Vias de acesso cirúrgico ao tórax

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Vias de acesso cirúrgico ao tórax
Toracotomia
Ampla abertura da cavidade torácica para diagnostico (mini toracotomias) e remoção de lesões 
Permite explorar cirurgicamente a parede torácica, pleura, pulmões, traqueia e brônquios, pericárdio e Corção, grandes vasos, esôfago, mediastino, diafragma e abdômen superior 
Requisito básico: 
· Abertura plano por plano: preservar sempre que possível vasos e nervos (dor no pós-op)
· Ressecar costelas: em pacientes acima de 50 anos, quando precisar ter via de acesso mais ampla. Abre tecido entre as costelas (intercostal), disseca ali entre os arcos costais para poder seccionar com costótomo, retira a costela afastador de Finochietto (catraca para forçar a abertura do espaço intercostal) e Gosset (usado quando não há muita resistência)
· Bisturi elétrico: melhor controle da hemostasia
· Drenagem: com suave aspiração (evita coleções gasosas, sanguíneas e purulentas)
· Síntese plano a plano: categute cromado na brecha intercostal e fio metálico (aço) nas suturas ósseas 
Toracotomia simples
1. Unilateral: abertura só um hemi-tórax 
a) Anterior: incisão entre a região paraesternal e a linha axilar média (sentido plano costal), paciente em decúbito dorsal horizontal 
b) Anterior-lateral: incisão na região paraesternal até linha axilar posterior 
c) Axilar: incisão longitudinal ou transversal 
d) Póstero-lateral: incisão na região paravertebral até linha axilar média ou anterior 
e) Póstero-latero-anterior: incisão traçada sobre as faces (todas) posterior, lateral e anterior de um hemitórax, paciente em decúbito lateral 
2. Toracotomia mediana: abre longitudinalmente o esterno, de cima a baixo, paciente em decúbito dorsal, incisão vertical total (fúrcula ao apêndice xifoide) 
· Incisão com a lâmina 15, 1cm da fúrcula até 1cm abaixo do apêndice xifoide (pele e subcutâneo), com o dedo tentar dissecar entrar com a tesoura reta de Mayo, com a ponta para o alto para não pegar nenhuma estrutura e corta o esterno (apêndice xifoide até fúrcula)
· Colocar afastador auto-estatico no tórax (Finochietto)
· Pinça de dissecção segura e corta com lâmina de bisturi 3 ou 15 com lâmina invertida, para incisão no pericárdio, prolonga a incisão com tesoura metzembaum curva aí consegue ver bem o coração 
3. Toracotomia bilateral: incisão horizontal, ligeiramente ondulante com as pregas mamárias representando a junção medial 
Toracotomia combinadas: combinada com a região cervical. abdome...
1.Tóraco-abdominal: expõe a cavidade torácica e abdominal 
a) Unilateral: expõe uma cavidade pleural e a cavidade peritoneal (toraco-freno-laparotomia) 
b) Mediana: incisão mediana longitudinal toraco-abdominal: expõe o mediastino anterior e a cavidade peritoneal (mediastino-laparotomia); 
Obs: preservar diafragma e suas terminações nervosas 
2. Tóraco-cervical: abertura simultânea da cavidade torácica e planos anatômicos cervicais
a) Unilateral: expõe a cavidade pleural, mediastino superior e pescoço (toraco-mediastino-cervicotomia) 
b) Mediana: expõe o mediastino anterior e estruturas cervicais bilaterais (mediastino-cervicotomia)
Posições operatórias
Decúbito dorsal horizontal (supino): vantagem de ser uma posição mais adequada para o anestesista e permite abertura e fechamento rápido – cirurgias cardíacas; tem desvantagem de ter um campo operatório limitado para operar pulmão e mediastino posterior 
Decúbito lateral: vantagem de ter ampla exposição da cavidade pleural e acesso fácil a todas as faces do hilo pulmonar; desvantagens secreções podem inundar o pulmão contra-lateral, principalmente se não tiver sonda de carlens (intubação seletiva que intuba só um pulmão) 
Decúbito obliquo (inclinado): vantagem pois facilita a exposição do coração nas incisões antero-laterais (átrio, ventrículo esquerdo, veias cavas,); desvantagem de acesso endotorácico limitado 
Decúbito ventral (prono): (prono, barriga para baixo), vantagem de facilitar a drenagem de secreção até a traqueia, tem boa ventilação pulmonar, útil quando não se usa sonda de Carlens, usada em supurações bronco-pulmonares ou hemoptise incontrolável; desvantagem de incomodo ao anestesista e primeiro auxiliar 
Toracotomias mais usadas
1.Ântero-lateral: paciente em decúbito obliquo
· Usa coxim no hemitórax e bacia do lado a ser operado, evita que o paciente saia da posição 
· Incisão começa junto à borda esternal, altura da cartilagem costal 4, percorre em meia-lua o sulcomamário e termina na linha axilar posterior ou linha escapular.
