronato) 
- Opção para prevenção e tratamento da osteoporose, 
mas poderiam melhorar sintomas da menopausa 
- Apresentam efeitos favoráveis na cardioproteção 
- Possível diminuição do câncer de mama ou retardo 
do seu aparecimento 
→ Fitoestrogênios 
- hormônios da soja 
- Potência 120 a 2000 vezes inferior ao estradiol 
- Ação estrogênica extremamente fraca 
- Não há evidência do controle dos fogachos 
- Dados disponíveis são inadequados e não permitem 
avaliar o efeito das isoflavonas sobre o Ca de mama e 
do endométrio,a massa óssea e a secura vaginal 
- Reduzem o colesterol total, o LDL e os triglicérides, 
não alteram o HDL 
- não tem comprovação que funciona, são caros 
Estrogênio Associações de E + P 
Estrogênio eqüino conjugado 0,3-0,625-1,2 mg/
dia, VO 
Estrogênio conjugado + MPA, VO: cíclico ou 
contínuo 
Estrogênio conjugado 0,625 mg/dia, VO Estradiol 17 beta + acetato de noretisterona, 
transdérmico cíclico 
Estradiol 17 beta, 2 mg/dia, VO Estradiol 17 beta + acetato de noretisterona, 
transdérmico contínuo 
Valerato de estradiol 1 mg/dia, VO Estradiol 17 beta + acetato de noretisterona 
(0,7-1 mg/dia), contínuo VO 
Estradiol 17 beta, 25-50-100 microg/dia, 
transdérmico (adesivos) 
Estradiol 17 beta + norgestimato, VO 
Estradiol 17 beta, percutâneo (gel) Estradiol 17 beta + diidrogesterona, cíclico ou 
contínuo 
Estradiol 17 beta 25, subcutâneo Estradiol 17 beta + trimegestona, cíclico ou 
contínuo 
Estradiol 17 beta, nasal 
Estrogênio eqüino conjugado, via vaginal Progestagênio sintético 
Estriol, via vaginal Tibolona 
Promestriene, via vaginal 
 
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39 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
→ Resumo Final 
- atentar para fatores de risco 
- tentar tratar os sintomas da paciente 
- melhor prescrição é o bom senso 
- utilizar na menor dose e no menor tempo possível 
- sempre individualizar o tratamento 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
40 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
P2 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
41 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
08 VULVOVAGINITES E CERVICITES 
VULVOVAGINITES 
→ Introdução 
- As vulvovaginites incluem infecções da vagina, cérvice (colo do útero), trato genital superior e também causas não 
infecciosas, como agentes químicos, ou irritantes, deficiência hormonal e eventualmente doenças sistêmicas (ex: 
diabetes, doenças reumatológicas). 
- A manifestação clinica mais frequente: corrimento vaginal, acompanhado ou não de prurido, ardência, mau cheiro 
→ Importância 
- Queixa mais frequente na consulta ginecológica 
- Sintomatologia muito desconfortável 
- Possibilidade de ascensão ao trato genital superior (trompa, ovário → pode gerar infertilidade, abscessos) 
- Favorecimento à penetração do HIV 
→ Fatores Predisponentes 
- Qualquer alteração da flora nativa ou dos mecanismos de defesa podem ser responsáveis por corrimentos 
- Ectopia (epitélio cilíndrico): alteração hormonal que favorece maior umidade local 
- Duchas vaginais: não são recomendadas, por vezes pode-se recomendar ducha de bicarbonato, mas somente casos 
específicos em paciente sintomática 
- Uso de medicamentos (antibióticos, corticoides) 
- Diabetes/Obesidade 
- Vestuário inadequado 
- Parceiros múltiplos 
- Frequência da atividade sexual 
→ Principais Causas 
- Causas comuns: vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, vaginose citolítica 
- Causas eventuais: alérgica, irritativa/contato, herpética, atrófica, vaginose aeróbica 
- Causas raras: descamativa, estreptocócica, penfigoide, Behçet 
(reumatológica) 
OBS: Imagem → 95% das causas de corrimento 
- cervicite: esses MO tem trofismo por epitélio colunar 
→ Secreção Fisiológica Normal 
* Composição da Secreção Fisiológica Normal 
- Muco cervical 
- Descamação do epitélio vaginal (ação estrogênica) 
- Transudação vaginal 
- Secreção das glândulas vestibulares (de Bartholin e de Skene): as de 
Bartolini ficam na parte posterior e as de Skene na parte anterior, 
sendo parauretrais 
* Características da Secreção Vaginal Fisiológica 
- Cor: clara ou transparente 
- Cheiro: inodoro 
- Aspecto: mucoide, homogêneo ou pouco grumoso (pasta branca) 
- pH: 3,8 a 4,5 
* Microscopia 
- Predominância de lactobacilos 
- Células epiteliais descamativas 
- Raros leucócitos 
- Ausência de elementos patogênicos 
→ Queixa de Corrimento Amarelado, Qual o Diagnóstico? 
- não se fecha diagnóstico somente com a queixa, deve-se sempre examinar adequadamente 
→ Vaginose Bacteriana 
- Pode ser assintomática em até 50% das mulheres (não precisam necessariamente ser tratadas) 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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- Corrimento vaginal acinzentado, homogêneo, com odor fétido, mais acentuado após relação sexual e período 
menstrual 
* Diagnóstico 
- Corrimento branco, homogêneo, aderente, sem sinais inflamatórios locais (não tem hiperemia, edema) 
- pH vaginal aumentado, em geral acima de 4,5 
- Teste das aminas: a adição de KOH 10% exala odor peixe (Wiff Test) → coleta-se secreção vaginal, coloca na lâmina 
e acrescenta KOH, se exalar cheiro o teste é positivo 
- Não é considerada DST 
- Exame a fresco: Presença de clue cells e ausência de lactobacilos (como se fosse uma célula suja, célula de inclusão) 
- Bacterioscopia: diminuição/ausência de lactobacilos e presença de gardnerella vaginalis, mobiluncus, bacteroides 
* Tratamento 
- Pacientes sintomáticas: devem ser tratadas 
- Pacientes assintomáticas (50-70%) que irão fazer algum procedimento devem ser tratadas: histerectomia, 
colpoperineoplastia, cesariana, curetagem, biópsia de endométrio, histerossalpingografia, inserção de DIU, gestante 
(pois está associada ao trabalho de parto prematuro e à endometrite pós-parto) 
- Medicação de escolha: Metronidazol VO ou tópico, durante 5-7 dias 
- Cuidado: faz interação com warfarin 
- Caso alergia: Clindamicina 
- Estudos comparando metro 7 dias X dose única comprovaram que 7 dias são melhores 
- Tratamento do parceiro de rotina não é recomendado: somente em caso de infecção de 
repetição 
- recomendar evitar relações sexuais durante o tratamento e não fazer uso de bebida 
alcoólica(dá sensação de morte iminente quando uso de metronidazol) 
 
* Recorrências 
- ocorre geralmente em paciente com imunidade baixa, stress, fatores psicológico, relações sexuais frequentes 
- Metronidazol VO, 2g/dia, 2x/semana – 6 meses 
- Metronidazol 0,75% gel, 2x/semana – 6 meses 
→ Candidíase 
* Introdução 
- Agente etiológico: Candida albicans 
- Prurido é o principal sintoma, ardência vulvar, disúria, dispareunia 
- Hiperemia vulvar, edema e fissuras, maceração da pele 
- Corrimento branco, aderente, tipo leite coalhado em vagina ou colo 
 
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* Importância Clínica 
- Nem toda queixa de prurido vulvar significa candidíase! 
- Não dá para confiar somente na queixa, pode ser somente uma ardência 
- Causam prurido também: herpes, HPV, líquen 
 
* Diagnóstico 
- pH vaginal normal (3,4 a 4,5) 
- Exame a fresco: realizado com soro fisiológico ou com KOH 10% → visualização de pseudo-hifas (40%); quando, 
KOH10%, permite 70% de visualização; 
- Citologia oncótica (detecta 50% dos casos assintomáticos) 
- Bacterioscopia vaginal (menor sensibilidade) 
- Cultura (meio Saboureau): reservar para casos recorrentes ou complicados; importante para identificar espécies 
não albicans ou casos de candidíase recorrente 
* Tratamento 
- A escolha do tratamento deve ser baseada no quadro clínico 
- Tratamento tópico X oral: tem que avaliar o quadro da paciente, se usa medicamentos, pois VO é mais prático por 
ser dose única porém é hepatotóxico, já o tópico dá uma maior sensação de conforto porém é mais trabalhoso → 
Andreia falou que usa mais VO pela praticidade 
- Clotrimazol/Miconazol/Terconazol 
- Fluconazol/Cetoconazol/Itraconazol 
- O uso de medicação VO na gestação é contraindicado, então preferir miconazol ou isoconazol (cremes vaginais, são 
mais seguros) 
 
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* Tratamento da Candidíase de Repetição 
- Definição: 4 ou mais episódios de vulvovaginite fúngica sintomática por ano (5-8%) 
 
 
 
 
 
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→ Tricomoníase 
- Agente: Trichomonas vaginalis 
- Transmissão sexual (DST) e o parceiro pode ser assintomático 
- Corrimento amarelo esverdeado, espumante, odor fétido 
- Pode estar associado a prurido e/ou irritação vulvar, assim como sintomas urinários (disúria, polaciúria) 
- Hiperemia da mucosa com colpite difusa (colo com aspecto de framboesa ou em morango) 
* Diagnóstico 
- pH vaginal > 4,5 
- Exame a fresco: seria o exame ideal, no qual se vê o parasita móvel 
- Bacterioscopia e citologia: menos sensível e menos confiável, se a tricomoníase for sugerida no preventivo, é bom 
realizar o exame a fresco para confirmar 
 
* Tratamento 
- Metronidazol VO 2g dose única: é o tratamento de escolha 
- Outra opção: Tinidazol VO 2g dose única 
- O tratamento tópico pode ter falha de 50%, portanto não é recomendado 
- Imidazólicos tem interação com álcool 
- Sempre tratar o parceiro (é uma DST) 
* Persistência 
- Metronidazol VO 2g – DU/dia, durante 3 a 5 dias 
→ Vaginite Citolítica 
- É causada pela excessiva proliferação dos Lactobacillus e pela redução do pH vaginal 
- Etiopatogenia desconhecida: não se sabe se é a redução do pH que promove a hiperproliferação de lactobacilos ou 
ao contrário 
- Sintomas: corrimento esbranquiçado e prurido de intensidade variável que piora no período pré-menstrual 
(paciente relata que só tem corrimento perto da menstruação) 
- Ardor, queimação, disúria e dispareunia podem estar associados 
* Achados 
- Ao exame físico: conteúdo vaginal geralmente aumentado, aspecto flocular, fluído ou em grumos, aderente ou não 
às paredes vaginais → confunde bastante com candidíase 
- O pH é igual ou menor eu 4 
- Bacterioscopia: aumento excessivo de Lactobacillus, raros leucócitos ou ausência deles, núcleos desnudos e restos 
celulares (lise de células epiteliais), não são encontradas hifas e/ou esporos → núcleos soltos 
* Tratamento 
- Não tem tratamento especifico 
- Duchas vaginais com bicarbonato de sódio, particularmente no período pré-menstrual (uma semana antes da 
menstruação) → comprar aplicador, misturar 500mL de água com uma colher de sopa de bicarbonato 
 
 
 
 
 
 
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CERVICITE 
→ Colo Uterino Normal 
- o tecido glandular (parte vermelhinha) é maior quanto maior a exposição à hormônio 
- se a exteriorização do tecido glandular for menor que 0,5 cm é normal 
 
 
→ Introdução 
- A cervicite é a inflamação do epitélio colunar do colo uterino 
- Os principais agentes etiológicos são: Chalamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeae → se fez diagnóstico de uma infecção, deve-se tratar a outra, pois elas 
coexistem com frequência 
- É uma DST 
- Muco opaco, turvo ou purulento (aspecto de leite condensado) 
- Ectopia polipoide 
- Colo edemaciado, friável e sangrante com facilidade ao contato (colo avermelhado, 
sensível) 
- Parceiro pode referir secreção uretral (uretrite) 
→ Importância clínica 
- Mais da metade das mulheres infectadas por clamídia e/ou gonococo são 
oligossintomáticas ou assintomáticas → mas existe tendência de ascensão 
- Doença inflamatória pélvica (DIP) 
- Endometrite 
- Salpingooforite (infecção de trompas e ovários) 
- Abcesso tubo-ovariano 
- Infertilidade 
→ Diagnóstico da Cervicite 
* Coleta de Amostra Endocervical 
- Cultura em meio de Thayer Martin (gonococo): coletar com swab do colo do útero; mas também já existe PCR para 
gonococo em kits modernos que já vem com várias pesquisas de agentes comuns combinadas; 
- Imunofluorescência direta ou PCR (clamídia) 
 
