PATOLOGIA CIRÚRGICA DO SISTEMA URINÁRIO

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Patologia cirúrgica do sistema urinário
	
I Introdução:
-	Definições:
•	Anatomia
•	Tomia – Abertura que será feita em determinado órgão e será fechada. 
•	Stomia – É uma fístula, sendo uma abertura que fica aberta, tendo uma comunicação.
•	Ectomia – É a retirada de uma porção ou inteira do órgão. 
II. Cuidados pré-operatórios:
-	Sinais de uremia (pré, renal ou pós-renal):
Ao identificarmos se a uremia é pré, renal ou pós-renal vai nos dizer os sinais. 
•	Exame físico
Normalmente a uremia pré-renal é um achado, pois o animal chega para gente com uma queixa qualquer, pede exame de sangue dosando uréia e creatinina e quando vem o resultado, as duas vêm ligeiramente aumentadas. Aí quando vamos fazer a avaliação clínica, percebemos que ele está desidratado. Então a gente rehidrata e faz novamente a dosagem de uréia e creatinina, que se mostram já estabilizadas. Então normalmente os animais que têm a uremia pré-renal são animais de desidratados, e quando rehidratamos mantêm os valores de uréia e creatinina normais. 
A uremia renal é específica do rim, sendo algo que esteja acontecendo no rim. Na IRC, o animal tem 70% do seu rim não funcionando, mas se ele estiver estabilizado, a única coisa que iremos notar nele é a poliúria e a polidipsia. Se ele descompensar, ele vai se tornar uma paciente com IRA e neles sempre temos que averiguar o potássio. Isto porque quanto mais o animal urina, mais potássio ele elimina, e se ele não está urinando, mais potássio ele vai ter. O aumento da concentração de potássio vai gerar sérias conseqüências, principalmente com arritmias. Isso porque quanto mais hipercalêmico o animal estiver, mais bradicardia ele vai fazer, tendo problema na anestesia. Então muitas vezes o animal obstruído não é um animal de emergência cirúrgica, sendo primeiro uma emergência clínica, pois é preciso estabilizar esse animal. 
O animal com uremia pós-renal é aquele obstruído, podendo ter ocorrido por tampão, ou por um cálculo, ou por uma neoplasia, ou ruptura da uretra. Então temos que sempre examinar este animal no exame físico como um todo.
•	Exames laboratoriais (uréia, creatinina, EAS, eletrólitos [K+]) – No EAS vamos fazer uma avaliação da urina desse animal e ver a concentração. O IRC geralmente tem a urina mais diluída. Já o paciente obstruído fica com aquela urina retida, faz reabsorção da parede da bexiga e com isso a urina fica mais concentrada. Uréia e creatinina sempre serão feitas. A dosagem de potássio seria ideal também para a avaliação. 
 Nefropatia aguda X Nefropatia crônica
•	Fluidoterapia – NaCl 0,9% (IRA) – Sempre vai ser feita para restabelecer o fluxo urinário. Mas é importante saber se aquele animal está urinando, saber se aquele fluido que estamos administrando a ele está sendo eliminado ou se está fazendo edema pulmonar. Então se puder sondar o animal é bom, pois iremos saber o quanto de urina ele está produzindo. O normal é produzir 2mL/Kg/hora. O insuficiente renal vai produzir menos. 
•	Diuréticos – Cuidado!!! – Temos que tomar cuidado com o diurético porque ele vai hipotensão. Então o animal muitas vezes tem uma bradicardia ou uma arritmia e pioramos ainda fazendo o diurético.
•	Transfusão sanguínea (IRC) – É recomendada porque alguns pacientes com IRC têm deficiência de eritropoietina. Então nesses casos se faz transfusão sangüínea e aplicação de eritropoietina humana. 
•	Corrigir obstrução – Vamos corrigir a obstrução. Temos que tomar cuidado porque podemos fazer uma lesão na tentativa de desobstrui-lo. Se precisar pode fazer um relaxante muscular ou uma anestesia. 
•	Corrigir desequilíbrios eletrolíticos
o	Hipercalemia – NaCl 0,9%; Bicarbonato de sódio; Insulina e Dextrose – Restabelecimento do fluxo urinário. A insulina vai tirar o potássio da corrente sanguínea e levar para dentro da célula. Mas temos que tomar cuidado para que essa insulina não faça uma hipoglicemia no animal. Então muitas vezes associamos a Dextrose para fazer um equilíbrio. O bicarbonato por algum motivo eletrolítico, ele mantém o potássio dentro da célula, não deixando ele voltar para o sangue. 
o	Hipocalemia – KCl – O único jeito de corrigir é através da administração de cloreto de potássio, então temos que tomar cuidado porque se não for feita da maneira correta vai matar o paciente. Temos que tomar cuidado principalmente em gatos, pois eles descompensam mais facilmente, ocorrendo o óbito. 
