Coagulograma e distúrbios de hemostasia

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Coagulograma
TESTE DE TRIAGEM
· Coagulograma
· Contagem de plaquetas
· Tempos de sangramento
· Retração do coágulo 
· Tempo de coagulação
· Tempo e atividade de protrombina (TAP)
· Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Avaliação da hemostasia primária
CONTAGEM DE PLAQUETAS 
· Feito pelo hemograma EDTA ou método de Fônio (casos mais extremos)
· Se o EDTA estiver agrupando fisicamente as plaquetas, pede-se o Fônio (isso caso o pcte não esteja indicando sintomatologia)
· Normal: 150.000 a 450.000/mm³ abaixo disso temos uma plaquetopenia
· Advém do megacariócito e quando caem na corrente sanguínea tem uma média de vida de 7 dias
TEMPO DE SANGRAMENTO 
· DUKE: é o método da orelha uso uma lanceta e faço um furo superficial, depois marco o tempo que o local vai passar sangrando. Vou passando um tipo de papel, a cada 30 segundos, mas sem exercer pressão. Normal é de 1 a 3 minutos.
· YVE: uso o antebraço e faço uma punção vascular e plaquetária. Exerço uma pressão de 40mmHg e uso uma lanceta dupla. A cada 30 segundos passo o papel filtro. É de forma mais apurada, avalia adesão. Normal é de 7 a 9 minutos. 
RETRAÇÃO DO COÁGULO
O pcte tem plaquetas normais, mas tem manifestações hemorrágicas da hemostasia primária. O problema pode estar na agregação plaqueta-plaqueta.
PROVA DO LAÇO 
É um exame rápido que ajuda a identificar fragilidade dos vasos sanguíneos e a tendência ao sangramento, comum em doenças como dengue, escarlatina ou trombocitopenia, por exemplo. Durante o exame, é feita a contagem de pequenos pontos avermelhados que surgem em uma área do braço após obstrução do fluxo de sangue com um torniquete, e quanto maior a quantidade, maior o risco de hemorragias. 
Avaliação da hemostasia secundária 
Avalia os fatores de coagulação que geram a rede de fibrina. 
TEMPO DE COAGULAÇÃO
Após a coleta do sangue total, sem anticoagulante, 5ml em tubo seco (limpo), deixo em banho maria 37 graus, até forma um coágulo. O tempo normal é de 8 a 11 minutos, mas também pode ser de 5 a 8 minutos.
TEMPO E ATIVIDADE DA PROTROMBINA (TAP)
Tempo de protrombina (TP): faz a triagem da atividade das proteínas na VIA EXTRÍNSECA fatores VII, X, II, V e FIBRINOGÊNIO. Como o fator VII é um fator de coagulação dependente de vitamina K com meia-vida menor (aproximadamente sete horas), o TP é usado para guiar o tratamento dos pacientes com antagonistas de vitamina K (p. ex., coumadin).
· O teste é feito comparando o tempo de formação de um coágulo após a adição de fator tecidual ao plasma do paciente e ao plasma de um controle normal: 
· Avalia os fatores dependentes de vitamina K, os quais são de síntese hepática e com grande atuação na via extrínseca, ou seja, analiso deficiência de algum fator: 2, 7, 10, 1 e 5
· Serve como prova/marcador de função hepática 
· Monitoramento de uso de anticoagulantes inibidores de vit. K (cumarínicos) 
· Posso solicitar ele sozinho, sem o hemograma. Adiciono no plasma do pcte, fator tecidual. Fator + proteínas da coagulação = rede de fibrina e vejo o tempo que levou para isso acontecer. Quanto maior o tempo de formação da rede de fibrina, menor a quantidade de fatores necessários. 
· Para formar fibrina não preciso de plaqueta! Mas o fibrinogênio só é quebrado em fibrina, a partir da trombina (fator 2 ativado) e a trombina só existe na forma de protrombina. Ou seja, preciso ativar a protrombina em trombina, para gerar a cascata. 
· Avalia fator 2, 7 e 10 eles, em conjunto com o 9 são fatores dependente da vitamina K. O fator 9 eu não avalio nessa via, mas ele também depende da vitamina K e, como esses fatores são produzidos no fígado, a partir da sua marcação, determino função hepática. 