→ Tratamento 
 
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* Clamídia 
- Azitromicina 1g VO dose única → pode dar sintomas gastrointestinais, dispépticos, então se paciente com gastrite 
pode-se fazer uso junto com IBP 
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12 hrs – 7 dias 
- Eritromicina (estearato) 500 mg VO 6/6 hrs – 7 dias 
- O parceiro deve ser tratado 
* Gonococo 
- Ceftriaxona 250/500 mg IM dose única (preferência) 
- Ciprofloxacina 500 mg VO dose única 
- Ofloxacina 400 mg VO dose única 
- Norfloxacina 800 mg dose única 
- Tianfenicol 2,5 mg VO dose única 
- O parceiro deve ser tratado 
VAGINOSES E CERVICITES 
→ Anamnese Direcionada 
- Tempo de sintomatologia 
- Aspecto relatado 
- Fase do ciclo menstrual em que se manifesta o corrimento 
- Associação com produtos químicos (troca de sabonete, sabão em pó) 
- Associação com ingestão de alimentos (dieta hipercalórica, aumento da glicemia) 
- Associação com o tipo de atividade sexual (frequência, relação anal-vaginal) 
- lembrar sempre que a paciente pode estar trazendo várias queixas que podem interferir nos corrimentos, como 
stress, queixas psicológicas, entre outras, então o ideal é que a anamnese seja bem detalhada e global 
→ Exames Auxiliares 
- Medida pH vaginal 
- Teste do odor (Wiff test): positivo na vaginose, tricomoníase e sangue → cuidado ao fazer o teste no final da 
menstruação, pode dar falso positivo 
- Bacterioscopia 
→ Fatores de Risco para DST 
- Relacionamento recente (menos de 3 meses) 
- Sem parceiro fixo ou mais de 1 parceiro nos últimos 3 meses 
- Parceiro sintomático (secreção uretral ou ulceração genital) 
- Exame ginecológico sugestivo de presença de cervicite 
- Achado de outra DST: presença de tricomonas no exame a fresco; verrugas genitais, ulceras genitais 
→ Conduta na Presença de um Agente Sexualmente Transmissível 
- Convocar e tratar o parceiro 
- Pesquisar as outras DST do trato genital 
- Citologia cervicovaginal para HPV: coleta do preventivo 
- Oferecer sorologia para: sífilis, hepatite B e C, ELISA anti HIV (AIDS) 
 
 
 
 
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09 INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS 
→ Introdução 
- Definição: são doenças transmitidas durante a relação sexual. 
- Podem ser evitadas com a utilização de métodos contraceptivos de barreira (condons) e com um comportamento 
sexual monogâmico (desde que o casal compartilhe da mesma ideia). 
- Avaliar sempre os parceiros. 
- Diante de uma DST, deve-se rastrear outras em razão da alta incidência de coinfecções. 
→ Epidemiologia 
- A Organização Mundial de Saúde estima que ocorram, no mundo, cerca de 340 milhões de casos de DST por ano. 
Nessa estimativa não estão incluídos a herpes genital e o HPV. 
- Em números, no Brasil, as estimativas de infecções de transmissão sexual na população sexualmente ativa são: 
Clamydia (1.967.200), Gonorréia (1.541.800), Sífilis (937.000), HPV (685.400), Herpes genital (640.900) 
- Cerca de 40 agentes microbianos diferentes podem causar DST 
- Ponto vista reprodutivo: Mycoplasma, gonococos, Chlamydia, => causam DIP 
- Oncológico: HPV de alto risco 
- Epidemiológico: AIDS 
- Segundo o MS do Brasil = 10 milhões de brasileiros são portadores de alguma DST e metade das O+ irão adquirir 
alguma DST ao longo de suas vidas 
→ Agentes Etiológicos 
- Vírus: HIV, HBV, HCV, HPV, HSV1 e HSV2, Pox-vírus (Molusco contagioso). 
- Bactérias: Haemophilus ducrey (cancróide), Klebsiela granulomatis (donovanose), Chlamydia trachomatis (cepas L1, 
L2, L3 - Linfogranuloma venéreo), Treponema pallidum (Sífilis), Neisseria gonorrhoeae (gonorréia), Mycoplasma 
hominise genitalium, Ureaplasma urealyticum 
- Protozoários: Trichomonas vaginalis 
- Ectoparasitas: Phithirus pubis (Fitiríase) 
→ Linfogranuloma Venéreo (Clamídia) 
- Doença infecciosa crônica, de transmissão sexual, que causa danos importantes ao sistema de drenagem linfática 
da infecção (sistema linfático pélvico). 
- Mula, linfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand 
- Causado pela Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3 (bactéria Gram -) 
- Período de incubação: 1 a 3 semanas 
* Quadro Clínico 
- Evolução em 3 fases: lesão de inoculação, disseminação linfática regional e sequelas. 
1. Lesão de Inoculação 
- pápula, pústula ou exulceração indolor, que desaparece sem deixar sequela. 
- essa fase inicial é assintomática, portanto se não dá dor e não deixa sequela, a paciente não dá tanta atenção e não 
procura atendimento nessa fase 
 
2. Disseminação Linfática Regional 
- Ocorre dentro de 4 dias 
- Cursa com linfadenite inguinal crônica, que forma abscesso e fistuliza por múltiplos orifícios. 
- Geralmente unilateral (geralmente só uma das regiões inguinais) 
- Sinais e sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna. 
- forma um bubão 4 dias depois, unilateral, que forma abscesso e drena por vários pontinhos 
 
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3. Sequelas 
- Ocorrem mais frequentemente na mulher. 
- Elefantíase genital na mulher, fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. 
- lembrar que existe um comprometimento da drenagem linfática da região 
 
* Diagnóstico 
- Clínico: adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal. 
- Laboratorial: Gram, Cultura (aspirado do abscesso, baixa positividade), IMUNOFLORESCENCIA, PCR (rápido, sensível 
e específico) 
* Tratamento (por 21 dias) 
- Doxiciclina: 100 mg VO de 12/12h, ou 
- Tetraciclina: 500 mg VO de 6/6h, ou 
- Tianfenicol: 500 mg VO de 8/8h, ou 
- Eritromicina: 500 mg VO de 6/6h. 
- Bubões podem ser aspirados ou drenados para evitar a formação de ulcerações inguinais 
- Tratar parceiro se o contato sexual ocorreu durante os 30 dias que precederam o inícios dos sintomas na paciente. 
 
 
 
 
 
→ Donovanose - Granuloma inguinal, 
granuloma venéreo, granuloma contagioso, 
granuloma tropical, úlcera serpiginosa, úlcera venéreo-crônica. 
- Causada pelo Calymmatobacterium granulomatis (bacilo Gram -) 
- Período de incubação: 3 dias a 6 meses 
- Infecção genital, perigenital e sistêmica de evolução crônica e progressiva 
- Lesão nodular subcutânea, serosa, que ulcera, cresce e sangra fácil (lesão em “bife sangrante”) 
- Indolores, auto-inoculáveis, raramente associadas a adenopatia satélite (com fibrose e linfedema) 
- lesão ulcerada que qualquer coisa faz sangrar, paciente vai botar a calcinha e sangra, mas não dói 
- Forma clínica mais comum: úlcero-vegetante, com granulação e sangramento fácil 
- Cura incomum sem tratamento, com destruição tecidual e cicatrizes retráteis, deformantes e estase linfática 
C Cervicite 
L Linfogranuloma venéreo 
AM Adenite que fistuliza em orifício Múltiplo 
I Imunoflorescência (ou PCR) 
DIA Tratamento com Doxiciclina ou Azitromicina 
 
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* Diagnóstico 
- Esfregaço ou biópsia: Corpúsculos de Donovan (Giemsa) → é uma inclusão bacilar no citoplasma de macrófagos. 
* Tratamento 
- Doxiciclina: 100 mg VO de 12/12h por 21 dias 
- Ciprofloxacina: 750mg VO de 12/12h por 21 dias 
- Sulfametoxazol + Trimetropim:160/800mg VO 12/12h por 21 dias 
- Tetraciclina: 500 mg VO de 6/6h por 21 dias 
- Tianfenicol: 500 mg VO de 12/12h por 14 dias, após tianfenicol 2,5 g dose de ataque 
- Eritromicina: 500 mg VO de 6/6h por 21 dias 
- Alertar paciente para a longa duração do tratamento e acompanhar semanalmente para avaliar evolução. 
- Investigar parceiro com contato sexual durante os 60 dias prévios ao início dos sintomas na paciente 
- Tratamento cirúrgico para lesões muito extensas 
- Caso não haja resposta em 7 dias, pode-se associar gentamicina 1mg/kg EV de 8 em 8 horas → reavaliar depois 
 
 
 
 
 
 
→ Cancro Mole 
- Cancro mole, cavalo, úlcera de Ducreyi, cancróide, cancro venéreo simples. 
- Causado pelo Haemophilus ducreyi (bacilo Gram -) 
- Período de incubação: 2 a 14 dias 
- Lesão ulcerada, muito dolorosa, de borda irregular e com fundo 
necrótico. 
- Homem: sulco bálano-prepucial e frênulo. 
- Mulher: fúrcula e face interna dos grandes lábios. 
- Comum em baixo nível socioeconômico 
- Linfonodos atingidos em 30 a 50% dos pacientes (bubão), inguino-
crurais, unilaterais em 2/3. Geralmente no homem. Fistulização por 
orifício único em 50%. Extremamente doloroso. 
- lesão ulcerada extremamente dolorosa, irregular, que também acomete a região inguinal principalmente unilateral 
porém fistuliza por orifício único 
 
DO Dói 
N Não 
O Olhar o Donovan 
V Vulva sangrante 
A Áreas avermelhadas 
NO Nodulares 
S Sulfametoxazol+trimetropim 
E Eritromicina 
 
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* Diagnóstico 
- Clínico, epidemiológico 
- Laboratorial: exame direto (base da úlcera ou aspirado do bubão corados por Gram), Cultura, PCR ou biópsia 
* Tratamento 
- Azitromicina: 1 g VO, dose única 
- Tianfenicol: 5 g VO, dose única 
- Ceftriaxona: 500 mg (IM), dose única (250mg não existe mais no Brasil) 
- Ciprofloxacina: 500 mg VO 2x/dia por 3 dias → contraindicada para gestantes 
- Eritromicina : 500 mg VO 4x/dia por 7 dias. 
- Os sintomas nas úlceras normalmente melhoram após 3 dias e, objetivamente, dentro de 7 dias. 
- A resolução clínica da linfadenopatia é mais lenta que a úlcera e pode requerer aspiração, incisão e drenagem 
- Parceiros sexuais de pacientes com diagnóstico de Cancro mole: examinar e tratar, independente da presença de 
sintomatologia, se tiveram contato sexual nos últimos 14 dias que precederam as queixas. 
 1. Se a paciente não melhorar em 7 dias, deve-se verificar: 
a) se o diagnostico está correto 
b) se o paciente está co-infectado com outra DST 
c) se o paciente é infectado pelo HIV 
d) o tratamento não foi prescrito ou cumprido corretamente 
e) A cepa de H. ducreyi causadora da infecção é resistente ao antimicrobiano prescrito. 
 
 
 
 
→ Sífilis 
- Cancro duro, cancro sifilítico, Lues. 
- Causada pelo Treponema pallidum 
- Transmissão: principalmente por contato sexual e vertical após 4 - 5º mês gestação (congênita). 
- Período de incubação: 2 a 4 semanas. 
* Período Primário 
- O período primário da sífilis é caracterizado pelo cancro duro ou protossifiloma, uma lesão primária, geralmente 
nos órgãos genitais. Em 50% dos casos há linfadenomegalia regional em 1 a 2 semanas após o início do cancro 
- Úlcera única em 50%, firme, arredondada, bem definida, com fundo limpo e brilhante, secreção serosa escassa, 
bordas elevadas em base esbranquiçada e indolor. 
- Se lesão primária na mulher: vulva é mais acometida. Outros locais: 
períneo, parede e fundo de saco vaginal. 
- Duração: 3 a 6 semanas, e desaparece independente de tratamento e sem 
deixar cicatriz. 
- lesão ulcerada única, bem definida, com fundo limpo brilhante, não dói, 
que dura algumas semanas e some, então as vezes a paciente também não procura atendimento; 
 
* Período Secundário e Terciário 
- Disseminação dos treponemas 
- Ocorre 4 - 8 semanas após cancro genital 
- Roséola: assintomáticas, não pruriginosas, não descamativas. 
M Muita dor 
O Orifício único (fistulização) 
L Linfadenopatias 
E Eritromicina/Azitromicina 
 
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52 MariaEduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
- Posteriormente: lesões papulosas palmo-plantares, placas mucosas, alopécia e adenopatia generalizada. 
- Período terciário: acometimento cutâneo, ósseo, cardiovascular, nervoso etc. 
 
