Síndrome nefrótica primária e secundária

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Bibliografia: aula da fofinha Solange 
Síndrome nefrótica vs. síndrome nefrítica 
• Síndrome nefrótica: proteinúria, edema, 
hipoproteinemia, hiperlipidemia. A principal 
etiologia é a Síndrome Nefrótica por Lesões 
Histológicas Mínimas (SNLHM). 
• Síndrome nefrítica: edema, hematúria, HAS. A 
principal etiologia é a glomerulonefrite difusa 
aguda (GNDA). 
Se tiver lesões histológicas mínimas, fique 
tranquilo, pois o paciente vai ter boa evolução. Diante de 
síndrome nefrítica, se conseguirmos encaixar o paciente 
em GNDA pós infecciosa, também é tranquilo, pois evolui 
bem. 
O difícil é quando tem características de ambas as 
síndromes ou quando o paciente não evolui conforme o 
esperado. Então, estamos diante de outra glomerulopatia, 
em que só é possível ter diagnóstico com biópsia renal. 
Geralmente vão para glomerulonefrite crônica e doença 
renal crônica. 
Glomerulopatias primárias vs. secundárias 
• Primárias: afetam o glomérulo primariamente. 
o Síndrome nefrótica por lesão histológica 
mínima. 
o Glomerulonefrite membranosa, 
glomerulosclerose segmentar focal 
(GESF), glomerulonefrite 
membranoproliferativa (GNMP; 
características de nefrite e nefrose). 
• Secundárias: ocorre por uma doença sistêmica, 
que leva a uma lesão glomerular. 
o Nefropatia diabética 
o Nefropatia lúpica 
o Câncer (pulmão, cólon, estômago, mama) 
A síndrome nefrótica pode funcionar como uma 
síndrome paraneoplásica. Portanto, quando presente em 
adultos, temos a obrigação de buscar câncer. 
o Toxicidade por drogas 
o Infecciosas e parasitárias (endocardite 
bacteriana, hepatite C, hepatite B, HIV, 
esquistossomose, sífilis, malária). 
Síndrome nefrótica por lesões histológicas mínimas 
• 90% das crianças com síndrome nefrótica tem 
como causa a por lesão histológica mínima. 
Atinge mais crianças pequenas, a partir de 7 anos 
até adolescentes. Não é comum abaixo de 2 anos de 
idade. Procurou-se muito a causa dessa síndrome por 
lesão mínima. Na verdade, ainda hoje é pesquisada, mas 
não se encontra uma causa específica. Viu-se que era mais 
comum após um evento, como picada de inseto ou em 
atópicos. No final das contas, não tem causa específica, 
alguns acham que é distúrbio do sistema imunológico. 
Percebe-se que em todas essas glomerulopatias, 
iremos falar sempre sobre o sistema imunológico. 
 
Etiopatogenia 
1. Mecanismo da proteinúria: aumento da permeabilidade 
da membrana basal glomerular. 
 
A membrana basal glomerular tem podócitos e 
fenestrações. Elas servem como barreira, principalmente 
barreira de tamanho, pois só passam determinadas 
moléculas dependendo do tamanho. Também funciona 
como barreira eletrostática – vai depender da carga para 
passar. 
Na síndrome nefrótica, vai haver um desarranjo 
estrutural. Os complexos antígeno-anticorpo se 
depositam na membrana basal glomerular, fazendo 
desarranjo mecânico. Abrem-se poros e altera a carga da 
 
