Conceitos sobre Antihipertensivos

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Antihipertensivos:
Relembrando Conceitos:
1) PA: É a força que o sangue exerce contra a parede dos vasos arteriais.
2) Fórmula da PA: PA= Vol. Minuto x Resistência Periférica
3) Volume Minuto= Volume sistólico x FC
4) Resistência Periférica: Vasoconstriçẽo/dilatação e viscosidade do sangue.
5) Regulação da PA:
· Neuronal: De curto prazo.
· Vantagem: Rapidez
· Desvantagem: Adaptabilidade dos receptores e menor eficiência
· CVM no Bulbo: Porção E (sempre ativada. EM casos de hipotensão E é mais estimulada) e I (Só é ativada em casos que precisar inibir a E).
· Porção E: por meio de fibras simpáticas irá agir no coração (Aumenta a FC) e vasos (mantém o tônus vasomotor contínuo ou aumenta ele)
· Porção I: Promove estímulo do Ps por meio das fibras eferentes do Nervo vago. Assim, o Nervo vago vai agir no coração (Ach: DIminuição da FC). Além disso, promove inibição da porção E (Coração: Retorna à FC do nodo Sinusal e Vasos: Tonus diminui = vasodilatação INDIRETA) 
· REFLEXOS QUE AVISAM O CVM PARA QUE AUMENTE OU DIMINUA A FC:
-Quimiorreceptor (PA baixa)→ Quimioreceptores localizados no arco aórtico ou no seio carotídeo. Quando estimulado pela diminuição de O2 os receptores do Arco aórtico estimula as vias sensitivas aferentes do Vago. Já o Seio carotídeo estimula a via sensitiva aferente do glossofaríngeo e do Nervo de Hering. Todas chegam e estimulam a porção E do CVM.
-Barorreceptor (PA aumentada): Mecanorreceptores localizados no arco aórtico e no seio carotídeo são estimulados pela PA elevada. Assim, vias sensitivas aferentes vão agir na porção I do CVM. 
· Hormonal: De médio a longo prazo
· Vantagem: Maior eficiência
· Desvantagem: Demora para começar a agir.
· Para Aumentar a PA temos:
1) Duas catecolaminas da medula Adrenal (adr. e Nor)
2) Vasopressina (AVP)
3) Angiotensina II
4) Aldosterona
· Para diminui a PA temos: (2 horm. Natriuréticos no rim)
-ANP
-BNP
-OBS: Fármacos que podem agir diminuindo a PA: 
a) Diuréticos (diminuem Volemia= Menor PA)
b) Vasodilatadores (DIminuem RVP= Menor PA)
6) Angiotensina: Sistema R-A-Aldosterona; É vasoconstritora direta (exceto aferente), + Reabsorção de Na+ (puxa água), + Liberação de aldosterona no córtex da adrenal, Potencializa a ação da Nor (- a recaptação e + a liberação na sinapse)
7) Aldosterona: Age na porção basal do Tubulo distal final e do ducto coletor. + e aumenta a atividade da bomba de Na+-K+ (Entra Na+ no sangue e K+ na luz tubular).
8) AVP (hormônio) : É produzida nos núcleos supra ópticos do hipotálamo. Funções: + Reabsorção de H2O, Vasoconstritor
9) Doenças:
· Diabetes insipidus: Deficiência de AVP
· Hiperaldosteronismo ou Síndrome de Conn: Excesso de Aldosterona→ elevada PA e PARALISIA
· Hipercalemia: Pode ser por problemas no córtex da Adrenal que não secreta aldosterona e, consequentemente, a bomba de Na+ e K+ deixa de ser estimulada. K+ fica concentrado no sangue e Na+ nos túbulos. Consequência: FIBRILAÇÕES
10) Renina-Angiotensina-Aldosterona:
a) Mecanismo Neural: simpático quando PA diminui → estimula células justaglomerulares a liberar Renina (direto)
b) Mecanismo Macular: PA lenta→ menor a filtração glomerular→ Menos [Cl-] → [baixa de CL-] estimula a mácula densa do túbulo C. distal final. Túbulo contorcido distal final estimula por mecanismo ainda não conhecido células justaglomerulares percebem e liberam Renina (indiretamente)
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
-Def: É uma condição clínica multifatorial por níveis elevados e sustentados de PA.
