SP5 T4 - UCXIX - Locomoção e Preensão

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS - UNIFIMES
CURSO DE MEDICINA
TUTORIA 7ª ETAPA
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA
BRENDA SEABRA YACOUB
GABRIELA DE LIMA REZENDE
GIOVANNA CASAGRANDE MORELI
HÉLIO SOUZA CORTEZ
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA
KÉSSIA GOMES PINTO
LUIZ FERNANDO YABUMOTO
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS
SITUAÇÃO PROBLEMA 5 – “O INIMIGO OCULTO”.
MINEIROS- GO
2021
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA
BRENDA SEABRA YACOUB
GABRIELA DE LIMA REZENDE
GIOVANA CASAGRANDE MORELI
HÉLIO SOUZA CORTEZ
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA
KÉSSIA GOMES PINTO
LUIZ FERNANDO YABUMOTO
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS
SITUAÇÃO PROBLEMA 5 – “O INIMIGO OCULTO”.
Relatório referente à aula de Tutoria da unidade 1 do 7º período do curso de Medicina do Centro Universitário de Mineiros-UNIFIMES, como requisito parcial para formação de nota, sob orientação da professora Dr. Felipe Augusto Pinheiro.
MINEIROS- GO
2021
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................. 4
2. OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM........................................................................... 5
2.1 OBJETIVO GERAL................................................................................................ 5
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................. 5
3. DISCUSSÃO................................................................................................................. 6
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................... 17
5. REFERÊNCIAS........................................................................................................... 18
1.INTRODUÇÃO
O tecido ósseo é formado por dois processos, um chamado de ossificação intramembranosa, que ocorre no interior de uma membrana conjuntiva, ou pelo processo de ossificação endocondral, o qual se inicia sobre um molde de cartilagem hialina, que gradualmente é destruído e substituído por tecido ósseo. Este tecido é essencial tanto para a locomoção, quanto para sustentação e proteção órgãos internos. Contudo, muitas vezes este tecido sofre processos patológicos como tumores, que podem ser benignos ou malignos, sendo essencial saber sobre a fisiopatologia de cada, tratamento, principais exames para diagnóstico.
2.OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
2.1 OBJETIVO GERAL: 
· Identificar e caracterizar os mecanismos de crescimento e remodelação óssea e disfunções deste tecido.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
· Caracterizar os mecanismos de ossificação, crescimento e remodelação óssea;
· Explicar os métodos de avaliação da idade óssea;
· Identificar os fatores que interferem na placa de crescimento epifisário e na remodelação óssea;
· Relacionar as fraturas ósseas metafisárias com a consolidação precoce da cartilagem de crescimento;
· Identificar a fisiopatologia das manifestações clínicas dos tumores ósseos, correlacionando o diagnóstico com a faixa etária do paciente e suas localizações preferenciais;
· Evidenciar o diagnóstico diferencial dos tumores ósseos;
· Identificar as condutas terapêuticas no tratamento dos tumores ósseos;
· Caracterizar o trabalho de equipe na abordagem desses distúrbios e para obtenção da recuperação;
· Identificar os principais exames para avaliação da idade óssea e remodelamento ósseo, bem como consolidação da placa epifisária;
· Identificar os biomarcadores laboratoriais que podem auxiliar no diagnóstico de osteossarcoma;
3.DISCUSSÃO
Iniciamos a discussão com a caracterização dos mecanismos de ossificação, seu crescimento e remodelação. O tecido ósseo: tipo especializado de tecido conjuntivo, mais rígido e menos flexível, devido presença de uma matriz óssea mineralizada, calcificada e camadas de feixes de colágeno dispostos de forma organizada.
Células do Tecido ósseo:
Osteócitos: compõe o interior da matriz óssea, preenchendo as lacunas das quais partem os canalículos. Cada uma dessas lacunas pode abrigar apenas um osteócito, que são células achatadas essenciais para a manutenção da matriz óssea e sua morte é responsável pela reabsorção da matriz.
Osteoblastos: são responsáveis pela síntese da matriz óssea. Armazenam fosfato de cálcio, fazendo parta de mineralização da matriz. Quando um osteoblasto é envolvido pela matriz óssea, ele se transforma em osteócito (osteoprogenitores). Osteóide é a matriz óssea formada a partir de osteoblastos ativos e que ainda não foi calcificada.