* Diagnóstico 
- Clínico, epidemiológico 
- Laboratorial: 
. pesquisa de T. pallidum em campo escuro, confirma o diagnóstico 
. VDRL – torna-se reativo a partir de 30-50 dias após inoculação; baixa especificidade; usado também para 
acompanhamento de resposta ao tratamento 
. FTA-Abs IgG/IgM – alta sensibilidade e especificidade; é o primeiro a positivar 
* Tratamento 
- tratar o parceiro exposto (Azitromicina 1g VO DU). 
- Repetir VDRL em 1, 3, 6 e 12 meses após tratamento. Geralmente negativam. FTA-Abs pode ficar reativo pelo resto 
da vida (importante saber pois no futuro, se pedir um teste desse, pode dar positivo mas não vai significar nada 
porque foi um tratamento de sífilis de 20 anos atrás) 
- Realizar Anti-HIV em todas as pacientes 
- Gestantes devem ser dessensibilizadas se alérgicas à penicilina (internar a paciente e chamar o serviço de alergia) 
- Duração desconhecida, tratar como sífilis tardia 
 
OBS: durante a gravidez → tratar igual sífilis latente tardia → Benzetacil 2,4milhões UI IM 1x semana por 3 semanas 
→ Herpes genital 
- é uma infecção recorrente 
- Agente: Familia Herpes viridae → Herpes virus hominis → HSH-1 (lábios) e HSH-2 (genitais) 
- Período de incubação: 2 a 20 dias 
- Transmitida principalmente pelo contato sexual e também pelo contato direto com lesões ou objetos 
contaminados, desde que haja solução de continuidade. 
- A maioria das infecções é transmitida por pacientes que desconhecem sua situação (são assintomáticos no 
momento da transmissão) → não sabem que tem 
- Pródromos: hiperestesia, parestesia, mialgias, ardência ou prurido antecedendo o aparecimento das lesões. 
- Localização: mais frequentemente glande e prepúcio no homem e pequenos lábios, clitóris, grandes lábios, fúrcula 
e colo do útero na mulher 
 
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- Lesões: pápulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesículas agrupadas com conteúdo citrino, que se 
rompem dando origem a ulcerações, posteriormente recobertas por crostas sero-hemáticas. 
- Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. 
- são pápulas pequenas que seguem por vesículas de conteúdo citrino que estouram e ardem/queimam, com 
possível adenopatia 
- Recorrência: recorre com facilidade, mas o quadro clínico fica menos intenso que o da primo-infecção, associada a 
traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. 
 
* Diagnóstico 
- Clínico (na maioria das vezes, já podendo começar o tratamento se tiver certeza) 
- Laboratorial: 
. Citodiagnóstico: Método de Tzanck (útil como método auxiliar) 
. Biópsia: não indicado rotineiramente; 
. Cultura: é a técnica mais específica para detecção da infecção herpética. A sensibilidade varia com o estágio da 
lesão. É progressivamente menor em lesões vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas. Difícil obtenção, na 
prática diária. 
* Tratamento 
- A quimioterapia antiviral oferece benefício importante para a maioria dos pacientes sintomáticos e constitui-se na 
principal medida do manuseio clínico, seja no primeiro episódio, nas recorrências ou como terapia supressiva. 
- Estas drogas: não erradicam os vírus latentes, não diminuem o risco, a frequência ou a intensidade das recorrências 
após a descontinuação da droga. 
- O “tratamento tópico” apresenta benefício clínico mínimo e seu uso não é mais recomendado. 
1. Primeiro Episódio 
- Aciclovir 400 mg oral 3x /dia por 7-10 dias, ou 
- Aciclovir 200 mg oral 5x/dia por 7-10 dias, ou 
- Famciclovir 250 mg oral 3x/dia por 7-10 dias (bem caro), ou 
- Valaciclovir 1 g oral 2x/dia por 7--10 dias. 
NOTA: O tratamento deve ser prolongado se a cicatrização não for completa após 10 dias. 
2. Recorrências de Herpes Genital 
- O tratamento deve ser iniciado no aparecimento dos pródromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, 
prurido) → para diminuir o tempo da paciente com sintomas clínicos das lesões 
- Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias. 
- Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 
- Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 
→ Gonococcia 
- Definição: processo inflamatório da mucosa uretral e genital, causado pela Neisséria gonorrhoeae 
- Infecção genital e/ou extragenital (endocardite, peri-hepatite, artrite, conjuntivite) 
- Associação com Chlamydia em 40 a 60% e Trichomonas vaginalis 
- Risco em uma única exposição de adquirir gonococo: 20% para o homem e 80% para a mulher 
* Sintomas 
- 60 a 80% dos casos são assintomáticos 
- Quando sintomáticos: secreção endocervical mucopurulenta sem odor (sai pus pelo colo do útero) e pode até fazer 
uma DIP (doença inflamatória pélvica) 
- Sintomas uretrais: disúria, polaciúria, piúria e/ou corrimento uretral amarelado → atenção para pacientes que tem 
infecção urinária de repetição, pode ser uma uretrite por gonococo 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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* Diagnóstico Laboratorial 
- Cultura de secreção endocervical ou uretral em meio de “Thayer- Martin” 
- Bacterioscopia pelo Gram → presença de diplococos Gram ( - ) intracelulares 
 
* Tratamento 
1. Dose Única 
- Azitromicina 1g VO 
- Tianfenicol 2,5g VO 
- Ofloxacina 400mg VO 
- Norfloxacina 800mg VO 
- Ciprofloxacina 500mg VO 
- Espectinomicina 2g VO 
- Ceftriaxona 125 mg IM 
2. Por 7 a 10 dias 
- Doxiciclina 100 mg VO 12/12hs ou 
- Tetraciclina 100 mg VO 6/6hs ou 
- Tianfenicol 500 mg VO 8/8hs ou 12/12hs ou 
- Eritromicina 500 mg VO 6/6hs 
GESTANTES: Estearato de Eritromicina ou Tianfenicol ou Ceftiaxona 
* Recomendações 
- Tratar sempre o parceiro (de preferência com dose única) 
- Solicitar sorologias p/ outras DSTs 
- Abstinência sexual 
- Repetir cultura após 7 dias do tratamento 
- Tratamento específico se associações com outras doenças (Trichomonas , 
Chlamydia) 
 
→ Casos Clínicos 
Caso Clínico 1 
- S.V.D., 24 anos 
- Refere aparecimento de “pequena ferida na vagina”, indolor, há 3 
semanas, com desaparecimento espontâneo 
- “íngua na virilha” há 1 semana → fistulizando por múltiplos orifícios 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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- Febre, mal-estar e artralgia antes da linfadenopatia. 
R: Linfogranuloma venéreo 
 
 
Caso Clínico 2 
- A.V.G., 24ª 
- Queixa-se de dispareunia nas últimas 2 semanas 
- Cefaléia leve 
- Ao exame, lesão ulcerada em parede lateral da vagina 
- Traz namorado para exame, que refere úlceras dolorosas em pênis 
R: Cancro mole 
 
Caso Clínico 3 
- F.S.P., 25ª 
- Lesão ulcerada indolor de longa data em grandes lábios 
- Surgiu como pápula endurecida dolorosa, que posteriormente se abriu com 
secreção fétida e que sangrava facilmente ao toque. 
- Atualmente sem parceiro sexual fixo 
- Lembrou que ainda guarda foto do ex-namorado na carteira → ex-namorado de 
F.S.P. : C.R.M., 23a 
R: Donovanose 
 
Caso Clínico 4 
- J.S.A., 23 a. 
- Há alguns dias, aumento da sensibilidade e “coceira” vulvar; 
- “Íngua” dolorosa em virilha; 
- “bolhinhas” agrupadas que evoluem com secreção clara no interior, dolorosas e 
que coçam muito. 
- dor em membro inferior, febre e mal-estar. 
- R: Herpes genital 
 
Caso Clínico 5 
- K.D.S., 22 anos 
- Iniciou com “íngua” móvel, indolor e múltipla; 
- Refere lesão ulcerada em vulva, endurecida e de fundo brilhante; 
- Nega dor na lesão 
- Sem sintomas sistêmicos 
- Recordou-se que ex-namorado “não eraum tipo confiável” e num atlas de DST, 
identificou a lesão que ele apresentava. 
R: Sífilis 
 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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57 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
10 ANTICONCEPÇÃO 
 
CLASSIFICAÇÃO 
• Reversíveis: métodos comportamentais 
(tabelinha, temperatura basal, muco cervical, 
sintotérmico, coito interrompido, ducha vagina), 
métodos de barreira (preservativo, diafragma, 
capuz cervical, espermicida), dispositivos 
intrauterinos (DIU), hormonais e de emergência 
 
• Definitivos: laqueadura tubária e vasectomia 
(vasectomia dá para reverter, a laqueadura é 
muito difícil reverter, as trompas tem estruturas 
complexas) 
EFICÁCIA DOS MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS 
- A eficácia de um método contraceptivo diz respeito a 
capacidade desse método de evitar gestações em um 
período de tempo, geralmente no decorrer de um 
ano. 
- Indicada pelo índice de Pearl: quanto mais baixo o 
valor, menor a falha e maior o sucesso 
- Índice de Pearl: número de falhas x 12 meses x 100 
mulheres / número total de meses de exposição 
- Não confundir o conceito de eficácia com 
efetividade! A eficácia de um método está relacionada 
ao resultado obtido quando o uso é correto. Já a 
efetividade é o resultado obtido pelo uso rotineiro, ou 
seja, correto e incorreto. 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 
- Categoria 1: método pode ser utilizado sem qualquer 
restrição. 
- Categoria 2: uso do método pode apresentar risco 
menor que o benefício. Utilizar com cautela e 
acompanhamento médico. 
- Categoria 3: uso do método pode estar associado a 
risco superior ao benefício, não devendo ser utilizado. 
Somente se não houver outra opção e com vigilância 
médica rigorosa → “contraindicações relativas” para o 
uso 
- Categoria 4: uso do método determina risco à saúde, 
inaceitável → contraindicações absolutas. 
- quem pode usar, quem deve ter cautela e quem é 
contraindicado 
ESCOLHA DO MÉTODO 
- A escolha do método contraceptivo ideal é 
fundamental para garantir a aderência e continuidade 
do uso, impactando no seu grau de efetividade. 
- Essa escolha é individual e deve ser orientada pelo 
profissional de saúde, pois leva em conta aspectos 
clínicos, incluindo idade, fatores de risco e doenças 
associadas e aspectos socioeconômicos. 
- Por isso, é fundamental que o médico avalie através 
da anamnese e exame físico, fatores que 
contraindique o uso do método naquela paciente. 
DIU (DISPOSITIVO INTRAUTERINO) 
 
DIU Resumo 
Cobre e Prata : Pearl 0,4 em 12 meses e 2,1 
em 10 anos 
• Hormonal ( Mirena ): Pearl próximo de zero 
• Categoria 4: gravidez , infecção puerperal, 
DIP, cervicite, sangramento desconhecido, 
câncer genital , alterações anatômicas do 
útero . 
• Categoria 3: hipermenorréia, puerpério 
imediato ( 28 dias) , risco de DSTs, AIDS, 
doença trofoblástica benigna. 
• Categoria 2: adolescente, anemia, miomas, 
endometriose, dismenorréia, 
• Categoria 1: puerpério mediato ( até 
48h)puerpério tardio ( >4 sem ), pós aborto , 
idade > 35 anos, HAS , DM , Dça 
tromboembólica, cefaléia, epilepsia… 
 
- O DIU age por meio de uma resposta inflamatória 
citotóxica que é espermicida, com aumento na 
produção local de prostaglandinas e inibição da 
implantação. Além disso, há alteração na mobilidade 
espermática, com menor ascensão dos 
espermatozoides para o trato genital superior. 
 
