SP2-inflamação (UCT14)

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1. Arboviroses (classificação, agentes etiológicos, epidemiologia, manifestações
clínicas, diagnóstico, prognóstico e tratamento).
“Arboviroses são as doenças causadas pelo chamados arbovírus, que incluem o vírus da
dengue, Zika, febre Chikungunya e febre amarela. A classificação “arbovírus” engloba todos
aqueles transmitidos por artrópodes,ou seja, insetos e aracnídeos (como aranhas e
carrapatos).”
→ Todas as arboviroses são doenças de notificação compulsória.
DENGUE
Definição
A dengue é uma doença infecciosa causada por qualquer um dos vírus dengue
transmitidos a indivíduos suscetíveis por meio da picada de fêmeas infectadas de
mosquitos do gênero Aedes. Para completar o ciclo de transmissão da doença, a fêmea do
mosquito deve ingerir o vírus encontrado no sangue de um paciente durante a fase aguda, e
o vírus deve ser capaz de se replicar no organismo do mosquito e migrar para as glândulas
salivares, para então ser inoculado em indivíduo suscetível e nele induzir a doença
Características Gerais
Os vírus dengue (DENV) são transmitidos por mosquitos do gênero Aedes ,
sorologicamente classificados, com base em ensaios de neutralização, em quatro sorotipos:
DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Os sorotipos são antigenicamente distintos, mas
apresentam a mesma epidemiologia e causam doenças similares, não havendo imunidade
protetora cruzada permanente entre eles, ainda que evidências indiquem que,
imediatamente após a infecção por um dos sorotipos, o indivíduo estará imune à infecção
pelos outros sorotipos por período variável
➔ Assim, indivíduos que vivem em áreas consideradas endêmicas, com a cocirculação
dos quatro sorotipos, podem, teoricamente, adquirir a infecção pelos quatro
sorotipos virais ao longo de sua vida
Os DENV pertencem à família Flaviviridae e ao gênero Flavivirus, e a maioria deles é
transmitida por mosquitos e carrapatos, embora não se saiba o mecanismo de
transmissão de alguns deles. Assim, a maioria dos membros desse gênero são arbovírus
(arthropod-borne virus), vírus que necessitam de artrópodes hematófagos para completar o
seu ciclo biológico de transmissão.
OBS: Sendo assim, acredita-se que a proteína NS1, assim como a proteína E, seja alvo
importante durante a indução da imunidade humoral, podendo desempenhar papel
significativo na patogênese da doença. Níveis elevados dessa proteína detectados no início
da doença têm sido associados ao desenvolvimento das formas graves da doença com a
febre hemorrágica da dengue (FHD)
Epidemiologia
Doença viral sistêmica, ocorre em áreas tropicais e subtropicais em mais de 125 países
(é a doença viral transmitida por mosquitos de mais rápida disseminação no globo, de
acordo com a Organização Mundial da Saúde – OMS).
A emergência global da dengue como problema de saúde pública tem sido associada a
diversos fatores relacionados à rápida urbanização, aos novos padrões de deslocamentos
humanos (aumento das viagens aéreas nacionais e internacionais, migração etc.) e à
carência de programas eficientes de combate ao vetor transmissor da doença.
A dispersão geográfica da doença e o aumento da cocirculação dos quatro sorotipos do
dengue têm sido relacionados ao aumento da frequência dos deslocamentos humanos.
A OMS estima a ocorrência de 50 a 100 milhões de casos de dengue por ano em todo o
globo, com aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas em risco iminente de serem
infectadas.
★ Dentre esses casos de dengue clássica (DC), aproximadamente de 500 mil a 1
milhão evoluem para as formas graves da doença com FHD.
De acordo com a OMS, mais de 70% da população de risco para aquisição da doença
vivem nas regiões do Sudeste Asiático e do oeste do Pacífico
Patogênese
Assim que o paciente é contaminado pelo mosquito, o vírus penetra na corrente sanguínea
e nesse primeiro momento ele vai se deslocar preferencialmente para 3 locais:
- monócitos
- linfonodos
- musculatura esquelética
O objetivo nessa etapa é se multiplicar, então o RNA viral vai ser interpretado nos
lisossomos para que sejam produzidas proteínas virais e, daí, a maturação dos vírions irá
ocorrer dentro de organelas como o Complexo de Golgi ou o Retículo Endoplasmático, o
que permitirá a liberação dos mesmos novamente na corrente sanguínea após um
determinado período. É nesse momento que o vírus irá se disseminar por todo o corpo do
paciente estimulando a produção de citocinas pró-inflamatórias
Uma das estruturas mais afetadas pela inflamação é a PAREDE VASCULAR , que
acaba aumentando a permeabilidade dela e com isso pode desencadear hemorragias ou a
perda de plasma para o terceiro espaço
1) Teoria da facilitação dependente de anticorpos
“A hipótese de maior aceitação se refere a fenômeno denominado aumento da infecção
mediado pelos anticorpos”
→ preconiza a associação entre infecções secundárias e o aparecimento de FHD.
O fato de as infecções secundárias levarem ao aumento da viremia e a maior risco de
doença grave, em comparação com as infecções primárias, sugere que a imunidade
preexistente ao DENV é fator de risco para FHD.
Basicamente os anticorpos se ligariam ao sorotipo responsável pela infecção
secundária, mas não o neutralizariam, formando complexos vírus anticorpo que, ao serem
reconhecidos e internalizados por fagócitos mononucleares, através dos receptores
dirigidos à porção Fc das imunoglobulinas, facilitariam a penetração do vírus em células
monocitárias, o que resultaria em maior carga viral e maior intensidade da resposta imune,
com maior liberação de citocinas e mediadores inflamatórios, o que poderia levar a doença
mais grave.
Quadro Clínico
Após um período de incubação variável de 4 a 8 dias, a infecção por qualquer um dos
sorotipos dos vírus dengue resulta em amplo espectro de doença, com parcela considerável
de infecções assintomáticas.
A maioria dos pacientes se recupera depois de uma doença autolimitada, enquanto alguns
evoluem para doença grave, cuja característica fisiopatológica predominante é o
extravasamento de líquido para o interstício
OBS: Importante lembrar que a fase mais grave da doença ocorre em torno do quarto dia,
quando o aumento na permeabilidade capilar, mensurada pelo aumento do hematócrito,
pode resultar em choque hipovolêmico e consequente falência de múltiplos órgãos, acidose
metabólica, coagulação intravascular disseminada e hemorragias de grande porte.
DENGUE CLÁSSICA
Na grande maioria dos casos, costuma ser benigna, com manifestações variadas quanto ao
tipo e à intensidade dos sintomas, segundo características do vírus e da população
acometida
QUADRO CLÍNICO
● tem início súbito
● temperatura de 39° a 40°
● cefaleia intensa
● dor retro-ocular
● mialgia
● artralgia
● manifestações gastrointestinais (vômito e anorexia)
● exantema intenso no terceiro dia, no qual salientam pequenas áreas de pela sã ,
acompanhado de prurido com difícil controle
● petéquias
A febre costuma ceder em até 6 dias, iniciando-se a convalescença, que pode durar
semanas, com astenia e depressão
EXAME HEMATOLÓGICO
● leucopenia
● neutropenia
● número de plaquetas é NORMAL
FASE FEBRIL
A fase febril é a mais conhecida por nós já que corresponde ao período sintomático clássico
da doença, então ela se apresenta com uma febre alta (39-40aC) de início súbito e duração
de 2 a 7 dias, frequentemente associada àqueles sintomas pouco específicos como a
cefaléia, adinamia, mialgia, artralgia e dor retro-orbitária.
FASE CRÍTICA
Após a fase febril, boa parte dos pacientes evoluem direto para a recuperação, havendo
melhora dos sintomas e do estado geral. Contudo, uma parte das pessoas podem entrar no
que chamamos de fase crítica, a qual se caracteriza por uma melhora da febre entre o 3o e
o 7o dia de doença, associada ao desenvolvimento de sinais de alarme, os quais são:
● dor abdominal intensa
● vômitos persistentes
● acúmulo de líquidos
● letargia/irritabilidade
● Hipotensão postural
● Hepatomegalia
● Sangramento de mucosa
● Aumento de Ht
O que a presença de algum(ns) deles quer dizer para a gente? Isso indica que o paciente
está deteriorando e temuma chance maior de evoluir com complicações da doença, sendo
a principal: choque.
CHOQUE
Dengue provoca um quadro de inflamação sistêmica afetando especialmente as paredes
dos vasos, o que leva a um aumento da permeabilidade vascular e favorece a perda de
líquido para terceiro espaço, podendo causar choque , sendo que é válido a gente destacar
que essa deterioração para o choque normalmente se dá dentro de um intervalo de 24-48h,
costumando evoluir para o óbito em até 24h se nada for feito.
OBS : Na avaliação dos pacientes com DC, é importante procurar sinais de alarme
que apontem para quadro mais grave; pacientes apresentando tais sinais devem ser
internados e avaliados frequentemente. Os sinais de alerta/alarme mais
frequentemente observados na dengue são: dor abdominal, vômitos persistentes,
evidência clínica de acúmulo de fluidos (p. ex., derrame pleural), letargia/irritabilidade,
sangramento de mucosas, hepatomegalia maior do que 2 cm e aumento do
hematócrito associado a trombocitopenia.
FASE DE RECUPERAÇÃO
Por fim, a última fase da doença é a de recuperação, que é quando o paciente começa a ter
uma melhora progressiva dos sintomas e do estado geral, mas isso não significa que vamos
ficar tranquilos e pronto. Nada disso. Lembra que a fase crítica começa do mesmo jeito,
então é importante continuar acompanhando o paciente por um tempo e mantê-lo orientado
de que deve retornar aos serviço caso identifique algum dos sinais de alarme.
È nessa fase que o paciente irá começar a reabsorver o líquido perdido para terceiro
espaço, de modo que nós devemos nos preocupar também com o risco de hiper-hidratação.
Diagnóstico
O diagnóstico laboratorial de dengue pode ser realizado por meio de métodos virológicos e
sorológicos.