Osteoclastos são grandes células móveis que possuem vários núcleos e extensas ramificações, formados pela fusão de macrófagos estão envolvidos no processo de reabsorção e remodelagem do tecido ósseo, sintetizando novos componentes orgânicos.
Matriz óssea: composta com 20% de matéria orgânica, 15% de água e 65% de mineral. Parte inorgânica: Os íons mais encontrados são o fosfato e o cálcio. Mas se encontra também: bicarbonato, magnésio, potássio, sódio e citrato. Parte orgânica: 95% é colágeno tipo I, proteoglicanos e glicoproteínas. A união da parte inorgânica e orgânica (hidroxipatia + colágeno) oferece dureza e resistência ao osso.
Periósteo e endósteo: recobrem a superfície externa e interna dos ossos, respectivamente, com células osteogênicas e tecido conjuntivo: Função: nutrição e fornecimento de novos osteoblastos.
OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA: Forma-se no interior da membrana conjuntiva, forma o osso frontal, parietal e parte do osso occipital, temporal e maxilares Nos ossos curtos promove crescimento e nos longos alargamento. O local da membrana conjuntiva, onde a ossificação começa chama-se centro de ossificação primária: crescem radialmente.
Células mesenquimais se diferenciam e formam os osteoblastos que sintetiza os osteóide que mineraliza e englobam os osteoblastos formando os osteócitos. 
Grupos de formação óssea surgem juntos e se encontram, formando traves ósseas, dando origem esponjosa. As cavidades são penetradas por vasos sanguíneos e células mesenquimatosas indiferenciadas, que formará medula óssea.
As superfícies internas e externas são formandas por reabsorção, formando o osso compacto. Ao parar de diferenciar a membrana conjuntiva interna e externa, estas ganham o nome de endósteo e periósteo respectivamente.
OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL: Ocorre através da cartilagem hialina, forma ossos curtos e longos. Primeiro a cartilagem sofre modificações: hipertrofia dos condrócitos até sua morte por apoptose, redução da matriz cartilaginosa em finos tabiques, mineralização (onde ocorre a morte celular). Segundo, onde existiam os condrócitos, surgem vasos e células osteogênicas, vindo do tecido conjuntivo adjacente, diferenciando-se em osteoblastos, que depositarão a matriz óssea. 
Nos ossos longos: no início temos um molde de cartilagem, o pericôndrio da diáfise forma um colar ósseo, que é feito através da ossificação intramembranosa, após isso, as células cartilaginosas envolvidas pelo colar (parte média da diáfise), hipertrofiam, morrem e mineralizam-se, ocorre invasão de vasos do periósteo e por células osteogênicas também, formando osteoblastos. Estes fazem a matriz óssea, que logo se mineraliza e forma tecido ósseo primário. É um crescimento longitudinal, rápido e ocupa toda diáfise.
Esse alastramento do centro primário é acompanhado pelo crescimento do cilindro ósseo, que se formou a partir do pericôndrio e que cresce em direção a epífise. Desde o início do centro primário, o canal medular, onde irão se encontrar células sanguíneas (originadas pelas células tronco), originando a medula óssea. Posteriormente, formam centros secundários de ossificação em cada epífise através do tecido conjuntivo na cartilagem articular e disco epifisário.
Cartilagem de conjulgação fica entre o tecido ósseo da epífise e diáfise e se transforma em osso pelos respectivos processos: 1. Zona de repouso (cartilagem hialina normal) 2. Zona de proliferação (condrócitosse diferenciam, colunas de células achatadas, pilhas de mordas) 3. Zona de cartilagem hipertrófica = condrócitos com depósito citoplasmático de glicogênio em lipídio, matriz extracelular fica reduzida, fazendo com que os condrócitos entrem em apoptose) 4. Zona de cartilagem calcificada: ocorre a mineralização da matriz extracelular (dos tabiques) 5. Zona de ossificação = tecido ósseo, capilares e células osteoprogenitoras.