•	Antibiótico – Penicilina; Cefalosporinas; Quinolonas – Evitar os nefrotóxicos. – Vamos mexer no trato urinário, a urina a principio é estéril e ao mexermos vamos estar aumentando as chances de contaminação. Logo o uso de antibióticos no pré, no trans e no pós-operatório é essencial, pois mesmo que este animal depois não esteja mais obstruído, ele pode fazer uma cistite, uma nefrite. 
III. Afecções cirúrgicas específicas:
	Urolitíases (cálculos):
É a principal afecção. 
•	Nefrólitos – Raros – 5 a 10% dos urólitos caninos. 
•	Bexiga – Mais comum
•	Animais de meia-idade a idosos – São os mais acometidos. Isto porque o cálculo leva um tempo para se formar, começando com um pó, aquilo vai se acumulando e formando um cálculo. Qualquer cálculo mesmo sendo pequeno é suficiente para obstruir a uretra de um macho, pois a uretra do macho tem o diâmetro menor. Já a fêmea não, mas se ela fizer, normalmente são cálculos grandes. 
•	Predisposição racial (Dálmata, Schnawzer, Siamês) – Mas ocorrem em muitas outras raças com freqüência. 
•	Dimensão cálculo X sexo 
-	Exame físico:
•	Hematúria – O cálculo vai fazer lesão na mucosa da bexiga, chegando até o vaso, levando ao sangramento. 
•	Disúria
-	Exame laboratorial:
•	Infecção urinária – Vai estar presente na maioria das vezes, pois o cálculo tira a proteção da mucosa e com isso ele pode fazer infecção urinária secundária a presença do cálculo. 
•	 da uréia e creatinina – Principalmente nos casos graves.
-	Radiografia e USG:
•	Raio-X simples – Radiodensidade (radiopacos + comuns) 
•	Urografia excretora ou uretrocistografia retrógrada
•	USG – Seria mais indicado para cálculos radioluscentes. Vamos ter apensa uma desconfiança desses cálculos na radiografia simples. 
-	Tratamento clínico:
•	Restabelecer o fluxo urinário
•	Tratar infecção intercorrente
•	Terapia dietética – Para isso pedimos a análise mineral, de cultura e antibiograma do cálculo. O cálculo é colocado no soro e levado para análise. A maioria dos cálculos é por desequilíbrio do pH da urina. Então se damos uma ração terapêutica, vamos requilibrar o pH da urina e este animal pode vir a não ter mais cálculo. 
-	Tratamento cirúrgico:
•	Nefrólitos e ureterólitos – Infecção; lesão renal; obstrução – Todos os cálculos vão gerar infecção, lesão renal, pois como está havendo obstrução, vai ocorrer uma lesão renal secundária, pois vai começar a ocorrer concentração dessa urina. 
•	Técnicas – Nefrectomia (IR); ureterotomia – Na nefrectomia é preciso saber se o outro rim está sadio. 
•	Litíases vesicais e uretrais
•	Técnicas – Cistotomia (preferencialmente); uretrotomia (evitar); uretrostomia (recidiva) – Vamos fazer a cistotomia preferencialmente para as litíases vesicais. Então vamos abrir a bexiga; retirar o cálculo; lavar bem; ver se não tem nada na uretra, se tiver passamos uma sonda e lavamos com soro estéril; depois fecha. Existem cirurgiões que optam por fazer uma incisão na uretra, retirar o cálculo dali e depois sutura. Porém, a uretra tem um grau de cicatrização muito alto e quando fazemos uma lesão na uretra, a chance de termos estenose naquele local é muito grande, logo vamos ter que ter cuidado. Ao fazermos uma uretrotomia no animal talvez estamos fazendo que este seja um candidato para a uretrostomia no futuro. Antes de tentar abrir a uretra deste animal, temos que tentar sonda-lo e jogar este cálculo para bexiga, pois esta é muito mais fácil de abrir. A uretrostomia vai ser indicada para o animal que está sempre tendo problema de obstrução. 
-	Complicações:
•	IR – Na maioria das vezes estes animais já chegam insuficientes. Mas podemos fazer uma IR secundáriaa um processo de uretrostomia por infecção ascendente. Isso porque o animal perde o controle da uretra, e esta vai estar aberta em sua porção mais larga. 
•	Hemorragia
•	Extravasamento urinário para o subcutâneo – Se fizermos poucos pontos ou se o ponto ficar com borda, vai descer a urina da bexiga, vai entrar na pele por baixo do ponto e vai fazer necrose. Então temos que ter cuidado para não fazermos nem pontos demais e nem de menos. Se fizermos pontos a menos vai ocorrer a formação das bordas e se for a mais, vai provocar isquemia, ocorrendo deiscência de sutura. 