1) Diagnóstico Virológico
Os métodos virológicos compreendem: o isolamento viral por inoculação em culturas
celulares, animais e mosquitos; a detecção de antígenos virais por meio de testes
imunoenzimáticos e imunocromatografia;
O diagnóstico virológico pode ser efetuado a partir do sangue ou de outros fluidos
orgânicos, fragmentos de órgãos e, também, macerados de mosquitos.
Durante observação das células infectadas, a alteração morfológica (efeito citopático) faz
suspeitar da presença viral, mas este achado não é constante. A confirmação do isolamento
viral na cultura celular costuma ser feita de 6 a 10 dias após a inoculação, utilizando-se
anticorpos monoclonais tipoespecíficos em teste de imunofluorescência indireto
2) Diagnóstico Sorológico
Os métodos sorológicos indiretos se baseiam na pesquisa de anticorpos específicos contra
o vírus dengue infectante. Embora existam técnicas de neutralização por redução de placas
em culturas celulares, fixação do complemento e inibição da hemaglutinação (HAI) para a
detecção de anticorpos contra os vírus dengue, esses testes não são usados na rotina
diagnóstica, pois essas técnicas não permitem discriminar anticorpos oriundos de infecções
prévias (IgG) daqueles de infecção aguda (IgM).
Tratamento
O tratamento da dengue consiste na hidratação precoce, da maneira mais agressiva
possível, sempre levando em consideração a existência de cardiopatias e da capacidade
dos pacientes de suportar a administração de grandes volumes de líquido.
Como o aumento da permeabilidade capilar, com consequente extravasamento de
plasma para o interstício e as cavidades, é o principal evento fisiopatológico da dengue, a
hidratação é o único tratamento disponível, pois até o momento não há fármacos antivirais
que tenham ação específica e efetiva contra os vírus dengue
Nos casos benignos de febre indiferenciada e da DC, além da hidratação, o tratamento
sintomático de febre, cefaleia, mialgias e artralgias é suficiente.
★ Entretanto, o uso de salicilatos deve ser evitado, pois esses fármacos podem causar
hemorragias digestivas altas e acidose, além de atuarem sobre a agregação
plaquetária, podendo agravar ainda mais os quadros graves da dengue.
★ Prefere-se utilizar o paracetamol ou a dipirona, tomando-se o cuidado com doses
elevadas de paracetamol (acima de 4 g/dia, no adulto), já que é hepatotóxico
★ A OMS também recomenda evitar o uso dos anti-inflamatórios não hormonais
(AINH), especialmente o ibuprofeno
A reposição de sangue e concentrado de plaquetas não é preconizada, exceto em casos de
hemorragias de grandes proporções. O tratamento deverá ser suspenso ao se iniciar a
reabsorção do plasma extravasado, sendo necessário cuidado com o possível estado
hipervolêmico do paciente. A partir desse momento, as condições hemodinâmicas se
normalizam, retorna o apetite do paciente e o hematócrito cai a níveis abaixo de 40%
Controle e prevenção
Atualmente, as melhores ferramentas de prevenção e controle contra os DENV são as
políticas públicas, que viabilizam o combate ao principal vetor das áreas urbanas, o Aedes
aegypti.
FEBRE CHIKUNGUNYA
Tem sido detectada expansão geográfica do vírus Chikungunya (CHKV) e da infecção por
ele causada, a febre Chikungunya
o agente etiológico foi isolado e caracterizado como vírus da família Togaviridae, gênero
alfavírus
Patogenia
Após a picada do mosquito infectado, existe um período de incubação que se estende por 2
a 12 dias (comumente entre 4 e 7 dias). Considera-se que as infecções assintomáticas
sejam relativamente incomuns em relação às demais arboviroses, ocorrendo em 3,8 e
27,7% do total de casos.
O início da doença costuma ser abrupto, com temperatura elevada (38,5°C), dor lombar,
cefaleia, fadiga, mialgia e poliartralgia (87 a 98% dos pacientes, sendo mais frequentemente
bilateral, simétrica, acometendo pulsos, tornozelos e falanges; mais raramente, acomete
ombros, cotovelos e joelhos). Também é comum ocorrer edema articular
Pode ocorrer ainda acometimento cutâneo, com rash macular ou maculopapular em
cerca de metade dos casos (membros superiores e inferiores, tronco e face), prurido e
descamação. Além disso, podem ocorrer diarreia e vômitos (menos frequentes), desânimo
intenso e impossibilidade de realizar as tarefas comuns do dia a dia.
A fase inicial ou aguda dura aproximadamente 1 semana. A partir desse momento, a
doença pode evoluir para fase de convalescença ou mesmo crônica, que pode se estender
por anos. Nessa fase, predominam a artralgia e dores musculoesqueléticas, que podem
durar meses ou até anos. Esse quadro pode preencher os critérios estabelecidos para o
diagnóstico de artrite reumatoide e espondiloartrite.
Diagnóstico
O diagnóstico é laboratorial. Inicialmente, é feita avaliação com exames gerais, mais
inespecíficos, mas que já fornecem indícios da infecção pelo CHKV e procuram estabelecer
diferenças entre essa infecção e a dengue, uma vez que ambas as viroses costumam ter
circulação simultânea em várias localidades.
Assim, o diagnóstico específico pode ser feito pela detecção do RNA viral, em plasma ou
soro, onde se encontra em níveis bastante elevados na primeira semana da doença, caindo
ao longo do tempo, quando passa a ser possível detectar anticorpos, inicialmente da classe
IgM e, a seguir, da classe IgG.
HEMOGRAMA:
● leucopenia
● contagem NORMAL de plaquetas
EXAMES
- RT-PCR (até o 8o após início dos sintomas);
- IgM anti-CHIKV (a partir do 5o dia de doença);
- Sorologia pareada de IgG anti-CHIKV (uma a partir do 6o dia e outro 15 dias depois)
FASE AGUDA
Na fase aguda, o paciente apresenta um quadro de febre alta de até 40oC e que dura no
máximo 10 dias e, associado a isso, é muito frequente (mais de 90% dos pacientes) a
queixa de poliartralgia intensa e incapacitante (comumente com edema periarticular), que
acomete principalmente mãos, punhos e tornozelo – apesar de que em cerca de 40% dos
casos também há comprometimento do esqueleto axial. Além disso tudo, o paciente
também pode cursar com vários daqueles sintomas inespecíficos, inclusive o rash
eritematoso maculopapular,
FASE SUBAGUDA
Após cerca de 10 dias a febre desaparece marcando o fim da fase aguda e o início da fase
subaguda, a qual pode se estender por até 3 meses e que é marcada persistência da dor
articular,normalmente nas mesmas articulações previamente acometidas, mas que agora
pode começar a cursar com rigidez matinal, edema e tenossinovite hipertrófica, podendo
levar a complicações como a Síndrome do Túnel do Carpo.
Por fim, depois de 3 meses os pacientes costumam evoluir para a recuperação mesmo, no
entanto, uma pequena parcela acaba entrando numa 3a fase da doença que é a fase
crônica.
FASE CRÔNICA
A fase crônica é marcada por uma evolução do quadro articular, podendo apresentar
deformação (como na Artrite Reumatoide) e, em 20% dos casos, o fenômeno de Raynaud.
Mas além disso, o paciente pode voltar a apresentar vários dos sintomas inespecíficos
como fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, dor neuropática, distúrbio do sono,
DENGUE X CHIKUNGUNYA
Característica CHIKUNGUNYA DENGUE
Febre +++ ++
Artralgia +++ +/-
Artrite + -
Cefaleia ++ ++
Erupção cutânea ++ +
Mialgia + ++
Hemorragia +/- ++
Choque - +
Linfopenia +++ ++
Neutropenia + +++
Trombocitopenia + +++
Hemoconcentração - ++
Tratamento
Com relação à terapêutica, ainda não existem tratamentos específicos, apesar das várias
tentativas já realizadas.
São usados vários medicamentos na tentativa de reduzir o processo inflamatório e a dor
intensa resultante. Em resumo, não há fármacos minimamente bem avaliados em seres
humanos. Usar ribavirina eventualmente, muito embora as doses e o tempo de tratamento
ainda não estejam definidos.
ZIKA VÍRUS
O Zika virus (ZIKV) é um arbovírus (arthropod borne virus) do gênero Flavivirus, família
Flaviviridae
Epidemiologia
No Brasil, os primeiros casos de uma nova doença exantemática foram descritos no final de
fevereiro de 2015 na Bahia. Logo se deflagrou grande epidemia afetando outros estados do
Nordeste, principalmente Pernambuco e Paraíba, e alastrando-se por outras regiões do
país.
Até o final de abril de 2016 pouco mais de 120.000 casos já haviam sido notificados ao MS,
com aproximadamente 40.000 casos confirmados laboratorialmente.
Até o final de março de 2017 haviam sido notificados à Secretaria de Vigilância
Epidemiológica do Ministério da Saúde do Brasil pouco mais de 220.000 casos suspeitos,
sendo cerca de 215.000 em 2016 e cerca de 5.000 em 2017.
Patogenia
Seu ciclo reprodutivo é semelhante ao de outros flavivírus. Resumidamente, primeiro o
vírion se liga à célula hospedeira através da glicoproteína E, o que induz a endocitose da
partícula viral. A seguir, a membrana viral se funde com a membrana do endossoma e o
ssRNA do genoma viral é liberado no citoplasma da célula hospedeira.
Quadro clínico
A infecção por ZIKV tem um período de incubação de 3 a 12 dias, após o qual iniciam-se
as manifestações clínicas. Acredita-se que aproximadamente 80% das infecções sejam
assintomáticas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICA:
● febre baixa e de curta duração
● erupção cutânea maculopapular e pruriginosa
● conjuntivite não purulenta
● artralgia
● edeme de penas articulações de pés e mãos
● cefaleia
● mialgia
● astenia
Sintomas menos frequentes incluem anorexia, náuseas e vômitos, dores abdominais,
diarreia, vertigem e sensação de queimação nas regiões palmo-plantares
Raramente podem ocorrer dor retro-orbital, surdez transitória e zumbidos, além de
sangramento subcutâneo.
O sintoma principal é a erupção cutânea intensamente pruriginoso, de distribuição
centrifuga, originando-se em geral na face e atingindo todo o corpo em poucos dias. Sinal
característico é a presença de áreas epiteliais preservadas, sem exantema, que aparecem
como zonas esbranquiçadas ao exame
➔ Os sintomas são autolimitados e em geral não perduram por mais de 4 a 7 dias
Mas então, qual é o grande problema da Zika que justifique o fato dela precisar de
notificação compulsória?
