ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO

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ASSISTÊNCIA AO PARTO 
PÉLVICO 
CUIDADOS GERAIS 
 
O parto pélvico apresenta dificuldades crescentes, pois o trajeto é solicitado 
por segmentos fetais cada vez maiores. O mecanismo é basicamente o mesmo 
tanto nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas, e se 
explica pelos mesmos fatores que influenciam os movimentos da cabeça na 
apresentação cefálica fletida. 
Algumas recomendações gerais devem ser seguidas na assistência ao parto 
pélvico: 
- Solicitar a presença de anestesiologista, neonatologista e médico auxiliar; 
- Manter pressão delicada no fundo uterino durante o períodoexpulsivo, a fim 
de manter a flexão da cabeça fetal e orientar seu desprendimento; 
- Manter a bolsa íntegra até a dilatação total; 
- Realizar monitorização fetal rigorosa; 
- Não tracionar o feto, o que pode resultar em elevação dosbraços fetais e 
deflexão do polo cefálico, dificultando o seu desprendimento; 
- Manter o dorso fetal orientado para cima, logo após a exteriorização do polo 
pélvico; 
- Realizar alça de cordão umbilical após a saída parcial do tronco, evitando a 
compressão e estiramento do funículo; - Realização rotineira de episiotomia 
ampla. 
MECANISMO DO PARTO PÉLVICO 
 
O mecanismo do parto pélvico pode ser dividido em: desprendimento do polo 
pélvico, desprendimento das espáduas e desprendimento da cabeça 
derradeira. O objetivo desta seção não é a descrição do mecanismo fisiológico 
do parto pélvico, mas orientar a realização de manobras que auxiliem no 
desprendimento fetal. Mais detalhes podem ser obtidos nas apostilas do MED 
e MEDCURSO que abordam o parto. 
ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 
 
DESPRENDIMENTO DA CINTURA PÉLVICA: 
O desprendimento do polo pélvico geralmente ocorre sem maiores 
dificuldades, em variedades transversas (SET ou SDT). O ponto de referência 
fetal é o sacro e a linha de orientação o sulco interglúteo. 
Para aumentar a força do desprendimento do polo pélvico, pode-se realizar a 
manobra de Thiessen, a qual consiste em ocluir a fenda vulvar por algumas 
contrações com uma compressa e palma da mão, de forma que o 
desprendimento fetal ocorra em bloco. 
Como mencionado, deve-se orientar o dorso fetal para anterior e mantê-lo 
retificado durante a descida do tronco fetal. Os membros inferiores fetais se 
desprendem espontaneamente ou podem ser desprendidos com delicadeza 
pelo médico assistente. Alguns autores recomendam a realização de alça de 
cordão umbilical. 
DESPRENDIMENTO DA CINTURA ESCAPULAR: 
A liberação dos ombros e da cabeça fetal pode ser tentada em conjunto através 
da manobra de Bracht. O obstetra aplica os quatro últimos dedos das mãos 
sobre a região sacrococcígea de cada lado da coluna vertebral fetal, e os 
polegares mantêm as coxas aconchegadas. Quando o ângulo inferior da 
escápula fetal surge na fenda vulvar, seu dorso deve ser progressivamente 
elevado em direção ao ventre materno, resultando no desprendimento 
espontâneo dos braços. 
 
MANOBRA DE BRACHT. 
Caso o desprendimento dos braços não ocorra espontaneamente, pode-se 
realizar a retirada suave dos mesmos com auxílio digital (desprendimento 
dos braços in situ). O braço posterior é desprendido sobre a face anterior do 
sacro e o anterior sob a sínfise púbica. O indicador e o dedo médio do obstetra 
devem ser aplicados ao longo do úmero fetal e o polegar na sua axila, fazendo 
descer o braço pelo plano esternal. Se os braços conservam sua atitude 
fisiológica, se desprendem com facilidade e não importa qual se desprenderá 
primeiro. 
 