- Para colocar precisa de Preventivo e usg 
transvaginal, pede beta-hcg. Usar anestesia 
 
- Hormonal: Mirena (SIU de levonogestrel - SIU- LNG) 
→ índice de Pearl próximo de zero; é um dispositivo 
de poliuretrano em forma de T que libera 20mcg 
levonorgestrel por dia; Pode ter efeito anovulatório, 
inibe a menstruação na maioria das vezes e dura 5 
anos; Novo DIU Kailena- menor e com menos 
hormônio 
- Não hormonal: DIU de Cobre e Prata → índice de 
Pearl de 0,4 em 12 meses e 2,1 em 10 anos; dura de 5 
e 10 anos, é espermicida, permite a ovulação e 
menstruação; 
- prata: é como se fosse um de cobre com camada de 
prata por fora, diminui efeitos colaterais que 
acontecem no de cobre, tem um efeito de diminuir 
inflamação 
- cobre: pode causar efeitos colaterais como aumento 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
58 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
de fluxo menstrual e dismenorreia 
- método tem muito sucesso se tiver 
acompanhamento → faz transvaginal anual e 
preventivo para acompanhar 
- Categoria 4: gravidez, infecção puerperal (ex: 
puerperite), DIP, cervicite (clamídia, gonorreia), 
sangramento desconhecido, câncer genital, alterações 
anatômicas (fazer um US transvaginal antes de colocar 
para avaliar anatomia, tamanho do DIU) 
- Categoria 3: hipermenorreia, puerpério imediato (28 
dias - risco de expulsão), risco de DTS’s, AIDS, doença 
trofoblástica benigna 
- Categoria 2: adolescente (pelo risco de infertilidade 
futura por possível endometrite), anemia, miomas, 
endometriose, dismenorreia 
- Categoria 1: puerpério imediato (até 48h - como 
meio de saúde pública, pois por vezes, pacientes não 
vão procurar atendimento em saúde posteriormente), 
puerpério tardio (mais de 4 semanas), pós aborto, 
idade maior que 35 anos, HAS, DM, doença 
tromboembólica, cefaleia, epilepsia 
 
CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA 
- Pode ser indicada no ato sexual desprotegido, falha 
ou uso inadequado do método contraceptivo em uso 
ou violência sexual, existindo 3 escolhas: yuzpe, 
levonorgestrel ou DIU 
- Método Yuzpe: E (100) + P (0,5), usado até 72h 
depois da relação com intervalo de 12/12h 
- Levonorgestrel (0,75) até 72h depois da relação com 
intervalo de 12/12h 
- DIU pode ser inserido até 120h após 
- Pearl do DIU é de 6,5%, enquanto os outros são de 
12,2% 
- yuzpe e levonorgestrel são em duas tomadas 
- métodos apresentam índices de bastante falha 
- Aumento da frequência de uso: como método 
contraceptivo, pacientes acabam usando altas doses, 
aumenta risco de complicações, diminuição da sua 
eficácia e acentuar distúrbios menstruais. 
- ex: pozato, postinor, levonorgestrel, pilem 
 
TIPOS DE ANTICONCEPÇÃO HORMONAL 
• Orais combinados: monofásicos, bifásico e 
trifásicos 
• Orais contendo somente progestágeno 
• Injetáveis: combinado mensal, progestágeno 
trimestral 
• Implantes: somente progesterona → é 
subcutâneo, não tem muito controle de ciclo, é 
mais caro, gera um pouco de ganho de peso 
 Anéis vaginais: droga combinada → Nuvaring, é 
um anel de silicone, fica 21 dias, tira 7 dias e 
depois recoloca outro; - Adesivo cutâneo (patch): 
droga combinada → fica 1 semana com adesivo e 
1 semana sem 
HORMÔNIOS 
- Estrogênio: etinilestradiol (maioria), estradiol (novas 
pílulas) 
- Progestágeno: derivados da 17-OH-progesterona 
(medroxiprogesterona, clormatidona, ciproterona, 
dienogeste, nomegestrol, trimegestona), derivados da 
19-nortestosterona (estranosnoretisterona, acetato 
de noretisterona, etinodiol, noretinodrel, linestrenol, 
norgestrel, levonorgestrel, gestodeno, desogestrel, 
norgestimato), derivado da espironolactona 
(drospirenona) → a partir do progestágeno é que se 
individualiza os casos; 
PARTICULARIDADES 
• Gestodeno: maior poder anti-gonadotrófico 
(bloquear as gonadotrofinas) → bom para 
pacientes com descontrole de ciclo mesmo 
usando ACO corretamente, pacientes que não 
consegue bloquear o fluxo; 
• Ciproterona: maior efeito anti-androgênico → é o 
que tem melhor efeito para acne, hirsutismo, 
ovário policístico; são os mais trombogênicos 
(Diane, Selene); 
• Drospirenona: maior poder anti-
mineralocorticoide → útil para paciente com 
muita retenção de líquido, que fica muito 
“inchada” com pílula; são os 2°s mais 
trombogênicos (Iumi, Yaz); 
• Levonorgestrel:menor efeito tromboembólico → 
menor risco de trombose; 
OBS: quanto maior o nível de estradiol, maior o risco 
de trombose; 
CONTRACEPTIVOS HORMONAIS COMBINADOS 
- Os CHCs possuem a combinação de um estrogênio e 
um progestogênio no mesmo método. 
- CHC: Pílulas contraceptivas de uso oral, o injetável 
mensal, o adesivo transdérmico e o anel intravaginal. 
- pílulas com maior ação antiandrigênica tem maior 
chance de trombose 
- O mecanismo de ação dos CHCs ocorre pela inibição 
da ovulação. 
- O componente progestagênico inibe 
predominantemente a secreção de hormônio 
luteinizante (LH), bloqueando o pico desse hormônio 
necessário para ovulação. Já o componente 
estrogênico age predominantemente sobre o 
hormônio folículo estimulante (FSH), impedindo o 
desenvolvimento folicular e a emergência do folículo 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
59 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
dominante. 
- O estrogênio apresenta duas outras funções: 
estabilizar o endométrio, evitando a descamação 
irregular (spotting) e potencializar a ação do 
progestágeno, por meio do aumento dos receptores 
intracelulares para esse hormônio. 
- BENEFÍCIOS 
do uso dos contraceptivos hormonais combinados: 1. 
Reduz o fluxo menstrual; 2. Reduz a dismenorreia; 3. 
Reduz os transtornos pré-menstruais; 4. Regulariza o 
ciclo menstrual; 5. Diminui o risco de câncer de mama 
e de endométrio; 6. Reduz o risco de DIP e gestação 
ectópica. 
CONTRA INDICAÇÕES 
 
ANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADO 
 
 
 
- Os ACOs combinados são formulações que associam 
o etinilestradiol a diversos progestágenos. 
- Contraindicações: CA de mama, Doença hepática, 
Enxaqueca com aura, Trombofilias, Uso de algumas 
medicações, Tabagismo e idade > 35 anos, HAS não 
controlada, Histórico de AVC ou IAM, DM com 
complicação 
1. MODO DE USAR ACO 
- Iniciar o uso da pílula no primeiro dia da 
menstruação (ao iniciar o uso do ACO, primeira vez) 
- ingerir uma pílula por dia no mesmo horário (se ficar 
tomando uma de manhã, no outro dia uma a tarde, 
ele pode perder a eficácia) 
- pausa de acordo com o medicamentos (21 ou 28 
dias) 
- uso de pílula contínua: pode ter um risco → atrofia 
de endométrio (problemas para engravidar e escape 
por vezes), mas não tem muito problema nisso, pode 
emendar pílula tranquilo 
A) ESQUECIMENTO DA PÍLULA 
- Deve-se evitar sempre 
- Se acontecer, tomar a pílula logo que lembrar 
- se lembrar somente na hora da tomada da pílula 
seguinte (no outro dia), tomar as duas juntas 
- se ocorrer esquecimento de duas consecutivas, 
tomar a pílula do dia mais uma, por dois dias 
consecutivos (ex: esqueci segunda e terça, só lembrei 
quarta → quarta toma a de quarta+segunda, quinta 
toma a de quinta+terça) 
- se esquecimento de três pílulas consecutivas, 
suspender o uso do ACO, esperar menstruar e iniciar 
novamente no quinto dia do sangramento 
- no esquecimento: sempre usar método de barreira 
por 14 dias seguido 
 
AC INJETÁVEL MENSAL 
- Perlutan, Preg-Less, Aldijet (enantato de 
estradiol/acetofenido de algestrona) → combinado 
- Mesigyna, NoreGyna, Daiva (valerato de 
estradiol/enantato de noretisterona) → combinado 
- Injeções mensais: a primeira vez deve ser feita no 
quinto dia do ciclo (pode fazer 1 dia depois, caso haja 
alguma intercorrência), e as seguintes a cada 30 dias. 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
60 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
O sangramento menstrual ocorre a cada três semanas 
após o 22° dia da injeção. A aplicação ocorre via 
intramuscular no músculo deltoide. 
- Pearl próximo de zero (não depende de tomada) 
- bom para quem tem problemas de adesão com 
métodos diários, que esquece ou tem problema com 
engolir pílulas 
Sintomas: Mastalgia, tontura, cefaleia, aumento de 
peso (sintomas podem ocorrer mas muito pouco) 
Injetavel só Progestágeno : ac de 
medroxiprogesterona( Depo-provera, 
Contract,Sayana), amenorréia, spotting, ganho de 
peso, demora para retornar a ciclos ovulatórios - 
até 12 meses. 
 
ANEL VAGINAL 
- Nuvaring (etonogestrel / etinilestradiol): 
É um anel de evastane, transparente, leve, flexível. 
Cada anel contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg 
de etonogestrel. 
- Iniciar o uso entre o 1 (preferencia) e o 5 dia do ciclo. 
Inserir em forma de “8”; não necessita circundar o 
colo. Usar por três semanas consecutivas. Retirar ao 
final da terceira semana (21 dia) para ocorrer 
sangramento de privação. Realizar pausa de sete dias. 
Após a pausa, é reiniciado novo ciclo com a colocação 
de outro anel. 
- Pearl: 0,65 
- Excelente método de controle do ciclo, com muito 
pouco efeito colateral (excelente para pacientes com 
escape) 
- Intolerância à lactose: muito bom para essas 
pacientes, pois as pílulas tem lactose 
- Boa indicação para pós-bariátrica 
- Menor efeito tromboembólico 
- São vantagens não exigir o uso diário, como o 
contraceptivo oral, e o fato de manter a proteção 
contraceptiva por mais sete dias em caso de 
esquecimento da data da troca. 
- Os efeitos adversos podem ser sangramento de 
escape ou spotting, cefaleia, vaginite, leucorreia, 
ganho de peso, náusea e expulsão do anel. 
- paciente tem certo receio de colocar, mas depois 
acostuma e normalmente é bem aceito 
- tem app do Nuvaring para ajudar com as datas, 
lembrar de retirar, colocar 
- custo é um problema (70 reais/mês) 
ADESIVO CUTÂNEO 
- Evra (etinilestradiol / norelgestromina) 
- Iniciar no primeiro dia do ciclo, colocando 1 adesivo 
por semana durante 3 semanas, e pausa de 7 dias 
- O adesivo deve ser colocado sobre a pele limpa e 
seca, podendo ser aplicado no abdome inferior, na 
parte externa do braço ou na parte superior das 
nádegas. Pressionar o adesivo por 10 segundos, até 
que os bordos estejam bem aderidos. Iniciar uso no 1° 
dia do ciclo, usar um adesivo a cada sete dias, 
realizando a troca no mesmo dia da primeira 
aplicação (o horário não precisa ser o mesmo). Usar 
por três semanas consecutivas, retirando o terceiro 
adesivo ao final dos 21 dias e aguardar o sangramento 
de privação. 
- Pearl de 0,65 
- Bem indicado para que tem intolerância ao ACO e 
para quem esquece muito 
- Evitar aplicação próximo às mamas 
- geralmente colocado no braço, glúteo, abdome: é 
bom rotacionar o local de posição do adesivo, pois 
pode irritar a pele pela próprio patch 
- problema: custo alto 
- Em pacientes com mais de 90kg, esse dispositivo 
pode apresentar redução de eficácia, não sendo, 
portanto, recomendado. 
 