E para compreendermos melhor sobre a estrutura óssea e sua funções é essencial que haja métodos de avaliação óssea, a idade óssea (IO) de cada pessoa, a qual pode ser determinada pela comparação dos centros de ossificação com padrões cronológicos de crianças normais. A mão esquerda ficou convencionada como padrão para a avaliação da IO, pois a maioria da população é destra e a mão esquerda é menos sujeita a lesões e agressões. Importante lembrar que a mão deve estar alinhada com o punho para evitar erros de interpretações. O ideal é que, além disso, o dedo polegar faça um ângulo de 30º com o dedo indicador. O aparelho de raio X deve estar posicionado na altura do III metacarpo e a 75 cm da mão. A IO é feita por meio da análise do aparecimento de núcleos de ossificação do rádio/ulna, metacarpos/falanges e carpo. Algumas vezes, os ossos do carpo podem apresentar alterações no aparecimento de seus núcleos. Neste caso, priorizam-se os ossos do rádio/ulna e metacarpo/falanges na avaliação da IO. Os métodos mais comumente utilizados para avaliação da IO são: 
· Método de Greulich-Pyle 
· Método de Tanner-Whitehouse 
O método de Greulich e Pyle as radiografias mostram a IO a cada três meses no primeiro ano, a cada seis meses de um até cinco anos, e depois anualmente. Tem como vantagem ser um método mais fácil e mais rápido, sendo um bom método de triagem. Porém, é um método de baixa precisão, já que não permite análise contínua da IO. Tem uma correlação linear com a idade cronológica (IC), mas, em caso de assincronismo do aparecimento dos núcleos ósseos, pode haver dúvidas. Além disso, podem haver diferenças com outros grupos populacionais. É um método com alto índice de subjetivismo visto que a comparação é feita com radiografias- padrão. 
Já o método de Tanner-Whitehouse (TW2), tem como característica a avaliação de índices de maturação óssea dando peso a cada um deles. O TW2 é um método mais preciso, tem boa correlação com a variação linear da IC, não sendo prejudicado pelo assincronismo no aparecimento dos núcleos epifisários. Tem uma menor variação entre dois observadores, pois analisam-se 20 núcleos dos ossos da mão esquerda. 
Os fatores que interferem no crescimento e desenvolvimento devem ser sempre estudados já que a maturação óssea pode estar atrasada nas seguintes situações clínicas:
· Atraso de causa familiar;
· Atraso constitucional do crescimento e da puberdade;
· Hipotireoidismo;
· Hipopituitarismo;
· Desnutrição prolongada;
· Doenças crônicas de modo geral;
· Doenças de depósito – Mucopolisacaridoses – síndrome de Hurler;
· Hipogonadismo;
· Doença de Addison;
· Uso crônico de corticóide exógeno ou hiperprodução endógena (síndrome de Cushing).
Situações em que a idade óssea pode avançar
· Avanço de causa familiar;
· Puberdade precoce central – idiopática, tumores hipotalâmicos/hipofisários;
· Puberdade precoce periférica – carcinomas virilizantes da supra-renal, tumores de ovários e testiculares;
· Síndrome adrenogenital (Hiperplasia adrenal congênita);
· Obesidade simples (exógena) associada à estatura elevada;
· Adrenarca precoce.
1. Síndrome de McCuneAlbright
Hipertireoidismo
São conhecidos inúmeros fatores intrínsecos e extrínsecos que influenciam diretamente no padrão de crescimento de um indivíduo. Devido à grande extensão territorial do Brasil e diferenças regionais entre a população, existe a necessidade da realização de estudos específicos — no que concerne à nutrição, peso, altura e padrão de desenvolvimento esquelético direcionado de acordo com as peculiaridades de cada região. Assim havendo uma individualização regional do uso das radiografias de mão e punho, avaliando-se o padrão de crescimento daquela população, contribuindo de maneira significativa para a prática médica. 
A s fraturas é uma das principais ocorrências que acomete os paciente e são qualquer perda da continuidade óssea. Em alguns casos, um osso pode estar fraturado sem haver ruptura visível. 
O reparo de uma fratura óssea envolve as seguintes fases: 
1. Fase reativa. Fase inflamatória inicial. Vasos sanguíneos que cruzam a linha de fratura estão rompidos Extravasamento sanguíneo Formação de massa de sangue (hematoma) ao redor do local da fratura 6 a 8 h depois da lesão Edema e inflamação que ocorrem em resposta às células ósseas mortas Fagócitos e osteoclastos removem tecido morto. 