DESPRENDIMENTO IN SITU DOS BRAÇOS. 
Na ocasião do desprendimento da cabeça, o auxiliar mantém a pressão 
suprapúbica enquanto o operador acentua a lordose fetal. A paciente deve ser 
orientada a fazer força durante toda a manobra de Bracht, pois a metade do 
tronco deve ser expelida, de preferência, durante uma única contração uterina. 
Sequência das Manobras para Desprendimento dos 
Ombros no Parto Pélvico por via Vaginal 
Não há uma sequência universalmente aceita na literatura para a execução 
das manobras para o desprendimento dos ombros no parto pélvico por via 
vaginal. Mas a maioria das fontes bibliográficas recomenda que a primeira 
manobra a ser executada seja Bracht. 
DIFICULDADE NA LIBERAÇÃO DA CINTURA 
ESCAPULAR 
 
MANOBRA DE DEVENTER-MÜLLER. 
- Lövset: rotação, tração e translação do eixo escapular fetal por até 
180º. Permite a transformação da espádua posterior em anterior. Após o 
desprendimento anterior, realiza-se movimento contrário para liberação da 
outra espádua. 
 
MANOBRA DE LÖVSET. 
- Rojas: manobra idêntica à anterior, exceto pela rotação de mais de 
180º. A pelve, originalmente em posição transversa, será rodada para 
descrever amplo círculo no espaço, atingindo a posição diametralmente 
oposta e a ultrapassando, o que permitirá que entre em contato com a borda 
 
Para o desprendimento dos ombros do feto em apresentação pélvica, podemos 
utilizar as seguintes manobras: 
- Desprendimento in situ (já descrita anteriormente). 
- Deventer-Müller: quando os braços fetais não são acessíveis, deve-
se colocar o biacromial em relação ao diâmetro anteroposterior e realizar 
movimentos pendulares de elevação e tração do tronco fetal. Esta manobra 
visa à descida das espáduas, até que sejam acessíveis e possam ser 
exteriorizadas. 
da mesa, exagerando assim a rotação do feto, chegando a torcê-lo. Manobra 
de maior complexidade e, obviamente, maior risco que a anterior. 
 
MANOBRA DE ROJAS. 
- Pajot: consiste na liberação dos braços fetais através da introdução da 
mão do obstetra na vagina, com o abaixamento do braço fetal. É indicada 
para os casos de braços rendidos (elevados ou nucais) 
 
MANOBRA DE PAJOT. 
DIFICULDADE NA LIBERAÇÃO DA CABEÇA 
DERRADEIRA 
 
Não há uma sequência universalmente aceita na literatura para a execução das 
manobras para o desprendimento da cabeça derradeira no parto pélvico por 
via vaginal. Mas a maioria das fontes bibliográficas recomenda que a primeira 
manobra a ser executada seja Bracht ou Liverpool. 
- Manobra de Bracht: é a mais usada. Caso não tenha sido bem sucedida na 
liberação da cintura escapular e cabeça fetal como primeira manobra na 
assistência ao parto pélvico e as manobras para liberação da cintura escapular 
tenham sido necessárias, pode ser novamente tentada neste momento, visando 
à liberação da cabeça derradeira. Sua execução já foi anteriormente descrita. 
 
- Manobra de Liverpool: após o insucesso na realização da manobra 
de Bracht, pode-se proceder a manobra de Liverpool para liberação da cabeça 
derradeira no parto pélvico vaginal. Ela consiste em deixar o corpo do feto 
pendendo da vulva, sem sustentação, por uns 20 segundos para promover a 
descida e flexão do polo cefálico. Quando a nuca desce o suficiente para 
tornar visível a raiz do couro cabeludo, o feto é levantado pelos pés, 
exercendo-se leve tração contínua, de tal forma que sua cabeça gire em torno 
da sínfise materna, desprendendo-se o queixo, a face e, finalmente, a fronte e 
o occipital. Deve ser associada à manobra de McRoberts (já descrita 
anteriormente). 
 