2.Póstero-lateral: paciente em decúbito lateral, incisão começa na região paravertebral (atras); incisão circum-escapular que passa ao largo da escapula e se estende à linha axilar anterior 
· Perna de baixo fletida e perna de cima estendida e travesseiro entre elas
· Braços 90º e braçadeiras 
· Na crista ilíaca coloca-se esparadrapo para fixar o paciente na mesa cirúrgica 
3.Mediana: paciente em decúbito dorsal, mais usada para a maioria das operações cardíacas
· Vai abrir o esterno de cima para baixo, dá bom acesso ao VD, artéria pulmonar, orifício aórtico e aorta ascendente 
- Câmara de Sauerbruch: pressão positiva fora da câmara e negativa dentro, mantendo os pulmões sempre insuflados evitando pneumotórax substituída pela intubação orotraqueal e ventilação pulmonar 
Princípios de cirúrgica cardiovascular
Desenvolvimento da cirurgia cardiovascular relacionada com esses fatores: Evolução da anestesia; Prevenção de lesões orgânicas anóxicas; Surgimento dos bancos de sangue; Desenvolvimento dos procedimentos diagnósticos; Controle da coagulação; Controle da infecção
Regras básicas:
· Incisões amplas, paralelas ao trajeto vascular para obter controle proximal e distal dos vasos
· Identificação do feixe vasculo-nervoso 
· Dissecção da artéria, veia ou ambos 
· Delicadeza na dissecção e mobilização desses e seus ramos 
· Heparinização: paciente fica incoagulado, fazer só depois que não for dissecar mais nada. Na dissecação venosa não precisa de heparinização, procedimento mais rápido. 
· Clampeamento dos vasos com material adequado (pinças atraumaticas, clamps para controle temporário do fluxo vascular ou cadarços, vessel-loops, etc) 
· Arteriotomia longitudinal/transversal (lâmina 11) 
· Anastomose vascular, maioria das vezes com sutura continua (lupa quando necessário) 
· Término-lateral
· Látero-lateral
· Término-lateral 
Métodos de revascularização: 
· Sutura vascular direta: quando só pega na parede anterior, da uns pontos com prolene 5-0 com pontos separados 
· Com enxerto: destrói o vaso todo, implanta enxerto sintético, uma safena, algo para interpor
· Desobstruções: cateter 
Materiais atraumáticos: 
Pinça bulldog 
Porta agulha castroviejo cardiovascular 
Procedimentos:
1.Alça de Potts é um tipo de clampeamento: alça vascular dupla, usa em alto fluxo, fecha o sangramento, as vezes precisa de clamp para parar o sangramento por completo 
2.Patch: remendo, pega um remendo (pedaço de veia/enxerto sintético) e coloca para evitar uma estenose 
3.Anastomose término-terminal perpendicular e obliqua: quando o vaso é muito largo (aorta abdominal), o fluxo também é grande, então pode ter um fechamento perpendicular 
Em um vaso menor é melhor fazer uma incisão obliqua que deixa menos turbilhonamento de sangue e menor estreitamento, diminui chance de trombose 
4.Anastomose com interposição de prótese: se faz em aneurismas de aorta, substituindo a parede por um segmento de prótese sintética, abre o vaso, limpa o coágulo e substitui por prótese
Dissecção de toda artéria utilizada, faz heparina sistêmica (espera 4 min para efeito), clampeia vaso primitivo depois abre o vaso, limpa placas e enfim e substitui por enxerto, que tem anastomose proximal e uma distal
5.Anastomose látero-lateral: fistula para hemodiálise por exemplo
6.Trombectomia com Fogarty: retirada de trombo com cateter de Fogarty, para não precisar por exemplo abrir a perna toda do paciente, tira pela virilha 
7.Endarterectomia: retirada da placa de ateroma que se forma dentro da artéria, é muito dura, retira além da placa, a intima e a médiainterna, ficando a adventícia e media externa 
Marcapasso cardíaco