É que esse vírus possui o que chamamos de “neurotropismo”, ou seja, é um vírus que gosta
do tecido nervoso e isso pode levar a uma série de complicações graves, sendo as mais
comuns:
a) Síndrome de Guillain-Barré, uma doença desmielinizante que cursa com dor e fraqueza
muscular progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida;
b) Microcefalia, que é uma má formação do sistema nervoso central devido ao ataque do
vírus a células ainda em fase de migração e diferenciação, de modo que a criança se
apresenta com redução do perímetro cefálico,
Diagnóstico
O diagnóstico de ZIKA deve ser confirmado por meio da dosagem de RT-PCR que pode ser
feita no soro (até o 7o dia) ou na urina (até o 14o dia), sendo que no caso do teste na urina
é recomendado associar esse achado à dosagem de IgM anti-ZIKA e ao teste de PRNT.
Agora, uma vez passado os 14 primeiros dias da doença, aí nossa saída será investir
apenas no IgM anti-ZIKA e no PRNT.
1) Clínico
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado na presença dos quadros descritos
anteriormente se o paciente esteve em área endêmica ou com evidência de circulação ativa
do vírus. Para fins de vigilância epidemiológica, o Ministério da Saúde adota as seguintes
definições de casos
● Caso humano suspeito: pacientes que apresentem exantema maculopapular
pruriginoso acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: Febre
ou Hiperemia conjuntival sem secreção e prurido ou Poliartralgia ou Edema
periarticular
● Caso humano confirmado: caso suspeito com um dos seguintes testes
positivos/reagentes específicos para diagnóstico de Zika: Isolamento viral Detecção
de RNA viral por reação da transcriptase reversa (RT-PCR) Sorologia IgM.
2) Laboratorial
Inespecífico
Os parâmetros bioquímicos e hematológicos são em geral normais, porém alguns pacientes
podem apresentar:
● leucopenia
● neutropenia
● linfocitose com atipias
● monocitose
● elevação de ferritina proteína C
Específico
A comprovação laboratorial fundamenta-se na identificação do ZIKV ou de seus
componentes por técnicas diretas ou indiretas. Os principais exames para a confirmação da
infecção por ZIKV são:
● Isolamento do vírus
● Testes moleculares
● Testes sorológicos
Tratamento
Não existe tratamento antiviral específico para ZIKV ou outros flavivírus, à exceção do vírus
da hepatite C. Assim, o tratamento é sintomático e de suporte geral, dependendo da
gravidade do quadro clínico e disfunções ou insuficiências orgânicas presentes (felizmente
bastante raras no caso de infecções por ZIKV). Favor verificar as seções sobre dengue e
febre amarela para discussão mais pormenorizada do tratamento sintomático
Profilaxia
As medidas profiláticas baseiam-se no combate ao vetor e na proteção da transmissão
sexual para as mulheres (particularmente gestantes) pela prática de sexo protegido por pelo
menos 28 dias com parceiro que teve a infecção ou esteve em área com circulação ativa do
vírus, uma vez que 80% das infecções em adultos podem ser assintomáticas.
As medidas de combate ao vetor nas áreas urbanas estão descritas na seção sobre dengue
e, resumidamente, consistem na eliminação de criadouros (coleções de águas paradas –
latas velhas, pneus, vasos de plantas etc.) e no uso de inseticidas organofosforados, como
o temefós, ou biológicos, como o Bacillus thurigiensis israelensis, aplicados aos criadouros
de alto rendimento, como cisternas, caixas d’água comunitárias e outros grandes
reservatórios.
FEBRE AMARELA
A febre amarela é uma doença infecciosa não-contagiosa, provocada por um arbovírus
da família Flaviviridae, mesma família do vírus da dengue. O vírus é contraído pela picada
dos mosquitos Haemagogus sp e Aedes aegypti, principalmente, além de outras espécies
de Aedes, que se infectam ao ingerir sangue de humanos ou de macacos infectados,
passando adiante o vírus.
Epidemiologia
A febre amarela é enzootia que acomete humanos por acidente. Periodicamente, podem
ocorrer surtos epidêmicos de transmissão inter-humana em cidades, mediada pelo Aedes
aegypti, denominada ciclo urbano
Esse modo de transmissão foi o responsável pelas grandes epidemias de febre amarela do
passado, que levaram ao reconhecimento da doença como entidade nosológica de grande
repercussão em saúde pública. Para a manutenção do ciclo enzoótico natural, é necessário
que hajauma população de hospedeiros suscetíveis e fontes de infecção (principalmente
primatas não humanos), e uma população vetora grande o suficiente para manter a cadeia
de transmissão.
O comportamento da enzootia amarílica é bastante diverso entre a África, local de origem
da doença, e as Américas do Sul e Central, onde a doença se instalou bem mais
recentemente, com o tráfego negreiro e comercial implantado a partir do século 16.
Patogenia
Após a inoculação pelo vetor, as partículas virais são fagocitadas pelas células dendríticas
da pele e transportadas pelo sistema linfático até o linfonodo adjacente, onde se multiplica
inicialmente e ganha acesso à corrente sanguínea.
A viremia aumenta rapidamente até 96 h, declinando também rapidamente a seguir, sendo
praticamente indetectável após 120 h da infecção.
O fígado é o órgão primariamente afetado na febre amarela. O vírus chega às células de
Kupffer em menos de 24 h após a infecção original, lá se multiplicando e voltando à corrente
sanguínea, através da qual infecta e afeta também o baço, o coração e os rins,
principalmente
O vírus amarílico, à semelhança do vírus da dengue, provoca intensa vasculite infecciosa,
caracterizada por dano na microcirculação, que resulta em lesão tecidual por hipoxia de
baixo fluxo, agravada pelas alterações hemodinâmicas e extravasamento de plasma
observados.
Quadro clínico
A febre amarela apresenta-se com amplo espectro de manifestações clínicas, desde as
formas oligossintomáticas ou assintomáticas até as graves, ictéricas, com manifestações de
coagulação intravascular disseminada, choque e oligúria, que podem levar ao óbito
Após período de incubação de 3 a 6 dias, que pode eventualmente se estender para até
10 dias, surge a primeira fase da doença, denominada fase de infecção ou virêmica .
Caracterizada por febre alta, de início súbito, com cefaleia, mal-estar geral, tonturas,
prostração e mialgia, principalmente lombossacral
Após algumas horas podem aparecer:
● náuseas
● vômitos
● hiperemia conjuntival
● taquipneia
Após 2 a 3 dias ocorre:
● regressão espontânea dos sintomas
● 70 a 80% dos casos evoluem para recuperação e cura, caracterizando as formas
leves ou benignas da doença
As alterações laboratoriais também são inespecíficas, com leucopenia, neutropenia,
aumento de transaminases, proteinúria e viremia positiva (técnicas moleculares ou de
isolamento viral positivas).
Nas formas graves, após período de 2 a 48 h de remissão ou melhora parcial do quadro
inicial, ocorre recrudescimento dos sintomas, rapidamente progressivo, com retorno da
febre ainda mais elevada, toxemia, cefaleia e prostração intensas, acompanhadas por
icterícia e vômitos, em geral, incoercíveis. Trata-se da fase denominada de intoxicação,
toxemia ou de localização, em que não se detecta o vírus amarílico no sangue periférico,
embora o mesmo ainda possa ser detectado no fígado, baço, coração, nos rins e
linfonodos, principalmente
★ O óbito ocorre entre o sétimo e o oitavo dia, por hemorragias incontroláveis
seguidas de colapso circulatório e choque.
Por fim, na forma maligna (íctero-hemorrágica-renal), que é a menos comum, todos os
sintomas aqui descritos podem estar presentes, porém intensificados. E além das
alterações laboratoriais já descritas, na forma maligna da febre amarela pode ocorrer
coagulação intravascular disseminada. Nesses quadros, os pacientes sempre apresentam
os sintomas clássicos de falência hepato-renal, como anúria, icterícia.
Diagnóstico
1) diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado quando os quadros descritos
anteriormente envolverem paciente que esteve em área endêmica ou com sinais de
circulação ativa do vírus amarílico, detectada principalmente pela ocorrência de epizootias
em primatas não humanos ou por casos clínicos com diagnóstico confirmado anteriormente
em laboratório
Para fins de vigilância epidemiológica, o Ministério da Saúde adota as seguintes definições
de casos de febre amarela:
● Caso humano suspeito: “Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início
súbito, acompanhado de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente ou
procedente de área de risco para febre amarela ou de locais com ocorrência de
epizootias em primatas não humanos ou isolamento de vírus em vetores nos últimos
15 dias, não vacinado ou com estado vacinal ignorado para febre amarela”
● Caso humano provável: “Indivíduo com critério de caso suspeito e com exame
laboratorial preliminar reagente, aguardando conclusão da investigação e
contraprova laboratorial.”
2) Diagnóstico laboratorial
O hemograma apresenta:
● leucopenia
● neutropenia
● eosinopenia
● linfocitose
Tratamento
Não existe tratamento antiviral específico para febre amarela ou outros flavivírus, à exceção
do vírus da hepatite C (VHC). Assim, o tratamento é sintomático e de suporte geral,
dependendo da gravidade do quadro clínico e das disfunções ou insuficiências orgânicas
encontradas.
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) podem ser usados para controle da febre,
mialgia e do mal-estar geral observado nas formas leves e moderadas. Porém, os salicilatos
devem ser evitados, por aumentarem o risco de hemorragias potencialmente fatais.
