Fibromialgia

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Fibromialgia
· Definição
É uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, que se manifesta no sistema musculoesquelético.
· Caracteriza-se por diversos sintomas: 
Dor musculoesquelética difusa;Sintomas prejudicam o bem-estar e qualidade de vida.
Menor limiar para dor;
Maior sensibilidade em pontos localizados (tender points);
Fadiga intensa;
Alterações do padrão do sono;
Cefaléia e rigidez;
Alterações cognitivas (ansiedade e depressão);
· Diagnóstico
Não há exames laboratoriais ou radiológicos para diagnóstico, pois a fibromialgia não promove alterações evidentes em órgãos ou sistemas. 
Primeiro desafio: reconhecimento correto da síndrome.
· Epidemiologia
Principalmente em mulheres
30 a 60 anos
Podendo afetar também homens, crianças, adolescentes e idosos.
· Etiopatologia
Desconhecida 
Provavelmente multifatorial, como em outras síndromes
Pode estar associada a outras doenças reumáticas
– Mecanismos centrais estão fortemente implicados, incluindo anormalidades na estrutura, função e química molecular do sistema nervoso central (SNC)
– Achado comum para explicar a dor crônica:
Sensibilização central: aumento na resposta do SNC a uma variedade de estímulos (pressão, temperatura, luminosidade e medicação).
Hiperexcitabilidade central que causa hiperalgesia, alodínia e dor em múltiplos segmentos da coluna.
– Pacientes com fibromialgia mostraram altos níveis anormais de excitabilidade no córtex somatossensorial, mas atividade reduzida no córtex frontal, cingulado, medial temporal e cerebelar. 
– Fatores psicossociais podem ter um papel negativo no desenvolvimento de resiliência (fator protetor que torna a pessoa menos vulnerável a eventos adversos) em pessoas com fibromialgia.
Mulheres com fibromialgia sofreram mais violência doméstica que mulheres sem fibromialgia. 
– Fatores imunológicos (gatilho autoimune)
Traumas e infecções são eventos frequentes que precedem o início da fibromialgia.
– Eficiência neuromuscular parece estar comprometida em pacientes com fibromialgia
Mecanismos centrais relacionados ao recrutamento apropriado de fibras musculares com o objetivo de produzir determinada resposta estão comprometidas. 
Ineficiência neuromuscular observada em pessoas com fibromialgia parece ser devido a alterações no drive motor central. 
Se há comprometimento de mecanismos centrais no recrutamento de fibras musculares: o sintoma de fadiga muscular pode não ser devido a um problema muscular propriamente dito. 
– Alterações como depressão, ansiedade, distúrbios do sono: podem diminuir o nível de atividade física. Causando diminuição da força muscular.
– Hipóteses: 
Alteração do sistema musculoesquelético -> gerando DOR
Hipóxia local sob os tender points por vasoconstrição -> gerando DOR
Interação entre fatores ambientais e sistêmicos -> diminuindo o limiar da dor
Fatores exógenos (estresse) Fatores endógenos (neuroendócrino)
 Alteração do SNC em indivíduos geneticamente predispostos 
– Sistema neuroendócrino 
Interação entre SNC (córtex e hipotálamo) e os sistemas corporais (através da liberação de hormônios, os quais agem sobre os demais tecidos corporais)
– Fibromialgia: pode ter alteração do sistema neuroendócrino. Gerando os sintomas de fadiga, distúrbio do sono e psicológicos.
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal -> coordena as respostas fisiológicas mediante o estresse
Corticotropina (produzida pelo hipotálamo) -> Estimula o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e inibe a dor 
Pacientes com fibromialgia tem deficiência de corticotropina. 
– Outra hipótese:
Estímulo nociceptivo periférico -> Promove liberação da substância P pelos nervos aferentes (dor)
Serotonina (neurotransmissor) -> Função na modulação da dor -> Inibe a liberação da substância P (neurotransmissor inibitório).
Pacientes com fibromialgia tem diminuição de serotonina.
– Estudos têm mostrado alteração no fluxo sanguíneo em regiões do tálamo e núcleo caudado -> Gerando resposta anormal aos estímulo nociceptivos.
– Diminuição do limiar da dor -> Hipersensibilidade a estímulos térmicos, mecânicos e químicos. 
· Classificação 
– Fibromialgia Primária:
Apresenta quadro clínico da doença sem haver qualquer outra patologia simultaneamente.
– Fibromialgia Secundária:
Ocorre quando o paciente possui outra patologia concomitante.
