ABDOME AGUDO PERFURATIVO

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Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
Abdome agudo perfurativo 
 
Abdome agudo perfurativo é um dos cinco tipos 
de abdome agudo e representa uma perfuração 
de víscera oca no trato gastrointestinal. 
Lembre-se que trauma não é abdome agudo. 
 
Abdome agudo perfurativo consiste em 
uma perfuração da espessura total da parede de 
uma víscera oca do trato gastrointestinal, que 
consequentemente leva a um extravasamento do 
seu conteúdo para a cavidade peritoneal ou 
retroperitoneal. Dessa forma, pode ocorrer desde 
o esôfago até o reto. 
 
Causas do abdome agudo perfurativo 
 Úlcera péptica 
 Divertículo perfurado 
 Neoplasia 
 Corpo estranho 
 Isquemia com perfuração 
 Síndrome de Crohn; 
 Apendicites; 
 Volvo de sigmoide 
 Salmonelose; 
 Citomegalovírus; 
 Tuberculose Intestinal; 
 Iatrogenias em procedimentos médicos. 
 
Úlcera péptica perfurada: É a causa mais comum 
de abdome agudo perfurado, sendo mais 
frequente em homens. Geralmente, as úlceras 
que perfuram acometem a parede anterior do 
bulbo renal, seguidas das úlceras pré-pilóricas. 
Seus principais fatores de risco incluem infecção 
de H. pylori, uso de anti-inflamatórios não 
esteróides ou do ácido acetil salicílico, tabagismo 
e ingestão de etanol. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Atualmente, a teoria mais aceita é a de que a 
partir de uma lesão ulcerativa ou inflamatória de 
uma víscera oca, forma-se 
um pneumoperitônio (gás dentro da cavidade 
abdominal), que é um dos primeiros sinais 
apresentados pelo paciente. Por sua vez, a partir 
da perfuração, inicia-se uma peritonite 
 
regional que posteriormente evolui para 
um quadro generalizado, que 
concomitantemente, pode ou não ter 
uma peritonite química (por extravasamento de 
secreção gástrica) e/ou infecciosa (por 
multiplicação bacteriana). 
 
Sinais e sintomas do abdome agudo perfurativo 
 Dor súbita, intensa, aguda, difusa e persistente, 
geralmente no epigastro e irradidiando para o 
abdome todo, o que faz o paciente chegar 
rapidamente no pronto-socorro. 
 Dor piora com o movimento. Por isso, 
geralmente o paciente fica imóvel, em 
posição fetal. 
 Peritonite (decorrente da liberação de ácido 
clorídrico, bile ou fezes na cavidade 
abdominal). 
 Sinal de Jobert: perda da macicez hepática 
durante a percussão do hipocôndrio direito (o 
som fica timpânico ao invés de maciço), que 
indica a presença de perfuração de víscera 
oca em peritônio livre, como na úlcera 
péptica. 
 Durante a palpação do abdome, há rigidez 
involuntária com descompressão brusca 
positiva em todo o abdome (“abdome em 
tábua”). 
 Palidez e sudorese. 
 Pode evoluir para o choque séptico. 
 Além de poder apresentar náuseas, vômitos, 
taquicardia, taquipneia e hipotensão arterial. 
 Ao exame físico, é possível perceber 
um abdome tenso, com contração muscular 
involuntária, descompressão brusca 
localizada ou difusa, ruídos hidroaéreos 
diminuídos e possível Sinal de Jobert. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
 
As perfurações podem ocorrer em peritoneo livre 
com extravasamento de liquido e difusão por toda 
a cavidade abdominal ou, se apresentar de forma 
bloqueada, com dor e sinais peritoneais 
localizados, correspondente a topografia da 
viscera comprometida. 
 
Alguns fatores devem ser levados em 
consideração para o diagnostico: 
 Peritonite química ou bacteriana 
 Nivel de perfuração 
 Tempo de evolução da perfuração 
 Manifestações sistêmicas ou abdominais 
exclusivas 
 Perfuração bloqueada ou em peritoneo livre 
 Etiologia da perfuração 
 
Diagnóstico 
Em primeiro lugar, sempre: uma anamnese bem 
feita e uma boa pesquisa da história e dos 
sintomas do paciente é o fator primordial para a 
condução desse paciente. 
Em seguida, deve-se realizar o exame físico, no 
qual encontraremos: 
 Abdome em tábua – defesa abdominal 
generalizada, clássica da peritonite 
 Dor à descompressão brusca 
 Hipersensibilidade cutânea (mesmo à 
palpação superficial) 
 Sinal de Jobert Positivo – timpanismo da região 
de loja hepática (Pressupõe pneumoperitônio) 
 Íleo adinâmico 
 