→ Para o controle de hipertermia e cefaleia, pode-se usar dipirona
→ A metoclopramida pode ser usada por via oral (VO) nos casos mais leves, e por via
parenteral (VP) ou por supositórios nos casos de vômitos incoercíveis
Nos casos graves, deve-se manter oferta adequada de oxigênio e controle estrito das
condições hemodinâmicas, com reanimação volêmica conforme necessário. Também se
devem monitorar cuidadosamente as condições de hidratação, diurese, equilíbrio
hidroeletrolítico e os gases arteriais. Para a reanimação volêmica, a reidratação parenteral
deve ser feita com soluções cristalóides ou soro glicofisiológico de preferência, de modo
intenso e criterioso
Vacinação e Controle
As medidas profiláticas para a febre amarela baseiam-se no combate ao vetor e na
proteção da população humana exposta pela vacinação. As medidas de combate ao vetor
nas áreas urbanas estão descritas na seção sobre Dengue e, resumidamente, consistem na
eliminação de criadouros (coleções de águas paradas – latas velhas, pneus, vasos de
plantas etc.) e no uso de inseticidas
A vacinação é a principal medida de proteção individual e de populações expostas à febre
amarela. Atualmente, as vacinas de febre amarela são vacinas de vírus vivo atenuado em
embriões de galinha.
No Brasil, seu uso está indicado dos 9 meses aos 60 anos de idade, para residentes em
áreas com recomendação de vacinação – desde que não portadores de doenças ou
condições que acarretem imunossupressão – e viajantes que se dirijam a essas regiões ou
para países que exigem a certificação internacional de vacina de febre amarela (devendo,
neste caso, ser realizada com 10 dias de antecedência, nos casos de primovacinação).
2. Discorra sobre a fisiopatologia da febre.
“ Febre é o aumento na temperatura corporal + aumento no ponto de ajuste hipotalâmico”
A temperatura dos tecidos internos do organismo (temperatura interna) permanece
constante dentro de ±0,6°C, apesar da grande flutuação da temperatura ambiente.
Acredita-se que a temperatura corporal média normal geralmente situa-se entre 36,7°C e
37°C, quando medida oralmente, e é cerca de 0,6°C maior quando medida retalmente.
A Temperatura Corporal é Controlada pelo Equilíbrio entre a Produção e Perda de
Calor
A produção de calor é um subproduto do metabolismo. O calor extra pode ser gerado
pela contração muscular (calafrio) a curto prazo ou pelo aumento de tiroxina a longo prazo.
A maioria do calor produzido no organismo é gerada nos tecidos internos. A taxa de
perda de calor é determinada pela taxa de condução de calor até a pele e a taxa de
condução de calor entre a pele e o ambiente ao redor.
Regulação da temperatura corporal – o papel do hipotálamo
A região pré-óptica hipotalâmica anterior contém um grande número de neurônios
sensíveis ao calor, enquanto o septo e a substânciareticular do mesencéfalo contêm
um grande número de neurônios sensíveis ao frio. Quando os centros de temperatura
detectam que o organismo está muito quente ou muito frio, essas áreas estabelecem
mecanismos apropriados e familiares de aumento ou diminuição de temperatura.
Mecanismos de Diminuição de Temperatura
• A vasodilatação dos vasos sanguíneos da pele pode aumentar a quantidade de
transferência de calor para a pele até oito vezes.
• A sudorese aumenta a taxa de perda de calor por evaporação. Um aumento de 1°C acima
do nível normal de 37°C induz sudorese suficiente para remover 10 vezes a taxa basal de
produção de calor.
Mecanismos de Aumento da Temperatura
Quando o organismo está muito frio, os sistemas de controle de temperatura iniciam
mecanismos para reduzir a perda de calor e aumentar a produção de calor:
• A vasoconstrição dos vasos sanguíneos da pele diminui a transferência de calor do centro
do organismo.
• A piloereção levanta os pelos para prender o ar perto da pele e criar uma camada de ar
quente que atua como um isolante. Esse mecanismo funciona melhor em animais que tem
uma camada completa de pelos. Os vestígios desse sistema estão presentes em seres
humanos na forma de arrepios, mas a eficácia desse mecanismo em humanos é limitada
por causa da relativa escassez de pelo corporal.
• Mais calor é produzido pelos sistemas metabólicos, como excitação simpática de produção
de calor, aumento da secreção de tiroxina e calafrios. Os calafrios podem aumentar a taxa
de produção de calor em quatro a cinco vezes. O centro motor primário de calafrios está
localizado na parte dorsomedial do hipotálamo posterior; essa área é inibida pelo
aumento da temperatura corporal e estimulada pela diminuição de temperatura corporal. Os
sinais de saída dessa área não são rítmicos e não causam um tremor muscular real; em vez
disso, eles causam aumento generalizado do tônus muscular. Esse aumento do tônus
muscular configura uma oscilação no reflexo de estiramento do músculo, que produz um
tremor muscular. Durante o calafrio máximo, a produção de calor corporal pode subir quatro
a cinco vezes acima do normal.
O Ponto de Ajuste para o Controle da Temperatura
O organismo mantém uma temperatura central crítica de aproximadamente 37,1°C. Quando
a temperatura corporal aumenta acima desse nível, os mecanismos de perda de calor
são iniciados. Quando a temperatura corporal cai abaixo desse nível, os mecanismos
de geração de calor têm início. Essa temperatura crítica é chamada de ponto de ajuste do
sistema de controle de temperatura. Todos os mecanismos de controle de temperatura
tentam continuamente trazer a temperatura corporal de volta a esse nível.
Anormalidades da regulação da temperatura corporal
A Febre é uma Temperatura Corporal Acima do Normal
Uma elevação da temperatura corporal pode ser causada por uma anormalidade no cérebro
ou por substâncias tóxicas que afetem os centros de regulação da temperatura. A febre
resulta de uma mudança no ponto de ajuste pelo controle da temperatura; essa
reconfiguração pode resultar de proteínas, de produtos da degradação de proteínas ou
toxinas bacterianas (lipopolissacarídios), chamados coletivamente pirogênios. Alguns
pirogênios atuam diretamente no centro de controle de temperatura, mas a maioria atua
indiretamente.
Quando partículas bactérias ou virais estão presentes no organismo, elas são fagocitadas
por leucócitos, macrófagos teciduais e grandes linfócitos exterminadores granulares. Em
resposta às partículas fagocitadas, essas células liberam citocinas, um grupo
diversificado de moléculas peptídicas sinalizadoras envolvidas nas respostas imunes inata e
adaptativa.
Uma das citocinas mais importantes que causam a febre é a interleucina 1. A
interleucina 1 induz a formação de prostaglandina E2, que atua no hipotálamo para
induzir a reação febril. Quando a formação de prostaglandina é bloqueada por
medicamentos, a febre é completamente anulada ou pelo menos reduzida. Esse é o
mecanismo proposto para a ação do ácido acetilsalicílico e outros antipiréticos que reduzem
o nível da febre e explica por que esses compostos não reduzem a temperatura corporal em
uma pessoa normal e saudável (que não tem níveis elevados de interleucina 1).
Quando o mecanismo da interleucina 1 redefine o ponto de ajuste do controle de
temperatura, a temperatura corporal é mantida em um nível mais elevado. A elevação
do ponto de ajuste da temperatura corporal induz a sensação subjetiva de estar frio e os
mecanismos nervosos iniciam o calafrio e a piloereção. Uma vez que a temperatura
corporal tenha alcançado o novo ponto de ajuste, o indivíduo não tem mais a sensação
subjetiva de estar frio e a temperatura corporal está elevada acima do normal. Quando o
organismo elimina os pirogênios, o ponto de ajuste do controle de temperatura volta
ao normal.
Nesse ponto, a temperatura corporal está muito quente, o que induz as sensações
subjetivas de estar muito quente e os mecanismos nervosos iniciam a vasodilatação dos
vasos sanguíneos da pele e a sudorese. Essa mudança brusca de eventos em um estado
febril é conhecida como “crise” ou, mais apropriadamente, “rubor” e normalmente sinaliza
que a temperatura irá diminuir em breve
Mecanismos da FEBRE
Muitas proteínas, produtos de degradação de proteínas e algumas outras substâncias
liberadas pelas membranas celulares bacterianas podem provocar a elevação do set
point termostático do centro hipotalâmico. A febre desaparece quando é removida a
condição que provocou a elevação do set point termostático do centro hipotalâmico. De
modo geral, as febres reguladas pelo hipotálamo não ultrapassam 41°C, sugerindo um
mecanismo de segurança termostático intrínseco. Temperaturas acima desse nível são,
habitualmente, resultado de atividade superposta, como convulsões, estados de hipertermia
ou comprometimento direto do centro de controle da temperatura.
Pirógenos são substâncias exógenas ou endógenas que induzem febre. Pirógenos
exógenos são provenientes de fora do corpo e incluem substâncias como produtos
bacterianos, toxinas bacterianas ou microrganismos integrais. Pirógenos exógenos induzem
as células hospedeiras a produzir mediadores indutores de febre denominados pirógenos
endógenos.
Quando existem bactérias ou produtos da degradação de bactérias nos tecidos ou no
sangue, as células fagocíticas do sistema imune entram em ação. Essas células fagocítica
digerem os produtos bacterianos e, depois, liberam citocinas pirogênicas,
principalmente interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa
(TNF-α), para a corrente sanguínea e, daí, para o hipotálamo, onde exercem suas ações.
Essas citocinas induzem prostaglandina E2 (PGE2), que é um metabólito do ácido
araquidônico (um ácido graxo intramembrana). Aventa-se que PGE2 é liberada para o
hipotálamo quando a interleucina 1B (IL-1B) interage com as células endoteliais da barreira
hematencefálica nos capilares da lâmina terminal do órgão vascular (OVLT), que se localiza
no terceiro ventrículo acima do quiasma óptico.
Nesse ponto a PGE2 se liga a receptores no hipotálamo e induz elevações do set point no
centro termorregulador via segundo mensageiro monofosfato cíclico de adenosina (cAMP).
Em resposta a essa elevação do set point no centro termorregulador, o hipotálamo inicia
calafrios e vasoconstrição para elevar a temperatura central do corpo até um novo ponto e
ocorre febre
Manifestações clínicas comuns da febre
São anorexia, mialgia, artralgia e fadiga. Essas manifestações são piores quando a
temperatura corporal se eleva rapidamente ou excede 39,5°C. A frequência respiratória
aumenta e, em geral, a frequência cardíaca também. A desidratação ocorre por causa da
sudorese e do aumento da perda hídrica consequente da frequência respiratória
aumentada. Muitas das manifestações clínicas estão relacionadas com a elevação da taxa
metabólica, com o aumento das demandas de oxigênio e do uso das proteínas
corporais como fonte de energia. Quando a febre é prolongada existe degradaçãoaumentada das reservas endógenas de gordura. Se a degradação da gordura for rápida,
pode ocorrer acidose metabólica.
