HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 
(ATS ll - Cardiologia – 2ª AF) 
THALLYS NOVAIS – MEDICINA CESMAC 
INTRODUÇÃO 
A HAS é uma doença crônica, não transmissível, sendo definida 
por níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não 
medicamentoso e/ou medicamentoso) superam os riscos. Trata-se 
de uma condição multifatorial, que depende de fatores 
genéticos/epigenéticos, ambientais e sociais. 
É caracterizada por elevação persistente da PA, ou seja, PA sistólica 
maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica maior ou igual a 
90mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas 
ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva. 
Ou, de maneira mais assertiva, realiza-se o diagnóstico com 
medidas fora do consultório (MAPA ou MRPA). 
Por se tratar de condição frequentemente assintomática, a HAS 
costuma evoluir com alterações estruturais e/ou funcionais em 
órgãos-alvo, como coração, cérebro, rins e vasos – cardiopatia 
isquêmica, AVE, DRC e mortalidade precoce. 
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL 
Para uma adequada medida da PA é necessário considerar alguns 
fatores: 
• Equipamentos calibrados 
• Manguito adequado de acordo com o tamanho 
• Procedimento para a medida 
• Orientações ao paciente 
Observações: 
1. PA deve ser medida 2 a 3 vezes; 
2. Paciente sentado: braço direito e braço esquerdo; 
3. Paciente deitado: qualquer braço, preferencialmente o 
esquerdo. 
Três medidas de PA devem ser realizadas, com intervalo de 1 a 2 
minutos (se for no mesmo membro); e medidas adicionais somente 
se as duas primeiras leituras diferirem em > 10 mmHg. Registre em 
prontuário a média das duas últimas leituras da PA, sem 
“arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida. 
Em pacientes que já fazem uso de medicação anti-hipertensiva mas 
que não tenha tomado no dia da consulta, é necessário que ele 
tome imediatamente e seja aguardado um período de cerca de 30 
minutos para aferir a pressão. 
Obs: Caso ocorra uma diferença > 15 mmHg da PAS entre os 
braços, há o aumento do risco CV, o qual pode estar relacionado 
com a doença vascular ateromatosa. Além disso, a hipotensão 
ortostática é definida como uma redução na PAS ≥ 20 mmHg ou na 
PAD ≥ 10 mmHg dentro do 3º minuto em pé e está associada a um 
risco aumentado de mortalidade e eventos cardiovasculares. 
CLASSIFICAÇÃO DA PA (DBHA 2020) 
 
PRESSÃO ARTERIAL E DANO VASCULAR 
INFLAMAÇÃO E DISFUNÇÃO ENDOTELIAL 
A instalação de um processo inflamatório crônico em pacientes 
com HAS pelo aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias 
reduz a produção de óxido nítrico e aumenta a sua degradação, o 
que provoca o aumento do tônus do músculo liso vascular, induz a 
proliferação de células musculares lisas da camada média e 
aumenta a permeabilidade do endotélio. Isso facilita a passagem 
de lipoproteínas (LD) para o espaço subendotelial, que parece ser 
o evento inicial do desenvolvimento da aterosclerose. 
RIGIDEZ ARTERIAL 
O aumento sustentado da PA é um gatilho para o desenvolvimento 
da hipertrofia da camada média da parede arterial, por promover 
alterações quantitativas e qualitativas de seus componentes 
(elastina, colágeno e células musculares lisas) que levam a 
adaptações mecânicas. Portanto, a HA acelera o envelhecimento 
vascular, uma resposta mecanobiológica local ao aumento de 
estresse induzido pelo aumento da PA e, consequentemente, da 
rigidez arterial. 
FATORES DE RISCO 
• Sexo masculino 
• Idade: homens a partir de 55 anos ou mulheres a partir de 
65 anos – o envelhecimento provoca enrijecimento 
progressivo e perda de complacência arterial; 
• História de DCV prematura em parentes de 1º grau 
o Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos 
• Tabagismo 
• Dislipidemia 
o Colesterol total > 190 mg/dl e/ou 
o LDL > 115mg/dl 
o HDL < 40 nos homens ou < 46 nas mulheres 
e/ou 
o Triglicerídeos > 150 mg/dl 
• Resistência à insulina 
• Obesidade 
o IMC ≥ 30 kg/m² 
o CA ≥ 102 cm (H) e ≥ 88 cm (M) 
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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
 
