Hipercalcemia da malignidade

Prévia do material em texto

1 Jaíne Miotto Candaten 
Hipercalcemia da malignidade 
Obs.: Nem toda hipercalcemia é maligna. 
Principal causa benigna: adenoma de 
paratireoide. 
 
o Etiologias: 
Ocorre quando a entrada de cálcio na circulação 
excede a excreção de cálcio na urina ou a 
deposição nos ossos. Isso ocorre quando há 
reabsorção óssea acelerada, absorção 
gastrointestinal excessiva ou diminuição da 
excreção renal de cálcio. 
Hipercalcemia maligna ameaça a vida do 
paciente nas próximas 24-48h. 
Existem três mecanismos principais pelos quais 
a hipercalcemia de malignidade pode ocorrer: 
o Secreção tumoral de proteína relacionada ao 
hormônio da paratireoide (PTHrP) – 80% dos 
casos – geram a hipercalcemia humoral de 
malignidade (HHM) 
o Metástases osteolíticas com liberação local 
de citocinas (incluindo fatores ativadores de 
osteoclastos) – 20%. Ex.: Ca mama 
o Produção tumoral de 1,25-dihidroxivitamina 
D (calcitriol). – Menos de 1%. Mais 
relacionado aos granulomas e linfomas. 
PTHrP é parecido com PTH convencional, mas 
não é medido no exame de sangue no HC. O 
tumor é quem produz o PTH recombinante → CA 
espinocelular/epidermoide, CA mama, CA 
pulmão, CA rim, CA ovário, neoplasias 
hematológicas. 
O PTHrP é menos provável que o PTH para 
estimular a produção de 1,25-di-hidroxivitamina 
D. Como resultado, o PTHrP não aumenta a 
absorção intestinal de cálcio. Em pacientes com 
HHM, ocorre um desacoplamento da reabsorção 
e formação óssea, o que resulta em um grande 
fluxo de cálcio do osso para a circulação. Em 
combinação com a capacidade reduzida do rim 
de limpar o cálcio, isso resulta na hipercalcemia 
notável que ocorre no HHM. Assim, a 
hipercalcemia no HHM é devido aos efeitos 
combinados do PTHrP nos rins e nos ossos. 
Os achados laboratoriais típicos em pacientes 
com HHM incluem o seguinte: 
- PTHrP sérico elevado 
- PTH sérico intacto muito baixo ou suprimido (a 
secreção de PTH endógeno é suprimida pela 
hipercalcemia mediada por PTHrP) 
- Normal a baixo 1,25-dihidroxivitamina D sérica 
Os achados típicos em pacientes com 
metástases osteolíticas incluem: 
- PTH sérico baixo ou suprimido intacto 
- 1,25-dihidroxivitamina D sérica baixa ou normal 
- PTHrP sérico baixo ou normal baixo (embora 
metástases tumorais no osso possam secretar 
PTHrP localmente, geralmente não é mensurável 
em um ensaio sérico) 
- Metástases esqueléticas extensas ou infiltração 
da medula 
o Classificação: 
A Hipercalcemia da malignidade é definida como 
uma hipercalcemia (cálcio total >10,5 mg/dL) em 
pacientes com condições oncológicas 
predisponentes. 
o Leve: Cálcio total >12mg/dL; Cálcio iônico até 
6mg/dL (1,5mmol/L). Assintomático 
o Moderada: Cálcio total 12-14mg/dL; Cálcio 
iônico de 6 a 7 mg/dL (1,5 a 1,75 mmol/L) 
o Grave: Cálcio total > 14md/dL; Cálcio iônico 
>7mg/dL (3,5mmol/L) 
jaine
Nota
A ocorrência de hipercalcemia é um sinal de mau prognóstico, com mortalidade de cerca de 50% em 1 mês. 
jaine
Nota

1. Leve: 10.5 a 11.9 mg/dL ou Cai < 3 mmol/L; 
2. Moderada: 12.0 a 13.9 mg/dL ou Cai 3 a 3.5 mmol/L; 
3. Grave: > 14 mg/dL ou Cai > 3.5 mmol/L. 
jaine
Riscado
jaine
Nota
Menor de 12
jaine
Nota
HHM: Fósforo diminuído, enquanto que na osteolítica e na produção de vit D o fósforo está elevado.
 
2 Jaíne Miotto Candaten 
Calcular o cálcio corrigido. Pede-se cálcio e 
albumina para calcular (cálcio é transportado 
pela albumina) 
Cálcio total corrigido= Cálcio total + 0,8 (4 – 
albumina em mg/dL) 
o Quadro clínico: 
Sintomas neurológicos - coma, crise convulsiva, 
alterações no nível de consciência, 
leucocefalopatia posterior reversível, fadiga. 
Cardiovasculares - anormalidades no segmento 
ST, arritmias ventriculares, encurtamento do QT, 
hipertensão, cardiomiopatia. 
GI – Anorexia, náusea, vômito, úlcera péptica, 
pancreatite, constipação 
Rim – Diabetes insípido nefrogênico – poliúria e 
polidipsia, insuficiência renal, nefrolitíase. 
Osso – dor e fratura. 
o Tratamento: 
Resultado moderado a severo já trata com o 1º 
exame que mostrar. Reverter a hipercalcemia 
seguido pelo tratamento da causa base. 
Os tratamentos eficazes reduzem o cálcio sérico 
inibindo a reabsorção óssea, aumentando a 
excreção urinária de cálcio ou diminuindo a 
absorção intestinal de cálcio. 
Terapias imediatas: 
o Expansão de volume com solução 
salina isotônica a uma taxa inicial de 200 
a 300 mL / hora. Pode-se administrar 
furosemida. 
o Calcitonina de salmão. 
o Bifosfonatos: ácido zoledrônico ou 
pamidronato. Seu efeito adverso é 
hipocalcemia e inibe a atividade 
osteoclástica. 
o Se bifosfonato for contraindicado, pode-
se usar denosumabe. 
o Evitar alimentos e suplementos de cálcio 
e vitamina D. 
o Corticosteroides (prednisona 40mg) – 
diminui produção de calcitriol. 
Geralmente usados em mieloma e 
linfoma. 
o Repôr fosfato. 
o Hemodiálise pode ser considerada. 
A administração de calcitonina mais solução 
salina deve resultar em redução substancial das 
concentrações de cálcio sérico em 12 a 48 horas. 
O bisfosfonato será eficaz do segundo ao quarto 
dia, mantendo o controle da hipercalcemia. 
 
Hipercalcemia leve - Pacientes com 
hipercalcemia assintomática ou levemente 
sintomática (cálcio corrigido para albumina total 
<12 mg / dL [3 mmol / L]) não requerem 
tratamento imediato. No entanto, eles devem ser 
aconselhados a evitar fatores que podem 
agravar a hipercalcemia, incluindo diuréticos 
tiazídicos e terapia com carbonato de lítio, 
depleção de volume, repouso prolongado ou 
inatividade na cama e dieta rica em cálcio (> 
1000 mg / dia). Hidratação adequada é 
recomendada para minimizar o risco de 
nefrolitíase. 
Em casos graves, usa os 5 medicamentos: 
hidratação vigorosa, furosemida, 
corticoesteroide, calcitonina e bifosfonato. 
Casos moderados usa os 4 medicamentos. 
Bifosfonato reservado para casos graves. 
jaine
Nota
Hiporexia = falta de apetite
 
3 Jaíne Miotto Candaten