Cefaleia é um sintoma que comumente acompanha a febre e acredita-se que resulta da
dilatação dos vasos cerebrais. Delirium é possível quando a temperatura corporal
ultrapassa 40°C, contudo, em adultos mais velhos confusão mental e delirium podem
ocorrer mesmo com elevações moderadas da temperatura corporal. Por causa da captação
de oxigênio progressivamente menor pelos pulmões de pessoas mais velhas, a função
pulmonar pode ser um fator limitante no hipermetabolismo que acompanha a febre nos
idosos. Confusão, perda da coordenação e agitação psicomotora comumente refletem a
hipoxemia cerebral.
Padrões da FEBRE
Os padrões de alteração da temperatura corporal nas pessoas com febre são variáveis.
Além disso, a variação diurna média da temperatura corporal resulta em elevação no final
da tarde ou no início da noite. Esses padrões podem ser descritos como intermitente,
remitente, contínuo ou recorrente .
OBS: Sistema de isolamento do corpo
A pele, os tecidos subcutâneos e, em especial, o tecido adiposo atuam em conjunto
como um isolante. O tecido adiposo é importante, pois conduz um terço do calor produzido
em relação aos outros tecidos. O isolamento debaixo da pele é meio eficiente de manter a
temperatura central interna normal
Regulação da Temperatura Corporal – O Papel do Hipotálamo
A variação de temperatura atmosférica de 13 a 54,5ºC pode fazer a temperatura corporal
variar de 36,1 a 37,8ºC. A temperatura é regulada por um feedback pelo centro regulatório
da temperatura (hipotálamo).
O papel da área pré-óptica-hipotalâmica anterior na detecção termostática da
temperatura: em experimentos com termódio (aquecido ou resfriado), este afetava duas
áreas principais: núcleos pré-óptico e hipotalâmico anterior do hipotálamo. Concluíram que
a área hipotalâmica anterior pré-óptica contém grande número de neurônios sensíveis ao
calor, bem como um terço de neurônios sensíveis ao frio.
O��: Esses neurônios atuam como sensores de frio e calor.
Quando ocorre um aumento de temperatura corporal a pele e corpo produzem
sudorese profusa, enquanto os vasos sanguíneos se dilatam. Assim tem como objetivo
retornar os valores de temperatura normais
Excitação química simpática de produção de calor
É denominada de termogênese química ou termogênese sem calafrios. Ocorre um aumento
do metabolismo celular por meio de uma estimulação simpática de epinefrina ou
norepinefrina. Ou seja, é resultante da capacidade da epinefrina ou da norepinefrina de
desacoplar a fosforilação oxidativa, que significa a oxidação do excesso de alimentos
liberando energia em forma de calor, mas não causa a formação de ATP.
A termogênese se encontra proporcional a quantidade de gordura marrom (tecido adiposo)
que a pessoa tem, uma vez que neste tecido tem uma quantidade grande de mitocôndrias
especiais, onde pode ocorrer o desacoplamento dos processos oxidativos. Além disso, a
gordura marrom é inervada pelas fibras simpáticas que liberam a norepinefrina, que
estimula a expressão tecidual da proteína desacopladora das mitocôndrias, podendo
aumentar a termogênese. A termogênese aumenta de forma significativa com a aclimação e
com o aumento correspondente a ingestão dos alimentos
A gordura marrom nos adultos é pouca, podendo contribuir em torno de 10-15% de
produção de calor, mas em lactentes tem uma quantidade de gordura interescapular que
pode aumentar a produção de calor por 100% (mecanismo importante na manutenção da
temperatura normal nos neonatos).
‘’Ponto de ajuste’’ para o controle da temperatura"
É o ponto fixo (37,1C), ou seja, é o ponto crítico de ajuste onde que a produção e a inibição
precisam se ajustar para ficar próximo a esse ponto. Quando passa do ponto de ajuste
(acima de 37,1C), o corpo começa inibir a produção de calor, e quando se encontra menor
que 37,1C, o corpo começa a produzir mais calor.
Em casos de calor:
O normal seria ocorrer a sudorese com o objetivo de eliminar o calor. Logo, na medida em
que ocorre a diminuição da sudorese, liberação de calor, o ponto de ajuste vai aumentando
para manter o equilíbrio.
Em suma: Muita sudorese em elevadas temperaturas, logo tem um ponto de ajuste baixo
para tentar compensar muito calor. Na medida em que for diminuindo a sudorese (ou seja,
diminuindo a temperatura corporal, logo sem necessidade de ter sudorese, vai aumentando
o ponto de ajuste.
O��: Caso não tivesse esse ajuste, a perda de calor seria muito intensa devido a sudorese
ser um fator a mais na eliminação do calor
Mecanismos
Pode ser causada por anormalidades do cérebro ou por substâncias tóxicas que afetam os
centros reguladores da temperatura.
Reajuste do centro de regulação hipotalâmico da temperatura nas doenças
febris – efeito dos pirogênios:
O ponto de ajuste do termostato hipotalâmico se eleva com a presença de proteínas,
produtos da degradação das proteínas, e outras substâncias como toxinas de
lipossacarídeos oriundas das membranas das bactérias.
O��: Tais substâncias são denominadas de pirogênicas.
Quando ocorre o aumento do ponto de ajuste, o nosso corpo vai conservar o calor e
produzir mais calor para tentar chegar ao nível do ponto fixo (ou ponto de ajuste). Dessa
forma, pode causar a febre.
Mecanismo de ação dos pirogênicos na causa da febre – o papel das citocinas:
Os pirogênicos podem atuar de forma direta (vai para o hipotálamo e gera um efeito
imediatamente) ou na forma indireta (precisa de um período de latência até poder gerar o
efeito – Acontece em bactérias gram-negativas).
Sendo assim, ocorre a seguinte forma: bactérias ou produtos da degradação das bactérias
são fagocitados por Leucócitos, Macrófagos teciduais e Linfócitos NK. Ao serem digeridas,
ocorre a liberação de respostas por meio das citocinas. Para a febre a mais importante é a
interleucina-1 (chamada de pirogênio leucocitário ou pirógeno endógeno).
A IL-1 é liberada pelos macrófagos e entra nos líquidos corporais e vai até o hipotálamo. A
IL-1 induz na formação de prostaglandina, principalmente a prostaglandina E2, que atua no
hipotálamo para desencadear a febre.
O��: Em alguns fármacos são usados a inibição da PG, a exemplo da aspirina que inibe a
formação da PG a partir do ácido araquidônico.
Caracterização da febre em intensidade (caso tenha sido aferida). De acordo com a
temperatura axilar:
1. Febrícula (até 37,5ºC);
2. Febre moderada (de 37,6ºC à 38,5ºC);
3. Febre elevada (acima de 38,6ºC)
Caracterização da febre em duração:
1. Febre aguda (menos de 7 dias de
duração);
2. Febre prolongada (mais de 7 dias de
duração).
Caracterização da febre em término:
1. Crise (desaparecimento súbito,
geralmente seguido de intensa sudorese e
prostração);
2. Lise (desaparecimento gradual, que
demora de horas a dias, até atingir a temperatura
normal).
RESUMINDO
O hipotálamo pode ser anatomicamente dividido em duas áreas: anterior e posterior. A porção
anterior, também chamada de centro dissipador de calor, age de forma para aumentar o “desperdício”
de calor e, consequentemente, a “saída” dele do corpo. Para que isso ocorra, depois de estimulado,
suas vias eferentes irão promover a vasodilatação vascular periférica e aumento da sudorese.
Enquanto isso, se a porção posterior do hipotálamo (centro promotor de calor) for ativada
promoverá a produção e conservação de calor por meio da vasoconstrição periférica, aumento da
atividade metabólica e aumento do tônus muscular. Esse último explica o porquê dos calafrios
quando se tem febre.
O que acontece de fato quando se tem febre é que o nível de termorregulação do hipotálamo –
geralmente prefixado para 36,5ºC – é elevado, desencadeando a ativação do centro promotor de
calor.
Essa elevação do termostato humano é dependente, provavelmente, da prostaglandina E2.
Para que haja produção desse agente, o organismo precisa primeiro ser induzido a produzir citocinas
(pirógenos endógenos) a partir das células de defesa que estão lutando contra um pirógeno exógeno.Essas citocinas irão interagir com elementos sensoriais no órgão vascular da lamina terminal e
outras regiões do cérebro, promovendo a síntese da prostaglandina E2. Ela consegue, então,
atravessar a barreira hemato-encefálica e ascender o ponto prefixado, estimulando os mecanismos
do centro promotor.
Depois de aumentado o calor corporal, o centro dissipador de calor é ativado para tentar
reestabelecer a temperatura normal. Fenômeno denominado de crises, que ocorre por
desaparecimento do fator indutor ou administração de antipiréticos.
Destacam-se as citocinas: interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral
(caquetina, TNF), interferon alfa e beta (FNT), proteína α1 inflamatória do macrófago (PIM), entre
outras que são produzidas especialmente por células capazes de realizar a fagocitose, como os
macrófagos. Além desses, estima-se que outras células sejam capazes de produzi-las, tais como,
granulócitos, monócitos, linfócitos, eosinófilos, hepatócitos, etc.
Os estímulos para que essas células produzam pirógenos endógenos são inúmeros,
endotoxinas de microorganismos, vírus, bactérias, hormônios (esteróides, progesterona,
etiocolanolona), pólen, vacinas, proteínas ou produtos de sua desintegração, etc.
Os pirógenos endógenos, além de causarem a febre, desencadeiam a resposta de fase aguda,
com modificações metabólicas como mialgias, artralgias, anorexia e sonolência.
No entanto, deve-se lembrar que o sintoma nem sempre é causado por mediação de pirógenos
exógenos estimulando os endógenos. Venenos de escorpião, DDT (Dicloro-Difenil-Tricloroetano,
usado em pesticidas no combate aos mosquitos da malária e do tifo) e a radiação podem influenciar
diretamente no hipotálamo desregulando todo o sistema térmico corpóreo.
● Febre intermitente é aquela na qual a temperatura corporal retorna ao valor normal
pelo menos uma vez a cada 24 h
● Febre remitente a temperatura corporal não retorna ao normal e varia alguns graus
para cima e para baixo.
