Nefropatia diabética

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Amanda Lima Mutz – MedUFES 103 
Nefropatia diabética 
 
 
 
 
 
 
Vale apenas lembrar os critérios do diabetes 
mellitus: glicemia acima de 126, teste de 
tolerância oral a glicose maior do que 200, ou 
uma hemoglobina glicada acima de 6%. 
Ou se o paciente tem sintomas clássicos de 
hiperglicemia associada a medida isolada de 
glicose acima de 200. 
 
A hiperglicemia é o principal fator responsável pela 
sinalização inflamatória que vai levar a lesão 
glomerular, acúmulo de matriz extracelular, 
espessamento de membrana basal e esclerose 
glomerular. 
Essa hiperglicemia vai agir de diversas maneiras: 
por glicosilação não enzimática, vias de poliol e da 
fosfoquinase C. 
Existe ainda uma via hemodinâmica, que hoje já se 
sabe que a hiperglicemia também é responsável 
por essa via. Acaba levando a ativação do 
sistema renina angiotensina, com vasoconstrição 
de arteríola eferente e vasodilatação da arteríola 
aferente, que também vai aumentar essas 
sinalizações inflamatórias levando ao mesmo 
processo de doença renal do diabetes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O Diabetes no Brasil é a segunda causa de doença 
renal crônica terminal em hemodiálise ela já vem 
caminhando para se tornar a primeira causa 
 
 
 
No resto do mundo o Diabetes já é a primeira 
causa de doença renal terminal 
 
 
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A nefropatia diabética, principalmente no 
diabetes do tipo 1, tem uma evolução muito bem 
conhecida. 
Tem a fase onde o paciente tem o diagnóstico 
do diabetes e vai começar a ter o hiperfluxo 
renal, entendendo a ter uma taxa de filtração 
glomerular maior. Esse hiperfluxo leva a 
sinalização daquelas vias de lesão de fibrose e 
esclerose glomerular. Nessa fase inicial ele 
também não tem proteinúria e após 5 a 10 anos 
começa a ter uma queda de taxa de filtração 
glomerular, voltando aos níveis basais, que a gente chamava de nefropatia diabética incipiente, e 
uma albuminúria entre 30 e 300 que é uma albuminúria A2. 
- A partir de 15 anos, temos uma nefropatia diabética bem estabelecida onde temos o aumento da 
albuminúria, com queda da taxa de filtração glomerular e evolução para uma doença renal crônica. 
Tudo isso é Reflexo da lesão glomerular com expansão de matriz mesangial com esclerose glomerular 
e fibrose túbulo-intersticial. 
 
 
 
 
No primeiro caso, temos um glomérulo normal. Do 
lado, tem uma expansão da matriz mesangial essa 
expansão vai se tornando nodular, muito comum 
em nefropatia diabética. E no final um glomérulo já 
quase todo esclerosado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que chamamos de nefropatia diabética hoje 
em dia é basicamente os pacientes com 
diabetes do tipo 1 que desenvolvem albuminúria 
associado com retinopatia diabética e tem ainda 
os sintomas clássicos de glomerulopatia 
associados ao diabetes que seria essa 
albuminuria progressiva, que pode evoluir com 
síndrome nefrótica 
 
 
 
Boa parte dos pacientes com diabetes não tem 
evolução, principalmente os diabetes tipo 2. Temos 
um percentual bem grande em alguns estudos de 
pacientes que evoluem com disfunção renal, mas 
não apresentam nem retinopatia nem albuminúria. 
 
 
 
 
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A tendência não é mais chamada de nefropatia 
diabética, restringindo o caso o quadro clássico 
associado ao diabetes tipo 1. Estamos a chamar 
de doença renal do diabetes que envolve dois 
tipos de pacientes. 
 
Para dar o diagnóstico da doença renal do 
diabetes vamos ter pacientes de diabetes tipo 1 ou 
tipo 2 que pode ou não ter albuminúria e ou 
queda na taxa de filtração glomerular. Não 
necessariamente ele terá albuminúria mas se ele 
tiver um clearence menor do que 60 + diabetes 
tipo 1 ou tipo 2 ele já pode ser chamada de 
doente renal do diabetes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A evolução da doença renal do diabetes é 
comum com a doença renal crônica. 
Vamos ter um paciente de risco, no caso estamos 
falando do paciente com diagnóstico de 
diabetes mellitus, onde teremos sempre que fazer 
o rastreio para doença renal crônica e tentar usar 
medidas para reduzir o risco de progressão para 
uma lesão bem estabelecida. Conhecendo os 
pacientes de risco podemos fazer o rastreio para 
dar o diagnóstico no tempo correto tratar as 
comorbidades e reduzir a progressão da doença. 
Com a evolução da queda da taxa de filtração 
glomerular ou falência renal, vamos tratar 
complicações da doença renal crônica 
preparando esse paciente para terapia renal 
substitutiva e em caso de falência renal, fazer 
diálise e o transplante. 
 