2. Fase de reparação. Formação do calo fibrocartilaginoso. Vasos sanguíneos começam a crescer no hematoma da fratura Fagócitos começam a limpar as células ósseas mortas Fibroblastos do periósteo invadem o local da fratura e produzem fibras de colágeno Células do periósteo se desenvolvem em condroblastos e começam a produzir fibrocartilagem Desenvolvimento de um calo fibrocartilaginoso (mole) que une as extremidades do osso. 
3. Fase de reparação. Formação do calo ósseo. Células osteogênicas se desenvolvem em osteoblastos Produção de trabéculas de osso esponjoso Unem as porções vivas e mortas dos fragmentos ósseos originais Fibrocartilagem é convertida em osso esponjoso e o calo passa a ser chamado calo ósseo (duro). 
4. Fase de remodelação óssea. Porções mortas dos fragmentos originais do osso fraturado são reabsorvidas pelos osteoclastos Osso compacto substitui osso esponjoso na periferia da fratura Uma área espessada na superfície do osso permanece como evidência da fratura consolidada. 
A grande maioria dos tumores ósseos é classificada de acordo com o tipo celular ou de tecido normal em que foi originado. As lesões que não apresentam contrapartes de tecido normal são classificadas conforme suas características clinicopatológicas distintas. 
Os tumores benignos são mais predominantes nas primeiras três décadas de vida. Os tumores malignos são mais frequentes em idosos. A localização do tumor fornece uma importante informação diagnóstica. Embora a causa da maior parte dos tumores seja desconhecida, alterações genéticas similares às que ocorrem em outros tumores claramente desempenham um papel importante. Clinicamente, os tumores ósseos se apresentam de várias formas. As lesões benignas mais comuns em geral são assintomáticas e detectadas em achados acidentais. Muitos tumores, no entanto, provocam dor ou são observados como uma massa de crescimento lento. Algumas vezes, a primeira pista de um tumor é a presença de fraturas patológicas súbitas. 
Osteoma: Os osteomas são tumores sésseis bocelados, arredondados ou ovais; que se projetam a partir das superfícies subperiosteal ou endosteal do córtex. Os osteomas subperiosteais por vezes surgem sobre ou dentro do crânio ou ossos da face. Eles geralmente são solitários e detectados em adultos de meia-idade. Os osteomas geralmente são tumores de crescimento lento e de pouco significado clínico, exceto quando causam a obstrução da cavidade de um seio, comprimem o cérebro ou olho, interferem na função da cavidade oral ou produzem problemas estéticos.
Osteoma Osteoide e Osteoblastoma: são tumores ósseos benignos que possuem características histológicas idênticas, mas diferem em tamanho, sítios de origem e sintomas. Os osteomasosteoides são por definição menores que 2 cm na sua maior dimensão e geralmente ocorrem na juventude e na segunda década de vida. Setenta e cinco por cento dos indivíduos afetados têm menos de 25 anos e os homens são mais acometidos do que as mulheres numa proporção de 2:1. Os osteomasosteoides podem surgir em qualquer osso, mas possuem predileção pelo esqueleto apendicular e elementos posteriores da coluna. O osteoblastoma é maior do que 2 cm e envolve com maior frequência a coluna vertebral; a dor é de baixa intensidade, e o tumorgeralmente não induz uma reação óssea acentuada. 
Osteossarcoma: é definido como um tumor mesenquimal malignono qual as células cancerosas produzem matriz óssea. Trata-se do tumor maligno primário mais comum do osso. Ocorre em todos os grupos etários, mas 75% surge em pessoas com menos de 20 anos de idade. Os tumores geralmente atingem a região metafisária de ossos longos das extremidades e quase 50% ocorrem na região do joelho. O mais comum é a presença de muitas mutações frequentes que interferem com a função de dois genes: (1) RB, o gene retinoblastoma, um regulador crítico do ciclo celular; e (2) p53, um gene cujos produtos regulam o reparo de DNA e certos aspectos do metabolismo celular. Costumam apresentar massas dolorosas e de aumento progressivo. O tumor muitas vezes rompe o córtex e eleva o periósteo, resultando na formação de osso periosteal reativo. A sombra triangular entre o córtex e a extremidade elevada do periósteo é radiologicamente conhecida como triângulo de Codmane é característica, mas não diagnóstica desse tumor. 