CONTRACEPTIVOS APENAS DE 
PROGESTOGÊNIO 
- Esses contraceptivos possuem como hormônio 
apenas a progesterona. 
- Dentro desse grupo está a pílula de progesterona 
isolada, o injetável trimestral, o implante subdérmico 
e o SIU de levonogestrel. 
ACO PROGESTÁGENO 
- Noretisterona: Micronor, Minipil, Norestin 
- Levonorgestrel: Nortrel 
- Desogestrel: Cerazette, Kelly, Nactali, Pérola 
- geralmente prescrito para Lactantes (mini-pílula): 
pois não inibem a produção de leite; prescrito seis 
semanas após o parto ou, no mínimo, 14 dias antes do 
retorno da atividade sexual 
- usado também em algumas patologias de base: 
tabagismo, hipertensão, DCV 
- Índice de Pearl de 2,5 / 100 mulheres /ano 
- pílulas de progesterona é sempre contínuo, não 
existe pausa 
- Efeitos adversos: acne, cefaleia, mastalgia, 
sangramento irregular 
 
- PROGESTÁGENO ISOLADO (EX: 
DESOGESTREL): 
Está indicado durante a amamentação, em mulheres 
que não podem ou não desejam usar pílulas com 
estrogênio. O uso deve ser contínuo, isto é, uma pílula 
por dia, sem interrupção. Tem a vantagem de poder 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
61 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
ser tomado com atraso de até 12 horas, sem 
comprometer a sua eficácia. Os eventos adversos 
mais comuns sãosangramento irregular, 
oligomenorreia ou amenorreia, acne, mastalgia, 
náuseas, aumento de peso, alterações do humor e 
diminuição da libido. 
 
- MINIPÍLULA 
Composto de acetato de noretindrona e 
levonorgestrel, sendo uso contínuo. Usada em 
pacientes em aleitamento e na perimenopausa. Essas 
medicações promovem efeito contraceptivo através 
do espessamento do muco cervical e inibição da 
implantação do embrião no endométrio, não 
possuindo efeitos anovulatórios. Quando prescritas 
no puerpério de mulheres que amamentam, podem 
ser seis semanas após o parto ou, no mínimo, 14 dias 
antes do retorno da atividade sexual. O uso deve ser 
bastante regular, respeitando rigorosamente o 
horário de tomada. Se a paciente esquecer 1 ou 2 
comprimidos, tomar um assim que lembrar e outro no 
horário habitual, utilizando métodos adicionais até 
que 14 comprimidos tenham sido tomados. Se 
esquecer mais de 2 comprimidos, iniciar outro 
método de contracepção até que ocorra fluxo 
menstrual. 
 
* INJETAVEL TRIMESTRAL 
- Medroxiprogesterona (Depo-provera, Contract, 
Sayana) 
- O contraceptivo injetável trimestral geralmente é 
utilizado em pacientes que possuem contraindicação 
ao uso de estrogênios. 
- Como efeitos adversos, pode estar presente o 
sangramento intermenstrual, edema, ganho de peso, 
acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do 
humor e redução da densidade mineral óssea. 
- demora para retornar a ciclos ovulatórias de até 12 
meses; 
- É aplicado via intramuscular na nádega ou músculo 
deltoide a cada três meses. 
IMPLANTES SUBDÉRMICOS 
- Dispositivos contendo progestágenos como o 
etonogestrel (Implanon - dura 3 anos, custando em 
torno de 1500 reais) e o levonorgestrel (Norplant – 
dura até 5 anos). 
- Esse dispositivo é implantado na parte subdérmica 
do antebraço, entre os músculos bíceps e tríceps. 
- O implante de etonogestrel tem uso seguro durante 
a amamentação 
- Pearl = zero 
- Efeitos colaterais: sangramentos irregulares 
(paciente sangra e não sabe quando), spotting, acne, 
dismenorreia e ganho de peso 
 
PÍLULAS VAGINAIS 
- Lovelle (etinilestradiol LNG): não teve muita 
aderência no Brasil 
- Iniciar esquema no quinto dia do ciclo 
- coloca-se 1 pílula a cada 21 dias e pausa por 7 dias 
 
CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E DOENÇAS 
- HAS: 
• para pacientes com hipertensão leve + menos 
de 35 anos + não tabagista, não há 
contraindicação ao ACO de baixa dosagem de 
estrogênio; 
• para outras categorias de hipertensão, o ideal 
é usar ACO progestágeno ou DIU; 
- LES, SAF, AAF, trombofilias: 
• categoria 4 para ACO combinado, 
• categoria 3 para progestágeno, 
• categoria 1 para DIU; 
- Artrite reumatoide: 
• não contraindica ACO combinado; Qualquer 
método. 
- DST: 
• sem restrição para ACO combinado; 
• o DIU é contraindicado (risco de DIP); 
• sempre estimular uso de camisinha nessas 
pacientes; 
- HPV: 
• nenhuma contraindicação; 
• sempre estimular uso de camisinha (apesar de 
métodos de barreira por vezes não 
prevenirem completamente o HPV, pois as 
lesões podem estar em qualquer local) 
- Doenças neuropsiquiátricas: 
• fazer esterilização cirúrgica – categoria 3 
(precisa de autorização judicial, laudo do 
psiquiatra); 
• uso de carbamazepina reduz ação do 
contraceptivo; 
- Enxaqueca com aura e/ou enxaqueca comum com 
mais de 35 anos: 
• recomenda-se DIU; 
• ACO é categoria 3; 
- CA de mama: 
• vários estudos sugerem que os ACO não 
desempenharam fator de risco; 
- ATB: 
• Descrito somente a rifampicina diminuiu o 
efeito contraceptivo hormonal → isso está na 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
62 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
descrição, mas é complicado confiar, então é 
importante orientar uso de barreira para as 
pacientes que vão usar ATB 
OBS: DIU não tem ação nenhuma com ATB, somente 
medicações via oral 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DE PROBLEMAS 
• Náusea: tentar tomar à noite ou com 
alimentos; se não funcionou, tentar mudar 
para uma via não oral; 
• Cefaleia: avaliação se é durante uso da pílula 
ou pela pausa da pílula; orientar pílula 
contínua; 
• Amenorreia: afastar gestação ou trocar 
progestágeno (as vezes a pílula causa muita 
atrofia) 
• Spotting (sangramento de meio de cartela): 
afastar esquecimento (mesmo que só um dia), 
horário de uso (se toma um dia de manhã 
outro de tarde), verificar êmese (se paciente 
vomita), verificar colo, aumentar dose do 
progestágeno 
• Paciente pós bariátrica disabsortiva: NÃO 
pode fazer uso de ACO, geralmente pode-se 
usar DIU 
 
 
Cigarro aumenta chance de trombose, mais que o 
álcool. 
 
Mis prescritos: 
• UBS: ciclo 21, microvilar, Level. 
• Consult: elani, yasmin, gestodeno, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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11. INFERTILIDADE 
CONCEITO 
Homem ou mulher, é considerado infértil quando 
apresenta alterações no sistema reprodutor que 
diminuem sua capacidade ou o impedem de ter filhos. 
 
O casal é considerado infértil após de 12 a 18 meses de 
relações sexuais frequentes e regulares, sem nenhum 
tipo de contracepção, não consegue a gestação. 
 
• Se a mulher: 
o Mais de 35 anos o tempo é 6 a 12 
meses, ou menos. 
o Mais de 40 anos, 3 ou 4 meses. 
 
*A fertilidade é do casal e a responsabilidade na 
dificuldade em ter filhos pertence aos dois. 
*SEMPRE: ajustar a ciência ao bom-senso e ao bem-
estar do casal 
*A mulher tem uma queda progressiva da fertilidade ao 
longo dos anos, o que se acentua após os 35 anos 
*Alguns estudos têm demonstrado que em homens 
com mais idade há um declínio progressivo da 
fertilidade. 
*a perda da fertilidade é um fato inexorável para 
homens e mulheres, embora a idade da mulher conta 
muito mais. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Infertilidade pode ser: 
o Primária, quando o casal nunca engravidou 
o Secundária, quando já houve gestação anterior. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
o Até 15% dos casais em idade fértil apresentam 
dificuldade para engravidar, e metade deles terá de 
recorrer a tratamentos de reprodução assistida. 
o o número de mulheres que tem seu primeiro filho 
ao redor dos 20 anos diminuiu em um terço desde 
1970, ao passo que o daquelas na casa dos 30 ou 40 
anos quadruplicou neste mesmo período. 
o 13% dos casos de infertilidade feminina podem ser 
atribuídos ao cigarro. 
o Homens: 
o nas últimas décadas um aumento de 20% 
no número de pais com idade superior a 35 
anos. 
o mais homens entre 50 e 65 anos têm 
procurado os serviços médicos em medicina 
reprodutiva. 
ETIOLOGIA 
Mulher (40%) 
• Causas anatômicas 
• Causas hormonais - ovulatórias 
• Endometriose 
• Cromossômicas /Genéticas 
• Causas Imunológicas 
• Outras 
 
Homem (40%) 
• Espermograma alterado - Concentração 
• Motilidade 
• Morfologia 
• Cromossômicas /Genéticas 
• Outras 
*A relação da idade do homem com a fertilidade 
envolve muitos fatores, entre eles, os hormônios 
sexuais, disfunção erétil, função testicular, alterações 
genéticas do sêmen e a fragmentação do DNA 
espermático. 
*A Infertilidade Inexplicável, ou Infertilidade Sem 
Causa Aparente (ISCA), é a dificuldade de um casal para 
engravidar sem nenhuma razão aparente, após um ano 
ou mais de relações sexuais frequentes e sem o uso de 
qualquer método anticoncepcional. Aproximadamente 
de 10% a 15% dos casais inférteis pertencem a esse 
grupo. 
 
OS FATORES DE INFERTILIDADE 
 
 
NA MULHER 
I. Fator hormonal e fator ovariano: problemas 
hormonais da mulher e da ovulação; 
• representa cerca de 50% dos casos de infertilidade 
por causa feminina. 
 
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• Anovulação ou defeito (disovulia) 
• Realizaravaliação hormonal e reserva ovariana. 
 
II. Fator anatômico: pesquisa da integridade anatômica 
do útero, tubas, colo uterino e aderências; 
III. Fator endometriose; 
IV. Outros: fatores imunológicos e trombofilias. 
 
NO HOMEM 
V. Fator masculino. 
O fator masculino é responsável, isoladamente, por 30% 
a 40% dos casos de infertilidade. 
Para todos os casos se avalia: 
o Espermograma 
o Capacitação espermática 
o Espermocultura 
 
OS DOIS 
VI. Infertilidade de causas genéticas/cromossômicas; 
VII. Infertilidade Inexplicável – Infertilidade Sem Causa 
Aparente (ISCA) 
 
QUANTO TEMPO ESPERAR PARA COMEÇAR A 
PESQUISA DA FERTILIDADE? 
 
 
CHANCE DE ENGRAVIDAR? 
• 20% ao mês -> se não tem nenhum tipo de 
problema e mantenha relações sexuais nos dias 
férteis conceber por meios naturais. 
• Pode chegar a 50% ao mês -> em mulheres com 
menos de 35 anos. 
 