LESÃO DE ÓRGÃO ALVO 
HIPERTROFIA DO VE 
• Índice de Sokolow-Lyon 
o V1 e V6 
o SV1 + RV6 ou RV5 ≥ 35 mm 
▪ V6 ou V5, o que for maior. 
• Índice de Cornell 
o AVL e V3 
o RVL + SV3 ≥ 20 mm (M) ou 28mm (H) 
Caso os índices sejam sugestivos de HVE, deve ser feito o 
ecocardiograma para fechamento do diagnóstico. 
ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL 
O ITB é a razão entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço e 
é considerado um marcador de rigidez arterial em pacientes sem 
doença arterial periférica. Ele reclassifica a categoria de risco CV e 
modifica a terapêutica em 19% dos homens e 36% das mulheres, 
sendo um preditor de risco cardiovascular. 
 
ITB ≤ 0,9 → 2x mortalidade idade-ajustada em 10 anos, 
mortalidade CV e maior taxa de eventos coronarianos 
VELOCIDADE DE ONDA DE PULSO (VOP) 
O VOP é o padrão-ouro para avaliar a rigidez arterial. 
EXAMES DE ROTINA PARA TODO HIPERTENSO – 
DIRETRIZ AMERICANA 
• Hemograma 
• Glicose 
• Creatinina e TFG estimada 
• Sódio 
• Potássio 
• Cálcio 
• TSH 
• Perfil lipídico 
• EAS 
• ECG 
*Ácido úrico sérico, relação albumina-creatinina em amostra 
urinária e o ECG ficaram como “opcionais”. 
 
Obs: Tanto a HA sistólica isolada quanto a HA diastólica isolada 
apresentam maior prevalência de HA do avental branco (HAB). 
MAPA – o paciente é monitorado em casa durante 24 horas, sendo 
anotada do valor da pressão ao sinal do aparelho e o que estava 
fazendo no momento. A pressão é verificada a cada 20 minutos 
durante o dia e a cada 30 minutos durante a noite. 
MRPA – o paciente leva o aparelho medidor para casa e afere a PA 
3x de manhã, 3x a tarde e 3x à noite. 
AMPA – o paciente verifica a pressão com o próprio aparelho 
seguindo o mesmo esquema do MRPA ou afere a pressão após as 
3 refeições principais. 
TRIAGEM E DIAGNÓSTICO DE HA 
A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial (HA) 
inclui a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de 
causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV). 
As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também 
devem ser investigadas. 
 
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VALORES PRESSÓRICOS DE REFERÊNCIA: MAPA E MRPA 
 
TRATAMENTO 
NÃO MEDICAMENTOSO 
O tratamento não medicamentoso inclui basicamente as 
orientações de hábitos de vida e alimentação, como: 
• Dieta: aumentar ingestão de frutas, vegetais, laticínios, 
desnatados e grãos. Reduzir gorduras saturadas. 
• Perda de peso 
• Restrição de sódio 
• Aumentar ingestão de potássio 
• Atividade física 
• Redução do consumo do álcool: < 2 drinks/dia no homem 
e 1 drink/dia na mulher; 
• Parada do tabagismo 
PA elevada, tabagismo, obesidade, dieta não saudável e atividade 
física insuficiente são fatores de risco cardiovasculares 
estabelecidos e alvos de intervenções para controle da hipertensão 
arterial. 
MEDICAMENTOSO 
• 1ª escolha: IECA 
• 2ª escolha: BRA 
Para associar a um desses dois, a primeira escolha é um 
bloqueador do canal de cálcio. Porém, caso o paciente já 
apresente edema significativo, ao invés do BCC é preferível 
associar um diurético. 
Se mesmo após associar o IECA/BRA + BCC o paciente permanecer 
com HAS, associa o diurético tiazídico. 
Caso a associação desses 3 medicamentos ainda não seja 
suficiente, pode-se associar a espironolactona. 
Em alguns casos, o betabloqueador pode se tornar a 1ª ou 2ª 
opção. 
Obs: É importante lembrar que, antes de adicionar outra 
medicação, é preferível tentar aumentar a dosagem até a máxima 
ou até a tolerável pelo paciente, com exceção dos casos que já 
devem começar com duas drogas. 
 