Exames de imagem 
 Radiografia simples de tórax e abdome: Raio-
x de tórax póstero-anterior em posição 
ortostática; Raio-x de abdome anteroposterior 
em decúbito dorsal; e o Raio-x de abdome 
anteroposterior em posição ortostática. 
Este exame possui uma boa acurácia para 
captar sinais precoces de perfuração, 
confirmar a presença de pneumoperitônio 
e/ou pneumomediastino e permitir uma 
indicação precisa de laparotomia. 
 Tomografia de abdome com contraste: possui 
ampla disponibilidade, uma menor 
necessidade de um examinador experiente e 
permite uma boa visualização de estruturas 
ocas e adjacências e também uma maior 
precisão da localização da perfuração. 
 Deve ser realizada se a radiografia não 
evidenciar o diagnóstico. 
 USG não tem utilidade em abdome agudo 
perfurativo 
 
Pneumoperitônio (achado característico no raio 
X): Indica a presença de ar entre o diafragma e o 
fígado (mais comum) ou entre o diafragma e 
estômago. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames complementares 
Nos exames complementares, pode 
apresentar leucocitose e aumento da amilase nos 
laboratoriais Já os de imagem, devem ser pedidas 
radiografias de tórax póstero-anterior em pé e de 
abdome ântero-posterior em pé e deitado, no 
qual é possível observar o sinal de Rigler em casos 
de pneumoperitônio. 
Porém, mesmo na ausência de pneumoperitônio, 
não exclua a possibilidade de o diagnóstico ser de 
abdome agudo perfurativo. Nesses casos, 
a tomografia computadorizada é o melhor 
exame para seu diagnóstico, pois é possível 
observar menores quantidades de ar e, além do 
pneumoperitônio, ajuda a indicar 
retropneumoperitônio. 
 
Exames laboratoriais 
Serão os mesmos exames que norteiam a busca 
de qualquer tipo de abdome agudo: 
 Hemograma 
 Coagulograma 
 Dosagem de eletrólitos séricos 
 Funções renal e hepática 
 Dosagens de lactato, amilase e lipase (para 
avaliar quadro inflamatório ou infeccioso) 
 
Tratamento 
Seu tratamento é essencialmente cirúrgico e de 
emergência, pois é comum que os pacientes 
estejam com instabilidade hemodinâmica e 
choque séptico. Assim, deve ser 
realizada reanimação volêmica, com uso de 
cristaloides, correção dos distúrbios 
hidroeletrolíticos, analgesia, antibióticos de largo 
espectro, e, se necessário, drogas vasoativas 
 
 Cirúrgico: Laparotomia exploradora ou 
videolaparoscopia, se o paciente estiver 
hemodinamicamente estável. 
 Em casos de úlceras, ulcerorrafia com Patch 
de epíplon. A manobra do Borracheiro 
confirma se ainda há perfuração. 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
 Além disso, mantém-se o inibidor de bomba 
de prótons por 60 dias e erradica-se o 
Helicobacter pylori caso seja positivo. 
Dependendo da altura da perfuração, pode ser 
condizente realizar uma drenagem, uma 
gastrostomia e uma jejunostomia para 
alimentação. 
Para os pacientes que possuem uma suspeita de 
perfuração gastrointestinal em nível mais alto, é 
apropriada a administração intravenosa de 
fármacos inibidores da bomba de prótons, tais 
como Omeprazol ou Pantoprazol. 
Em virtude das perfurações causarem uma 
significativa depleção de volume, deve-se tomar 
cuidado com alterações eletrolíticas muito 
severas. Portanto, a cirurgia deve ser realizada o 
quanto antes, para que tais perturbações sejam 
minimizadas. 
 