-A HAS afeta o coração, os pulmões, o cérebro, os rins e os vasos. Com o tempo, essa condição pode danificar esses órgãos e tecidos.
-Subdividida:
1) Primária: 95% dos pacientes apresentam Hipertensão Primária ou Essencial, causada por origem desconhecida, porém, pode estar associada a fatores de risco. 
· Temos fatores de Riscos:
a) Uso excessivo de álcool
b) Hereditariedade
c) Obesidade 
d) Tabagismo
e) Dislipidemia
f) Diabetes
g) Estresse
h) Sedentarismo 
i) Ingestão excessiva de sal
2) Secundária: 5% dos casos são secundários, uma vez que têm origem em causas identificáveis, como doença renal crônica, estenose da artéria renal, doenças endócrinas ou uso de pílula contraceptiva.
· EX de causas: 
a) Apnéia obstrutiva do sono: Ventilação pulmonar diminui→ PO2 diminui→ Quimiorreceptores → Vias sensitivas aferentes → CVM (Porção Excitatória) → Aumento da PA. (pressão é secundária à Apnéia)
b) Hiperaldosteronismo primário: Distúrbio da Adrenal→ Excesso de Aldosterona (Retém sódio e secreta K+ → Hipertensão secundária)
c) Feocromocitoma: (Tumor na Adrenal → Excesso de Adrenalina)
d) Síndrome de Cushing: (Hipercortisolismo → Hipertensão)
e) Doença renovascular: Artéria renal com estenose→ Fluxo sanguíneo diminui → Taxa de filtração glomerular diminui → Mediadores liberados → Renina liberada → Angiotensina I → Angiotensina II → Aumento da PA continuamente.
-Classificação da HAS:
-Tratamentos:
a) Não Farmacológico: Mudanças do estilo de vida
b) Farmacológicos: Classes de Anti-hipertensivos para uso clínico no Brasil
1) Simpatolíticos (já vistos na aula de Simpatolíticos)
1.1) antagonistas β-adrenérgicos
1.2) antagonistas α-adrenérgicos
1.3) ação central
2) Bloqueadores de canais de Cálcio
3) Vasodilatadores diretos 
4) Inibidores do sistema R-Angiotensina-Aldosterona.
-Inibidores da ECA
-Antagonistas AT1
-Inibidor direto de renina
5) Diuréticos:
-Diuréticos de alça
-Tiazídicos
-Poupadores de K+
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS:
-A regulação da PA pelo próprio corpo se dá por mecanismos Neurais e Hormonais.
1) Por regulação Neural (Centro Vasomotor + Barorreceptores e Quimiorreceptores)
2) Por regulação Hormonal (AVP, Aldosterona, Angiotensina II, Adrenalina e Nor e ANP +ANP)
-Mecanismo Neural:
· É o S.N.Simp. quem atua na regulação da PA por meio dos Quimiorreceptores e Barorreceptores) ou o nervo vago.
· Quem controla o Simpático é o Bulbo: Centro Vasomotor → + fibras simpáticas→ Nor→ Beta e Alfa receptores: 
-No coração (Beta 1 e 2): Fibras simpáticas vindas do CVM → + o INOTROPISMO + e a CRONOTROPISMO +; 
-Nos vasos (Alfa 1): Fibras simpáticas vindas do CVM → + Vasoconstrição (↑Resistência).