● Febre contínua a temperatura corporal permanece acima do normal com variações
mínimas (geralmente < 0,55°C).
● Febre recorrente é aquela na qual há um ou mais episódios de febre, cada um
deles com vários dias de duração, com um ou mais dias de temperatura corporal
normal entre os episódios.
3. Qual o manejo e a investigação de um paciente com febre?
Os comportamentos fisiológicos que ocorrem durante o desenvolvimento de febre podem
ser divididos em quatro estágios sucessivos :
1.Pródromo
2.Calafrios, quando a temperatura corporal se eleva
3.Rubor cutâneo
4.Defervescência.
Durante o primeiro período (prodrômico) existem queixas inespecíficas, tais como cefaleia e
fadiga discretas, mal-estar geral e dores fugazes. Durante o segundo período (calafrio)
existe a sensação desconfortável de frio e o início de tremores generalizados, embora a
temperatura corporal esteja subindo. De modo geral, vasoconstrição e piloereção precedem
o aparecimento de tremores. Nesse ponto, a pele está pálida e arrepiada. Existe a
sensação de frio e urgência para colocar mais roupa ou cobertas e se encolher em uma
posição que conserve o calor corporal. Quando os tremores fazem a temperatura corporal
alcançar o novo set point do centro de controle da temperatura, os tremores desaparecem e
surge a sensação de calor. Nesse momento começa o terceiro estágio (rubor cutâneo) –
ocorre vasodilatação cutânea e a pele se torna quente e ruborizada. O quarto estágio
(defervescência) da resposta febril é caracterizado pelo início da sudorese. Nem todas as
pessoas passam pelos quatro estágios de desenvolvimento da febre. Pode não ocorrer
sudorese e a febre pode se instalar gradativamente sem calafrios ou tremores.
Diagnóstico
A maioria das doenças febris consiste em infecções comuns e seu diagnóstico é
relativamente fácil. Todavia, em determinados casos é difícil estabelecer a causa da febre.
Febre prolongada cuja causa é difícil de determinar é, com frequência, denominada
febre de origem indeterminada (FOI) ou febre persistente inexplicada. A FOI é definida
como elevação da temperatura corporal para 38,3°C, ou mais elevada, durante 3 semanas
ou mais e inclui 1 semana de investigação diagnóstica abrangente que não identifica a
causa. Entre as causas de FOI estão processos malignos (p. ex., linfomas, metástases para
o fígado e o SNC); infecções como tuberculose, infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) ou abscessos, e febre medicamentosa. Processos malignos, sobretudo
linfoma não Hodgkin, são causas importantes de FOI em pessoas idosas. Cirrose hepática
é outra causa de FOI.
Tratamento
Os métodos de tratamento da febre focalizam em modificações do ambiente externo para
aumentar a transferência de calor do ambiente interno para o ambiente externo, suporte
para o estado hipermetabólico associado a febre, proteção dos órgãos e sistemas de
órgãos vulneráveis e tratamento da infecção ou condição responsável pela febre. Como a
febre é uma manifestação clínica, é necessário fazer o diagnóstico e tratar a causa
primária.
A modificação do ambiente facilita a transferência de calor para fora do corpo. Banhos com
esponjas embebidas com água fria ou solução alcoólica podem ser dados para
aumentar a perda de calor por evaporação, embora seja necessário cuidado para não
resfriar a pessoa rápido demais.
É melhor levar a pessoa para uma unidade de saúde para determinar se ela precisa de
medicação intravenosa (hidratação, antitérmicos) e assistência médica. Resfriamento mais
vigoroso pode ser conseguido com o uso de mantas ou colchão de resfriamento, que
facilitam a condução de calor do corpo para a solução de refrigeração que circula no
colchão. É preciso ter cuidado e evitar que o método de resfriamento não provoque
vasoconstrição e tremores que reduzem a perda de calor e aumentam a produção de
calor.
Hidratação e carboidratos simples são necessários para manter o estado hipermetabólico e
evitar a degradação tecidual que são característicos da febre. Hidratação adicional é
necessária por causa da sudorese e para contrabalançar a perda insensível de água pelos
pulmões em decorrência do aumento da frequência respiratória. A administração de
soluções apropriadas é crucial para manter o volume vascular adequado para o transporte
de calor para a superfície cutânea.
Agentes antipiréticos, como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno e paracetamol, são
frequentemente usados para aliviar o desconforto provocado pela febre e para proteger
órgãos vulneráveis como o encéfalo das elevações extremas da temperatura corporal.
Acredita-se que esses fármacos redefinem o set point do centro termorregulador no
hipotálamo para um nível mais baixo, presumivelmente pelo bloqueio da atividade da
COX, uma enzima que é necessária para a conversão de ácido araquidônico em PGE2.
Febre em crianças
Febre ocorre com frequência em lactentes e crianças pequenas, sendo um motivo comum
de atendimento em pronto-socorro. Lactentes e crianças pequenas têm função imunológica
menos bem desenvolvida e são mais comumente infectados por microrganismos virulentos.
Além disso, os mecanismos de controle da temperatura corporal não são tão bem
desenvolvidos nos lactentes como nas crianças maiores e nos adultos. Embora
lactentes com febre possam não parecer doentes, isso não implica na ausência de doença
bacteriana. Em lactentes com menos de 3 meses de vida uma elevação discreta da
temperatura corporal (ou seja, temperatura retal de 38°C) pode indicar infecção grave.
Embora o diagnóstico diferencial de febre seja muito amplo e inclua causas infecciosas e
não infecciosas, a maioria das crianças com febre tem uma infecção subjacente. As causas
mais comuns são infecções leves ou mais graves do sistema respiratório, do sistema
digestório, do sistema urinário ou do SNC. A epidemiologia da doença bacteriana grave foi
drasticamente modificada pela implementação das vacinas contra Haemophilus influenzae e
Streptococcus pneumoniae em países desenvolvidos. Haemophilus influenzae do tipo b foi
quase eliminadoe a incidência de doença pneumocócica causada por sorotipos vacinais e
por sorotipos com reação cruzada diminuiu substancialmente.
Febre em lactentes e crianças pode ser classificada como de baixo ou alto risco,
dependendo da probabilidade da infecção evoluir para bacteriemia ou meningite e sinais de
toxemia. Recém-nascidos (1 a 28 dias de vida) com febre devem ser considerados
portadores de infecção bacteriana que pode causar bacteriemia ou meningite. Sinais de
toxemia incluem letargia, alimentação insatisfatória, hipoventilação, comprometimento da
oxigenação tecidual e cianose. De modo geral, são solicitadas contagem de leucócitos (total
e diferencial) e hemoculturas em lactentes e crianças de alto risco para determinar a causa
da febre. Radiografia de tórax deve ser solicitada no caso de lactentes com menos de 3
meses de vida que apresentem pelo menos um sinal de doença respiratória (p. ex.,
taquipneia, estertores, diminuição do murmúrio vesicular, sibilos, tosse).
A abordagem terapêutica da criança pequena com febre sem causa conhecida
depende da idade da criança. Recém-nascidos e lactentes são, com frequência,
hospitalizados para investigação e tratamento da febre
Febre em adultos mais velhos
Nos adultos mais velhos, até mesmo elevações discretas da temperatura corporal podem
indicar doença ou infecção grave, causada mais frequentemente por bactérias. Isso ocorre
porque os idosos têm, com frequência, temperatura corporal basal mais baixa e,
embora a temperatura corporal deles se eleve durante uma infecção, não atinge
níveis considerados altos. A temperatura corporal normal e o padrão circadiano de
variação da temperatura estão, com frequência, modificados nos idosos. Febre nos adultos
mais velhos realmente aumenta a resposta imunológica deles, mas geralmente a resposta é
muito mais fraca do que nas pessoas mais jovens.
Outro fator que pode retardar o reconhecimento de febre em adultos mais velhos é o
método de aferição da temperatura corporal. Já foi sugerido que a aferição da temperatura
retal e da temperatura timpânica é mais efetiva nesses indivíduos porque condições como
respiração bucal, tremores da língua e agitação psicomotora frequentemente dificultam a
aferição acurada da temperatura oral.
https://www.studocu.com/pt-br/document/universidade-do-estado-do-para/febre-inflamacao-
e-infeccao/tutoria-ase11p01-resumo-guyton-e-hall-fisiologia-medica-13-ed/4734316
4. Quais são as doenças febris que cursam com exantema e mialgia (diagnóstico
diferencial)?
CLASSIFICAÇÃO DOS EXANTEMAS
Exantema maculopapular: manifestação cutânea mais comum nas doenças infecciosas
sistêmicas. Mais comumente associado a vírus, porém também observado em várias
doenças de etiologia bacteriana, parasitária, riquetsioses, micoplasmose e intoxicações
medicamentosas ou alimentares.
Pode ser caracterizado em diversos tipos:
• Morbiliforme: pequenas maculo-pápulas eritematosas (3 a 10 mm), avermelhadas,
lenticulares ou numulares, permeadas por pele sã, podendo confluir. É o exantema típico do
sarampo, porém pode estar presente na rubéola, exantema súbito, nas enteroviroses,
riquetsioses, dengue, leptospirose, toxoplasmose, hepatite viral, mononucleose, síndrome
de Kawazaki e reações medicamentosas.
https://www.studocu.com/pt-br/document/universidade-do-estado-do-para/febre-inflamacao-e-infeccao/tutoria-ase11p01-resumo-guyton-e-hall-fisiologia-medica-13-ed/4734316
https://www.studocu.com/pt-br/document/universidade-do-estado-do-para/febre-inflamacao-e-infeccao/tutoria-ase11p01-resumo-guyton-e-hall-fisiologia-medica-13-ed/4734316
• Escarlatiniforme: eritema difuso, puntiforme, vermelho vivo, sem solução de continuidade,
poupando a região perioral e áspero (sensação de lixa). Pode ser denominado
micropapular. É a erupção típica da escarlatina; porém, pode ser observada na rubéola,
síndrome de Kawazaki, reações medicamentosas, miliária e em queimaduras solares.
• Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porém de coloração rósea, com pápulas um
pouco menores. É o exantema presente na rubéola, enteroviroses, viroses respiratórias e
micoplasma.
