Sindrome Coronariana Aguda

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Beatriz Cavalcanti Regis 
Medicina de Emergência 14ª edição + Curso de Emergência USP 2018 
SCA SEM SUPRA DE SEGMENTO ST (SCASST) 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
• 3 mecanismos de instabilização de placa aterosclerótica: (1) erosão de placa, (2) ruptura de placa 
e (3) exposição de nódulo calcificado; 
• Mais comum em idosos e multiarterial. 
FATORES DE RISCO 
• Idade (H > 55 e M > 65); tabagismo; DM; HAS; dislipidemias e TGL ≥ 150; LDL-c > 100 e HDL < 40); 
história familiar prematura de DCV (H < 55 e M < 65). 
DIAGNÓSTICO E CLASSIF ICAÇÃO 
• Angina instável: insuficiente aporte de O2 a cardiomiócitos, sem necrose celular. 
✓ Repouso (ou mínimo esforço); duração de 20 minutos; 
✓ Ser grave e descrita como dor franca; 
✓ Em crescendo (dor com cada vez menos esforço, cada vez pior, que passou a acordá-lo). 
Obs.: Mulheres, idosos (> 75 anos), diabéticos, DRC e demência → equivalentes anginosos: dor 
epigástrica, dispepsia, dispneia, náuseas e vômitos, sudorese, hipotensão e síncope. 
• IAM sem supra de ST: 
✓ Tipo 1: obstruções aterotrombóticas agudas; 
✓ Tipo 2: desequilíbrio entre oferta e demanda de O2 (sepse, insuficiência cardíaca, fibrilação 
atrial de alta resposta ventricular, taquicardia supraventricular prolongada e emergência 
hipertensiva); 
✓ Tipo 3: quadro clínico e ECG compatível com IAM, mas não foi possível coletar exames por 
falecimento do paciente; 
✓ Tipo 4: 
- a: angioplastia 
- b: trombose de stent 
✓ Tipo 5: revascularização miocárdica cirúrgica. 
 
CLASSIFICAÇÃO KILLIP 
I Sem sinais de IC 2-3% (óbito) 
II Estertores em bases, B3 8-10% 
III EAP 20-25% 
IV Choque cardiogênico 45-70% 
 
Escore TIMI-NSTEMI 
Idade ≥ 65 anos 1 ponto 
3 ou + fatores de risco de DAC 1 
DAC conhecida (estenose coronariana de pelo 
menos 50%) 
1 
Angina grave (2 ou + episódios em 24h) 1 
Alteração de ST ≥ 0,5 mm 1 
Elevação de marcadores cardíacos 1 
Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 
TRATAMENTO 
• MOVE: 
✓ Monitorização não invasiva contínua (no mínimo com PA, FC e cardioscopia); 
✓ O2 suplementar se SatO2 < 90% ou se desconforto respiratório; 
✓ Acesso venoso periférico garantido para coleta de exames e infusão de medicações; 
✓ ECG de 12 derivações interpretado em até 10 minutos da admissão. 
• DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (por 1 ano): 
✓ Inibidor da COX-1, reduz produção de tromboxano A2 e reduz agregação plaquetária 
- AAS 300mg VO AGORA, seguido por 100mg/dia VO (contraindicação: dissecção aguda de 
aorta). 
✓ Inibidores do receptor ADP P2Y12 (reduz agregação plaquetária) 
- CLOPIDOGREL 300mg VO AGORA, seguido por 75mg/dia VO (> 75 anos: bolus < 75mg / 
angiografia < 6h: bolus 600mg); 
ou 
- TICAGRELOR 180mg VO AGORA, seguido por 90mg 2x/dia VO; 
ou 
- PRASUGREL 60mg VO AGORA, seguido por 10mg/dia VO (contraindicação: > 75 anos, peso 
< 60kg, história de AVC ou AIT). 
• ANTICOAGULAÇÃO (inibir geração e atividade da trombina → reduzir eventos relacionados ao 
trombo) 
✓ HNF (heparina não fracionada): 25.000 U/5 mL + 500 mL SG 5% (concentração 50 U/mL); 
dose inicial de 60 U/kg seguida por 12 U/kg/h EV (ou o suficiente para TTPA 1,5-2,5); manter 
por 48h. 
ou 
✓ ENOXAPARINA 1mg/kg SC 2x/dia; manter por 8 dias (não recomendada para ClCr < 15; se 
ClCr 15-29, 1mg/kg SC 1x/dia; se > 75 anos, 0,75 mg/kg SC 2x/dia) 
- Dose adicional de 0,3 mg/kg EV em bolus é recomendada se a última dose foi ≥ 8h antes 
do CATE. 
ou 
✓ FONDAPARINUX 2,5mg SC 1x/dia (não recomendada para ClCr < 20; se for pro CATE, soma-
se a outro anticoagulante, pois isolado não inibe formação de trombos junto aos cateteres). 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
Medicina de Emergência 14ª edição + Curso de Emergência USP 2018 
• TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA (diminuir demanda de O2 no miocárdio → diminui FC, PA, pré-carga 
e contratilidade miocárdica / aumentar suprimento de O2 no miocárdio → O2 ou vasodilatação 
coronariana) 
✓ NITRATO: NITROGLICERINA 25mg/5mL 10mL + SG 240mL, correr EV BIC dose inicial de 5-
10mcg/min ou 1,5-3 mL/h (contraindicação: ingestão recente de inibidor da fosfodiesterase 
tipo 5 – 24h para sildenafil ou vardenafil e 48h para tadalafil – risco de hipotensão grave; 
infarto de VD) ou DINITRATO DE ISOSSORBIDA 5mg SL. 
✓ BB: METOPROLOL 25-100 mg/dia VO ou PROPRANOLOL 10-80mg 2-3x/dia VO 
(contraindicações: PR > 240ms, BAV complexos, broncoespasmo, sintomas relacionados ao 
vasoespasmo coronariano ou ao uso de cocaína, risco de desenvolver choque cardiogênico 
– sinais de IC e baixo débito, > 70 anos, FC > 110 ou < 60, PAS < 120). 
- EV: casos selecionados (taquiarritmia, angina recorrente). 
✓ BCC: VERAPAMIL 80-120mg 3x/dia ou DILTIAZEM 60mg 3-4x/dia. 
 