-Coronárias e vasos do Músculo estriado esquelético (B2): Vasodilatação
***OBS: Substâncias que alteram a sensibilidade dos Barorreceptores podendo gerar a chamada adaptabilidade:
· ERO (espécies reativas de oxigênio) → Reduz a sensibilidade do Barorreceptor. 
· Citocinas inflamatórias
· Aldosterona
· Angiotensina II
I.Grupo dos Simpatolíticos de ação Central:
A) Antagonistas Beta Bloqueadores ou Beta Adrenérgicos:
-Função: Inibem as ações do simpático no coração principalmente. São cardioprotetores.
-Divididos em 3 gerações:
1) Primeira Geração: Não Seletivos (B1 e B2)
· Propranolol 
· Nadolol
2) Seletivos ou Cardioseletivos: (B2)
· Atenolol
· Metoprolol 
3) Terceira Geração: Ação vasodilatadora (Bloqueia alfa 1, Beta 1 e/ou Beta 2)
· Carvedilol e labetalol (Beta 1, Beta 2 e Alfa 1)
· Nebivolol→ Beta 1 e estimula endotélio a liberar NO, o qual tem efeito de vasodilatador. 
Mec de Frank Starling + Mecanismo neural → Coração.
· Mecanismo de Frank-Starling: Quanto maior o volume que chega no coração→ Maior a distensão das fibras→ Maior a força de contração. BS: Redução da FC= maior tempo de diástole= maior volume = maior a contração e maior o volume sistólico…
· Beta Adrenérgicos: Bloqueiam o receptor no coração (mecanismo neural)→ Bloqueiam o inotropismo e cronotropismo, protegendo o coração e os vasos. Porém, o mecanismo de Frank-Starling faz uma leve compensação (diminui a efetividade do tratamento)
-Farmacodinâmica:
a) Uso terapêutico: 
1) Cardioprotetores: Infarto→ Cicatrização→ Sobreviveu ao Infarto→ Coração mais delicado e sensibilizado→ exercício exagerado= Elevada descarga de Nor e Adrenalina podendo levar a outro Infarto→ Uso dos Beta- Bloqueadores que são cardioprotetores! 
2) HAS de estágio 1, 2 e 3
3) Arritmias cardíacas
4) Angina
5) Enxaqueca (= aumento da atividade elétrica neuronal principalmente no lobo occipitalque é ligado à visão. Vasodilatação excessiva pode causar cefaleia e enxaqueca.) (Propranolol)
· Ansiedade→ Propranolol, porém, piora depressão em pacientes depressivos.
· Tremor Essencial (Diminui tremor)
OBS: Propranolol → Mais risco para mulheres por terem PA mais baixa. Propranolol diminui mais a PA→ Síncope.
b) Cuidados:
OBS: Propranolol é um antagonista de Beta 1 e Beta 2
· Pacientes com Bradicardia ou doença de condução cardíaca→ Síncope, lipotímia.
· Alterações Glicêmicas:
a) Fígado: B2 quando estimulado→ Glicogenólise Hepática→ Aumenta a Glicemia.
b) Pâncreas: B2 quando estimulado → Aumenta a quantidade de insulina liberada.
OBS: Propranolol em pacientes com Diabetes 
· Diabético: prejuízos na liberação de insulina e uso de drogas que diminuam sua glicemia aumentada.
· Com o Propranolol o B2 é inibido no pâncreas e no fígado. 
· Intensifica a hipoglicemia em pacientes Diabéticos que já usam medicamentos para diminuir a glicemia.
*OU ocorre diminuição da insulina e consequentemente a hiperglicemia OU pode causar hipoglicemia.
OBS: Falsos Diabéticos →Fazem uso do Propranolol → Glicemia elevada sem insulina
OBS: Diabéticos + Propranolol: Mascaram sintomas decorrentes da hipoglicemia diabética.