COMO DEFINIR O MOMENTO IDEIAL? 
Considerar: 
• o histórico do casal (por exemplo, se tem 
antecedentes como SOP ou endometriose); 
• o tempo de infertilidade (quanto mais tempo, 
maior a dificuldade) 
• e a idade da mulher, pois, após os 35 anos: 
o Chances de sucesso: diminuem; 
o Risco de aborto: aumenta 
o Risco de anomalias cromossômicas 
(aneuploidias). 
• A ansiedade do casal: 
o uma vez definido o desejo de ter filhos, a 
cada mês que o bebê não vem, ela aumenta 
mais e mais. 
INVESTIGAÇÃO 
Anamnese completa. 
o Avaliação ginecológica básica 
o Exames ginecológicos recentes 
o Hábitos, estilo de vida e vícios 
o Histórico clínico do casal, principalmente da mulher 
que possam interferir na gravidez ou no parto. 
o Doença de base presente que exige 
cuidados especiais: 
▪ epilepsia, diabetes, pressão alta, 
anemia, alergias, trombofilias, além 
de cirurgias e gestações anteriores 
complicadas. 
o Avaliação do nível de ansiedade/estresse 
o Pesquisa de doenças infecciosas. 
o Sorologias para Sífilis, Hepatites A, B e C, 
HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2, Rubéola, 
Toxoplasmose, Citomegalovírus e Chagas. 
o Imunização (vacinas) 
o Calendário de vacinas em dias; 
o Avaliar imunidade contra rubéola. 
o Antecedentes familiares 
o Antecedentes cirúrgicos e obstétricos 
o Exames básicos 
o Hemograma completo, Glicemia de jejum, 
Tipagem Sanguínea ABO-Rh, Coombs 
Indireto, avaliação da tireoide, Urina I (com 
urocultura) 
o conteúdo vaginal (na mulher). 
o Pesquisa de alterações hormonais (LH, FSH 3°a 5° 
dia do ciclo, Prolactina, tsh, t4LIVRE, SDHEA, 
testosterona total e livre, progesterona, 
androstenediona) 
o Pesquisa de ovulação: 
*Dosagens de progesterona sérica no 21º 
dia do ciclo menstrual: valores acima de 1,5 
mg/ml são sugestivos de ovulação. 
*Biópsia de endométrio: feita entre 19º-26º 
dia do ciclo menstrual, através de anátomo-
 
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patológico mostrando endométrio secretor. 
Indicamos, somente se associada a outras 
avaliações como histeroscopia, avaliação de 
células Natural killers (NK) no endométrio, 
pesquisa de endometrite. 
* Ultrassonografia transvaginal seriada: 
acompanha-se o crescimento do folículo 
que, nos momentos que antecedem a 
ovulação, atinge seu tamanho máximo 
(mais ou menos 20 mm). Se houver 
ovulação, este folículo se transforma em 
corpo lúteo. 
o Pesquisa de reserva ovariana (Ant Mulleriano-
AMH, Inibina B) 
 
* mulheres com valores de AMH abaixo do 
esperado devem ser alertadas sobre o risco de uma 
falência ovariana precoce. 
*Ultrassonografia (Mais barata que a dosagem do 
AMH, com acurácia semelhante): realizada entre o 
3º e o 5º dia do ciclo menstrual, avalia o tamanho, o 
volume dos ovários e a presença de folículos 
antrais. A contagem de folículos antrais (antral 
follicle count - AFC) consiste em contar todos os 
folículos de tamanho entre 2 e 10 mm. 
 
o Pesquisa de doenças genéticas e cromossômicas 
(Cariótipo com Banda G- 46XX e 46XY) 
o Realizar testes se houver riscos para 
qualquer doença hereditária. 
o Exemplos: 
▪ anemia falciforme, 
▪ doença de Tay-Sachs 
▪ e a Fibrose Cística 
o Verificar tratamentos previamente realizados 
o Exames avançados para pesquisa da fertilidade 
o histerossalpingografia 
o Histerossonografia 
o Videolaparoscopia 
o Vídeo-histeroscopia 
o Fator endometriose: dosagem no sangue de 
um marcador chamado CA125 e por 
imagem suspeita vista pelo ultrassom com 
preparo intestinal. 
o Trombofilias: anticorpos anticardiolipina, 
anticoagulante lúpico e beta-2-glicoproteína 
o Avaliação avançada do endométrio: imuno-
histoquímicas como pesquisa de células NK 
(em biópsia colhida entre 19o e 26o dia do 
ciclo) e pesquisa de endometrite (CD138); 
ERA (Endometrial Receptivity Array), um 
exame de receptividade endometrial; 
EMMA (Análise Metagenômica do 
Microbioma Endometrial) e ALICE (Análise 
de Endometrite crônica). 
 
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA DO CASAL 
ALIMENTAÇÃO SAUDAVEL 
Uma dieta apropriada: 
• antes e durante a gravidez é bom para a saúde geral 
da mãe e essencial para um feto nutrido. 
• Além disso, a dieta interfere na fertilidade do 
homem e da mulher. 
 
EXERCÍCIOS FÍSICOS 
Exercícios moderados são recomendáveis, desde que 
não haja contraindicação. 
No geral em demasia afetam a ovulação e a 
concentração dos espermatozoides. 
Homens (exercício em demasia): 
• Abaixa o nível de testosterona; 
 
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• exercícios extenuantes, musculação ou corrida 
quatro vezes por semana podem ter uma 
diminuição expressiva na sua quantidade e 
qualidade de espermatozoides 
o queda da concentração de 43%, 
diminuição da motilidade e aumento de 
formas imaturas. 
o uso de bicicleta por cinco ou mais horas 
semanais está associado à redução na 
concentração e motilidade do sêmen, 
por aumento da temperatura na região 
genital. 
Mulheres: 
• o exercício em excesso pode levar a perturbações 
hormonais, ovulação inadequada e até amenorreia. 
PESO CORPORAL 
• Em relação à fertilidade, tanto a obesidade quanto 
o baixo peso podem ser prejudiciais. Ambos causa 
distúrbios ovulatórios. 
o 12% das causas de infertilidade são 
resultados do excessivo ou baixo peso. 
o Mulheres obesas demoram até duas 
vezes mais tempo para engravidar. leva 
a menor taxa de implantação e maior 
taxa de aborto. 
o pacientes abaixo do peso normal 
podem levar até quatro vezes mais 
tempo. 
o Extremo baixo peso podem inclusive 
entrar em amenorreia hipotalâmica. 
• Ideal peso corporal adequado antes e durante a 
gravidez; 
• acima do peso podem ter uma gravidez 
desconfortável, além de possíveis problemas 
médicos, como hipertensão, pré-eclâmpsia e 
diabetes. 
• abaixo do peso podem ter bebês com baixo peso ao 
nascer. 
RELAÇÕES SEXUAIS 
Eficiência reprodutiva aumenta com o número das 
relações, sendo a frequência ideal a cada um ou dois 
dias, num total de pelo menos duas a três vezes por 
semana. 
• devem acontecer na época da ovulação, para logo 
ocorrer a fecundação e da implantação dos 
embriões. Aumentando a chance de sucesso. 
• Deve-se saber se há ereção e ejaculação, se há 
penetração completa, se o parceiro ejacula dentro 
da vagina ou se usa algum lubrificante. 
• Lubrificantes mesmo a base de água, podem 
atrapalhar a motilidade dos espermatozoides 
 
TABAGISMO E INFERTILIDADE 
o o cigarro é considerado o veneno reprodutivo mais 
potente do século 21. 
o chance três vezes maior de sofrerem de 
infertilidade 
o No homem, alteram a produção dos 
espermatozoides e a qualidade do sêmen. 
o Homens que fumam têm muito mais 
espermatozoides anormais que os não fumantes. 
o Na mulher, o cigarro altera a motilidade tubária, a 
divisão das células do embrião, formação do 
blastocisto, muco cervical, receptividade 
endometrial (mesmo com óvulos/embriões doados) 
e implantação. 
o aceleraçãoda diminuição da reserva ovariana. 
o A fertilidade é reduzida em 25% nas mulheres que 
fumam até 20 cigarros ao dia, e em 43% naquelas 
que fumam mais de 20 cigarros. dose dependente. 
o Necessitam duas vezes mais tentativas de 
fertilização in vitro (FIV) que as não 
fumantes, 
o Durante a gestação, pode aumentar a incidência de 
restrição de crescimento fetal, placenta prévia, 
descolamento prematuro da placenta e parto 
prematuro. 
o Aumento do risco de abortamento (aumento em 
até 27%) e a gravidez ectópica. 
o O Filhos de fumantes: 
o prejudica a fertilidade do filho homem. 
provável por mutação genética 
o mais dificuldade no aprendizado escolar. 
o maior chance de câncer. 
o bebês nascidos de mães que fumam 
tendem a nascer prematuramente, têm 
menor peso ao nascer e são mais propensos 
a morrer de síndrome da morte súbita 
infantil (SMSI). 
o pior desempenho em testes de QI e seu 
crescimento físico pode ser mais lento. 
*Os efeitos são validos para fumantes passivos. 
DROGAS RECREATIVAS 
Todas elas agem no sistema nervoso central: 
estimulando, bloqueando e interferindo nos hormônios, 
principalmente do eixo hipotálamo-hipofisário, 
fundamentais para o bom funcionamento do sistema 
reprodutor. 
 
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ÁLCOOL 
O consumo crônico e prolongado, no entanto, prejudica 
ambos esses aspectos, podendo atingir mais de 80% do 
comprometimento de tais funções nos dependentes. 
Três ou mais drinques por dia têm 60% maior risco de 
apresentar infertilidade 
No homem: 
• Diminui o desempenho e o desejo sexual. 
• Atrofia as células de Leydig, produtoras de 
testosterona, causando infertilidade. 
• Provoca danos à irrigação sanguínea, causando 
impotência ligada à falta de ereção. 
• Diminui o número e a qualidade dos 
espermatozoides. 
• Está associado a comportamento sexual de risco, 
levando às DSTs. 
Na mulher: 
• Interfere no eixo hipotálamo-hipofisário, podendo 
levar a oligo/ 
• amenorreia e anovulação. 
• Aumenta o risco de infertilidade. 
• Aumenta o risco de abortamento. 
• Interfere no desenvolvimento fetal. 
• Está associado a comportamento sexual de risco, 
levando às DSTs. 
• Leva a ganho de peso, pois bebidas alcoólicas são 
hipercalóricas. 
CAFEÍNA 
• consumo moderado (1 a 2 xícaras por dia) não 
demonstra efeitos adversos na fertilidade ou na 
gravidez. 
• Alta dose (> 500 mg/dia, equivalente a 5 xícaras por 
dia) está associada à queda da fertilidade feminina. 
• Durante a gravidez, consumir mais de 300 mg/dia 
de cafeína aumenta o risco de aborto. 
EXPOSIÇÃO A SUBSTÂNCIAS NOCIVAS: 
É bem difícil, praticamente impossível, evitar o contato 
com diversas dessas substâncias. Mas, importante 
saber. 
• Evitar a exposição a substâncias químicas e tóxicas, 
como o chumbo e pesticidas, e à radiação. 
• Produtos encontrados no meio ambiente que 
interferem na fertilidade: 
o PERCLOROETILENO, TOLUENO, 
FTALATOS, BISFENOL, FORMALDEÍDO, 
ÉTER GLICOICO, SOLVENTES, CHUMBO, 
CLORIDRATO DE DE HIDROCARBONETO, 
PESTIÇIDAS (DDT), ARSÊNICO, CÁDMIO, 
MERCÚRIO, fURANS OU FURANE. 
• Dioxinas, furanos e PCBs: as dioxinas, que agrupam 
substâncias como o furano e PCBs, formam um 
grupo de compostos muito tóxicos ao ser humano. 
produzidas principalmente na natureza pela queima 
de produtos orgânicos que contêm cloro, na 
presença de pouco oxigênio (combustão). 
 
PREVENÇÃO DE DEFEITOS CONGÊNITOS 
Ácido fólico: três meses antes. 
• Preferir: Metilfolato (0,4 mg) por dia essa é a forma 
ativa do ácido fólico. 
• Ácido fólico 400 microgramas (0,4 mg) por dia; 
• Alimentos: grãos vegetais de folhas verdes, nozes, 
feijão, cereais matinais fortificados, legumes, frutas 
como laranjas, melão e banana, grãos, leite e carnes 
de órgãos (como fígado de frango). 
• Para evitar: alterações encefálicas ou na medula 
espinhal. 
 
O IPGO recomenda para todo casal infértil o uso de: 
• vitamina C (500 mg/dia) 
• vitamina E (400 UI/dia) 
*durante todo o tratamento. 
 
CONDUTA 
Deve ser baseada na: 
o idade da mulher (força decisiva), 
o no tempo de infertilidade, 
o na ansiedade e expectativa do casal 
o e na disponibilidade econômica. 
o Historia clinica do casal. 
o Ansiedade dos dois 
 
Mulher é extremamente jovem e está tentando 
engravidar há pouco tempo (um ano, por exemplo), 
o aguardar ou realizar tratamentos simples e 
conservadores: 
o indução da ovulação (ou relação sexual 
programada, coito programado, “namoro” 
programado). 
o Para esses casais, a introdução de terapias 
naturais ou complementares e algumas 
mudanças de hábitos podem trazer benefícios. 
 
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Mulheres com mais idade 
o Oferecer tratamentos com maiores chances de 
êxito (inseminação intrauterina, FIV), pois, com 
o passar dos anos, as chances de gravidez 
diminuem gradativamente. 
 
É necessário que tenha a resposta para as seguintes 
perguntas: 
1. Em quanto esse tratamento vai aumentar as 
chances de gravidez? 
2. Quais são os potenciais riscos, complicações e 
efeitos colaterais? 
3. Qual a duração média do tratamento para que 
se possa obter 
 
 
1. bons resultados? 
4. Em caso de falha, haverá outras alternativas 
após o término desse tratamento? 
5. Qual o custo? 
 