• Urticariforme: erupção papuloeritematosa de contornos irregulares. É mais típico em
algumas reações medicamentosas, alergias alimentares e em certas coxsackioses,
mononucleose e malária.
Exantema papulovesicular: presença de pápulas e de lesões elementares de conteúdo
líquido (vesicular). É comum a transformação sucessiva de maculo-pápulas em vesículas,
vesico-pústulas, pústulas e crostras. Pode ser localizado (ex. herpes simples e zoster) ou
generalizado (ex. varicela, varíola, impetigo, estrófulo, enteroviroses, dermatite
herpetiforme, molusco contagioso, brucelose, tuberculose, fungos, candidíase sistêmica).
Exantema petequial ou purpúrico: alterações vasculares com ou sem distúrbios de
plaquetas e de coagulação. Pode estar associado a infecções graves como
meningococcemia, septicemias bacterianas, febre purpúrica brasileira e febre maculosa.
Presente também em outras infecções como citomegalovirose, rubéola, enteroviroses,
sífilis, dengue e em reações por drogas.
SARAMPO
Etiologia e forma de transmissão: Doença viral aguda, causada pelo Morbilivirus (família
Paramixoviridae). A transmissão ocorre através de aerossóis respiratórios.
Grupo etário: Todos. Pessoas não vacinadas e/ou que não tiveram a doença são
suscetíveis.
Quadro Clínico: Febre alta, acima de 38,5ºC, exantema maculopapular generalizado,
tosse, coriza, conjuntivite e manchas de koplik (enantema patognomônico de aspecto
esbranquiçado localizado na mucosa bucal, antecedendo o exantema). As manifestações
clínicas são divididas em três períodos.
Período de infecção: Dura cerca de sete dias, iniciando com período prodrômico, quando
surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e fotofobia. Do 2º ao 4º
dia desse período surge o exantema, quando se acentuam os sintomas iniciais. O paciente
apresenta prostração, exantema cutâneo maculopapular de coloração vermelha, iniciando
na região retro auricular.
Imagem que identifica manchas de KOPLIC.
Remissão: Caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, com declínio da febre. O
exantema torna-se escurecido, em alguns casos surge descamação fina lembrando farinha
(furfurácea).
Transmissibilidade: De 4 a 6 dias antes do exantema, o período de maior
transmissibilidade ocorre entre dois dias antes e dois dias após o inicio do exantema. O
vírus vacinal não é transmissível.
Diagnóstico laboratorial: Sorologia para anticorpos específicos (Elisa) em amostra
coletada até 28 dias após o início do exantema.
Prevenção e tratamento: Não há tratamento específico, sinais e sintomas apresentados
devem ser tratados de acordo com a sintomatologia e a terapêutica adequada. A vacina é a
única forma de prevenir a ocorrência de casos.
DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
RUBÉOLA
Etiologia e forma de transmissão: Doença exantemática aguda causada pelo Rubivirus
(família togaviridae). Apresenta curso benigno, mas sua importância epidemiológica está
relacionada à síndrome de rubéola congênita (SRC). Quando a infecção ocorre durante a
gestação pode causar aborto, natimorto e malformações congênitas, tais como cardiopatias,
catarata e surdez.
Transmissão: Contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. A transmissão
indireta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secreções de nasofaringe nas fezes, sangue e urina.
Grupo Etário: São suscetíveis todas as pessoas não vacinadas e/ou que não tiveram a
doença.
Quadro clínico: É caracterizado por exantema maculopapular e puntiforme difuso, com
início na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para tronco e
membros. Febre baixa e linfadenopatia retroauricular, occiptal e cervical posterior também
são possíveis de ocorrer. Geralmente antecedem o exantema, no período de 5 a 10 dias, e
podem perdurar por algumas semanas. Formas inaparentes são frequentes, principalmente
em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômicocom febre
baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A
leucopenia é comum e raramente ocorrem manifestações hemorrágicas.
Diagnóstico laboratorial: Sorologia para anticorpos específicos (Elisa) em amostra,
coletada até 28 dias após o inicio do exantema.
Prevenção e tratamento: Não há tratamento específico. Sinais e sintomas apresentados
devem ser tratados de acordo com sintomatologia e terapêutica adequada. A vacina é a
única forma de prevenir a ocorrência de casos.
DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
ESCARLATINA
Etiologia e forma de transmissão: Causada pelo Streptococcus pyogenes, uma bactéria
beta hemolítica do Grupo A, produtora de toxina eritrogênica. A transmissão ocorre através
do contato com secreções respiratórias.
Grupo etário: Acomete principalmente crianças de 2-10 anos de idade.
Quadro Clínico: Período de incubação de 2-5 dias. Concomitante ou após
faringoamigdalite membranosa, apresenta-se com febre alta e mal-estar, exantema
eritematoso puntiforme (pele áspera como uma lixa), palidez peribucal (Sinal de Filatov),
linhas marcadas nas dobras de flexão (Sinal de Pastia) e língua em framboesa.
Descamação extensa em mãos e pés (em dedos de luva), inicia após uma semana.
Transmissibilidade de 10-21 dias em pacientes não tratados e sem complicações.
Complicações podem ocorrer dentro de 1-5 semanas e incluem glomerulonefrite aguda e
febre reumática aguda. Complicações tardias incluem coreia de Sydenham e cardiopatia
reumática
Diagnóstico Laboratorial: O diagnóstico laboratorial pode ser realizado através de teste
rápido (aglutinação de Látex) em secreção colhida de orofaringe.
Prevenção e tratamento: Tratamento específico com antibióticos. Não há vacina.
Contactantes portadores devem ser tratados.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA (EPSTEIN-BARR)
Etiologia e forma de transmissão: Doença viral causada pelo vírus Epstein-Barr, um
herpesvírus. A transmissão ocorre principalmente de pessoa a pessoa por meio de contato
com saliva de pessoas infectadas. Crianças pequenas podem infectar-se por contato com
saliva em objetos ou mãos. Em adultos jovens, o beijo facilita a transmissão. Grupo etário:
Atinge crianças e adolescentes.
Quadro Clínico: Em 50% dos casos a infecção é sub-clínica ou assintomática. Em
pacientes com a forma clínica, o pródromo é muito discreto ou ausente. O quadro clínico
característico é de febre, linfoadenopatia, amigdalite membranosa e esplenomegalia. Pode
apresentar exantema, variável e inconstante que está associado ao uso de antibióticos
(penicilinas, cefalosporinas e seus derivados). O período de incubação é de 4-6 semanas. O
Período de transmissibilidade é prolongado, podendo estender-se por um ano ou mais.
ERITEMA INFECCIOSO-PARVOVÍRUS B19
Etiologia e forma de transmissão: Doença viral de evolução benigna, causada pelo
parvovírus humano B19.
Transmissão: A via respiratória é a mais importante, principalmente em comunidades
fechadas. A transmissibilidade máxima ocorre antes do exantema.
Grupo etário: acomete preferencialmente crianças de 2 a 14 anos.
Quadro clínico: Geralmente sem pródromos, podendo surgir alguns sinais inespecíficos,
como febrícula, mialgia e cefaleia. O exantema inicia-se pela face sob a forma de eritema
difuso, com distribuição em “vespertilho” e edema de bochechas (fácies esbofeteada). As
outras regiões da face são poupadas. O exantema é tipo maculopapular, com palidez
central que confere rendilhado à lesão. Acomete o tronco e a face extensora dos membros,
podendo regredir em até 3 semanas. Pode haver recorrência da doença pela ação de
estímulos como o sol, o estresse e variação de temperatura.
5. Antitérmicos (mecanismo de ação, classificação, indicação, efeitos colaterais
geral e efeitos adversos em doenças hemorrágicas ou potencialmente
hemorrágicas).
Anti-inflamatórios não-esteróides(AINES)
Todos os AINES são antipiréticos, analgésicos e anti-inflamatórios, com exceção do paracetamol
que tem ação antipirética e analgésica, mas praticamente não possui atividade anti-inflamatória.
- paracetamol
- dipirona
Mecanismo de ação:
Demonstrou inibir a ação de pirógeno endógeno no centro termorregulador por bloqueio
da produção e liberação de prostaglandina no sistema nervoso central. A febre ocorre
quando a PGE elevada atua na área pré-óptica do hipotálamo anterior, resultando em
diminuição da perda de calor e aumento do ganho de calor.
Em alguns fármacos são usados a inibição da PG, a exemplo da aspirina que inibe a
formação da PG a partir da inibição do ácido araquidônico, mais precisamente a COX-2.
No entanto, alguns AINES possuem mecanismos de ação adicionais como, inibição da
quimiotaxia, infra-regulação da produção de interleucina1, diminuição na produção de
radicais livres e superóxido e interferência nos eventos intravasculares mediados pelo cálcio
Efeitos:
Há dois sítios de ação no qual os fármacos podem agir:
● Em primeiro instante, perifericamente, diminuindo a produção de PG sensibilizando
os mediadores químicos da inflamação e seus eventos vasculares.
● Sua segunda ação é central, menos caracterizada possivelmente na medula
espinhal. As lesões inflamatórias aumentam a liberação de PG na medula, o que
facilita a transmissão de dor através de neurônios
Reações adversas:
As complicações gastrintestinais podem estar associadas ao uso dos AINES, e não se pode
esquecer que o uso crônico dessas medicações pode acarretar esofagite, gastrite ou
duodenite, úlcera gástrica ou duodenal.
Os efeitos no sistema renal por AINES se atribui à inibição da síntese de PG, o que leva a
isquemia renal reversível, declínio da pressão hidrostática e insuficiência renal aguda.
Alguns AINEs são contraindicados para o tratamento destas doenças, como ácido
acetilsalicílico (aspirina), por aumentar o risco de hemorragias, já que têm atividade anti-
gragante plaquetária.
Alterações da coagulação
Durante o período febril, observam-se reduções variáveis da atividade de diferentes fatores
da coagulação, como fibrinogênio, fator V, fator VII, fator VIII, fator IX e fator X,
além da antitrombina e da α2 -antiplasmina. Essas alterações justificam os prolongamentos
discretos do tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada.