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membrana, então passa o que normalmente não passa, 
como as proteínas e, em especial, a albumina. A partir 
disso, começa todo o problema. 
2. Mecanismo da hipoalbuminemia 
• Perdas proteicas urinárias 
• Perdas proteicas digestivas 
• Diminuição relativa da síntese hepática 
• Deficiente ingestão proteica 
• Aumento do catabolismo a nível tubular. 
O paciente perde proteínas na urina, então vai ter 
uma baixa de proteína no sangue, em especial, uma 
hipoalbuminemia. Isso realmente baixa a albumina no 
sangue. No entanto, alguns autores perceberam que os 
pacientes tinham uma albumina muito baixa, que não 
correspondia à albuminúria. 
Assim, foi visto que também há perda proteica 
digestiva, além da urinária. O fígado tenta aumentar as 
proteínas, mas não consegue, embora ele faça subir as 
lipoproteínas. Viu-se que as crianças, geralmente, já 
tinham deficiência da ingestão proteica. Isso também 
contribui. Depois, foram ver que também havia um 
aumento muito grande do catabolismo das proteínas a 
nível tubular. Elas vão sendo degradadas, contribuindo 
para a hipoalbuminemia. 
3. Mecanismo do edema 
 
É um mecanismo simples, da hipovolemia. Foi 
visto que há um aumento da permeabilidade da 
membrana basal glomerular (MBG), causando 
albuminúria e hipoalbuminemia. Esta última tem outros 
fatores que interferem, além da albuminúria. 
A albumina é responsável pela pressão oncótica 
do plasma, então vai haver uma redução dessa pressão, 
com saída de líquido do plasma para o interstício. Apenas 
isso já leva ao edema. 
Ademais, o paciente com síndrome nefrótica 
também é hipovolêmico. Isso estimula SRAA, levando à 
retenção de sódio e água e aumentando ainda mais o 
edema. 
4. Mecanismo da hiperlipidemia e lipoidúria 
• Aumento da síntese hepática das lipoproteínas 
• Inibição da utilização periférica 
• Variação com a hipoalbumineamia 
• Lipoidúria (aumento da permeabilidade da MBG) 
O fígado, na tentativa de aumentar a albumina, 
também vai aumentar a síntese hepática das 
lipoproteínas, principalmente colesterol. Além disso, há 
uma inibição das lipoproteínas a nível periférico. 
Correlaciona-se com a hipoalbuminemia. Quanto mais 
baixa a albumina, mais alto o colesterol. 
A lipoidúria (aumento dos lipídios), vai na mesma 
causa da proteinúria, com aumento da permeabilidade da 
MBG. 
Quadro clínico 
 
 
• Atitude: o paciente fica muito quieto, ele está 
muito edemaciado. A condição de anasarca vai 
fazer com que ele fique com medo do que está 
ocorrendo com o seu corpo. 
• Urina espumosa: parece que botou sabão em pó 
no banheiro e fez xixi. É por conta da proteinúria. 
• Edema: começa devagar. Primeiramente na face. 
Ele amanhece o dia com a face edemaciada e, no 
 
