Doença Hemorroidária

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Doença Hemorroidária
ETIOPATOGENIA:
- É a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas por aumento persistente da pressão venosa anal. 
TEORIA DO DESLIZAMENTO: 
As hemorroidas são coxins formados por tecido conjuntivo, fibras musculares e feixes arteriovenosos na camada submucosa da região anorretal que ajudam na continência anal. Eles são fixados na altura da linha pectína no musculo liso do esfíncter interno pela cinta de pécten. Durante a defecação, onde é feita uma pressão venosa anal, esses coxins descem na altura do orifício anal por deslizamento do músculo do esfíncter interno no tecido anodérmico. Nesse processo os coxins ficam congestos de sangue. Mas após a defecação e relaxamento do esfíncter, os coxins esvaziam. Na doença hemorroidária, quando é feita muita pressão por muito tempo, os coxins podem ficar congestos demais e hipertrofiarem causando o prolapso. 
- Há 2 plexos arteriovenosos no canal anal/ MAMILOS HEMORROIDAIS:
PLEXO HEMORROIDAL INTERNO:
- Formado pela artéria retal superior e artéria retal média
- Inervação visceral autônoma (não sente dor, toque e temperatura)
- Acima da linha denteada/pectínea (canal anal superior)
- Forma 3 coxins anais: 1 lateral esquerda, 1 direta anterior e 1 direta posterior ('3-7-11 horas' na posição de litotomia)
PLEXO HEMORROIDAL EXTERNO
- Formado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudendo) e é drenada para a veia ilíaca interna 
- Inervação somática (rica em fibras sensitivas de dor)
- Abaixo da linha pectínea/denteada
- Na borda anal
- Revestido por anoderma (epitélio escamoso modificado). 
MORFOFISIOLOGIA DE INTESTINO GROSSO, RETO E ÂNUS
 
 Ramo descendente da
 a. cólica esquerda
Ramo ascendente da
 a. cólica esquerda
Artérias Sigmoideas + RETAIS
INTESTINO GROSSO:
· Ceco (apêndice + válvula ileocecal),Cólon ascendente; Cólon transverso; Cólon descendente. 
· Flexura hepática e Flexura Esplênica
· Apêndices epiplóicos/Apêndices omentais : bolsas preenchidas por gordura que se prendem externamente às paredes do intestino grosso.
· Haustrações: são as saculações
· Tênias cólicas: são bandas longitudinais de músculo liso no peritônio
RETO
· Terço proximal Intraperitoneal; Terço médio Retroperitoneal; Terço inferior extraperitoneal 
· Artérias: artéria retal superior, média e inferior. 
· Ilíacas internas
EPIDEMIOLOGIA e ETIOLOGIA:
· É comum
· Idade de 45 a 65 anos
· Prolapso distal dos coxins anais
· Fatores que aumentam a pressão positiva intra-abdominal 
· A perda dos elementos fibroelásticos de fixação da mucosa anal à musculatura lisa subjacente, por estiramento crônico toda a vez que ocorre esforço para defecar. 
· A eliminação de fezes endurecidas provoca o surgimento de forças de cisalhamento pode romper os elementos de fixação dos coxins e estes, soltos e frouxos, apresentam maior tendência ao ingurgitamento e ao prolapso. 
· hiperperfusão do plexo hemorroidal, anormalidades vasculares, almofada anal caída; inflamação de tecido anal; 
· Hemorroidas internas: rompe o músculo de Treitz queda do caxim anal -> começa a se encher muito de sangue (congestão adicional dessas almofadas vasculares) prolapso retorno venoso prejudicado dilatação e estase do plexo hemorroidal interno e transudação de fluido. Gera espasmo anal impede a redução. 
CAUSAS:
- Dieta pobre em fibras, constipação intestinal, aumento da pressão na região anal e ao esforço durante a defecação, gravidez -> aumenta a pressão intra-abdominal, obesidade, diarreia Crônica, sexo anal, cirrose com ascite, disfunção do assoalho pélvico, enfraquecimento do tecido de suporte, músculo liso e vasculatura anal, ficar sentado por muito tempo ao defecar (> 5 min).
COMPLICAÇÕES:
Hemorragias
Infecções secundárias
Trombose dos plexos
Sangramento
Ulcerações 
TIPOS:
· INTERNA: 
- Localização superior à linha denteada
- Não visível, não doloroso, mas pode sangrar (geralmente ao defecar). 
- Coberta por mucosa colunar retal e de transição.
- Pode ser classificada em 4 graus:
· GRAU I: Visível o aumento no número e tamanho das veias; sem prolapso;
· GRAU II: Há prolapso com a manobra de Valsalva e retorna espontaneamente;
· GRAU III: Há prolapso com a manobra de Valsava, mas retorna apenas manualmente;
· GRAU IV: Há prolapso espontâneo, permanente, irredutível. 
· EXTERNA
- Localização inferior à linha denteada
- Coberta externamente por tecido perianal e anoderme -> mais sensível ao toque, dor
· MISTA
	