 
 
AVALIAÇÃO FERTILIDADE MASCULINA 
 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
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AVALIAÇÃO DA FERTILIDADE FEMININA 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
70 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
 
Fonte: Cap 2 e 3 Cambiaghi, Arnaldo Schizzi Manual prático de reprodução assistida para o ginecologista : direto ao 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
71 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
assunto / Arnaldo Schizzi Cambiaghi, Rogério de Barros Ferreira Leão, -- 1. ed. --São Paulo : LaVidapress Editora, 2013. 
 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
72 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
12. DISMENORREIA 
 
DEFINIÇÃO 
- O termo “dismenorreia” é derivado de palavra grega 
que significa fluxo menstrual difícil. Também 
denominada algomenorréia, menalgia ou 
odinomenorréia, se refere à menstruação difícil, 
desagradável, dolorosa. 
- Conceito: Dor abdominal aguda, cíclica, tipo cólica 
associada ou antecedendo o período menstrual, de 
intensidade leve a severa, eventualmente 
incapacitante. Localiza-se geralmente em hipo-gastro, 
eventualmente irradiada para região lombar e face 
interna das coxas. Pode cursar com náusea, vômitos, 
diarreia, fadiga, nervosismo, tonturas e cefaleia → 
irradiada por dermátomo, tudo isso cursando com 
reação vagal a essa reação excessiva à dor 
- "Dor é uma experiência sensorial e emocional 
desagradável, associada a dano tecidual real ou 
potencial, ou descrita em termos de tais danos" → a 
expectativa da dor já pode gerar incômodos 
- no passado era mais comum, pois hoje em dia o uso 
de ACO ajudou muito na prevenção da dor; 
INCIDÊNCIA 
- Acomete principalmente adolescentes e mulheres 
jovens. De prevalência não bem estabelecida, pois dor 
é de apreciação subjetiva, sendo em geral referida 
espontaneamente pela paciente. 
- Sua ocorrência é estimada entre 10% a 52% dessa 
população, e destas, 10% ficam incapacitadas ao 
trabalho por 1 a 3 dias todo mês. 
FATORES DE RISCO 
 
CLASSIFICAÇÃO 
- Primária, essencial, intrínseca, funcional ouidiopática. 
- Secundária, sintomática, extrínseca, adquirida ou 
orgânica → secundária a algum fator desencadeante 
* DISMENORREIA PRIMÁRIA 
- Ocorre em pacientes sem lesões orgânicas. 
- O início da dor é normalmente de 6 meses a 2a após 
a menarca, coincidindo com o início dos ciclos 
ovulatórios. Frequente desaparecimento com a 
gestação e o parto e possui associação com síndrome 
pré menstrual 
- não se sabe como desaparece durante gravidez, 
talvez pela distensão do segmento inferior do útero 
que estende as fibras e faz com que elas sejam mais 
resistentes ao espasmo que ocorre durante a 
dismenorreia 
- Etiologia: não bem estabelecida, destacam-se as 
teorias miometrial, psicogênica, endócrina e a 
influência exercida pelas prostaglandinas e 
leucotrienos. 
- Maior liberação de prostaglandina no fluxo 
menstrual, especialmente das PGF-2-alfa e PGE-E, que 
causam a contração uterina e dor. 
- A vasopressina poderia participar da gênese dessa 
afecção, aumentado a contratilidade uterina. 
- Identifica-se aumento dos níveis sanguíneos de 
vasopressina, elevação da atividade de 5-lipoxigenase 
e aumento da síntese de leucotrienos (substancias 
pró-inflamatória) durante a menstruação, induzindo a 
contração da musculatura uterina levando a hipóxia, 
isquemia e dor. 
- mais relacionada com mulheres mais jovens por 
reação vagal 
- Investigação: exame clínico, físico e de imagem → 
vão ser normais, portanto diagnóstico de exclusão 
* DISMENORREIA SECUNDÁRIA 
- Decorre de enfermidades orgânicas: endometriose 
pélvica, leiomioma do útero, doença inflamatória 
pélvica, distopias uterinas (prolapsos), estenose do 
canal do colo do útero (cauterizações), uso de DIU 
(pelas reações de corpo estranho que promove – os 
DIU’s com progesterona vem com ação anti-
inflamatória); 
- Pode ocorrer em ciclos anovulatórios, de início mais 
tardio, aparecendo após anos de menstruações 
indolores. 
- mais relacionada à sangramento e dor pélvica 
durante relação sexual 
- investigação: anormalidades pélvicas pelos exames 
clínicos e de imagem 
1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISMENORREIA 
SECUNDÁRIA 
 
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- Ginecológicos: adenomiose, menometrorraigia 
(coágulos), miomatose, aborto, anomalia uterina 
congênita, DIU, corpo estranho, DIP, aderências 
pélvicas, gravidez ectópica, carcinoma endometrial, 
carcinoma ovariano; 
- Não ginecológico: síndrome do cólon irritável, 
constipação crônica, DII, dor múculo-esquelética, 
infecção do trato urinário, cálculo renal → não tem 
relação temporal com o período menstrual 
 
 
DIAGNÓSTICO 
- Anamnese (clínico + exclusão) 
- Exame físico ->>>>>>>>>> 
- Laboratório: se necessário, para ver se tem infecção 
de trompa ou abdome agudo; 
- Ultrassonografia: mais utilizado pelo custo benefício; 
- Laparoscopia: recurso interessante, visualiza cavidade 
abdominal, procurando endometriose, etc 
 
 
→ Graduação da Intensidade da Dismenorreia 
Grau Atividade Diária Sintomas Analgésicos 
Grau 0: fluxo menstrual sem dores e atividades diárias não 
afetadas. 
Não afetada Nenhum Não 
necessários 
Grau 1: menstruação com dores, porém raramente inibe as 
atividades diárias ou necessitam de analgésicos. Pouca dor. 
Raramente 
afetada 
Nenhum Raramente 
necessários 
Grau 2: incapacitação para prática de atividades habituais, 
analgésicos são utilizados; faltas às atividades não são usuais. 
Dor moderada. 
Moderadamente 
afetada 
Poucos Necessários 
Grau 3: atividades habituais claramente afetadas. Baixa eficácia 
dos analgésicos, presença de todos os sintomas sistêmicos 
relacionados. Dor intensa. 
Claramente 
afetada 
Aparentes Baixa eficácia 
TRATAMENTO 
* DISMENORREIA PRIMÁRIA 
- Repouso, calor local, acupuntura, banho de imersão 
quente, atividade física (liberação de endorfina, que 
aumenta tolerância à dor). 
- Vitamina B6, B1, E; Magnésio; Ácidos graxos; Ômega-
3 → tentativa quando os recursos acabam, mas tem 
resultados pobres 
- Analgésicos (Dipirona, Paracetamol) e 
antiespasmódicos (Buscopam) : primeira linha de 
tratamento durante a crise 
- Contraceptivos orais (90%): principalmente em 
mulheres com vida sexual ativa 
- AINH (17 a 95%): se ACO não for suficiente 
isoladamente, utilizado durante a véspera da 
menstruação 
- DIU com progesterona: quando a paciente tem 
desejo de engravidar e não se adapta ao ACO 
- não tem doença de base, é simplesmente dor, uma 
“enxaqueca pélvica”; 
 
“Que o seu caminho seja leve e que você alcance todos os seus objetivos.” @ludmillacostaoficial 
74 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
 
 
 
* DISMENORREIA SECUNDÁRIA 
- Tratar a causa orgânica: estabilizar a causa de base 
para melhorar da dismenorreia. 
 
 
SOGC clinical practice guidline canadense. 
 
 
 
 
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13. DOR PÉLVICA CRÔNICA 
DEFINIÇÃO 
- Dor não cíclica, com pelo menos de 6 meses de evolução, de localização pélvica, irradiada para parede 
abdominal/região lombar baixas ou nádegas, intensa o suficiente para causar incapacidade ou requerer cuidados 
- Prevalência de até 24%, com repercussão significativa social/econômica conforme o indivíduo. 
- A intensidade pode não se correlacionar com o fator desencadeante (dor é relativa) e o tratamento clínico ou 
cirúrgico pode não ser efetivo. 
- Condição complexa que envolve neurônios centrais e periféricos, de etiologia não completamente esclarecida, que 
pode envolver vários órgãos e sistemas, com sintomas se sobrepondo (pelve contém bexiga, ureteres distais, TGI 
distal, músculos, ossos e nervos – isso tudo pode doer) 
- Condições não ginecológicas, desde neuralgia do pudendo à síndrome da bexiga dolorosa, podem causar DPC. 
- Com frequência é associada à dor crônica em outras localizações (ex: fibromialgia). 
ETIOLOGIA DA DOR PÉLVICA CRÔNICA 
 
DIAGNÓSTICO 
- Anamnese + aplicação do mapa da dor (estilar a identificação da região da dor por meio de uma figura) 
- Exame Físico: costas, abdômen, pelve, procurar pontos “gatilho” 
. teste do cotonete (tocar cotonete em diferentes regiões da vulva para localizar pontos dolorosos) 
. teste de Carnet: pede-se para que a paciente faça flexão de coxas e da cabeça e palpa-se a região abdominal, se 
referir dor, provável que seja dor da parede abdominal; se a paciente referir dor somente quando o abdome 
relaxado é palpado, provável que seja dor visceral; 
- Exames complementares → USG, RNM, TC se urgência 
- mulheres submetidas à exame de imagem tem maior chance de referir melhora das queixas (Cochrane Database) 
 
 
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TRATAMENTO 
- Avaliação multidisciplinar 
- Intervenções comportamentais 
- Terapias alternativas: acupuntura, massagem, meditação, dieta, neuromodulação c/ TENS, terapia cognitiva 
Algoritmo da Academia Americana de Médicos de Família 
 
ETIOLOGIAS GINECOLÓGICAS DA DOR PÉLVICA CRÔNICA 
- Aderências pélvicas, Adenomiose/Miomatose, 
Causas tubárias, Varizes pélvicas, Endometriose 
* ADENOMIOSE 
- Infiltração do endométrio através das fibras do 
miométrio → perda da integridade do miométrio, que 
é ocupado por faixas de endométrio 
- Pode levar a quadros de hipermenorragia, 
dismenorréia e dor em peso no hipogástrio. 
- Antecedentes de manipulação uterina prévias, como 
curetagens, partos normais, cesarianas ou 
miomectomias, estão presentes na maioria dos casos.- Endometrites de repetição e hiperestrogenismo 
(SOP) podem estar entre os fatores causais. 
- Diagnóstico: através de USG (aspecto em favo de 
mel) e/ou ressonância magnética, com confirmação 
através de exame histopatológico do útero. 
- Tratamento: o mais eficaz é a histerectomia. Quando 
existe o desejo reprodutivo, pode-se tentar levar a 
paciente à amenorreia por meio de anticoncepcionais 
orais administrados de forma contínua ou DIU de 
levonorgestrel. 
* ADERÊNCIAS PÉLVICAS 
- Surgem em decorrência de atividades inflamatórias 
peritoneais, por exemplo após cirurgia abdominais 
(mela manipulação), DIP, endometriose, gravidez 
ectópica, apendicite, entre outras. 
- traves de tecido fazem com que órgãos fiquem 
grudados 
 