Sintomas isquêmicos não aliviados por nitratos e BB → morfina 2-3 mg EV enquanto se espera pela 
angiografia coronariana (que deve ser feita em até 2h, independentemente do ECG e níveis de 
troponina), com a ressalva de que a morfina pode retardar a absorção intestinal das medicações. 
 
• TRATAMENTO ADJUVANTE: 
✓ ESTATINAS EM DOSE ALTA: ATORVASTATINA 40-80mg/dia VO ou SINVASTATINA 80mg/dia 
VO ou ROSUVASTATINA 20-40mg/dia VO. 
✓ IECA: ENALAPRIL 5-20mg 2x/dia VO (se FE < 40%, IC, HAS ou DM). 
- BRA: quando intolerância aos IECA (ex.: tosse e angioedema). 
✓ IBP: PANTOPRAZOL 40mg/dia VO (se história de úlcera gástrica ou sangramento TGl, uso de 
anticoagulantes, uso crônico de AINE ou corticoide ou 2 dos seguintes: ≥ 65 anos, dispepsia, 
DRGE, infecção por H. pylori ou uso de álcool). 
✓ ESPIRONOLACTONA (se FE < 40% + DM ou IC). 
✓ Dextro > 180: insulina regular. 
✓ Anti-tabagismo e reabilitação. 
 
Decisão do momento da estratégia invasiva (angioplastia primária) 
Estratégia invasiva 
imediata (<2h) 
Estratégia invasiva 
precoce (<24h) 
Estratégia invasiva 
(<72h) 
Estratégia 
conservadora 
Instabilidade 
hemodinâmica ou 
choque cardiogênico 
Curva de troponina 
compatível com IAM 
DM Escores de risco baixo 
(TIMI 0-1, GRACE < 
109) 
Insuficiência mitral 
aguda 
GRACE > 140 DRC (ClCr < 60) Preferência do 
paciente 
TV ou FV Alterações dinâmicas 
de onda T ou de 
segmento ST 
FE < 40% Dúvidas quanto à 
natureza dos 
sintomas 
Dor torácica 
recorrente ou 
refratária ao 
 GRACE 109-140 
tratamento 
medicamentoso 
 Escore TIMI 2 ou > 
 Cirurgia de 
revascularização 
miocárdica prévia 
 