· Quanto fígado está com problemas, eu faço os seguintes exames:
· TAP
· Albumina
· Bilirrubina 
Lembrar que quanto o pcte está com insuficiência hepática, se os produtos já estiverem circulantes antes do problema e no momento do exame, eles podem se mostrar normais. Mas os fatores TAP, são precoces, então eu os analiso e já consigo ver o problema hepático.
	TP paciente
	TP controle
	Atividade enzimática (marcador da função hepática) Normal >70%
	INR
	12’’
	12’’
	100%
	1
	13’’
	12’’
	96%
	1 exp → 1,08
	14’’
	12’’
	90%
	1,12
	15’’
	12’’
	84%
	1,18
	16’’
	12’’
	69%
	1,26
	30’’
	12’’
	9%
	5,8
	90’’
	12’’
	2%
	8,8
INR/RNI: razão normativa para padronizar do teste e monitoramento de anticoagulantes inibidores de fatores K dependentes. O INR normal precisa estar entre 2 e 4. 
· Pcte RN com 30’’ em TP pcte, tendo atividade enzimática de 9% e INR 5,8 = pode ter deficiência de fator, problema hepático ou toma medicamento que bloqueia os fatores.
· Se o pcte trombosa, é mais complicado do que caso ele sangre. Por isso eu anticoagulo caso ele tenha fator de risco.
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA)
· Faz a triagem da atividade das proteínas na VIA INTRÍNSECA (fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio). O TTP é sensível aos efeitos anticoagulantes e, portanto, é usado para monitorar sua eficácia. 
· Via intrínseca: via de ativação pelo contato dentro do vaso. Avalia sobretudo os fatores VIII, IX, X, II e fator de von Willebrand!!! Serve para monitoramento de anticoagulantes heparínicos. 
· Fator 12 e 11 não geram problemas, porque o 9 pode ser ativado por outras formas, como pela via extrínseca. 
· Quando 12 e 11 estiverem altos, pensamos em casos de trombofilia. 
Distúrbios de hemostasia
5 sistemas chaves envolvidos
· Vasos sanguíneos 
· Plaquetas 
· Fatores de coagulação 
· Inibidores da coagulação 
· Sistema fibrinolítico
1. Vasoconstricção
2. Exposição de colágeno ativação, adesão e agregação plaquetária tampão plaquetário
3. Exposição do fator tecidual formação de fibrina 
Princípios do coagulograma
· TP: avalia a via extrínseca, mas também se altera nas deficiências da via comum, como X, V, II 
· TTPA: avalia a via intrínseca, alterando-se nas deficiências dos fatores XII, XI, IX, VIII, X, V e II. Sensível à heparina 
· TT: deficiência ou disfunção do fibrinogênio
Fibrinólise 
· É dependente do plasminogênio e age para que a coagulação não seja excessiva 
Investigação laboratorial 
· 
· Hemostasia primária
· Contagem de plaquetas
· Tempo de sangramento (baixa aplicabilidade) 
· fvW, antígeno e atividade
· Agregação plaquetária 
· Hemostasia secundária
· TP/TTPA/TT
· Dosagem de fatores (por exemplo, FVIII) 
· Outros
· Fibrinogênio
· D-Dímero
Distúrbios na hemostasia primária
· Fragilidade capilar 
· Alteração do número ou função das plaquetas 
· Alterações quantitativas ou qualitativas do fvW
· Fator vascular e plaquetário 
Causas de plaquetopenia
Distúrbios na hemostasia secundária
HEMOFILIAS
· Ligadas ao x
· Tipos: A (FVIII) B (FIX) 
· Quadro clínico: hemartroses, hematomas (iliopsoas), sangramentos profundos
· Tratamento: reposição do fator
COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
· Síndrome adquirida com ativação de simultânea de fatores procoagulantes, fibrinólise excessiva e sangramento (consumo)
· Causas: infecciosas, neoplasias (LMA M3), gestação, trauma
Provas de hemostasia
· PLAQUETOPENIA SIGNIFICATIVA (<50.000) + PTTA E TAP NORMAIS
Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítica-urêmica (SHU), anemia aplásica, leucemia, hiperesplenismo.
· PLAQUETOPENIA + COAGULOPATIA (PTTA e/ou TAP alargados) 
Insuficiência hepática com hiperesplenismo, CIVD ou uso de heparina
· PLAQUETOMETRIA NORMAL + TS ANORMAL (>10min)
Doença de von Willebrand ou distúrbios hereditários ou adquiridos da função plaquetária