Distúrbios da condução ou da formação do ritmo cardíaco podem provocar episódios de bradicardia – permanente ou não 
Sintomas associados: insuficiência cardíaca congestiva, baixo débito cerebral (tontura, sincope), morte súbita 
Tratamento mais eficiente é implante de marcapasso, que pode ser provisório (distúrbio reversível ou emergências) ou permanente (distúrbios irreversíveis)
Objetivo: restabelecimento do sincronismo átrio-ventricular (paciente com bloqueio de condução A.V.) e ajuste da frequência cardíaca na disfunção do nó sinusal
Provisório: 
- Estimulação transcutânea: estimulação não invasiva, 1 eletrodo na região pré-esternal e 1 eletrodo na região dorsal 
- Estimulação transvenosa: método invasivo, deve ser realizado no centro cirúrgico com radioscopia, pode permanecer em períodos superior a 1 mês; é utilizado em casos de intoxicação medicamentosa, IAM, distúrbio hidroeletrolítico
· O gerador de pulso externo é conectado ao eletrodo bipolar, acesso pela dissecção ou punção venosa, cabo-eletrodo > frequência colocado no VD, fixação na pele 
· Acesso: dissecção ou punção venosa 
· Fixação na pele 
· Complicações: pneumotórax, hemotórax, desposicionamento do cabo e perfurracao miocárdica (com ou sem tamponamento cardíaco), infecção cutânea, infecção sistêmica (endocardite bacteriana) relacionado a contaminação do implante 
- Estimulação epimiocárdica temporária: trans-operatória; usada em transoperatório, após cirúrgica cardíaca como segurança, colocado em cima do miocárdio 
· Fixado com ponto em U em nó de bailarina e retirado por tração 
Permanente: implante do gerador de pulso e eletrodos no organismo 
· Material de titânio, bateria de lítio (5-10 anos); analise através de rádio-frequência 
- Epimiocárdio: requer anestesia geral, acesso por toracotomia antero-lateral esquerda ou sub-xifóide 
· Eletrodo com ponta em saca-rolha que é parafusado no miocárdio
· Indicações: ausência de aceso venoso, cardiopatia associada a comunicação de cavidade E/D com formação de trombo na ponta do eletrodo e então liberação sistêmica (êmbolo) 
· Implante do gerador de pulso na loja subcutânea ou sub-muscular; toracotomia ALE (região sub-mamaria homolateral) e acesso sub-xifoide (subcutâneo no hipocôndrio esquerdo)
- Endocárdico: método mais usado, é de baixo risco, implante dentro da cavidade por dissecção ou punção venosa, dispensando anestesia geral e abertura de cavidades
· Incisão transversa na região infraclavicular ou longitudinal no sulco deltopeitoral: gerador sobre musculo peitoral maior, veia cefálica ou subclávia 
Arteriografia, cateterismo, angiografia e cineangiocoronariografia:
· Estudo radiológico do sistema arteriovenoso através da injeção de substâncias contrastantes, indicado para alta resolução de imagens 
· A radiologia deixou de ser um método estático para ser o exercício dinâmico da imagem e dos procedimentos intervencionistas.
· É indicado quando há necessidade de alta resolução de imagens e revascularização exige uma exata localização da lesão obstrutiva e dos ramos, bem como seus vasos colaterais, os quais somente são conseguidos através do CAT seletivo.
· A Cineventriculografia determina a função contrátil do miocárdio.
Angioplastia trans luminal percutânea – próteses metálicas endovasculares:
· Angioplastia: moldagem da veia através do lúmen (Sem abrir), através de punção da pele a distância (percutânea)
· Dilatação de um segmento arterial ou venoso por meio de cateter e balão inflável (insuflados com pressão muito altas) em sua extremidade, pelo cateterismo percutâneo, anestesia local e suporte metálico no local da angioplastia (stent)