TRAQUEOSTOMIA e CRICOTIREOIDOSTOMIA

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TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia é a abertura cirúrgica da traqueia gerando um estoma para ventilação. Fisiologicamente, ela gera benefícios, como: menor espaço morto, maior conforto em relação às sondas orotraqueais e, com isso, menor necessidade de sedativos durante o suporte ventilatório.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS: 
· A laringe é formada por três grandes cartilagens: epiglote, glândula tireóidea e cricoide, situando-se as aritenoides na borda posterossuperior da cartilagem cricoide. 
· A traqueia é formada por anéis cartilaginosos semicirculares em sua porção anterior e lateral. 
· A hiperextensão cervical, principalmente em pessoas jovem e não obesas, deixa cerca de 50% da extensão total da traqueia acessível na região anterior do pescoço, enquanto, em pessoas idosas, obesas e cifóticas, a cartilagem cricoide encontra-se no nível da fúrcula esternal, tornando o acesso à traqueia mais difícil. 
· Os nervos laríngeos recorrentes e as veias tireóideas inferiores passam pelo sulco formado entre a traqueia e o esôfago, necessitando de atenção. 
· O tronco braquiocefálico cruza a traqueia da esquerda para a direita anteriormente na altura da abertura torácica superior, posteriormente ao esterno. 
· A glândula tireóidea situa-se anteriormente à traqueia, com um lobo de cada lado e seu istmo, bem vascularizado, cruzando na altura do segundo e do terceiro anel traqueal, com variações anatômicas. 
INDICAÇÕES:
· Obstruções respiratórias altas, laríngeas ou acima (tumor, exsudato, corpo estranho, processo inflamatório agudo, infecção e trauma)
· Crianças com menos de 12 anos nas quais a cartilagem cricoide representa o único suporte circunferencial para a porção superior da traqueia
· Tempo prévio ou complementar a outras cirurgias
· Insuficiência respiratória prolongada (intubação orotraqueal prolongada > 14 dias), pois facilita a limpeza endotraqueal.
· Acesso à via aérea 
· Incapacidade de controlar secreções 
CONTRAINDICAÇÕES:
· Coagulopatia significativa pode ser considerada uma contraindicação relativa, tendo em vista que os sangramentos na via aérea podem ser catastróficos 
PREPARAÇÃO:
· Urgência: nos casos de obstrução, o preparo pode não ser possível e a realização do procedimento se dá com anestesia local. Considerar a possibilidade de uma cricotireoidotomia, que posteriormente deverá ser convertida em traqueostomia
· Eletivo: correção hematimétrica e das alterações na coagulação (esses pacientes têm, em sua maioria, distúrbios hidroeletrolíticos, estão com queda de hemoglobina e normalmente se encontram anticoagulados). Estão normalmente em intubação orotraqueal sob ventilação mecânica e sedados, para manter a via aérea durante o procedimento. Exames subsidiários de imagem podem ser solicitados, para avaliar a região laringotraqueal.
MATERIAL:
· Cânula traqueal (metálica, plástica):
· O diâmetro da cânula deve ser 75% do diâmetro aproximado da traqueia
· Seringa
· Material de antissepsia [clorexidina ou iodopovidona (PVP-I), gazes estéreis, cheron, cúpula]
· Gazes estéreis
· Bisturi lâmina no 15
· Bisturi elétrico
· Pinças anatômicas e com dente
· Pinça Kelly curva (2-3)
· Afastador de Farabeuf
· Tesoura de Metzenbaum
· Fio náilon 3-0 agulhado
· Cordão de fixação da cânula
· Porta-agulhas.
TÉCNICA CIRÚRGICA:
O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com a região cervical estendida, utilizando um coxim. Depois, deve-se fazer a identificação dos pontos anatômicos de referência: cartilagem tireóidea, cricoide e fúrcula esternal. Um passo a passo da técnica cirúrgica está descrito a seguir: 
1. Realizar antissepsia
2. Fazer infiltração com anestésico local
3. Fazer incisão transversal de 2 a 3 cm na altura do 2o e 3o espaço traqueal (linha do meio entre a cartilagem tireóidea e a fúrcula esternal) – aproximadamente dois dedos acima da incisura esternal 
· No caso de traqueostomia de urgência, a incisão é no sentido vertical, na linha média, com comprimento suficiente para assegurar o acesso rápido à traqueia
4. Abertura longitudinal por planos envolvendo platisma e, após isso, sempre na linha mediana (evitar área da veia jugular anterior e do istmo da glândula tireóidea)
5. Identificar a membrana traqueal e de sua abertura
6. Abertura transversa entre o 2o e o 3o arco traqueal
7. Introduzir a cânula traqueal, lubrificada, sob visão direta, logo após a retirada da cânula de intubação orotraqueal pelo anestesista, caso o paciente esteja sob anestesia geral
8. Ponto de reparo entre o flap traqueal e o tecido subcutâneo pode facilitar o pronto acesso à traqueia no caso de decanulação acidental