OBS: Pacientes Asmáticos→B2= Broncoconstrição devido ao Up-regulation de receptor quando se usa Beta-adrenérgicos.
c) Efeitos Colaterais/Reações adversas:
-Elevação de TG plasmáticos
-Redução do HDL (lipases sensíveis a hormônios por via receptor Beta 2)
-Bradicardia
-Alterações glicêmicas
-Disfunção Erétil
-Diminuição da Libido (SNC)
-Aumenta riscos de depressão
- HIPOTENSÃO POSTURAL
B) Antagonistas Alfa Bloqueadores ou Alfa Adrenérgicos:
-Pouco usados hoje em dia para Hipertensão e cardiopatias devido ao efeito colateral da Hipotensão Postural que, consequentemente, gera taquicardia.
-Seletivos:
· Doxazosina (Alfa 1)
-Bexiga: Relaxa o esfíncter
-Próstata: o bloqueio do alfa 1 diminui fibrose, ejaculação e, portanto, a evolução da Hiperplasia prostática (melhor usar a Tansulosina→ Sem efeitos nos vasos por ser mais seletiva= hipotensão postural)
-Vasos: inibe vasoconstrição.
· Prazosina (Pouco usada)
-Bom efeito hipertensivo, já a doxazosina é mais específica, enquanto a Tansulosina é ainda mais específica!
-Não-seletivos:
· Fentolamina (Alfa 1 e Alfa 2)
Farmacodinâmica:
a) Indicações:
-Hiperplasia prostática benigna (Doxazosina e Tansulosina)
-Usada em Vasos (Prazosina= bom efeito anti-hipertensivo)
b) Efeitos Colaterais: 
· Cefaleia (vasodilatação dos vasos do SNC. Td vasodilatador pode causar cefaleia)
· Miose (relaxamento do músculo liso do olho)
· Congestão Nasal (devido à vasodilatação da mucosa nasal que é muito irrigada→ líquido para o interstício= congestão)
C) Antagonistas/ Bloqueadores/Inibidores do SNC:
-Metildopa (=Alfametildopa) = É um pró-fármaco que compete com a levodopa no botão sináptico com a enzima dopa-descarboxilase para formar alfa metildopamina. Esta interfere com a síntese de dopamina e age no alfa 2 inibindo a liberação de Nt.
-Clonidina = É um fármaco que age no alfa 2 pré sináptico.
· Ambos passam pela barreira Hematoencefálica→ chegam no Bulbo e inibem a atividade elétrica dele (porção E do CVM) → Fibras simpáticas ficarão inibidas→ DIminuição da descarga elétrica de Nor no coração, vasos e Rins.
Farmacodinâmica:
a) Mecanismo de ação: Agonistas alfa 2 pré-sináptico do CVM → Inibição da liberação do Nt 
b) Contraindicações:
1) Não indicado em situações de emergência → demora um pouco para ser metabolizada.
2) Hipertensão de estágio 2 e 3 (clonidina e Alfa-metildopa) sem terem testado outros fármacos antes→ Efeitos colaterais grandes para algo tão pontual. (Nunca é a primeira escolha se não for na gestação)
c) Uso terapêutico: 
1) Hipertensão
· HAS estágio 2 e 3 (quando os outros fármacos anti hipertensivos não fizerem efeito no paciente) =Clonidina 
HAS em afrodescendentes (respondem bem) =Clonidina
· associada a doença renal crônica grave (respondem bem)
· HAS em gestantes é SEMPRE A PRIMEIRA ESCOLHA (seguro para o bebê, embora existam reações adversas para a mãe). Ex: Pré Eclâmpsia, entre outras hipertensões. =Alfametildopa
2) Junto com sedativos, pode fazer sinergismo (diminui glutamato, adrenalina no S.Nervoso, etc.) = Clonidina
d) Efeitos colaterais/Reações adversas:
· Diarréia (devido à diminuição da função do simpático no TIG que era de diminuir a motilidade).
