DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES

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DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
É um termo coletivo, que engloba um largo espectro de problemas clínicos articulares e
musculares na área orofacial.
● É a maior causa de dor não dentária da região orofacial
● Academia americana de dor orofacial: 80% da população norte-americana tem
algum sinal ou sintoma de DTM, sendo que 5% necessita de intervenção
Prevalência
- maior frequência em mulheres
- mulheres procuram mais o tratamento
Principais sintomas
- sensibilidade e dor nos músculos da mastigação e nas ATMs
- Dificuldade para movimentar a boca
- Dificuldade nos movimentos mandibulares
- Cansaço
Qual a causa?
- Complexa e multifatorial
Fatores etiológicos mais comuns
- Alterações oclusais
- Trauma no complexo craniofacial
- Problemas degenerativos
- Estresse emocional
- Hábitos parafuncionais
Hábitos -> apertamento/ bruxismo
- Desgaste dos dentes
- Hipertrofia dos músculos mastigatórios
- Alterações nas funções orofaciais
- Dores de cabeça
- Ouvido, ombros, costas
- Alterações posturais: colaboram nas disfunções
Compensações funcionais
- alterações de movimentos mandibulares
- alterações de funções orofaciais
HÁ 3 TIPOS DE DTMs:
● Musculares: ocorre o comprometimento muscular, dor na musculatura e limitações
de mobilidade mandibular, sem comprometimento da articulação.
- dor afeta as atividades funcionais
- Podem estar relacionadas com alteração da postura corporal, que podem
trazer disfunções e dores craniofaciais.
- Mioespasmo, miosite, dor miofascial ( pontos gatilhos), mialgia crônica,
contração muscular de proteção e contraturas
DTM ARTICULARES: há dois tipos
● Deslocamento do disco com redução
- representa o primeiro estágio das disfunções da ATM
- Etiologia: os ligamentos (lateral, medial e lâmina retrodiscal inferior) que
suportam o complexo côndilo/disco são alongados, e o disco torna-se mais
fino na sua borda posterior, em consequência de macro e micro traumas na
região. O disco geralmente permanece na posição mais anterior permitida
pelo espaço discal.
- Quando ocorre suficiente afinamento do disco, com alongamento dos
ligamentos, ele poderá ser “puxado” ou seja, deslocado com redução.
- Os sons articulares são constantes nos movimentos de abertura e
fechamento, assim como pequenos desvios e dificuldade no movimento de
abertura bucal.
- Ele vai pra frente mas se recupera
- Se há presença de dor é necessário tratar o mais breve possível.
- Macro ou microtrauma resultam em mudanças no disco
Macro trauma: pancada, bolada, soco, extração do 3 molar inferior, traumas na mandíbula.
Microtrauma: hiperatividade muscular, hábitos parafuncionais, instabilidade oclusal,
interferências oclusais, má oclusão, mastigação unilateral
HISTÓRIA
- Macrotrauma: geralmente o paciente relata
- Microtrauma: muitas vezes não é identificado pelo paciente ( o profissional deve
detectar) - anamnese
- Queixa de dor e ruído são frequentes
Características clínicas:
- Abertura bucal normal ( pode haver alguma restrição geralmente associada a dor)
- Sente-se o disco articular se deslocando nos movimentos de abertura e fechamento
- Ruídos detectados no início e no meio do movimento de abertura e no final do
fechamento
- Desvio no movimento de abertura e fechamento são frequentes ( desvia pro lado
que está mais afetado)
- Na abertura a mandíbula desvia para o lado da ATM mais afetado
- Abertura: a partir de 40 mm
- Lateralidade: a partir de 7 mm
● Deslocamento do disco sem redução
- O disco está deslocado, na maioria das vezes, em posição ântero- medial em
relação ao côndilo e não retorna à posição normal nos movimentos de
abertura e fechamento
- Etiologia: os mesmos macros e microtraumas relatados anteriormente
- História: normalmente o paciente cita como começou a disfunção, pois há
uma diminuição da abertura bucal. Refere sons articulares existentes antes
mas que não acontecem mais.
Características clínicas:
- Abertura bucal entre 25 a 35mm
- Dor nas ATMs ( possivelmente causada por uma distalização dos
côndilos contra os tecidos retrodiscais, pela anteriorização do disco
articular)
- Lateralidade: normal para o lado afetado e com restrição do lado não
afetado
- Ressonância: disco deslocado anteriormente e não recuperação no
movimento de abertura
SUBLUXAÇÃO:
- Ocorre quando o movimento de translação, que segue o movimento
de rotação condilar, é tão amplo que leva o côndilo além do ápice da
eminência articular ou quando há variação anatômica na forma da
fossa articular do osso temporal e da parede anterior da eminência
articular, levando a uma hipermobilidade mandibular e a um
travamento rápido.