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decorrer do dia, chega em MMII. Rapidamente 
chega em anasarca. 
O edema renal é completamente diferente, pois 
ele forma rapidamente, então o sinal de cacifo é muito 
positivo – vai lá embaixo e demora a voltar ao normal. É 
um edema mole, frouxo. 
Do edema de face para anasarca, há uma evolução 
de cerca de uma semana. 
• Derrame pleural: o edema invade muitas serosas, 
causando derrame pleural, podendo confundir 
com pneumonia. 
• Líquido em bolsas escrotais ou vulva: o edema de 
região genital assusta muito – aumento da bolsa 
escrotal e do pênis. Na menina, há um edema de 
genitais, de púbis, de pequenos e grandes lábios. 
• Aumento do volume do pênis 
• Pele seca e cabelos quebradiços: por conta de 
hipoproteinemia. 
• Pressão arterial: pode estar baixinha ou normal, 
por causa da ativação do SRAA. Se a pressão 
estiver alta em paciente com síndrome nefrótica 
por lesão mínima, pode não ser essa etiologia, 
porque não é normal subir a pressão. 
• Desnutrição: são pacientes desnutridos, por causa 
da perda de proteína. 
• Aspecto cushingoide: pode ter ou não. Lembrar 
que o tratamento é com corticoide. 
• Tendência para infecções (sinusopatias, 
broncopneumonias, celulites, peritonites e 
septicemias). 
É um paciente que tem tendência muito grande 
para infecções. Ele faz septicemia muito rápido, portanto, 
em uma simples gripe, tem que entrar com antibiótico. 
→ O antibiótico precoce deve ser utilizado em paciente 
com síndrome nefrótica, a fim de evitar septicemia. 
Quadro laboratorial 
• Sumário de urina: proteinúria, lipoidúria, cilindros 
hialinos, aspecto espumoso, coloração mais 
amarelada do que o normal, hematúria discreta / 
microscópica. 
• Proteinúria de 24 horas: mensura a quantidade de 
proteínas. Para confirmar que é síndrome 
nefrótica por lesão mínima, tem que ter mais que 
3,5 gramas de proteína nas 24 horas. 
• Eletroforese de proteínas 
o Diminuição da albumina 
o Aumento da alfa 2: aumento relativo, 
porque ela não passa, por conta do 
aumento da molécula 
o Diminuição da IgG 
o Aumento da IgM: mesmo mecanismo da 
alfa 2. 
• Colesterol: aumentado (400, 500 ou até 1000), 
independe de dieta e não é genético; quando 
trata, o colesterol volta ao normal. 
• Complementosérico: fica normal. 
• Ureia e creatinina: discretamente elevadas nos 
primeiros dias, quando o paciente está muito 
edemaciado e está urinando menos. 
Tratamento 
1. Medidas gerais 
• Relacionamento familiar: bom relacionamento, 
dá a única cadeira do consultório para a criança 
sentar toda fofinha, igual à prof. Falar que o 
tratamento é longo e que nem sempre vai 
melhorar rapidamente. 
• Repouso: é autolimitado, no começo, a criança 
fica quietinha mesmo. Quando ela começa a 
melhorar, sai da cama, corre, ela já fica melhor. 
Pode deixar. 
• Dieta: não tem dieta extraordinária, faz apenas 
dieta hipossódica e o mais normal possível. Não 
adianta dar mais proteína, porque ela vai saindo. 
Então, é normoproteica. Antigamente, fazia dieta 
assódica – arroz doce com doce. Isso já não existe 
mais. 
2. Tratamento medicamentoso 
• Antibióticos: em toda suspeita de infecção ou na 
presença de qualquer fator que predispõe 
infecção. O que mata não é a síndrome, são as 
infecções. Ex.: penicilina, cefalosporina etc. 
• Corticoide: pode fazer prednisona ou 
prednisolona. Normalmente, usa prednisona 1 a 2 
mg por kg/dia. Por exemplo, criança pesando 20 
kg, usa dois comprimidos de 20 mg (2 mg/kg/dia). 
Dá de uma vez só, geralmente pela manhã. Na 
dose máxima, passa por 30 dias. Então consegue, 
daí em diante, ir diminuindo. 
o Remissão: usa a proteinúria como 
parâmetro. São três dias consecutivos 
sem proteinúria no sumário de urina. 
o Recidiva: Três dias consecutivos com 
proteinúria no sumário de urina 
o Recidiva frequente: duas ou mais 
recidivas em 6 meses. 
 
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o Corticoresistência: não responde ao 
corticoide em um prazo de 30 dias. 
o Corticosensibilidade: responde ao 
corticoide em um prazo de 30 dias. 
• Pulsoterapia (metilprednisolona ou 
ciclofosfamida): faz se demorar muito para 
responder nesses 30 dias. Faz com 
metilprednisolona (1-1,5g, independente do 
peso), por 3 a 5 dias. Nesse tempo, suspende 
corticoide oral, depois volta a fazer. 
• Citostáticos (ciclofosfamida – 2,5 mg/kg / 
Clorambucil – 0,2 – 0,3 mg/kg / Ciclosporina A) 
o Nas outras que não respondem, pode 
fazer pulso com ciclofosfamida, uma vez 
no mês. 
Depois de 30 dias, diminui corticoide. Não vai 
passar muito tempo com dose máxima. Tem que ter 
paciência. Quem não tiver paciência, não se meta, 
encaminha para especialista. 
Se está em 40 mg, diminui para 30 mg. O tempo 
de uma redução para outra dose pode ser: 5-5, 7-7 ou 10-
10 dias. A professora diminui de 10 em 10. 
 