· Sedação
· Déficit de concentração
· Hipotensão postural
· Sinais extrapiramidais (Tremor, rigidez muscular devido à falta de dopamina)= Alfametildopa
· DISFUNÇÃO SEXUAL EM HOMENS E MULHERES =Alfametildopa
· Depressão (pós parto, …) = Alfametildopa
· Anemia Hemolítica autoimune = Alfametildopa
· Hipertensão rebote = Clonidina
· 
Exemplo de exercício prova:
-Paciente que fazia uso de antidepressivo para dor neuropática e alfametildopa para estabilizar a PA. A PA estava 17x6 (descompensada). Dor neuropática não passava.
O que aconteceu? → INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA
a) Antidepressivo: Semestre que vem veremos que essa dor pode ser tratada com Antidepressivo Tricíclico como a Amitriptilina. Ela inibe recaptação de Nor e Adrenalina→ Consequência: Aumenta Nts na fenda sináptica e ativam a via de analgesia= Tratamento da dor Neuropática.
b) Alfametildopa → diminui a ação central
AULA 16/09 CONTINUAÇÃO: 
II.Bloqueadores de canais de cálcio:
-Relembrando: Ca2+ serve para
a) Contração: Músculos precisam de cálcio para a contração acontecer.
b) Automatismo cardíaco: Capacidade do coração funcionar automaticamente graças aos nodos (Cálcio despolariza o nodo sinusal.)
-Classificação bioquímica:
1) Diidropiridinas: mais afinidade por canais de cálcio de músculo liso.
· Nifedipino
· Anlodipino 
· Mecanismo de ação: Bloqueiam canais de cálcio de vasos (camada média de músculo liso) = vasodilatadores= Diminui PA
2) Fenilalquilamina: mais afinidade por canais de cálcio de músc. e. cardíaco
· Verapamil (SUS)
· Mecanismo de ação: Bloqueio de canais de cálcio= menos cálcio= menos força de contração (inotropismo negativo) e cronotropismo negativo)
3) Benzodiazepina 
· Diltiazem (Hosp. Privado)
· Mecanismo de ação: Bloqueio de canais de cálcio= menos cálcio= menos força de contração (inotropismo negativo) e cronotropismo negativo)
Paciente que somente é hipertenso→ Dar Diidropiridinas, pois, se não é cardiopata não mexer em canais iônicos para não causar arritmias, onde nunca existiu.
· Diidropiridinas:
Uso terapêutico: 
· HAS 1, 2 e 3 isolada 
· Hipertensão na gestação 
· Protocolo no Parto: Nifedipino usado no parto, pois relaxa músculo liso uterino, assim como o salbutamol (broncodilatador agonista Beta 2 visto semana passada)--> Protocolo usado na gestação.
Efeitos colaterais:
· Pode causar CEFALEIA (vasodilatação)
· Rubor facial (vasodilatação)
Ex: Aluna que toma anlodipino na gestação→ Não daria para ela fazer parto normal → contrações uterinas seriam bloqueadas pelo medicamento.
· Edema periférico (Vasodilatação extensa= estase= edema....)
· Constipação intestinal (Bloqueia canais de cálcio de músculo liso→ Diminui peristaltismo intestinal)
· Taquicardia reflexa ( Ex: Nifedipina diminui a PA rapidamente causando a taquicardia reflexa)
· Verapamil e Diltiazem
Uso terapêutico:
· HAS desde que associada a cardiopatia
· Angina
· Arritmias cardíacas.
Efeitos colaterais:
· Bradicardia
· Intensificam disfunção sistólica
· CUIDADO COM A ASSOCIAÇÃO COM BETA BLOQUEADOR
· Não se faz associação de bloqueadores Beta 1 com bloqueadores de canais de cálcio→= Bradicardia severa (Verapamil + Propranolol= deprime muito a função cardíaca)
Diltiazem→ Trabalha-se com ele para arritmias
Verapamil→ Usado às vezes em parada cardíaca
III. Vasodilatadores de ação direta: 
-Grupo mais potentes, mas mt usados.