 
DIAGNÓSTICO:
· HISTÓRIA DETALHADA: extensão, gravidade, frequência de defecação, consistência, constipação intestinal, se demora muito no banheiro, se consome fibras, sintomas associados. 
Dor trombótica -> hemorroida externa
- Pacientes com abscessos, fístulas ou marcas de pele recorrentes (especialmente marcas de pele do tipo couve-flor) devem ser investigados para doença de Crohn
· EXAME FÍSICO DO TOQUE RETAL: procurar fístulas, abcessos, marcas na pele, tom do esfíncter, higiene;
- Massas, sensibilidade, flutuação.
- Prolapso de hemorroidas internas 
- Diferenciar do câncer colorretal: massa com ou sem sacos hemorroidais e sangramento acima do nível das hemorroidas internas. 
- Inspeção: Pronada e lateral
- Hemorroidas internas sem trombose não são palpáveis
- Fazer a manobra de Valsalva
- Anoscopia avalia melhor hemorroidas internas (canal anal e reto distal)
· ENDOSCOPIA: Diagnóstico diferencial de câncer colorretal
- Em pacientes com > 40a ou com sinais de alerta (dor abdominal, perda de peso, febre, sinais de anemia) ou com histórico pessoal/familiar de doença intestinal avaliação completa do cólon cololoscopia, colonografia tomográfica computadorizada ou enema opaco. 
TRATAMENTO:
· CONSERVADOR
- Menos tempo no banheiro
- Aumentar consumo de fibras (atrai água p/ lúmen do cólon) Aumenta o conteúdo de água nas fezes
- Uso de laxantes quando há problema intestinal orgânico
- Anestesia tópica (lidocaína) lesões de baixo grau
- Higiene
- Flebotônicos Aumentam a drenagem venosa e linfática normaliza a permeabilidade capilar e diminui inflamação
· AMBULATORIAL
- Ligadura elástica, fotocoagulação infravermelha e escleroterapia diminui a fluxo de sangue p/ o saco hemorroidal GRAU I, II e III// Não respondem ao tratamento conservador.
- Ligadura elástica: o saco hemorroidal é envolto, na sua base, com uma faixa, prendendo o fluxo de sangue e causando necrose; são realizadas acima da ligadura denteada.
- Fotocoagulação infravermelha: objetivo é coagular fibrose necrose
- Escleroterapia: agente esclerótico na submucosa do saco hemorroidal reação inflamatória fibrose (Mais sucesso na grau I)
 
· CIRÚRGICO
- GRAU III e IV; hemorroidas recorrentes; hemorroidas externas
- Hemorroidectomia aberta ou fechada; hemorroidopexia grampeada e ligadura da artéria hemorroidária guiada por Doppler. 
Hemorroidopexia grampeada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Desconforto anal
· Constipação intestinal
· Incontinência fecal
· Pode ter ou não prolapso do tecido anal
· Internas com sangramento retal indolor com evacuações, de cor vermelho vivo isolado estrias. 
· Externas também têm sangramento, mas pode ser doloroso.
· O sangue é tipicamente vermelho brilhante devido à comunicação arteriovenosa direta no plexo hemorroidário
· Hemorroida externa trombosada causa dor 
RELAÇÃO COM O CÂNCER COLORRETAL
CENGIZ, Turgut Bora; GORGUN, Emre. Hemorrhoids: A range of treatments. Cleveland Clinic journal of medicine, v. 86, n. 9, p. 612-620, 2019.
MOTT, Timothy; LATIMER, Kelly; EDWARDS, Chad. Hemorrhoids: diagnosis and treatment options. American family physician, v. 97, n. 3, p. 172-179, 2018.
RAY-OFFOR, Emeka; AMADI, Solomon. Hemorrhoidal disease: Predilection sites, pattern of presentation, and treatment. Annals of African medicine, v. 18, n. 1, p. 12, 2019.