MANOBRA DE LIVERPOOL. 
- Aplicação de fórcipe: alguns livros recomendam a aplicação do 
fórcipe imediatamente após o insucesso da manobra de Bracht. Outros 
advogam a sua realização somente após o insucesso da manobra de Liverpool 
associada à manobra de McRoberts. O fórcipe de Piper foi desenhado 
especialmente para auxiliar no desprendimento da cabeça derradeira. Ele é 
dotado de longos pedículos que facilitam a aplicação e extração da cabeça 
fetal. No entanto, na sua ausência, pode-se recorrer ao fórcipe de Simpson. O 
auxiliar eleva os pés do concepto enquanto o operador aplica os ramos 
esquerdo e direito do fórcipe, passando-os por baixo do tronco fetal. A pegada 
deve ser simétrica, com o grande eixo das colheres coincidindo com o da 
cabeça do concepto. A tração é exercida para baixo até que a região 
suboccipitaldo feto se situe sob a sínfise materna, elevando-se gradualmente 
os cabos do instrumento para o desprendimento da cabeça. 
 
APLICAÇÃO DO FÓRCIPE DE PIPER NA CABEÇA DERRADEIRA. 
- Manobra de Mauriceau: o feto é apoiado sobre o antebraço do 
obstetra que introduz os dedos médio e indicador profundamente na boca do 
feto, pressionando a base da língua ou toda a borda alveolar inferior, 
flexionando a cabeça. A mão oposta é apoiada sobre o dorso fetal e os dedos 
indicador e médio estendidos, apreendem, em forquilha, o pescoço do feto, 
apoiando-se nas fossas supraespinhosas. A ação conjunta dos dedos 
introduzidos na boca aos da mão externa procura fletir a cabeça, trazendo o 
mento em direção ao manúbrio esternal, ao mesmo tempo em que roda o 
occipital e o dorso para diante, tracionando para baixo sobre as espáduas. A 
tração deve ser realizada principalmente pela mão aplicada sobre os ombros, 
e não pelos dedos introduzidos na boca, a qual simplesmente mantém a flexão 
fetal. O surgimento da região suboccipital sob a arcada púbica é a deixa para 
iniciar a elevação do corpo do feto, impulsionado pelo antebraço. A liberação 
da cabeça se fará suavemente com tração leve, com auxílio de pressão 
abdominal realizada por um auxiliar. 
 
MANOBRA DE MAURICEAU. 
- Wiegand-Martin-Wieckel: semelhante à de 
Mauriceau, só que com pressão na cabeça fetal através do abdome materno. 
Indicada na cabeça derradeira que não se insinuou. 
 
MANOBRA DE WIEGAND-MARTIN-WIECKEL. 
- Champetier de Ribes: indicada também na cabeça derradeira que 
não se insinuou. Realizada por três pessoas. 
O primeiro auxiliar empurra a fronte do feto através da parede abdominal, na 
direção do eixo do estreito superior. 
O segundo auxiliar eleva o corpo do feto, segurando-o pelos pés, onde exerce 
leve tração contínua, a princípio na direção do eixo do estreito superior. 
O operador aumenta a flexão agindo sobre a mandíbula e, com a mão que se 
apoia em fúrcula no pescoço, exerce pressão sobre sua porção mais alta, ou 
sobre a própria base do crânio, buscando a flexão máxima do polo cefálico. 
 
Outras manobras menos utilizadas: 
- Manobra de Praga: elevação do dorso do concepto, tracionando sua 
nuca para baixo. 
MANOBRA DE CHAMPETIER DE RIBES. 
- Manobra de Praga invertida e Mauriceau invertida: para fetos 
com dorso posterior. 
- Manobra de Zavanelli: consiste em empurrar o feto para dentro da 
vagina e realizar a cesariana.