 
 
 
Esse rastreio deve ser anual. 
Diabetes do tipo 1 podemos começar esse rastreio 
depois de 5 anos o diagnóstico pois ele não faz 
lesão renal evidente nos primeiros anos. Ele vai ter 
um aumento de hiperfluxo, mas não vai ter 
albuminúria nem queda da taxa de filtração 
glomerular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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A doença renal do diabetes já pode estar 
diagnosticada juntamente com um diagnóstico 
do diabetes do tipo 2 pois ele pode já ter essa 
doença desde a época de que ele era pré-
diabético. 
Geralmente têm associação com retinopatia 
diabética, mas essa associação só não é tão 
forte no diabetes do tipo 1. 
Cilindros hemáticos e a hematúria dismórficas 
NÃO são comuns na doença renal do diabetes 
procurar etiologia as alternativas. 
 
Não precisa de biópsia para dizer que o paciente 
com diabetes tem doença renal do diabetes. 
A biópsia vai ser indicada se alguma coisa estiver 
fora do curso. As indicações estão descritas no 
slide. 
Essas biópsias são para excluir outras 
glomerulopatias. 
Ainda assim 50% dos casos são nefropatia 
diabéticas mesmo não seguindo exatamente o 
curso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Temos dois fatores principais para marcar 
prognóstico. Um deles é albuminúria já que 
quanto maior albuminúria, maior a mortalidade 
total e mortalidade cardiovascular desses 
doentes. 
 
 
 
Quando se associa a albuminúria com a taxa de 
filtração glomerular temos um panorama bem 
assustador da evolução da doença renal 
associada ao diabetes. Quando pior a taxa de 
filtração glomerular e quanto pior albuminúria, 
maior risco de mortalidade que pode chegar a 7 
vezes do paciente sem nenhuma dessas 
características. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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O tratamento vai ser baseado nas duas 
premissas: Uma vai ser tentar reduzir o risco de 
progredir para doença renal crônica e o outro 
reduzir o risco cardiovascular que a principal 
causa de mortalidade do paciente diabético. 
 
 
 
 
Algumas coisas serão feitas para todos os 
pacientes como tratamento da Hipertensão, o 
controle glicêmico e a dieta..... 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os alvos para esse controle de pressão são bem 
controversos e, dependendo de onde lermos, 
teremos alvos diferentes para pacientes 
diabéticos. Pacientes com controle pressórico 
mais restritos tinham menor mortalidade e menor 
progressão de renal. 
Nos pacientes com diabetes e com albuminúria 
A2 ou A3 ( acima de 30 mg), fazem uso de IECA 
ou BRA. 
Quando a gente fala de controle glicêmico na 
doença renal crônica, ele deve ser individualizado 
pois não tem um valor certo para essa HB glicada, 
mas os conceitos mais recentes falam que 
deveríamos não ter um controle tão restrito o que 
ficaria entre 6,5 e 8%de hemoglobina glicada. 
Essas escolhas vão se basear em uma série de 
critérios, onde quanto mais o paciente for se 
beneficiar desse controle muito restrito ele vai ser 
candidato a ele, então em pacientes com doença 
renal crônica em estágios mais precoces, onde 
 
 
o controle glicêmico mais restrito vai impedir que ele evolua de forma insatisfatória, isso vai ser bom pra 
ele a longo prazo. 
Agora, se já é um paciente que já tem muitas comorbidades relacionadas ao diabetes esse controle 
tão restrito não parece ser tão benéficoe ele acaba tendo muito mais complicações de hipoglicemia 
e vamos ter mais dificuldade de tratar essa hipoglicemia do que os benefícios de um tratamento mais 
restrito. 
 
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Dieta para todo renal crônico e todo paciente 
com doença renal do diabetes. Fazemos uma 
restrição proteica. Fazemos 0,8 g/ kg de peso por 
dia especialmente com paciente com taxa de 
filtração glomerular menor do que 30 e dieta 
hipossódica. 
 
 
 
Bloqueio do sistema renina angiotensina. 
É recomendado pelos principais consensos que 
todo paciente com diabetes mellitus, hipertensão 
e com algum grau de albuminúria seja tratado 
preferencialmente por IECA ou BRA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sabemos que esse bloqueio de sistema renina 
angiotensina tanto com IECA ou com BRA faz 
com que o paciente tem uma evolução melhor 
ao longo do tempo. 
Isso reduz bastante a progressão da doença 
renal ao longo do tempo relacionado a 
creatinina (no gráfico). 
 
 
 
Aqui outro artigo importante, porque ele é um dos 
artigos que mostram que a há um o efeito de 
classe, e não só um controle pressórico. Temos um 
benefício ao longo do tempo com o uso do IECA 
ou BRA. 
 