Obs.: escore GRACE (mortalidade hospitalar) → idade, FC, PAS, creatinina, killip, PCR na admissão, 
desvio de ST e elevação de marcadores de necrose miocárdica. 
1. JEJUM PARA CATE IMEDIATO (<60MIN) 
2. AAS 300MG AGORA + 100MG/DIA (PARA SEMPRE) 
3. CLOPIDOGREL 300MG VO AGORA → 75MG/DIA VO ou TICAGRELOR 180MG VO AGORA → 90MG 
2X/DIA VO ou PRASUGREL 60MG VO AGORA → 10MG/DIA VO 
4. ENOXAPARINA 1MG/KG SC AGORA E DEPOIS 2X/DIA (VER A HORA DO CATE) 
5. ATORVASTATINA 40MG/DIA 
6. ATENOLOL 25MG 2X/DIA 
7. PANTOPRAZOL 40MG/DIA EM JEJUM 
8. ISORDIL 5MG SL AGORA 
9. TRIDIL 1 AMP + SG 5% 250ML EV BIC 5ML/H 
10. CAPTOPRIL 12,5MG 3X/DIA 
11. DIAZEPAM 5MG/NOITE S/N 
12. INSULINA REGULAR SE DEXTRO > 180 
13. SF 0,9% 1.000ML 2X/DIA 
14. FISIOTERAPIA MOTORA 
15. SOLICITO LAB/ECG/ECO/RX 
SCA COM SUPRA DE SEGMENTO ST (SCACST) 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
• 3 mecanismos de instabilização de placa aterosclerótica: (1) ruptura de placa, (2) erosão de placa 
aterosclerótica e (3) exposição de nódulo calcificado; 
• Mais comum em jovens e uniarterial. 
ELETROCARDIOGRAMA 
• Artéria coronária D: VD, parede inferior (DII, DIII e AVF) e parede posterior (V7 e V8) 
• Artéria coronária E 
✓ Circunflexa: parede inferior (DII, DIII e AVF), parede posterior (V7 e V8) e parede lateral (V5, 
V6, DI e AVL) 
✓ Descendente anterior: parede anterior (V3 e V4), lateral (V5, V6, DI e AVL) e septal (V1 e 
V2) 
• IAM com supra de ST: elevação em 1mm do ponto J em duas derivações contíguas (exceções: V2 
e V3 - M = 1,5mm / H > 40 anos = 2mm / H < 40 anos = 2,5mm) 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
Medicina de Emergência 14ª edição + Curso de Emergência USP 2018 
✓ Infra de ST em qualquer derivação (exceto V1 e AVR) + suprade ST é bem específica para 
IAM. 
✓ Causas de supra de ST: LEMBRA APICE ALTO (mnemônico) 
 
TRATAMENTO 
• Idem ao SCASST; 
• Angioplastia primária ou fibrinólise 
✓ Angioplastia primária >>> fibrinólise (tempo porta-balão < 120min está indicada a 
transferência para serviço com angioplastia primária). 
✓ Fibrinólise no local se não houver contraindicação. 
FIBRINÓLISE 
• Até 30min após entrada do paciente no serviço; 
• ESTREPTOQUINASE (SUS): 1.500.000 U em 1h (200.000 em bolus + restante em 40min) 
✓ Abre menos a artéria e pode causar anafilaxia. 
✓ NÃO utilizar HNF ou ENOXAPARINA nas primeiras 24h! 
ou 
• ALTEPLASE: > 65kg = 15mg em bolus, 50mg em 30min e 35mg em 1h / < 65kg = 15mg em bolus, 
0,75mg/kg em 30min e 0,5mg/kg em 60min. 
ou 
• TENECTEPLASE/TNK (dose única): < 60kg = 30mg / 60-70kg = 35mg / 70-80kg = 40mg / 80-90kg 
= 45mg / > 90kg = 50mg 
✓ Pacientes > 75 anos devem receber metade da dose. 
• Avaliar sucesso da terapia em 1h e cineangiocoronariografia em até 24h; 
• AAS, CLOPIDOGREL (único permitido) e ENOXAPARINA OU FONDAPARINUX; 
✓ CLOPIDOGREL: >75 anos não tem ataque (300mg, e não 600mg). 
✓ ENOXAPARINA até o momento do CATE em: < 75 anos = 30mg em bolus EV, seguido de 
1mg/kg SC 15min após e 2x/dia // > 75 anos NÃO devem receber bolus EV e a dose é 
0,75mg/kg SC 2x/dia // ClCr 15-30 = 1mg/kg/dia SC. 
 