 Paciente instável, com perfuração a mais de 
24 horas, peritonite difusa e alto risco 
cirúrgico: ulcerorrafia e epiploplastia, com 
patch de omento ou de Graham, com 
lavagem da cavidade; ressecção ou ao 
menos biópsia das bordas da úlcera; 
tratamento para H. pylori, se positivo. 
 Paciente estável, com perfuração a menos de 
24 horas, sem peritonite difusa e baixo riscocirúrgico – úlceras duodenais: fechamento 
com patch de omento e irrigação da 
cavidade com soro fisiológico; vagotomia, se 
necessária. 
o A vagotomia é recomendada para 
pacientes que não aderiram ao 
tratamento médico ou apresentam 
histórico documentado de úlcera 
duodenal crônica significativa. Além da 
rafia ou ressecção da úlcera, pode ser 
realizada associada ou não 
à antrectomia para reduzir a secreção 
gástrica. Existem três opções cirúrgicas 
para a vagotomia. São elas: troncular, 
seletiva ou superseletiva, sendo a mais 
utilizada a troncular, que secciona os 
nervos vago direito e esquerdo, acima dos 
ramos hepático e celíaco, com 
necessidade de drenagem gástrica 
(geralmente a técnica mais usada é 
a piloroplastia a Heineke-Mikulicz, que faz 
uma aumenta o diâmetro do piloro). 
 Paciente estável, com perfuração a menos de 
24 horas, sem peritonite difusa e baixo risco 
cirúrgico – úlceras gástricas: ressecção da 
úlcera pelo risco de neoplasia, podendo ser 
realizada de forma local, por gastrectomia 
distal ou total, dependendo do seu diâmetro e 
localização. 
 
Para entender o tratamento definitivo da úlcera 
gástrica, utiliza-se a classificação de Johnson, que 
se baseia na localização anatômica e potencial 
secretor de ácido da úlcera. 
 
Nos casos de úlceras provocadas por AINE, sem 
calo ulceroso, é recomendado apenas a 
realização de rafia e patch de omento. 
 
Outras causas de abdome agudo perfurativo: 
Como dito anteriormente, as úlceras pépticas 
gástricas podem ocorrer em qualquer segmento 
do trato gastrointestinal. Assim, apesar das úlceras 
gástricas serem as causas mais comuns, devemos 
entender um pouco das outras. 
Suas manifestações clínicas, diagnóstico e 
tratamento são semelhantes ao de úlcera. 
Entenda cada tipo a seguir: 
 Iatrogenia: são as causadas por 
instrumentação ou cirurgia, como nos casos 
de endoscopia digestiva alta, sigmoidoscopia, 
colonoscopia, colocação de stent, entre 
outros. 
 Pós-CPRE: a colangiopancreatografia 
retrógrada endoscópica pode levar a 
algumas complicações, dentre elas a 
perfuração duodenal, elas podem ser tratadas 
clinicamente ou cirurgicamente, dependendo 
do caso. 
 Corpo estranho: objetos pontiagudos, 
alimentos com superfícies pontiagudas podem 
causar as perfurações. Atente-se aos 
pacientes psiquiátricos! 
 Obstrução: ocorrem principalmente em alça 
fechada; pode levar à isquemia, necrose e 
consequentemente à perfuração. 
 Abdome agudo inflamatório: processos 
inflamatórios como apendicite ou diverticulite 
aguda, podem levar a perfuração ou 
formação de abcessos bloqueados os 
peritonite difusa. 
 Abdome agudo vascular: isquemia intestinal 
pode levar a perfuração se não for tratado. 
 Doença infecciosa: pode causar perfuração 
do intestino delgado (exemplos: febre tifoide, 
tuberculose, esquistossomose e 
citomegalovírus). 
 
Outras causas de Pneumoperitônio: O 
pneumoperitônio pode ser pós-cirúrgico, não 
cirúrgico ou idiopático. 
O pneumoperitônio pós-cirúrgico é esperado 
após uma cirurgia abdominal, como nas 
laparoscopias ou laparotomia. Já no caso do não 
cirúrgico, ele é geralmente causado por 
perfuração de vísceras ocas, com exceção de 
10% dos casos, em que uma simples ventilação 
mecânica pode aumentar a pressão expiratória 
Julia Paris Malaco – ambulatório cirurgia 
final positiva, causando um pneumoperitônio, 
entre outros procedimentos. 
Por fim, o pneumoperitônio idiopático é aquele 
sem causa específica e constitui um diagnóstico 
de exceção. 
Atenção: independentemente da etiologia do 
pneumoperitônio, é recomendado tratamento 
cirúrgico, para evitar maiores riscos ao paciente, 
visto que os riscos de uma laparotomia 
exploradora são menores que os deixados por um 
possível pneumoperitônio não tratado.