-Menor segurança, logo, ninguém começa tratando paciente com eles como primeira ação.
-Grupo I (Antagonistas alfa → Vasodilatadores e simpatolíticos de ação central de forma indireta), Grupo II (Diidropiridinas), já o grupo III está separado deles, pois, não agem diretamente em receptores alfa bloqueadores.O mecanismo de ação deles é próprio e desconhecido. São eles: (3)
1. Minoxidil → Abertura de canais de K+
· Mecanismo de ação no vaso: Abertura de canais de K+, assim, o potássio sai e membrana fica hiperpolarizada no músculo liso. Assim, a voltagem necessária para abrir canais de cálcio não é atingida = Vasodilatação de arteríolas.
· OBS: Baixo índice terapêutico (pequena janela terapêutica) → Uso restrito quando for de uso sistêmico por riscos de intoxicação.
· Usos terapêuticos sistêmicos: em emergências hipertensivas, Hipertensão refratária (=resistente)
· Uso terapêutico local: Alopécia (vasodilatação= melhor nutrição…→ Barba, cabelo,...)
2. Hidralazina → Mecanismo desconhecido.
· Mecanismo de ação desconhecido→ Evidências indicam que ela tbm ativa canais de potássio gerando hiperporalidade e bloqueia canais de cálcio. Baixa segurança, mas causa vasodilatação de arteríolas
· Usada em:
a) HAS de estágio 2 e 3 → .. (ÁUdio)
b) Hipertensão refratária
c) Emergência hipertensiva
d) Hipertensão na gravidez (mt usada, embora seja classificada como C de risco)
· Bom uso para pacientes que não respondem bem aos medicamentos vistos anteriormente.
· Efeitos colaterais:
a) Hipotensão
b) Retenção de sódio e água (associá-la com diuréticos)
c) Rubor facial e taquicardia reflexa. 
d) [Trabalhos dizem que hidralazina aumenta a ocorrência de lúpus e anorexia]
3. Nitroprussiato de sódio:
-Mais potente vasodilatador de arteríolas e vênulas. (efeito imediato de vasodilatação e diminuição da PA)
-Molécula instável de uso hospitalar apenas→ ao entrar na circulação já libera NO.
-Uso terapêutico: Só usada em emergência hipertensiva e em IC aguda ou descompensada. Libera óxido nítrico (ver composição molecular)
***Cianeto → Bloqueia cadeia respiratória na mitocôndria! 
-Cuidados com o uso: 
a) Proteger da luz para não liberar cianeto (droga fotossensível)
b) adm em bomba de infusão
c) avaliar risco de intoxicação por cianeto (CN → Cadeia Respiratória)
-Efeitos colaterais:
a) Hipotensão grave
b) Retenção compensatória de sódio e água
c) taquicardia reflexa (Associar com Beta bloqueador para promover inotropismo e cronotropismo negativo!) 
d) Intoxicação por cianeto→ Muito útil, mas requer de vários cuidados.
IV. Inibidores do sistema Renina-angiotensina-aldosterona (SRAA):
Relembrando:
-Angiotensinogênio ----(Renina) ----> angiotensina I- ---- (ECA) ---> Angiotensina II que age em receptores AT1.
-PA baixa→ liberação de Renina que vai até o fígado e transforma Angiotensinogênio → Angiotensina I. Esta vai para o pulmão e sofre a ação da ECA sendo transformada em Angiotensina II que age em receptores AT1
-Receptor AT1:
1) Vasoconstrição de arteríolas (exceto da aferente)
2) Aumenta a reabsorção renal de sódio→ água vai com o sódio→ Aumenta a volemia→ Aumenta a PA.
3) Ativação simpática (Existe AT1 no centro vasomotor do cérebro): Faz a PA aumentar!
4) Efeitos hipertróficos e proliferativos → Fatores de crescimento são estimulados pela angiotensina I (cuidado na gestação!)