Critérios de reperfusão de 60 a 90min após infusão do fibrinolítico são: (1) resolução do supra de ST 
em pelo menos 50% do valor pré-trombólise – ao somar cada supra de todas as derivações ou o maior 
supra –, (2) estabilidade hemodinâmica e elétrica, (3) resolução da dor, (4) isquemia recorrente e (5) 
evidência de reoclusão após fibrinólise com sucesso. 
 
ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA 
• Classe I: > 12h do início do quadro + sintomático + instabilidade hemodinâmica ou elétrica; 
• Classe IIa: > 12h e até 48h do início do quadro + assintomático; 
• Contraindicação: > 48h + assintomático; 
• AAS + CLOPIDOGREL (600mg) ou TICAGRELOR ou PRASUGREL + HNF e inibidores de glicoproteína 
IIb/IIIa (ex.: abciximab) – estes dois últimos feitos pelo hemodinamicista e não emergencista; 
• Acesso radial >>> acesso femoral (pois sangra menos); 
• Deve ser tratada apenas a coronária relacionada ao infarto (exceto nos pacientes chocados → 
considerar o tratamento de todas as lesões graves); 
• Implante de endoprótese farmacológica (stent) >>> endoprótese metálica; 
• Angioplastia de resgate = fibrinolítico não resolveu. 
 
 
 
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Beatriz Cavalcanti Regis 
Medicina de Emergência 14ª edição + Curso de Emergência USP 2018 
1. JEJUM (RISCO DE VÔMITO, HIPOTENSÃO E ANAFILAXIA) 
2. ESTREPTOQUINASE: 1.500.000 UI EM 1H (200.000 EM BOLUS + RESTANTE EM 40MIN) 
3. AAS 300MG AGORA + 100MG/DIA (PARA SEMPRE) 
4. CLOPIDOGREL 600MG AGORA + 75MG/DIA (<75 ANOS) OU 300MG AGORA + 75MG/DIA (>75 
ANOS) 
5. ENOXAPARINA 30MG BOLUS EV AGORA, SEGUIDO DE 1MG/KG SC 15MIN APÓS E 2X/DIA (<75 
ANOS) // SEM BOLUS, SOMENTE 0,75MG/KG SC 2X/DIA (>75 ANOS) 
6. ATORVASTATINA 40MG/DIA 
7. ATENOLOL 25MG 2X/DIA 
8. PANTOPRAZOL 40MG/DIA EM JEJUM 
9. ISORDIL 5M SL AGORA 
10. TRIDIL 1 AMP + SG 5% 250ML EV BIC 5ML/H 
11. CAPTOPRIL 12,5MG 3X/DIA 
12. DIAZEPAM 5MG/NOITE S/N 
13. INSULINA REGULAR SE DEXTRO > 180 
14. FISIOTERAPIA MOTORA 
15. SOLICITO LAB/ECG/ECO/RX 
16. VAGA UTI/UCO 
1. JEJUM PARA CATE IMEDIATO (<60MIN) 
2. AAS 300MG AGORA + 100MG/DIA (PARA SEMPRE) 
3. CLOPIDOGREL 600MG VO AGORA → 75MG/DIA VO ou TICAGRELOR 180MG VO AGORA → 90MG 
2X/DIA VO ou PRASUGREL 60MG VO AGORA → 10MG/DIA VO 
4. ATORVASTATINA 40MG/DIA 
5. ATENOLOL 25MG 2X/DIA 
6. PANTOPRAZOL 40MG/DIA EM JEJUM 
7. ISORDIL 5M SL AGORA 
8. TRIDIL 1 AMP + SG 5% 250ML EV BIC 5ML/H 
9. CAPTOPRIL 12,5MG 3X/DIA 
10. DIAZEPAM 5MG/NOITE S/N 
11. INSULINA REGULAR SE DEXTRO > 180 
12. SF 0,9% 1.000ML 12/12H (SE NÃO TIVER CONGESTO) 
13. FISIOTERAPIA MOTORA 
14. SOLICITO LAB/ECG/ECO/RX 
15. VAGA UTI/UCO 
COMPLICAÇÕES PÓS-IAM 
• Choque cardiogênico. 
• Complicações mecânicas: 
✓ Precoce: ruptura de septo ou de parede livre e insuficiência mitral. 
✓ Tardia: fibrose extensa e pseudoaneurisma (ruptura contida).