- História
- Sensação de pequeno travamento ao abrir a boca ou ruído
articular no final do movimento de abertura e início do fechamento
Anquilose Mandibular: ossificação do
2 pontos importantes:
- o fato da DTM estar relacionada com fatores externos
- Os tipos de DTM
Interface Fonoaudiologia e Odontologia nas DTMs
Dor orofacial - termo guarda chuva
● musculoesquelética
● inflamatória
● neuropática
MUSCULOESQUELÉTICO
- estímulo nociceptivo evidente
- dor mais precisa e definida
- fácil localização
- tecidos cutâneos e profundos
- DTM e dores articulares
INFLAMATÓRIA
- sensação de dor difusa ou espalhada
- casos agudos
- associada a processos infecciosos
- dor de intensidade elevada
- respondem a antinflamatórios
NEUROPÁTICA
- estímulo nocivo obvio ausente
- alteração de sensibilidade
- lesão nervosa, neuralgias
- difícil manejo
- choque ou queimação
- grande intensidade
- neuralgia do trigêmeo, dores neuropáticas contínuas
DTM
❖ uma síndrome dolorosa músculo esquelética que acomete os
músculos mastigatórios, as articulações temporomandibulares e
estruturas associadas
● Principais sintomas
- dor
- ruídos articulares
- limitação/ desvio dos movimentos mandibulares
● Fatores desencadeantes/ iniciantes
● Fatores de piora
● Fatores perpetuantes
● Fatores de melhora
O diagnóstico é baseado em critérios clínicos!
DTM não é uma condição só da ATM, 80% das DTMs dolorosas são de origem muscular.
DTM Muscular
➔ Mialgia: na história, dor nas estruturas mastigatórias, dor modificada pelo
movimento, função ou parafunção mandibular. No exame, confirmação de dor em
músculos da mastigação, dor familiar em músculos da mastigação com palpação
muscular ou abertura máxima
- Mialgia local: confirmação da dor em músculos da mastigação, dor familiar
na palpação e dor permanente no local da área estimulada.
- Dor miofascial com espalhamento: dor se espalha ( dor referida)
- Com dor referida: vai pra uma área a distância, vai pro outro lado
- Cefaleia atribuída a DTM: dor na região do músculo temporal, dor com
palpação do músculo temporal ou amplitude de movimento mandibular
Ponto gatilho ( trigger point) : é um ponto hipersensível em um tecido, que quando
pressionado mostra maior sensibilidade do que as zonas adjacentes e pode levar a dores
referidas.
➔ A grande maioria apresenta dor crônica.
DTM Articular
- Artralgia
- Deslocamento do disco com redução: sons na ATM, estalo na abertura e
fechamento
- Deslocamento do disco sem redução, com limitação de abertura: dificilmente procura
- Subluxação
TRATAMENTO DTM
● Objetivos:
- controle de sinais e sintomas
- ensinar auto-manejo para o paciente
- compreensão da condição por parte do paciente
● Não invasivos, reversíveis, conservadores
- Dispositivos intra-orais de estabilização (placas)
- Orientações de auto-manejo ( terapia cognitiva comportamental)
- Fisioterapia ( exercícios mandibulares, eletroterapia, termoterapia)
- Terapia miofuncional orofacial ( fonoaudiologia)
● Moderadamente invasivos, reversíveis, moderadamente conservadores
- terapia medicamentosa
- acupuntura
- agulhamento a seco
- viscossuplementação da ATM
- artrocentese/ artroscopia
- toxina botulínica
● Invasivos, irreversíveis, não conservadores ( Menos de 1% chega)
- cirurgias de ATM
- tratamento ortodôntico
- ajuste oclusal
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO
Questões funcionais
- ouvido tampado
- movimento mandibular
- ruídos articulares
- desvios mandibulares
-zumbido
Questões dolorosas
- ouvido dolorido
- dor familiar
- zumbido
- dores de cabeça
- dores na face
Objetivos:
- reduzir a dor
- reduzir sobrecarga
- restaurar funções
- promover retomada de AVD
- aumentar qualidade de vida e bem estar
ABORDAGEM FONOAUDIOLÓGICA
Manejo fonoaudiológico: inserção principal na vertente
➔ estruturas e movimentos definem as características da mastigação, deglutição, fala.