•	Estenoses (ureterais e uretrais)
-	Prognóstico:
•	Bom – Tratar infecção do trato urinário. 
•	Recidivas – 12 a 25%
	Neoplasias:
•	Raras nos rins – 0,6 a 1,7% - Podem ser bilaterais (30%)
•	Bexiga – Mais comum – O nódulo benigno normalmente dá no ápice da bexiga, do lado contrário ao trígono. Então nestes casos é só retirar aquela porção. Quando é maligno, normalmente envolve o trígono, sendo muito complicado. 
•	Carcinoma (cão) e linfoma (gato)
•	Primária ou secundária
•	Metástases comuns – Pulmonar
•	Animais idosos, obesos (castrados)
-	Exame físico:
•	Hematúria
•	Disúria
•	Letargia, desidratação, vômito, oligúria ou anúria – O animal pode ter sinais de uremia obstrutiva, pois se o tumor estiver no trígono vesical, obstruindo a uretra, pode ter estes sinais. 
•	Aumento do volume abdominal
•	Anemia – A maioria dos animais que tenha tumor vai ter anemia.
•	Infecções secundárias
•	Aumento de uréia e creatinina
-	Radiográfica / USG:
•	Raio-X simples – Inconclusivo (renomegalia, calcificações vesicais) – Então no raio-X simples podemos ver o aumento do rim, mas não iremos saber se é por neoplasia, ou se é por insuficiência. 
•	USG – A USG vai ser mais sensível. 
•	Urografia excretora ou uretrocistografia retrógrada
-	Tratamento clínico:
•	Pouco eficaz
•	AINES (Piroxicam 0,3mg/Kg) – Carcinomas vesicais
•	Corrigir desequilíbrios – IR
•	Quimioterapia – Dados insuficientes! (linfoma renal felino) – Não é sempre eficaz. 
-	Tratamento cirúrgico:
•	Rins – Nefrectomia (descartar IR contralateral)
•	Bexiga – Cistectomia parcial; cistectomia total (desvio ureterocolônico) – O animal pode ter uma vida normal com até 30% da bexiga, logo a cistectomia parcial é muito bem aceita. Podemos fazer a cistectomia total, porém o animal vai ficar sem bexiga. Então nesses casos vamos ter que retirar a implantação dos ureteres da bexiga, implantar no final do intestino grosso e assim a urina que é produzida nos rins vai sair pelo reto também. Esta técnica é muito complicada e com sérias complicações no pós-operatório, principalmente a de uma pielonefrite grave, pois o cólon é a porção mais contaminada do intestino. 
-	Complicações:
•	IR contralateral – Nos casos da nefrectomia, pois o outro rim ficará sobrecarregado. 
•	Hemorragia – Isto porque iremos trabalhar com veia renal e artéria renal que são vasos bem calibrosos. 
•	Extravasamento urinário
•	Pielonefrites (desvio urinário ureterocolônico)
-	Prognóstico:
•	Reservado – Nos casos das neoplasias. 
	Uroabdome:
-	Ruptura vesical (causa mais comum):
Vai ocorrer o extravasamento da urina para a cavidade abdominal. 
•	Espontânea
•	Traumática
•	Iatrogênica
O uroabdome dói muito e pode provocar necrose devido a acidez, então não podemos deixar o animal muito tempo com urina dentro da cavidade abdominal. 
-	Exame físico:
 
•	Sinais vagos e insipientes (início) – Os sinais clínicos no início do uroabdome são muito vagos, logo no início não iremos saber. 
•	 de volume abdominal e azotemia – Depois de algum tempo esses sinais se manifestam e aí iremos diagnosticar. 
•	Politraumatizado – Sempre temos que sondar o animal politraumatizado, pois pela sonda já conseguimos desconfiar se houve algum problema com a bexiga através da coloração, do volume. Se o animal está com a bexiga repleta e ele é atropelado, a chance desse animal romper a bexiga é muito grande. 
-	Exame laboratorial:
•	[K+]
•	Análise de creatinina/uréia (fluido X soro) – Podemos fazer análise do sangue e daquele líquido que está no abdome, pois este líquido pode ser ascite. Se tiver aumento de creatinina naquele líquido do abdome, é urina. 
-	Radiografia / USG:
•	Raio-X simples – Ausência vesical ou diminuição do volume
•	Urografia excretora
•	Uretrocistografia excretora de contraste positivo 
•	Uretrocistografia retrógrada – – Vai ser excelente. Podemos utilizar o soro, sendo introduzido através de uma sonda. Iremos perceber que o soro que estamos injetando pela uretra está indo para o abdome.