Se o paciente é corticoresistente ou tem recidiva 
frequente, pode não ser síndrome nefrótica por lesão 
mínima, pode ter clones dessa síndrome, como 
glomeruloesclerose segmentar focal. Não evolui como o 
esperado, é corticoresistente. Pode ter recidiva se o 
paciente tiver infecção. Se a recidiva for frequente, já fica 
de olho, não é comum isso ocorrer. 
• Diuréticos: lembrar que o paciente é 
hipovolêmico, então não pode dar muito diurético 
de uma vez. 
o Hidroclorotiazida (2 a 4 mg/kg/dia) 
o Furosemida (2 a 4 mg/kg/dia): pode usar 
só ela ou associada com espironolactona. 
o Espironolactona (5 mg/kg/dia) 
• Albumina humana: pode fazer junto com o 
diurético, se tiver muito edemaciado. É difícil de 
achar, porque é caro. 
• Plasma: tem muita albumina, então pode fazer. 10 
ml por kg. 
Depois que faz albumina, pode usar diurético em 
dose alta enquanto estiver com o efeito dela. Com 8 horas 
faz de novo. Faz uns 3 dias de albumina, ele desincha que 
é uma beleza e nem morreu. 
Se resolver fazer furosemida sozinho em dose 
alta, ele morre em choque hipovolêmico. 
3. Coisas novas 
• Inibidores da ECA: pode fazer, mesmo que a 
pressão esteja baixa, porque faz em dose baixa. 
Os inibidores da enzima conversora da 
angiotensina (ECA) atuam sobre a hemodinâmica renal, 
reduzindo a resistência pós-renal, antagonizando as ações 
intra-renais da angiotensina II e reduzindo a proteinúria. 
• Antilipêmicos: usa quando o colesterol está muito 
elevado. 
Indicações para biópsia renal 
Existe uma restrição inicial, porque é um 
procedimento com riscos, o paciente pode complicar. 
Portanto, está indicada nos seguintes contextos: 
• Pacientes corticoresistentes 
• Pacientes com recidiva frequente 
• Complemento baixo 
Alguns serviços biopsiam paciente com síndrome 
nefrótica com lesão mínima só para confirmar. 
Prognóstico 
• Critério de cura: após 5 anos de 
acompanhamento. Avalia de 6 em 6 meses, 
Processo de desmame de corticoide 
✓ Reduz para 40 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 30 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 25 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 20 mg. Nesse caso, dá um tempo 
maior, de 30 dias. Começa a reduzir, agora, de 
forma mais lenta. 
✓ Reduz para 17,5 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 15 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 12,5 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 10 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 7,5 mg por 10 dias; 
✓ Reduz para 5 mg* 
✓ Reduz para 2,5 mg e suspende. 
 
Obs.: Quando chega em 15 mg, há uma 
alternativa, que é fazer dose dobrada dia sim dia não 
(30 mg e 15 mg). Acha-se que, com esse tratamento 
em dias alternados, o paciente tem menos efeitos 
colaterais. Segue assim com as doses que vierem em 
diante. *Quando chega em 5 mg, que seria 10 mg 
alternados, dia sim dia não, aí passa mais tempo. Na 
ausência de recidiva e corticoresistência, faz por 6 
meses, reduz para 2,5 mg e suspende. Caso contrário, 
faz tratamento em dose baixa por 1 ano. 
 