5) Potencializa a ação da Nor = Aumenta a PA 
· Ativação de AT1 no SNC= + ativação simpática → COMO SE ELE É UMA PROTEÍNA? 
a) Produção local
b) Hipertensos têm membrana Hematoencefálica mais permeável
c) Estruturas são desprovidas de barreiras nos ventrículos como o 3 ventrículo 
6) Liberação de Aldosterona (Reabsorção de sódio e secreção de potássio nos túbulos renais)
7) Liberação de ADH/AVP(antidiurético= Reabsorve água e é vasoconstritora)
RESUMINDO:
OBS: Hipertensos têm aumento da atividade da Renina, angiotensina I e II e aldosterona resultando em: Vários efeitos deletérios como:
· Resistência vascular
· Diminuição da sensibilidade de baroceptores
· Hipertrofia e remodelagem cardíaca! (ex: de carótida)
· Promove estresse oxidativo e inflamação (AT1 ligado a uma enzima que estimula a produção de ânion superóxido em excesso quando muito ativado)
· Fibrose cardíaca, renal, hepática
Fármacos:
A) Inibidores da Eca:
· Captopril=Fármaco
(Pode se usado em emergências)
· Tomar em jejum, pois alimentos interferem na sua biodisponibilidade.
· Enalapril= Pró Fármaco
 (não usado em emergência. Melhor o Captopril. Enalapril dá para usar menos vezes ao dia, diferentemente do Captopril). 
· Alimentação não interfere na biodisponibilidade.
Indicações dos Inibidores da ECA:
1) HAS de estágio 1, 2 e 3
2) IC
3) Cirrose Hepática
4) Doença renal crônica inicial (DRC)
5) Infarto do miocárdio
 EFEITOS COLATERAIS: 
1) Hipotensão
2) Hipercalemia (diminuição da Aldosterona diminui sódio e aumenta potássio no vaso)
3) Tosse seca (ECA degrada bradicinina nos pulmões, caso for inibida a ECA→ Bradicinina aumenta, aumentando o efeito vasodilatador e o reflexo de tosse)
4) Angioedema (edema causado por vasodilatação que gerou fluxo de plasma para o interstício→ Devido ao aumento de bradicinina nas vias aéreas).
CUIDADOS: 
· Respondem menos na raça negra 
· Contra indicados durante a gestação (Classificação D de risco→ Inibição de efeitos tróficos e proliferativos= malformação)
B) Bloqueadores dos receptores AT1 (=BRA)
· Losartana → Vasodilatadora indireta não tão potente como o grupo 2 e 3. Todos os efeitos do AT1 são inibidos. Esses são os efeitos da Losartana.
INDICAÇÕES: 
· Hipertensão 1, 2 e 3
· IC
· Cirrose hepática
· DRC (nefroproteção→ Por causa da fibrose, da inflamação e do estresse inflamatório renal)
· HAS associada a nefropatia diabética.
EFEITOS COLATERAIS:
· Hipotensão
· Hipercalemia
****Não causam tosse e nem angioedema! 
CUIDADOS: Respondem menos a raça negra
Inibidor da ECA ou BRA? O que usar?
· Estudos indicam que a eficácia anti-hipertensiva é a mesma. Logo, a indicação depende do tipo de paciente que age diferente para os medicamentos. O que acontece mt é que para cardiopatias mts mais estudos existem a respeito da ECA (estudo clínico).
-Não se deve associar IECA com BRA→ Diminui-se a segurança.
C) Inibidores da Renina 
· Alisquireno 
Indicações: 
· HAS de estágio 1, 2 e 3
*OBS:Raramente é usado.
*OBS: Hiperativação de Renina→ Se dá Alisquireno (Se vê por meio de exames)
Efeitos colaterais: 
· Hipotensão
· Hipercalemia
· Contraindicado na gestação: Estudos clínicos não mostraram que ele tem melhores efeitos que IECA e BRA.