São descritas elevações das concentrações dos produtos de degradação do
fibrinogênio/fibrina (PDF) e dos dímeros-D5
Em decorrência dessas alterações da hemostasia, o uso do ácido acetilsalicílico, de
antiinflamatórios não-hormonais e administração de grandes quantidades de expansores de
volume (Dextran 40 e Haemacel) são considerados fatores de risco para sangramentos
6. Descreva a dengue hemorrágica (fisiopatologia e manifestações clínicas).
DENGUE HEMORRÁGICA
QUADRO CLÍNICO:
● tem inicia-se abruptamente , similar a forma clássica de dengue
● febre alta
● náuseas
● vômitos
● mialgias
● artralgias
● Fenômenos hemorrágicos surgem próximo ao período de defervescência da doença,
por volta do quarto ou quinto dia, com petéquias na face, véu palatino, axilas e
extremidades
Fisiopatologia da dengue hemorrágica
A dengue hemorrágica é manifestação rara e ocorre quase que exclusivamente em
pacientes com experiência anterior, sugerindo fisiopatologia associada a hiper-resposta
imune mediada por anticorpos heterólogos. Aumento de TNF, IL-2 e CD8 solúvel sugerem
hiperativação de células CD4 e CD8 de memória. Há evidência de hiperexpressão de
receptores Fc e antígenos MHC classes I e II e aumento sérico de vários mediadores
inflamatórios como consequência de lise de células endoteliais e mononucleares. O
resultante da hiperresposta imunológica é uma combinação de vasculopatia e coagulopatia
de consumo. A diátese hemorrágica da dengue é causada por vasculopatia,
trombocitopenia e coagulopatia leve, que são responsáveis pelos sangramentos cutâneos e
mucosos . O aumento da fragilidade vascular é provavelmente decorrente da ação direta do
vírus, que já ocorreria na fase de viremia ou estágio inicial febril.
Alterações da coagulação
Durante o período febril, observam-se reduções variáveisda atividade de diferentes fatores
da coagulação, como fibrinogênio, fator V, fator VII, fator VIII, fator IX e fator X,
além da antitrombina e da α2 -antiplasmina. Essas alterações justificam os prolongamentos
discretos do tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada.
São descritas elevações das concentrações dos produtos de degradação do
fibrinogênio/fibrina (PDF) e dos dímeros-D5
Em decorrência dessas alterações da hemostasia, o uso do ácido acetilsalicílico, de
antiinflamatórios não-hormonais e administração de grandes quantidades de expansores de
volume (Dextran 40 e Haemacel) são considerados fatores de risco para sangramentos
Se inadequadamente tratado, o quadro pode evoluir para o aparecimento de púrpuras e
grandes equimoses na pele, epistaxes, gengivorragias, metrorragias e hemorragias
digestivas moderadas
Ao exame físico, observa-se fígado palpável e doloroso, 2 a 4 cm abaixo do rebordo costal,
e, em alguns casos, esplenomegalia. Hepatomegalia, hematêmese e dor abdominal indicam
mau prognóstico, com provável evolução para choque.
A SCD costuma surgir entre o quinto e o sétimo dia de doença, quando a plaquetopenia
também tende a ser mais acentuada, mantendo-se este estado crítico por 12 a 24 h. Os
pacientes se mostram agitados e em alguns casos referem dor abdominal. Posteriormente,
tornam-se letárgicos, afebris e com sinais de insuficiência circulatória: pele fria e pegajosa,
cianose perioral, pulso rápido e sudorese fria.
A pressão arterial se mostra convergente, baixa ou imensurável. Instalam-se acidose
metabólica e coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com ausência de tratamento, o
óbito costuma ocorrer em 4 a 6 h. Entretanto, após recuperação, o paciente geralmente não
apresenta sequelas.
→ Portanto, o diagnóstico de FHD/SCD deve ser lembrado sempre que o paciente
apresentar quadro clínico compatível com DC e, após 5 dias do início do quadro,
houver prova do laço positiva, equimoses, petéquias ou púrpuras, sangramento de
mucosas, hematêmese ou melena, plaquetopenia (plaquetas abaixo de 100.000/mm3 ),
alteração do hematócrito superior a 20% ou sinais de perda plasmática(p. ex., derrame
pleural, ascite ou hipoproteinemia)
Os parâmetros clínicos da FHD são doença febril com sintomas característicos da dengue
e duração de aproximadamente 1 semana, e manifestações hemorrágicas, sejam elas
provocadas, como no caso da prova do laço, ou espontâneas, como as petéquias,
equimoses ou hemorragias de grande monta.
Como critério laboratorial de FHD/SCD utilizam-se dois importantes parâmetros: o
hematócrito deve estar 20% ou mais acima do nível habitual do paciente ou diminuir em
20% ou mais após hidratação vigorosa, e a plaquetopenia (observada em 70 a 80% dos
casos) deve apresentar níveis abaixo de 100.000/mm3 .
http://www.arquivosonline.com.br/2007/8902/pdf/8902015.pdf
7. Diferencie HIV de Aids.
HIV e aids não são sinônimos.
HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) é o vírus causador da aids, que ataca células
específicas do sistema imunológico (os linfócitos T-CD4+), responsáveis por defender o
organismo contra doenças. Ter HIV não significa que a pessoa desenvolverá aids; porém,
uma vez infectada, a pessoa viverá com o HIV durante toda sua vida. Não existe vacina ou
cura para infecção pelo HIV, mas há tratamento.
Aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) é a doença causada pelo HIV, que ataca
células específicas do sistema imunológico, responsáveis por defender o organismo de
doenças. Em um estágio avançado da infecção pelo HIV, a pessoa pode apresentar
diversos sinais e sintomas, além de infecções oportunistas (pneumonias atípicas, infecções
fúngicas e parasitárias) e alguns tipos de câncer. Sem o tratamento antirretroviral, o HIV usa
essas células do sistema imunológico para replicar outros vírus e as destroem, tornando o
organismo incapaz de lutar contra outras infecções e doenças.
A transmissão do HIV se dá por meio de relações sexuais desprotegidas, pelo
compartilhamento de seringas, materiais perfurocortantes contaminados e não esterilizados
e por meio da transmissão vertical durante a gravidez, parto e/ou amamentação, quando
não tomadas as devidas medidas de prevenção.
Aproximadamente 866 mil pessoas vivem com HIV no Brasil e, a cada ano, são registrados
cerca de 40 mil novos casos de HIV, principalmente entre os jovens. Muitas pessoas ainda
desconhecem o seu status sorológico; por isso, é necessário que todos os indivíduos com
vida sexual ativa façam a testagem regular para o HIV. Além disso, é importante conhecer
as formas de transmissão e prevenção ao HIV.
http://www.arquivosonline.com.br/2007/8902/pdf/8902015.pdf
8. HIV (diagnóstico, fisiopatologia, janela imunológica, manifestação clínica,
tratamento)
O sistema de classificação atual do CDC para a infecção pelo HIV e Aids categoriza os
pacientes com base nas condições clínicas associadas à infecção pelo HIV junto com o
nível da contagem de linfócitos TCD4+. Um caso confirmado de HIV pode ser classificado
em um de cinco estágios clínicos da infecção pelo HIV (0, 1, 2, 3 ou desconhecido). Se
tiver havido um teste de HIV negativo dentro de 6 meses do primeiro diagnóstico da
infecção pelo HIV, o estágio é 0 e permanece 0 até 6 meses depois do diagnóstico. A
doença avançada pelo HIV (Aids) é classificada como estágio 3 se uma ou mais doenças
oportunistas específicas forem diagnosticada
Os critérios de definição e estadiamento da Aids são complexos e abrangentes, estando
bem estabelecidos para propósitos de vigilância em vez da prática clínica com os pacientes.
Assim, o médico não deve preocupar-se com o fato de o paciente adequar-se ou não à
definição estrita de Aids, mas considerar a doença causada pelo HIV como um espectro que
inclui infecção primária com ou sem a síndrome aguda, período relativamente assintomático
e doenças oportunistas avançadas
AGENTE ETIOLÓGICO
O agente etiológico da Aids é o HIV, que pertence à família dos retrovírus humanos
(Retroviridae) e à subfamília dos lentivírus.
Os retrovírus que comprovadamente causam doença nos seres humanos pertencem a dois
grupos distintos: o vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV)-1 e o HTLV-2, os quais
são retrovírus transformadores; e os vírus da imunodeficiência humana, HIV-1 e HIV-2, que
causam efeitos citopáticos diretos ou indiretos
TRANSMISSÃO
O HIV é transmitido principalmente por relações sexuais (heterossexuais e
homossexuais masculinas); pelo sangue e hemocomponentes; e pelas mães infectadas
aos seus filhos nos períodos intraparto e perinatal, ou durante o aleitamento materno.
TRANSMISSÃO SEXUAL
Basicamente, a infecção pelo HIV é uma infecção sexualmente transmissível (IST) de
distribuição mundial. Sem dúvida, principalmente nos países em desenvolvimento, o
mecanismo de infecção mais comum é a transmissão heterossexual, embora em muitos
países ocidentais a transmissão homossexual masculina predomine. Embora diversos
fatores, como carga viral e coexistência de doenças genitais ulcerativas, afetem a
eficiência da transmissão heterossexual do HIV, esse mecanismo geralmente é
ineficiente. Uma revisão sistemática recente encontrou um baixo risco por evento de
transmissão heterossexual na ausência de antirretrovirais: 0,04% para transmissão da
mulher para o homem e 0,08% para a transmissão do homem para a mulher durante
relação sexual vaginal na ausência de terapia antirretroviral ou uso de preservativos
TRANSMISSÃO POR USO DE DROGAS INJETÁVEIS
O HIV pode ser transmitido para UDIs expostos ao HIV pelo compartilhamento de
equipamentos de injeção, como as agulhas, as seringas, a água em que as drogas são
misturadas ou o algodão com o qual as drogas são filtradas. A transmissão parenteral do
HIV durante o uso de drogas injetáveis não requer punção intravenosa; as injeções
subcutâneas (pico na pele) ou intramusculares (pico no músculo) também podem transmitir
o HIV, embora essas práticas às vezes sejam erroneamente consideradas de baixo risco.
TRANSMISSÃO POR TRANSFUSÃO DE SANGUE E DERIVADOS
O HIV pode ser transmitido