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depois de ano em ano. Com 5 anos de suspensão 
de corticoide, dá alta. 
• Risco de infecções: é o que mata. 
• SNLHM não evolui para DRC (doença renal 
crônica). 
Nefropatia diabética 
Patologia muito importante porque o rim também 
sofre com o DM, pois é sistêmica. É uma nefropatia de 
pequenos vasos, porque é o que tem no glomérulo. 
Geralmente, ocorre junto com retinopatia, que também é 
de pequenos vasos. 
• DM tipo 1: 35% (principal causa de morte neste 
grupo); infanto-juvenil. 
• DM tipo 2: prevalência varia de 10 a 40% (principal 
causa é a doença cardiovascular). 
A ND é a principal causa de ingresso de terapia 
renal substitutiva (diálise) nos países desenvolvidos: 40% 
EUA e 25% Brasil. 
Estágios da ND 
 
Usa as características que o paciente está 
apresentando, o tempo de DM e as alterações estruturais 
nos glomérulos. 
A hiperfiltração renal se refere ao aumento da 
taxa de filtração glomerular (TFG), então o paciente passa 
a urinar mais. É um paciente com poliúria, mictúria (urina 
muito à noite, mais do que de dia). 
A doença em estágio II é silenciosa, só descobre 
com microalbuminúria. Esta última é feita em urina de 
24h, percebendo que o rim já está eliminando proteína e 
não aparece no sumário de urina. Somente após 
exercícios. Já o estágio III independe de exercícios. 
O estágio IV já é a nefropatia clínica, pois já tem 
macroalbuminúria, que aparece no sumário de urina. Ou 
seja, os glomérulos já estão parando de funcionar. O 
estágio V, por sua vez, é terminal (para os rins, não para o 
paciente). Dessa forma, instala-se uma doença renal 
crônica. O paciente já vai para a diálise. 
Fatores de risco para nefropatia diabética 
• Fatores genéticos: apenas uma proporção dos 
pacientes é afetada, relaciona muito com HAS dos 
pais do paciente. 
• Não genéticos: hiperglicemia e HAS. São fatores 
de risco estabelecidos. Se não controlar, faz 
diálise. 
• Outros (fatores de risco menos estabelecidos): 
hiperfiltração glomerular, fumo, dislipidemia, 
retinopatia diabética, excreção urinária de 
albumina, ingestão proteica. 
A correção desses fatores de risco não genéticos 
pode diminuir a incidência de casos novos, bem como 
retardar a evolução da doença em pacientes com 
nefropatia estabelecida, interferindo na progressão da 
ND. Se chegar só com proteinúria, sem disfunção renal, 
pode ir melhorando com a retirada dos fatores de risco. É 
importante monitorar a glicemia por meio do exame da 
hemoglobinaglicada. 
Estudos prospectivos confirmam que a HAS é um 
fator de risco importante para o desenvolvimento da ND e 
também o fator promotor de progressão mais relevante. 
Apesar de ser de difícil controle, os benefícios obtidos são 
grandes. 
Para a preservação da função renal e aumento de 
sobrevida dos pacientes, a meta é que a pressão arterial 
se encontre em 120 x 70 mmHg. As drogas 
nefroprotetoras específicas que podem ser usadas para 
esse controle são: inibidores da ECA e antagonistas da 
angiotensina II. 
Intervenções recomendadas para retardar a progressão 
da ND 
• Controle glicêmico rigoroso, através de dieta, 
medicação oral ou insulina. 
• Tirar carne vermelha, pois a dieta tem que ser 
hipoproteica. 
• Suspender fumo. 
Prognóstico 
 Em fases iniciais da nefropatia, o controle 
glicêmico efetivo e da HAS retardam ou até evitam a 
progressão da doença. O tratamento da nefropatia, após 
instalada a proteinúria, ainda é muito restrito, com 
resultados ruins e progressão inevitável para a DRC. Em 
fases avançadas, o prognóstico é muito ruim, com 
mortalidade muito elevada.