 
 
 
 
 
Temos vários estudos que mostram esse benefício 
que achamos de desfechos substitutivos. Você 
tem o benefício do controle pressórico mas tem o 
benefício do uso da classe, pois ele faz 
vasodilatação de arteríola eferente e temos uma 
diminuição da pressão intraglomerular com um 
melhor desfecho renal ao longo prazo. 
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Por conta disso os dois consensos principais trazem 
que mesmo em um paciente sem hipertensão, se 
ele tiver algum grau de albuminúria e for diabético 
tipo 2 deveríamos reconsiderar o uso de IECA ou 
BRA para reduzir progressão de doença renal a 
longo prazo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O que a gente não pode fazer de jeito nenhum é 
associar as duas classes. Quando começaram a 
fazer os estudos para provar que o bloqueio 
duplo em mais de uma via era benéfico, 
começou a ver que o bloqueio reduzia 
albuminúria ao longo prazo, mas eles traziam 
desfecho pior para o paciente. A maioria dos 
estudos foi interrompida antes da hora ou 
mostrou um quadro de hipercalemia grave, 
hipotensão grave e lesão renal aguda com 
progressão rápida para hemodiálise. 
 
 
 
 
Com diabetes mellitus, hipertensão ou algum grau 
de albuminúria acima de 30 mg/g: usar ou IECA ou 
BRA são drogas de primeira linha. Se vai começar 
algum anti-hipertensivo para esses pacientes, 
deveriam escolher com primeira linha uma das 
duas drogas. Elas também podem ser utilizadas em 
pacientes com diabetes mellitus normotensos com 
algum grau de albuminúria. Nunca utilizar o duplo 
bloqueio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Outra droga em alta são os inibidores da sódio-
glicose transportador do tipo 2. 
Essa SGLT2 geralmente está no túbulo proximal, e 
ela faz a reabsorção da glicose filtrada no 
glomérulo. Essa reabsorção é feita junto com o 
sódio e esse sódio acaba vindo pela alça de 
henle e tem um efeito na mácula densa. Quanto 
menos sódio na mácula densa mais teremos 
ativação do sistema renina-angiotensina que vão 
levar a vasoconstricção de arteríola eferente e a 
vasodilatação da arteríola aferente. 
Isso faz com que aumente muita pressão intraglomerular levando a lesão e ativação de fibrose no 
glomérulo e é isso que acontece na doença renal do diabetes. Hiperglicêmico que vai ter o maior 
aporte de glicose nos túbulos tendo uma maior atividade da SGLT2, com isso vamos reabsorver muito 
sódio na tentativa de reabsorver a glicose filtrada e com isso vamos ter menos sódio chegando na 
mácula densa, levando aos efeitos que comentamos, como a redução da adenosina, com 
vasodilatação da aferente e ativação de sistema renina angiotensina com vasoconstrição da arteríola 
eferente lesando o glomérulo. 
Quando você bloqueia esse transportador, você acaba bloqueando a reabsorção de glicose no 
túbulo e vamos ter mais glicose e mais sódio nos túbulos e mais sódio chegando na mácula densa e 
vamos ter a reversão desse processo. Com mais sódio temos a sinalização para reduzir a atividade do 
sistema renina-angiotensina e aumentar a sinalização de adenosina tendo uma vasoconstrição da 
arteríola aferente e uma vasodilatação da arteríola eferente levando à redução da pressão 
intraglomerular e protegendo glomérulo ao longo do tempo 
 
 
No slide, todos os benefícios possíveis dos inibidores 
do transportador SGLT2. 
Temos o controle da hiperglicemia, onde vamos ter 
perda de glicose da urina e vamos ter um controle 
glicêmico mais adequado, além da redução da 
ativação do sistema renina-angiotensina e a perda 
de sódio ajudam na hipertensão, ainda teremos 
alteração do feedback tubuloglomerular que 
comentamos lá da mácula densa. 
 
 
 
 
 
 
Quando foi associado os inibidores da SGLT2 em 
paciente com diabetes ou não diabetes e 
doença renal crônica (DRC), já em uso máximo 
de IECA ou BRA tivemos um benefício 
impressionante que mudou a nefrologia, por isso 
é a droga do momento. 
Inicialmente a alteração hemodinâmica de 
pressão intraglomerular ela leva uma 
queda de taxa de filtração glomerular então todos os estudos, assim como do estudo de IECA ou BRA 
geram essa redução no início. 
A primeira curva no gráfico é um placebo onde você vai tendo essa redução de taxa de filtração 
glomerular ao longo do tempo, e quando você usa o inibidor da SGLT2 ele tem uma queda abrupta da 
filtração glomerular, mas que ao longo do tempo e se torna protetor, e a velocidade de progressão da 
doença renal dele ao longo do tempo é menor. 30% de desfecho ao longo de 5 a 10 anos, sem 
aqueles eventos que vimos no duplo bloqueio de IECA ou BRA 
 
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Atualmente todo paciente com diabetes mellitus, 
independente do controle glicêmico, se ele tem 
doença renal crônica, ele vai ser candidato aos 
usos de inibidores de SGLT2. Geralmente não 
indicamos com paciente com taxa de filtração 
glomerular menor do que 25. 
 
Mas se ele tiver uma TGF acima de 25 e uma 
albuminúria maior do que 200 mg, ele é candidato 
ao uso desse medicamento. Geralmente usamos 
eles após de já ter usado uma dose otimizada de 
IECA ou BRA