9. Insuflar o cuff conforme a pressão indicada pelo fabricante
10. Conectar no ventilador
11. Testar a expansão pulmonar
12. Fixar a cânula com cordão
13. Fazer a revisão da hemostasia
14. Fechar a pele com fio de náilon 3-0 com pontos simples separados para aproximação.
CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO:
· Monitoramento em unidade de tratamento intensivo (UTI) ou semi-intensivo
· Radiografia torácica para avaliar pneumotórax e pneumomediastino
· Antibiótico profilaxia
· Aspiração traqueal por causa da secreção produzida, com nebulização e uso de agentes mucolíticos
· Após 24 h, o cuff pode ser desinsuflado e, em 48h, a cânula de plástico deve ser trocada pela metálica
· Alta hospitalar somente com cânula metálica ou de silicone sem cuff.
A traqueostomia pode ser utilizada por um período indefinido de tempo e sua retirada depende principalmente da causa de base que levou à sua realização. A retirada ou a redução do número da cânula deve ser feita tão logo o paciente tenha a função respiratória recuperada ou melhorada. O prognóstico dos pacientes submetidos à traqueostomia, quando relacionada exclusivamente ao procedimento cirúrgico, é bom, principalmente em pacientes pediátricos. As causas de morte pós-operatórias geralmente são mais pela doença de base do que pela cirurgia propriamente dita.
COMPLICAÇÕES APÓS O PROCEDIMENTO:
CRICOTIREOIDOSTOMIA
Prefere-se a cricotireoidostomia por agulha à cirúrgica em recém-nascidos e crianças pequenas, por causa da fragilidade das estruturas da laringe. É uma técnica temporária que permite oxigenação, mas retém CO2, enquanto se instala uma via respiratória adequada; no caso, a traqueostomia.
ANATOMIA:
· A laringe é um órgão tubular, situado mediana e anteriormente no pescoço. Além da função respiratória, também participa da fonação. Localiza-se anteriormente à faringe e é continuada diretamente pela traqueia.
· Apresenta um esqueleto cartilaginoso, no qual a maior das cartilagens é a tireóidea, constituída de duas lâminas que se unem anteriormente em V. A cartilagem cricóidea é ímpar e tem formato de anel de sinete, situando-se inferiormente à tireóidea.
· Topograficamente, a membrana cricotireóidea é facilmente reconhecida palpando-se a proeminência laríngea (pomo-de-adão) na cartilagem tireóidea e deslizando suavemente o dedo para a borda inferior, em direção à cartilagem cricóidea. Palpa-se uma depressão elástica, seguida de uma elevação de consistência mais firme (cartilagem cricóidea). Nessa depressão, entre a membrana cricóidea e a pele, há pouco tecido subcutâneo e o músculo platisma.
INDICAÇÕES:
· Atendimento inicial do politraumatizado, quando manobras básicas (elevação do mento, tração da mandíbula, aspiração e cânula de Guedel) e avançadas (ventilação pré-intubação, intubação endotraqueal) para desobstrução das vias respiratórias superiores falharam em mantê-las permeáveis
· Lesão bucomaxilar grave, associada à lesão de coluna cervical com paciente em apneia
· Ruptura de laringe, obstrução supralaríngea causada por tumor, anafilaxia, corpo estranho, trauma ou lesão por queimaduras 
· Obstrução da glote
· Sangramentos e corpos estranhos na região.
· Traumatismo grave de face, cabeça ou pescoço
CONTRAINDICAÇÃO:
Cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada a crianças menores de 12 anos, pois a cartilagem cricóidea representa um dos poucos suportes anatômicos da porção alta da traqueia.
MATERIAL:
Principal:
· Cricotireoidostomia percutânea:· Cateter sobre agulha de calibre 12 a 14 – tipo intravascular periférico
· Estojo de cricotireoidostomia percutânea (agulha, fio-guia, dilatadores, cânula cricotireóidea)
· Cricotireoidostomia cirúrgica:
· Bisturi com lâmina no 11
· Pinça hemostática curva
· Cânula endotraqueal ou de traqueostomia (4 a 7 mm de diâmetro interno)
· Conexões para agulha ou cânula
· Detector de CO2
· Oxímetro de pulso
· Monitor cardíaco
· Carrinho de reanimação
Assepsia:
· Luvas 
· Avental
· Mascara
· Gorro
· Protetor ocular
· Campos estéreis 
Anestesia:
· Seringas e agulhas para infiltrações estéreis 
· Medicação para anestesia local (lidocaína a 2% com epinefrina 1:100.000)
Curativo/fixação:
· Esparadrapo
· Gaze estéril
· Fita para fixação da cânula 
AVALIAÇÃO E PREPARO DO PACIENTE:
· O procedimento é realizado em urgência, frequentemente em pacientes inconscientes; portanto, não haverá tempo para explicar o procedimento
· Testar o balão da cânula
· Posição: cabeça em extensão, podendo-se colocar um coxim sob os ombros (se não houver lesão da coluna cervical).