Osteocondroma: é um tumor de cartilagem benigno que se prende ao esqueleto subjacente por um talo ósseo. É o tumor ósseo benigno mais comum. Clinicamente, os osteocondromas apresentam-se como massas de crescimento lento, que podem ser dolorosas se comprimirem um nervo ou se houver fratura do talo. Aproximadamente 70% dos osteossarcomas têm anormalidades genéticas adquiridas como alterações ploidais e aberrações cromossômicas. 
Condromas: são tumores benignos de cartilagem hialina que muitas vezes ocorrem em ossos de origem endocondral. Podem originar-se da cavidade medular, onde são conhecidos como encondromas, ou da superfície do osso, onde são chamados de condromas subperiosteais ou justa corticais. Os encondromas são os tumores intraósseos de cartilagem hialina mais comuns e são usualmente diagnosticados nos indivíduos que estão entre 20 e 40 anos de idade. 
Condrossarcoma: é um grupo de tumores com amplo espectro de achados clínico e patológico. Uma característica comum de todos eles é a produção de cartilagem neoplásica. É subclassificado de acordo com a região central (intramedular) e periférica (justacorticale superficial). Os condrossarcomas do esqueleto apresentam a metade da frequência do osteossarcoma, sendo o segundo maior tumor maligno do osso produtor de matriz. Os pacientes com condrossarcoma em geral têm mais de 40 anos. 
A família dos tumores do sarcoma de Ewing compreende o sarcoma de Ewing e o tumor neuroectodérmico primitivo (PNET), que são tumores primários malignos de células redondas pequenas do osso e tecido mole. Tanto o sarcoma quanto o PNET possuem fenótipo neural similar e, já que eles compartilham uma translocação cromossômica idêntica, são vistos como duas variações do mesmo tumor que diferem apenas do seu grau de diferenciação neural. Características clínicas do sarcoma de Ewing e o PNET geralmente se originam da diáfise de ossos tubulares longos, em especial o fêmur e os ossos planos da pelve. Eles apresentam-se como massas dolorosas crescentes e a região afetada é muitas vezes sensível, quente e edemaciada. Alguns pacientes afetados têm achados sistêmicos, incluindo febre, elevação da velocidade de hemossedimentação, anemia e leucocitose, que mimetizam uma infecção. A reação periosteal característica produz camadas de osso reativo depositado num modelo tipo casca de cebola. 
Para fazer o diagnóstico de um tumor ósseo é imprescindível que haja a suspeita. Devido à raridade dos tumores ósseos, 1% das neoplasias geral, não é raro que se façam diversas tentativas terapêuticas até́ que se suspeite de neoplasia. Depois de levantada a suspeita clínica e confirmada com a radiografia devem ser realizados os exames de imagem como tomografia computadorizada e ressonância magnética, seguido de biópsia.
Os tumores ósseos podem ser classificados em benignos e malignos, estes com potencial de metastatização. Os benignos podem ser latentes quando não apresentam crescimento ou curam espontaneamente, ativos quando crescem, mas não comprometem as barreiras naturais e agressivos quando destroem essas barreiras. Os tumores malignos podem ser intracompartimentais ou extracompartimentais. O fato de destruírem as barreiras naturais identifica os tumores mais avançados ou agressivos.
Os tumores também podem ser classificados de acordo com o tecido produzido pelos tumores como mostra a tabela abaixo:
A leitura de radiografias deve ser sistematizada para que não se esqueçam ou desconsiderem detalhes importantes para a identificação do diagnóstico. Nesta abordagem simplificada serão apresentados detalhes importantes suficientes para identificar se a lesão é agressiva sugerindo malignidade ou se é uma lesão benigna. A sistematização é baseada em: Onde está a lesão? (única, múltipla, central, periférica); Qual tamanho da lesão?; O que a lesão está produzindo no osso? (destruição); Qual a resposta do osso? (reação medular, reações periosteais); Há lesão do córtex? Quais as características da matriz da lesão? Há massa de partes moles?