-	Tratamento clínico:
•	Corrigir a hipercalemia e azotemia – Risco anestésico – Este animal é um candidato à cirurgia, mas antes temos que lembrar que uma emergência cirúrgica muitas vezes é primeiro de emergência clínica. 
•	Drenagem abdominal – Se não tivermos muito recurso, vamos pelo menos drenar o abdome deste animal. 
•	Fluidoterapia – NaCl 0,9%
-	Tratamento cirúrgico:
•	Corrigir extravasamento – Ráfia; anastomoses uretrais; reimplantação uretral.- Às vezes só a ráfia que é feita já é suficiente. Mas às vezes é necessária a anastomose da uretra, pois o problema pode ser na uretra. A reimplantação de ureter é feita porque às vezes a urina está extravasando do ureter. 
ATENÇÃO A CAUSA PRIMÁRIA!!! – Temos que saber o que aconteceu com este anima primeiramente e que levou ao uroabdome. Então temos que saber se a bexiga do animal está com necrose tecidual, por exemplo, e por isso que toda vez que abre há deiscência de sutura. 
-	Complicações:
•	Extravasamento urinário
•	Peritonite – Se o animal estava com cistite e essa urina vai para a cavidade abdominal, este animal pode desenvolver uma peritonite. 
-	Prognóstico:
•	Bom – Se ocorrer por traumas
•	Reservado – Se ocorrer por necrose tecidual extensa. Se para que não haja deiscência de sutura é necessária a irrigação sanguínea, e se tem necrose, não há sangue. Logo este animal que tem necrose tecidual extensa, ele vai ter problema. 
	Patologias do trato urinário de felino:
-	Sinônimos:
•	SUF – Síndrome urológica felina
•	Cistite estéril
-	Obstrução uretral (parcial ou total):
•	Processo inflamatório idiopático
•	Até 10% de atendimento
•	Mais comum em machos – Uretra estreita.
-	Exame clínico:
•	Animais obesos, meia idade, domiciliados – Os animais obesos vão ter a gordura comprimindo a uretra e esta fica mais estreita ainda. 
•	Hematúria, polaciúria, estrangúria.
•	Dificuldade para evacuar (queixa) – O proprietário geralmente chega dizendo que o animal não está conseguindo defecar. Ele vê o animal abaixado, fazendo força, às vezes grita e ele vai dizer que o animal não consegue defecar, e na verdade ele está obstruído. 
•	Prostração, desidratação
•	Bexiga repleta – Temos que ter cuidado quando formos palpar porque podemos fazer uma ruptura de bexiga. 
-	Exame laboratorial:
•	Aumento de uréia e creatinina
•	Uremia, hipercalemia
•	Cristalúria – Nem sempre
-	Tratamento clínico:
•	Restabelecer o fluxo urinário
•	Estabilizar o paciente
•	Massagem peniana – Para retirar o tampão. Este tampão é macio e só com a massagem às vezes conseguimos retirar. 
•	Cateterização uretral – Vamos sondar o animal com cuidado e vamos injetar soro fisiológico para promover a retrohidropropulsão, jogando o cálculo para bexiga. Quando conseguimos jogar este cálculo para bexiga, normalmente ele não volta para a uretra e aí temos uma estabilização do quadro. 
•	Cistocentese – Se não conseguirmos em hipótese nenhuma melhorar aquele quadro, podemos entrar com uma agulha fina e retirar um pouco daquela urina. 
•	Fluidoterapia – Tem que ser lentamente, pois se este animal estiver obstruído, vamos estar aumentando o volume de bexiga na urina dele. É interessante para mantermos a veia daquele animal durante o procedimento para desobstrui-lo. 
-	Tratamento cirúrgico:
•	Uretrostomia perineal – É feita para aumentar o diâmetro da uretra. É feita após as glândulas bulbouretrais, pois a uretra é mais calibrosa. Vamos ter que fazer ablação de bolsa e amputação do pênis, divulcionamos o tecido até chegarmosna sonda que vai estar na uretra e vamos achar a bulbouretral. Vamos rebater o músculo retrator do pênis e vamos fazer uma incisão com o bisturi após a bulbouretral e depois suturamos a uretra na pele. Este animal perde o controle da urina, vai ter dermatite por causa daquele líquido e vai ter cistite. 
-	Complicações:
•	Estenose da uretra
•	Incontinência fecal e urinária
•	Alta ocorrência de infecção do trato urinário 
-	Prognóstico:
•	Bom – Cirurgia – Em relação à cirurgia, pelo aumento da uretra, a cirurgia é excelente. Porém, ocorrem os problemas secundários. 
•	Mortalidade associada a retardo no tratamento