· Quadro clínico 
Dificuldade para localizar a dor
Dor é variável
Aumenta com mudança climática, tensão emocional ou esforço físico
Os sintomas se iniciam em uma determinada região, principalmente na coluna cervical
Alguns pacientes alegam que o quadro doloroso se inicia de forma difusa
Sintomas centrais que acompanham a dor: sono não reparador e fadiga (maioria dos pacientes)
Outro sintoma é a sensação de inchaço nas mãos, antebraços e trapézios
30 a 50% possuem outros distúrbios psicológicos
· Diagnóstico 
Obs: 4kgf é a pressão necessária para desaparecer leito sanguíneo do terço distal da unha;
1) região occipital
2) borda médio-superior do trapézio
3) músculo supra-espinhoso
4) quadrante superior externo do glúteo
5) trocânter maior do fêmur
6) região equivalente entre os espaços vertebrais de C5-C7
7) junção da segunda costela 
8) 2cm abaixo do epicôndilo lateral
9) borda medial do joelho
· Critérios diagnósticos de fibromialgia 
1) Índice de Dor Difusa (IDD)
2) Índice da Escala de Gravidade dos Sintomas (SS)
O valor final será de 0 a 12
O valor da Escala SS é a soma da gravidade dos 3 sintomas (fadiga, sono não-restaurador e sintomas cognitivos) mais a extensão (gravidade) dos sintomas somáticos em geral.
– Diagnóstico de fibromialgia se as 3 condições forem encontradas: 
1) IDD > ou igual a 7 e SS > ou igual a 5 ou IDD de 3-6 e SS > ou igual a 9
2) Sintomas presentes com a mesma intensidade por pelo menos 3 meses 
3) Ausência de outra condição que poderia explicar o quadro doloroso
· Avaliação 
Anamnese com histórico da dor do paciente 
Sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points
Dolorímetro que mede o limiar da dor à pressão 
– Sobre os 18 tender points)
Escala de dor (EVA)
Palpação dos tender points: pode não haver alterações estruturais, ou seja, não necessariamente há tensão palpável na região, porém, ao pressionar o ponto, o paciente refere apenas dor local.
– Avaliação física-funcional 
Teste de preensão palmar 
Timed Up and Go
Teste de levantar e sentar da cadeira 5 vezes consecutivas ou por 30 seg
Teste de caminhada de 6min
– Avaliação - Questionário
Avaliação dos pacientes com fibromialgia: FIQ (fibromyalgia impact questionnaire)
Avaliação da qualidade de vida: SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item short-form health survey) e FIQ
 
· Tratamento
– Objetivo geral
Reduzir sintomas e manter a capacidade funcional do indivíduo
– Objetivo específico
Melhorar a dor
Manter e/ou aumentar a ADM
Manter e/ou aumentar a força muscular 
Manter e/ou aumentar as atividades funcionais 
Diminuir as manifestações que causam sofrimento ao paciente 
Melhorar condicionamento cardiorrespiratório
– Terapia medicamentosa 
Antidepressivos
Relaxantes musculares 
Analgésicos e anti-inflamatórios 
– Terapia não-medicamentosa
Fisioterapia 
Terapia cognitivo-comportamental
· Terapia não-medicamentosa
Devido à presença de dor crônica, pessoas com fibromialgia têm dificuldade em iniciar e manter exercício físico 
Exercícios físicos devem ser bem planejados para não causar piora dos sintomas da fibromialgia 
Exercícios físicos devem ser encorajados, uma vez que existe alto nível de evidência para a melhora da dor, função geral e qualidade de vida
– Tratamento 
Consciência postural: melhorar a mecânica muscular para reduzir fadiga e dor 
Alongamento: reduzir tensão muscular; aumentar a flexibilidade -> diminuição de dor
Relaxamento 
Exercícios aeróbicos de baixa intensidade ou até o limite da dor (caminhada, bicicleta, exercícios aquáticos)
· Fisioterapia 
A fisioterapia desempenha um papel importante na diminuição das consequências da síndrome sobre as AVDs dos pacientes.
Sendo que os exercícios de baixa intensidade ou aqueles em queo paciente é capaz de identificar o limite de seu esforço e dor são os mais efetivos.
Valim (2006) avaliou os benefícios do exercício físico na fibromialgia
 Exercícios aeróbicos: diminuição da dor; pontos dolorosos; melhorou qualidade de vida e depressão.
Marques et al. (1994) analisaram o alongamento muscular (RPG) 
 Dos 20 pacientes, 18 relataram algum tipo de melhora 
Berti et al. (2008) analisaram os efeitos da hidroterapia em 40 pacientes com fibromialgia
 Observados benefícios no controle da dor, e melhora nas atividades de vida diária (AVDs)
Silva et al. (2008) compararam os benefícios da TENS com a hidroterapia 
 Os dois tratamentos apresentaram efeitos benéficos, sendo que a TENS apresentou melhores respostas no tratamento da dor. 
Exercícios físicos são eficazes para:
 Redução da dor
 Redução da fadiga
 Redução da depressão 
 Bem-estar psicológico 
 Melhora da capacidade funcional
· Tratamento 
– Terapia cognitiva comportamental é eficaz para:
Aceitação da fibromialgia 
Fortalecimento da autoestima
Redução da depressão
– Educação em dor também auxilia no tratamento da fibromialgia, tanto nos aspectos psicológicos quanto físicos
– Terapia combinada de exercício físico (principalmente exercício aeróbico) e terapia cognitiva comportamental
Tratamento não farmacológico mais efetivo para pacientes com fibromialgia