Os tumores benignos geralmente são tratados cirurgicamente com ressecções intralesionais (curetagens) ou ressecções marginais. Se o tumor não cresce e não destrói o osso - levando a fratura ou risco de fratura - e se ele é assintomático - não dói espontaneamente nem irrita estruturas vizinhas como tendões e nervos - então ele é um forte candidato ao tratamento expectante (médico apenas acompanha a evolução da doença sem interferir). 
Já os tumores malignos podem ser apenas operados ou apenas tratados sistemicamente. No entanto o mais comum é a associação de quimioterapia e cirurgia.	Os ciclos de Quimioterapia realizados antes da cirurgia, chamados de quimioterapia neoadjuvante, tem dois objetivos O primeiro é de eliminar grupos celulares em circulação que podem se converter em metástases. O segundo é de compartimentalizar o tumor. Com a diminuição do ritmo de crescimento do tumor o osso reacional é capaz de envolver o tumor transformando uma invasão das partes moles adjacentes em osso contíguo. Esta compartimentalização facilita muito a ressecção cirúrgica, pois recupera os planos anatômicos. São realizadas ressecções amplas ou radicais. 
Tipos de Tratamento:
- Tratamento cirúrgico (tanto as amputações como as ressecções podem ser intralesionais, marginais, ampliadas ou radicais dependendo da margem escolhida);
 
- Tratamento adjuvante, são técnicas utilizadas para ampliar a margem de segurança de ressecções intralesionais ou marginais. São utilizadas em ressecções de tumores benignos agressivos, as técnicas mais utilizadas são: fenolizção, criocauterização, eletrocauterização.
- Reconstrução de Pequenas Falhas Ósseas, são produzidas por curetagens e ressecções marginais podem ser reconstruídas por diversas formas: Osso Autólogo, Osso Heterólogo, Substitutos Ósseos, Cimento Ósseo, Osteossíntese.
- Reconstrução de Grandes Falhas, podem ser classificadas em dois grandes grupos que são as RECONSTRUÇÕES SINTÉTICAS (osso ressecado é substituído por uma prótese – vantagem: permitir rápida reabilitação do pcte. / desvantagem: risco de soltura ou quedra do material, sobrevida do implante é de aproximadamente 10 anos) e as RECONSTRUÇÕES BIOLÓGICAS (vantagem: melhor resultado a longo prazo / desvantagem: maior risco de complicações até que a reconstrução realmente produza um osso viável, pode chegar a anos), as biológicas são subdivididas em enxerto autógeno, enxerto homólogo, transporte ósseo, irradiação extracorpórea e reimplante.
Ou seja, o melhor método de tratamento para tumores ósseos é uma abordagem multidisciplinar, que atende integralmente as necessidades biopsicossociais das crianças, adolescentes e seus familiares. Os serviços oferecidos envolvem as áreas de nutrição, fisioterapia, apoio pedagógico, psicologia, serviço social, odontologia, psicopedagogia, educação física, serviço social, fisioterapia e especialidades medicas. 
Um forte fator prognóstico éo tipo de tratamento utilizado e a equipe que administra esse tratamento, sabendo-se que os centros de referência para este tipo de tumor com equipe multidisciplinar que ofereça assistência integral à criança e ao adolescente desde o momento do diagnóstico do câncer, durante o tratamento cirúrgico e/ou quimioterápico e ainda após o tratamento, enquanto houver necessidade.
 Recuperar funcionalidade e promover qualidade de vida devem ser as principais metas da equipe, vale ressaltar que a participação e o incentivo da família no processo de reabilitação contribuem de forma muito positiva para a recuperação. 
O exame mais utilizado atualmente para avaliação da idade óssea é a radiografia de mão e punho, mas também pode ser realizada por meios de estudos de diversas regiões do corpo como tornozelo, pelve, cotovelo e coluna cervical.
	A radiografia carpal é utilizada principalmente em pacientes pediátricos para avaliar desordens no crescimento e a evolução em relação a sua maturidade. Existem diversos métodos, um deles é através da utilização de um atlas padrão com radiografias carpais como referencias, os métodos inspecionais, e o outro se baseia na atribuição de escores para cada estágio de maturação de ossos específicos e ainda aquele que estima a idade óssea utilizando medidas do comprimento e da largura dos ossos da mão e do punho. 