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO 
 
METRAS PRESSÓRICAS 
 
CONCLUSÃO DE TRATAMENTO 
A combinação de fármacos apresenta a estratégia principal para o 
tratamento da HAS:• Maiores taxas de alcance da meta pressórica 
• Redução do risco cardiovascular 
• Maior tolerabilidade 
• Maior adesão ao tratamento 
A escolha de combinações em doses fixas associa-se à maior 
facilidade no alcance desses resultados. 
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HIPERTENSÃO E 
CONDIÇÕES CLÍNICAS 
ASSOCIADAS 
HIPERTENSÃO E DIABETES 
• A meta atual da pressão arterial para os pacientes 
diabéticos é 130x80 mmHg. 
• Todos os medicamentos utilizados na redução da PA 
podem ser usados em pacientes com DM; 
• Evidências suportam o uso preferencial do BRA/IECA, em 
particular em pacientes com lesões de órgãos-alvo (LOA); 
• O controle da PA frequentemente requer múltipla terapia, 
e um BCC e/ou um diurético (DIU) são classes 
recomendadas na associação a bloqueadores do SRAA. 
HIPERTENSÃO E SÍNDROME METABÓLICA 
A síndrome metabólica caracteriza-se de fatores de risco 
cardiovascular, incluindo obesidade central, elevação da glicemia e 
dislipidemia, associada a elevação da PA. 
• O tratamento medicamentoso deve ser iniciado sempre 
quando a PA for ≥ 140/90 mmHg. 
• Priorizar IECA ou BRA e os BCC. DIU e BB podem ser 
indicados como tratamentos adicionais 
• Meta de PA: < 130/80 mmHg 
HIPERTENSÃO E DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 
O tratamento da HAS associada a DAC (pós-IAM, com angina de 
peito e revascularização miocárdica – RVM): BB, IECA ou BRA, além 
de estatinas e aspirina. 
Os BB são benéficos após IAM, especialmente no período até dois 
anos após o evento agudo. Em pacientes com DAC crônica e 
múltiplos fatores de risco, como HA, os IECA associam-se à redução 
de desfechos clínicos relevantes. 
CRISES HIPERTENSIVAS 
URGÊNCIA HIPERTENSIVA 
Situações clínicas sintomáticas em que há elevação da PAS ≥ 180 
mmHg e /ou PAD ≥ 120 mmHg aguda e progressiva, SEM LESÃO DE 
ÓRGÃO ALVO e sem risco iminente de morte. 
 
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA 
Situações clínicas sintomáticas em que há elevação da PAS ≥ 180 
mmHg e /ou PAD ≥ 120 mmHg aguda e progressiva, COM LESÃO 
DE ÓRGÃO ALVO e com risco iminente de morte. 
PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA 
Cefaleia, dor torácica típica, dispneia, estresse psicológico agudo e 
síndrome de pânico associados à PA elevada não caracterizam UH 
e EH, mas na realidade, uma pseudocrise hipertensiva. Assim, o 
tratamento é feito com a otimização do tratamento já feito e 
conscientização da adesão ao tratamento. 
CONSIDERAÇÕES GERAIS DAS CRISES HIPERTENSIVAS 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da crise hipertensiva deve ser feito de forma rápida 
para impedir lesão de órgão alvo. 
• PA média ≥ 25% na 1ª hora; 
• PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas; 
• PA 135/85 mmHg em um período de 24-48h 
subsequentes. 
MODELO DE ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
• Estado civil 
• Profissão 
• Procedência 
• Peso 
• Altura 
• Circunferência abdominal 
QUEIXAS 
• Motivo da consulta / queixa principal; 
• HDA 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
Quando não houver, colocar que paciente “nega”. 
• HAS (data e início de tratamento) 
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• Diabetes (data e início de tratamento) 
• Dislipidemia (tratamento) 
• Tabagismo/etilismo (início, cigarros/dia, término) 
• Alergia 
• Atividade física regular 
• Cirurgia (intercorrências/transfusão sanguínea) 
• CA/AVC/IAM 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
Parentes de 1º grau, sendo mulher < 65 anos e homem < 55 anos. 
• HAS 
• DM 
• CA/IAM/AVC 
• Morte súbita 
OUTRAS INFORMAÇÕES 
• Lista de medicações em uso 
• Exame físico – cardiovascular e pulmonar 
• Hipótese diagnóstica 
• Conduta 
• Exames complementares