TÉCNICA:
Cricotireoidostomia percutânea:
· Garantir o acesso venoso, se houver tempo
· Aplicar oxigênio, monitoramento cardíaco e oxímetro de pulso
· Realizar assepsia e antissepsia e colocar campos estéreis
· Localizar a membrana cricotireóidea e infiltrar anestésico local, palpando o espaço, no pescoço, entre as cartilagens cricóidea e tireóidea
· Acoplar a seringa estéril ao cateter sobre agulha
· Fixar as cartilagens tireóidea e cricóidea com aplicação de uma discreta pressão do 2o e do 3o dedo
· Inserir o cateter sobre agulha na membrana cricotireóidea, dirigido caudalmente em um ângulo de 45°
· Fazer sucção com a seringa enquanto o cateter sobre agulha avança, até que a seringa se encha de ar da traqueia
· Desconectar a seringa do cateter sobre agulha
· Progredir o cateter sobre agulha dentro da traqueia e remover a agulha
· Conectar o oxigênio e fixar o cateter na pele
· Insuflar oxigênio:
· Com bolsa autoinsuflavel: 
1. Remover o êmbolo de seringa de 3 mℓ
2. Remover o adaptador de plástico de 15 mm da extremidade proximal de uma cânula endotraqueal de 7 ou 7,5 mm
3. Introduzir a extremidade distal do adaptador plástico de 15 mm na seringa de 3 mℓ, ajustando-a bem
4. Acoplar a seringa de 3 mℓ ao cateter traqueal
5. Acoplar o adaptador de plástico de 15 mm ao sistema de bolsa autoinsuflável de reanimação conectado à fonte de oxigênio
6. Insuflar oxigênio por compressão da bolsa
7. Esperar exalação
8. Preparar o paciente para traqueostomia formal o mais rápido possível, pois a ventilação por cricotireoidostomia percutânea só é tolerada por curtos períodos
· Ventilar jato de oxigênio através do cateter traqueal:
· Ventilação por jato pode ser realizada com sistema transtraqueal conectado à fonte de oxigênio de alta pressão (30 a 60 psi). Pressão e duração são ajustadas para obter trocas gasosas adequadas, dando tempo para exalação
· Se não houver sistema pré-manufaturado, é possível conectar o cateter traqueal à tubulação de oxigênio por meio do fluxômetro a 15 ℓ/min. Utilizar uma conexão de três vias para acoplar a tubulação com o cateter traqueal, um adaptador em Y ou fazer um orifício no lado da tubulação de oxigênio. Insuflar gás, cobrindo a via aberta da conexão de três vias, o conector em Y ou o orifício no tubo com o polegar. Ajustar a taxa de fluxo do gás e a duração da insuflação para efetuar ventilação adequada. Aguardar o tempo suficiente para exalação
· O kit para cricotireoidostomia percutânea com fio-guia possibilita a inserção de dilatador sobre fio-guia (semelhante a um cateter venoso central).
Cricotireoidostomia cirúrgica:
· Garantir acesso intravenoso
· Aplicar oxigênio, monitoramento cardíaco e oxímetro de pulso
· Realizar técnica asséptica e antissepsia local e colocar campos estéreis
· Localizar a membrana cricotireóidea e infiltrar anestésico local
· Fixar as cartilagens tireoide e cricoide com aplicação de uma discreta pressão do 2o e do 3o dedo
· Fazer incisão transversal em pele e tecido subcutâneo, na altura da membrana cricotireóidea
· Dissecar, com instrumental rombo, a camada do músculo platisma até atingir a membrana cricotireóidea
· Estender a incisão através da membrana cricotireóidea
· Afastar as margens da membrana cricotireóidea com o cabo do bisturi
· Inserir cânula endotraqueal ou de traqueostomia de 4 a 7 mm de diâmetro interno 
· Insuflar o balão
· Testar a localização correta da cânula
· Fixar a cânula, oxigenar e ventilar o paciente com ventilador mecânico ou sistema de bolsa autoinsuflável
· Preparar o paciente para traqueostomia quando a situação estiver estabilizada.
CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO:
· Manter a cânula fixa
· Fazer curativo diário na ferida operatória
· Converter para traqueostomia em 48 h.
COMPLICAÇÕES:
· Enfisema mediastinal e subcutâneo
· Falso pertuito através da fáscia traqueal
· Laceração ou perfuração da parede traqueal posterior e do esôfago
· Hemorragia
· Hematoma
· Rouquidão ou paralisia da corda vocal
· Hipoxemia
· Aspiração de vômito, secreção ou sangue
· Ventilação inadequada
· Estenose subglótica
· Traqueomalacia