	Os métodos mais difundidos são o de Greulich & Pyle, Tanner & Whitehouse, Martins & Sakima e o método Eklof & Ringertz. Também existem os métodos de Schid & Moll e o de Sakima & Toledo.
	Neste método inspecional, designado Método de Greulich & Pyle Visual, a idade óssea é determinada comparando-se a radiografia em estudo com as radiografias padrão do atlas. O outro método Greulich & Pyle consiste em avaliar cada centro de ossificação presente na mão e no punho, atribuindo-se idade a cada um deles, ao final do que é feita a totalização das idades por meio do cálculo da média aritmética.
	Já o método de Martins & Sakima avalia os níveis de maturação dos diferentes centros de ossificação, resultando em curvas de crescimento que representam os diferentes estágios em relação ao pico máximo de crescimento e, com isso, a expectativa de crescimento. Por esse índice, pode-se observar que o paciente encontrava-se em uma fase ascendente de crescimento, cerca de 1 a 2 anos antes do pico máximo de crescimento; resultado este em concordância com o obtido pela análise das vértebras cervicais, correlação que também foi observada em outros estudos.
Os exames de sangue apresentam especificidade limitada para o diagnóstico do Osteossarcoma. Contudo, são importantes para o prognóstico do mesmo. As duas enzimas mais utilizadas no diagnóstico e seguimento do osteossarcoma são a desidrogenase láctica e a fosfatase alcalina.
A Lactato Desidrogenase é uma enzima do metabolismo dos glícideos que é encontrada em quase todos os tecidos do corpo. Ela é o produto final da glicólise em condições anaeróbias. A LDH catalisa o último passo da glicose onde o piruvato será reduzido a lactato. Medidas de consumo de oxigênio e produção de CO2 em um ambiente de 95% de nitrogênio demonstraram que a produção média de lactato se torna duas vezes maiores em células tumorais, pois as células tumorais têm uma taxa de glicose elevada quando comparado a uma célula sadia.
O nível de LDH se mostrou elevado com a doença recidivada e estava envolvido com a metástase em múltiplos órgãos. Então nos pacientes com osteossarcoma observou-se que há uma relação direta entre os valores de LDH e a presença da doença ativa, então é possível acompanhar o estágio da doença com essas dosagens.
A Fosfatase alcalina apresenta-se nas formas óssea e a hepática, em quantidades equivalentes. No caso da isoenzima óssea, a atividade e a importância da enzima são na formação e mineralização da matriz óssea. No osteossarcoma é observado um aumento dos níveis de fosfatase alcalina óssea, sugerindo uma alteração na diferenciação dos osteoblastos. 
Outros exames, como hemograma e bioquímicos sanguíneos podem ser solicitados antes da cirurgia e outros tratamentos para dar uma noção do estado de saúde geral do paciente. 
Além disso, todas as amostras retiradas por biópsia são enviadas para um laboratório de análises para serem visualizadas, sob um microscópico, por um patologista. Também podem ser realizados exames para determinar alterações genéticas ou cromossômicas, que ajudam a distinguir o osteossarcoma de outros tipos de câncer similares.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente resumo teve o objetivo de descrever cada mecanismo da ossificação partindo de sua estrutura, crescimento e remodelação, assim como os principais métodos de avaliação da idade óssea e os fatores que interferem no seu crescimento. Foi visto também as manifestações clinicas dos tumores ósseos, seu diagnóstico diferencial e condutas terapêuticas, sabendo da importância de uma equipe multidisciplinar na abordagem dos aspectos psicológicos e físicos de cada paciente.
REFERÊNCIAS
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Júnior, CO, Rodrigues , ELL. Maturidade óssea: estimação por simplificações do método de Eklof e Ringertz. Congresso Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. vol. 43 nº 1 - Jan. / Fev. 2010.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; FAUSTO, N.; MITCHELL, R. N. Robbins. Patologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.
Paim, Mariana Parron. UFPEL. Tecido Ósseo. Pelotas. Disponível em: https://wp.ufpel.edu.br/historep/files/2018/06/TECIDO-%C3%93SSEO-1.pdf. Acesso em: 20.03.2021
TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Princípios de anatomia e fisiologia. 14ª. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2016.
TUMORES ÓSSEOS – FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Disponível em:http://roa.fmrp.usp.br/tumores_osseos.pdf