➔ Distúrbio miofuncional e hábitos deletéreos aumentam a atividade nociceptiva com
sobrecarga excitatória trigeminal.
A terapia fonoaudiológica visa o equilíbrio das funções respeitando condições morfológicas.
➔ funções
➔ ações automáticas
➔ difícil percepção e modificação
➔ Tornar consciente o padrão utilizado: atenção plena para autoconhecimento e
reeducação para construir alternativas mais adequadas
Metas gerais da terapia fonoaudiológica- DTM
● Alívio de dor
- Relaxamento ( geral e específico)
- Alongamento
- Aumento da circulação sanguínea
● Lubrificação das ATMs
● Simetria de movimentos mandibulares
● Amplitude de movimentos
Reprogramação do posicionamento mandibular ( apertamento dental)
Estruturas orofaciais
- mobilidade
- tensão
- funções estomatognáticas
DTMs Musculares
● Mecanismos da dor muscular envolvem:
- Contração estática prolongada ( apertamento)
- Carga excessiva ( ex: chiclete, hábitos)
- Reflexos simpáticos e fuso motores : alterações no suprimento sanguineo e
tonus muscular
- Estados emocionais e psicológicos: contribuição para a patogênese dos
músculos mastigatórios
MIOESPASMO ( Trismo)
● Distúrbio muscular agudo
● Contração repentina, involuntária, tônica
● Músculo encurtado, dolorido e com limitação de movimentos
ISSO ACONTECE PORQUE O SNC MANTÉM MÚSCULO EM CONTRAÇÕES
CONTÍNUAS
MIALGIA LOCAL
● Músculos mastigatórios doloridos
● Dor nas bochechas/ temporais ao mastigar, ao acordar, ao abrir a boca ( ex: bocejar)
● Sensação de enrijecimento, cãimbra ou espasmo
● Bilateral ou unilateral
● Sinais: perda de força ao alongar e durante o uso
Intervenção:
● Odontologia
- abertura bucal muito limitada: Front Platô ou Jig
- Placa oclusal
- Medicamentos
● Fisioterapia
- cinesioterapia
- eletroterapia
● Fonoaudiologia
1. Promover o aumento da circulação sanguínea
- aumento da oxigenação local
- liberação dos resíduos metabólicos dos músculos
2. Favorecer o aumento do limite de movimentos e a flexibilidade muscular
visando o equilíbrio funcional ( reeducação da musculatura)
3. Diminuir a sobrecarga da musculatura
DORES MIOFASCIAIS
● Palpação ou aumento da tensão muscular: ativa os pontos desencadeantes de dor
- um nódulo pode ser sentido
- geralmente não há encurtamento muscular
★ Dor referida na musculatura, dentes, ossos, ATMs, cefaléia tensional.
★ Reações autonômicas: lacrimejar, vermelhidão da conjuntiva, mudanças vasculares,
coriza.
Intervenção:
● Odontologia
- Anestésico local, gelo ou spray gelado seguido de alongamento/ TENS
- Prescrição medicamentosa ( relaxante muscular, antiinflamatório)
- Eliminar ou minimizar possíveis fatores oclusais presentes
- Placa oclusal
- Ajustes oclusais; reabilitação oral
● Fonoaudiologia
1. Alívio da dor
2. Favorecer a circulação sanguínea
3. Relaxar a musculatura
4. Dissolver os pontos desencadeantes de dor
5. Equilibrar atividades dos músculos orofaciais
6. Equilibrar funções estomatognáticas
7. Investigar dor sistêmica- fibromialgia
Atuação fisioterápica é bem indicada.
DESARRANJOS DO COMPLEXO CÔNDILO- DISCO
● Deslocamento de disco
- fatores neuromusculares
- fatores estruturais (ligamentos)
- deficiência na lubrificação
● Posição do disco: estabelecida por estruturas que o tracionam: lâmina retrodiscal e
feixe superior do pterigoideo lateral
DESLOCAMENTO DA ATM (luxação)
● Abertura excessiva >60mm
● Dor no momento do deslocamento
● Dor residual
Exercícios de mastigação
❖ Fases de abertura/fechamento: estímulo do fluxo sanguíneo
❖ Dieta macia: contração suavizada no fechamento/ redução de carga
❖ Dieta mais consistente: estímulo de fortalecimento
❖ Tamanho das porções: estímulo ou restrição da amplitude
❖ Exercícios durante refeições diárias
❖