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- A formação de aderências diminui a mobilidade de 
órgãos pélvicos. 
- A dor piora com a movimentação e raramente 
apresenta ciclicidade com o período menstrual. 
- suspeita: dor pélvica com história de manipulação 
abdominal prévia, passado de gravidez ectópica ou de 
infecção de trompas 
- Diagnóstico: Laparoscopia 
- Tratamento: Cirúrgico (cauterização das aderências e 
liberar a região tracionada) 
* CAUSAS TUBÁRIAS 
- A hidrossalpinge é a dilatação tubária com acúmulo 
de conteúdo seroso em seu interior, decorrente de 
obstruções que impedem a drenagem do muco 
produzido pelo epitélio tubário. 
- causa mais comum: doença inflamatória pélvica 
- Diagnóstico é feito por ultrassonografia: imagem 
serpetiforme 
- Tratamento: Quando sintomática, a salpingectomia 
deve ser indicada. 
* VARIZES PÉLVICAS 
- É a dilatação e tortuosidade das veias gonadais, 
principalmente a gonadal esquerda. 
- sangue entra com pressão pelas artérias e tem 
dificuldade de sair pela baixa pressão das veias 
- A dor normalmente é descrita como “em peso” ou 
“queimação”, podendo ser cíclica. 
- É encontrada, em geral, nas multíparas, já que o 
calibre das veias ovarianas durante a gestação 
aumenta aproximadamente 60 vezes, levando a 
lesões valvares, predispondo a varizes. 
- Diagnóstico: através de ultrassonografia com 
doppler e flebografia (arteriografia com contraste, 
seria o exame definitivo mas não se faz de rotina pois 
é muito invasiva). 
- Tratamento: ligadura da veia ovariana; como 
alternativa a cirurgia, tem-se a embolização. 
* ENDOMETRIOSE 
- Condição inflamatória crônica que afeta 6 a 10% das 
mulheres na menacme, caracterizada pela presença 
de tecido endometrial fora da cavidade endometrial, 
afetando peritônio e ovários. 
- Considera-se sua etiologia multifatorial. 
- Associada principalmente à dor pélvica, dispareunia, 
infertilidade, podendo afetar intestino e bexiga. 
- mecanismo mais associado seria o refluxo da 
menstruação para a cavidade abdominal; 
- na maioria das vezes, se fizer uma laparoscopia de 
mulheres menstruadas, ocorre refluxo da 
menstruação para cavidade abdominal, mas na 
maioria das vezes esse refluxo é absorvido; o que 
pode ocorrer é de esse refluxo se implantar em 
alguma região da trompa, ovário ou peritônio e 
começar a responder ao ciclo menstrual, responder 
aos hormônios (estímulos de crescimento), 
provocando processo inflamatório local, que provoca 
dor; 
- pode ter na cicatriz da cesariana, pulmonar, de 
mama, etc 
QUADRO CLÍNICO 
Infertilidade, dismenorreia, dispareunia ou dor pélvica 
crônica. 
• Dor: está relacionada à inflamação peritoneal, 
infiltração profusa com lesão tecidual, formação 
de aderências, espessamento fibroso e coleção de 
sangue menstrual eliminados por implantes 
endometrióticos (mais comum de ser achado no 
ovário – endometrioma). 
• Infertilidade: devido a aderências que bloqueiam 
a motilidade túbulo-ovariana e a captação do 
óvulo. 
DIAGNÓSTICO 
• exame clínico 
• USG transvaginal com ou sem preparo (funciona 
mais para lesões de ovário), 
• RNM (grau de invasão de órgãos), 
• CA-125 (recidivas da doença), 
• laparoscopia (padrão ouro, referência), 
• anatomopatológico (2º referencial). 
TRATAMENTO 
- abordagem cirúrgica com laparoscopia (melhora dor 
78-80%): quando paciente muito sintomática e com 
queixa de infertilidade 
- contraceptivos orais 
- progestagênios (inibição da produção de estrogênio 
que é um indutor do crescimento do tecido 
endometrióide) 
- Analgésicos, AINH (alívio da dor) 
- Amitriptilina + gabapentina, nortriptilina + 
gabapentina (2º escolha) → no alívio da dor 
- Dienogeste (progesterona) 
- Danazol (age inibindo a secreção de GnRH e 
diretamente a esteroidogênese) 
- Gestrinona (antiprogestacional de ação longa com 
efeitos androgênicos, antiestrogênicos e 
antiprogestogênicos) 
- Agonistas do hormônio liberados de gonadotrofina-
GnRH (pseudomenopausa). 
 
OBS: endometrioma pequeno com menos de 3cm, 
pode ser abordado com ACO, progestágeno ou 
dienogeste 
 
 
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14. SÍNDROME PRÉ MENSTRUAL (SPM)
 CONCEITO 
- Variedade de sintomas físicos, psicológicos e 
comportamentais recorrentes que acontecem durante 
7 a 10 dias antecedendo ao período menstrual, 
desaparecendo ao instalar-se o fluxo, portanto, cíclico 
e exclusivo da menacme. 
QUADRO CLÍNICO 
Sintomas Somáticos 
Sensibilidade mamária ou dor 
Inchaço abdominal ou inchaço 
Dores de cabeça 
Doença de pele 
Ganho de peso 
Inchaço das extremidades (mãos ou pés ou ambos) 
Dor nas articulações, dor muscular, dor nas costas. 
Sintomas Comportamentais / Psicossomáticos 
Alterações de humor (sentir-se subitamente triste 
ou chorar, sensibilidade aumentada à rejeição) 
Irritabilidade, raiva, agressão 
Ansiedade, solidão, desesperança 
Humor deprimido, confusão, tensão 
Distúrbios do sono 
Mudanças no apetite, comer demais ou desejos 
específicos de comida 
Fadiga, letargia ou falta de energia 
Inquietação, pobre concentração, retraimento 
social 
Não está no controle 
Falta de interesse em atividades usuais 
 
TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL 
* Critérios Diagnósticos do DSM-IV para 
Transtorno Disfórico Pré-Menstrual (RCOG 2015) 
A- Na maioria dos ciclos menstruais, 5 ou mais dos 
seguintes sintomas presentes, com pelo menos um 
deles sendo dos itens 1, 2, 3 ou 4: 
1- Humor marcadamente deprimido, sentimentos de 
desesperança ou pensamentos auto-depreciativos. 
2- Ansiedade marcada, tensão, sensação de estar 
"preso" ou "na borda". 
3- Labilidade afetiva marcada (por exemplo, sentindo-
se repentinamente triste ou lacrimosa ou com maior 
sensibilidade à rejeição). 
4- Raiva ou irritabilidade persistente e acentuada ou 
aumento de conflitos interpessoais. 
5- Sentido subjetivo de dificuldade em se concentrar. 
6- Diminuição do interesse em atividades usuais (por 
exemplo, trabalho, escola, amigos, hobbies). 
7- Letargia, fácil fatigabilidade ou falta acentuada de 
energia. 
8- Marcada mudança no apetite, excessos ou desejos 
específicos de comida 
9- Hipersonia ou insônia. 
10- Uma sensação de estar sobrecarregado ou fora de 
controle. 
11- Outros sintomas físicos, como sensibilidade 
mamária ou inchaço, dores de cabeça, dores 
articulares ou musculares, sensação de "inchaço", 
ganho de peso. 
B. Interferência com o trabalho, escola ou relações 
sociais. 
C. Os sintomas devem estar presentes na maior parte 
do tempo durante a última semana da fase lútea 
(pré-menstruação) e ausentes durante a semana 
após a menstruação. 
D. O distúrbio não pode ser apenas uma exacerbação 
dos sintomas de outro distúrbio. 
E. Confirmação por avaliações diárias prospectivas de 
dois ciclos menstruais consecutivos. 
INCIDÊNCIA 
- Atinge 8% a 32% das mulheres em idade 
reprodutiva.Algumas populações em até 95% em 
algum período. 
- 3% a 5% das mulheres são classificadas como 
subgrupo (desordem disfórica pré-menstrual), com 
quadro clínico predominantemente psicológico 
(menos sintomas somáticos) 
- Início mais frequente na adolescência até os 20 anos. 
- Sintomas presentes na maioria dos ciclos, e pioram 
com a idade. 
- presença de no mínimo 3 meses do quadro clínico 
para diagnóstico 
FISIOPATOGÊNESE 
- Relacionada aos hormônios do eixo hipotálamo-
hipófise-ovariano e presença de ciclo ovulatório pela 
pulsatilidade hormonal e ocorrência apenas na 
menacne → irregularidades na pulsatilidade 
(tratamento visa trazer de volta à normalidade) 
- Inter-relações existentes entre os esteroides sexuais, 
a prolactina e o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, justificando os sintomas de retenção 
hídrica. 
- Eixo hipotalâmico-hipofisário-supra-renal, que pode 
agir sobre a reprodução, o apetite, o sentimento de 
bem-estar e a regulação da resposta de estresse. 
- Níveis alterados de prolactina podem estar 
associados à ocorrência de mastalgia. 
- As endorfinas também teriam papel na SPM, devido 
 
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ao seu efeito sobre o humor e o comportamento. 
- A redução da atividade da serotonina e a elevação 
da melatonina estão relacionadas com a depressão, a 
ansiedade e a agressividade. Este fato deve estar 
relacionada com a fase lútea da mulher com SPM. 
- A cefaleia tipo enxaqueca resulta da alteração da 
atividade contrátil da musculatura lisa dos vasos, para 
a qual concorrem com a serotonina, as 
prostoglandinas e os estrogênios, agravando-se 
devido à falha do sistema endógeno de analgesia, por 
depleção de monoaminas e dos opióides. 
 
SINTOMATOLOGIA 
* Sintomas Neuropsíquicos 
- Emocionais: astenia, ansiedade, irritabilidade, 
depressão. 
- Cognitivos: dificuldade de concentração intelectual e 
indecisão. 
- Comportamentais: modificação dos hábitos sexuais, 
alteração do apetite, dificuldade para o 
relacionamento interpessoal, agressividade e 
tentativas de suicídio. 
- Outros: fogachos, cefaleia, crises epileptiformes 
(focais). 
* Sintomas Decorrentes da Retenção Hídrica 
- Oligúria; 
- Ganho de peso; 
- Dor e ↑ volume das mamas; 
- Dor pélvica e MMIIs 
- Distensão abdominal. 
* Outros Sintomas 
- Náuseas, vômitos e aceleração do trânsito intestinal. 
- Dores musculares e osteoarticulares. 
- Taquicardia, dispneia e dor precordial. 
- Manifestações alérgicas ( rinite, sinusite, prurido 
cutâneo e vulvar, urticária, asma e conjuntivite). 
- Hordéolos, hemorragias retiniana e/ou conjuntival. 
- Acne. 
DIAGNÓSTICO 
- Clínico, baseado nas queixas da paciente. 
- Os sintomas são cíclicos, podem se manifestar até 10 
dias antes e desaparecem com o início do fluxo 
menstrual. 
- A intensidade dos sintomas pode ser variável, desde 
exuberante em um ciclo até inexistente no outro. 
 
TRATAMENTO 
- Terapia cognitiva comportamental 
- Dieta: pobre em carboidrato, gordura e xantinas; 
pode ter alguma melhora em algumas pacientes; 
- Exercícios aeróbicos: liberam as tensões emocionais 
e ativam as endorfinas 
- Aumento do período de vigília durante a fase lútea 
(evitar situações estressantes) 
- Análogos do GNRH (supressão da ovulação): induz 
menopausa, sendo mais eficaz para sintomas físicos 
que comportamentais. Efetivo (OR 8.66), mas o uso é 
limitado por efeitos colaterais. 
- ACO (supressão da ovulação): maioria inibe 
ovulação, mas a progesterona exacerba os sintomas. 
Entrou no mercado a Drospirenona (Yaz), que com 
intervalo curto melhora sintomas leves, 
produtividade, atividade social, relacionamento 
pessoal. 
- Antidepressivos (fluoxetina, paroxetina, sertralina, 
citalopram, escitalopram, venlafaxina, clomipramina): 
eventualmente quando se tem mais sintomas 
psicológicos e quando não se tem necessidade de 
contracepção; promovem melhora dos sintomas auto-
relatados de forma significativa por aumento de 
proteínas transportadoras de serotonina. Efeitos 
colaterais (náusea, astenia) são dose-dependente e 
melhoram com uso contínuo (exceto desejo sexual – 
nesse caso se usa Bupropiona). 
- Espironolactona: antagonista da aldosterona, 
mostra-se mais efetivo que placebo para sintomas 
somáticos (dor nas mamas e edema de MMII). 
- Vitamina B6, cálcio, erva de São João: demonstram 
tendência para o benefício, mas muito semelhante ao 
placebo 
- Óleo de prímula: pouco efetivo; é mais efetivo na 
mastalgia do que a síndrome como um todo; 
- Progesterona: trabalhos não identificaram 
efetividade ou inefetividade. 
Algoritmo de Tratamento 
Primeira 
Linha 
Exercício, TCC, vitamina B6 
Pílulas combinadas de nova geração 
(Yasmin, Cilest) 
ISRS em baixa dose na fase lútea (dia 15-
28) ou contínuo - Citalopram, 
Escitalopram 
Segunda 
Linha 
Patch de estradiol (100mcg) + 
progesterona oral (dia 17-28) ou Mirena 
Altas doses de ISRS contínuo ou na fase 
lútea (citalopram, escitalopram) 
Terceira 
Linha 
Análogos de GnRH + terapia de reposição 
hormonal 
 
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82 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
Quarta Linha Histerectomia abdominal total e 
ooforectomia + terapia de reposição 
hormonal 
OBS: terapia de reposição hormonal: prevenção da 
osteoporose
 
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83 Maria Eduarda Guarezi XXXVIII Reorg e acréscimos: Ludmilla Costa XL 
 
Pearlstein T (2015)