GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - Sangramentos na primeira metade da gravidez

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GT1 – SANGRAMENTOS NA PRIMEIRA METADE DA GRAVIDEZ
ABORTAMENTO 
Conceito: É a interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal, sendo que fetos inviáveis são aqueles com idade gestacional menor que 20 semanas ou peso menor que 500 g.
Fatores de risco: idade materna (principalmente acima de 45 anos), tabagismo, álcool, cocaína, radiação ionizante, quimioterápicos, obesidade materna, doença celíaca, multiparidade com intervalos inferiores a 1 ano entre as gravidezes, baixa ingestão de folato, alguns tipos de antibióticos.
Abortamento químico
Aborto Pré-Clínico ou Gravidez Bioquímica se dá quando alguns embriões morrem logo após a implantação, sendo identificados pela queda dos níveis sanguíneos do beta-hCG. Gravidez diagnosticada somente pela detecção do HCG no soro ou urina e que não se desenvolve para uma gravidez clínica
Etiologias
- A causa mais comum de perda gestacional precoce são anomalias cromossómicas. Cerca de 50 a 65% das perdas gestacionais abaixo de 20 semanas possuem anormalidade cromossómica (as trissomias autossômicas representam 50% das anormalidades)
- Fatores maternos: incompetência istmocervical, alteração do ambiente uterino (leiomiomas, malformações, endometrites, pólipos), infecções maternas (rubéola, herpes genital, sífilis, malária, brucelose, toxoplasmose), doenças maternas descompensadas (diabetes mellitus e alterações tireoidianas), doenças imunes subclínicas (lúpus), síndrome antifosfolípide. 
 
Classificação: 
1. Quanto ao fator causal: 
a. Espontâneo: ocorre naturalmente. 
b. Provocado: decorre da utilização de meios artificiais. 
2. Quanto à idade gestacional: 
a. Precoce: até 12 semanas de gestação. 
b. Tardio: acima de 12 semanas de gestação. 
Os abortamentos espontâneos podem, ainda, ser divididos em:
Ameaça de abortamento
- É consequente à anomalia decidual e/ou descolamento do ovo. Consiste em sangramento vaginal persistente durante o primeiro trimestre da gestação, geralmente de pequeno volume, de duração de dias a semanas. As cólicas surgem horas ou dias após o início do sangramento. 
- Ao exame ginecológico, o útero está aumentado de volume, compatível com o esperado para a idade gestacional (IG), e o colo uterino encontra-se fechado. 
- A terapêutica constitui-se em repouso relativo, evitar exercícios físicos exagerados, evitar AINES, abstinência sexual (estimula contração uterina), analgesia e utilizar imunoglobulina anti-Rh nas pacientes com Rh negativo.
- Evolui para abortamento iminente.
Abortamento iminente
- Tem sintomatologia mais acentuada: o sangramento é mais volumoso e com mais duração, acompanhado da eliminação de coágulos. As cólicas são mais constantes e de mais intensidade. 
- Ao exame ginecológico, observa-se o útero aumentado de volume, compatível com o esperado para a idade gestacional, colo do útero já apresenta apagamento e possível dilatação
- A terapêutica constitui-se em repouso relativo, evitar exercícios físicos exagerados, evitar AINES, abstinência sexual (estimula contração uterina), analgesia e utilizar imunoglobulina anti-Rh nas pacientes com Rh negativo.
Abortamento Inevitável
- Gravidez não tem possibilidade de prosseguir. 
- Manifesta-se de três formas principais: Rotura das membranas amnióticas com evidente perda de líquido amniótico pelos genitais externos; sangramento volumoso, com coágulos e cólicas intensas e dilatação cervical ao togue vaginal; infecção intracavitária que, além de ser possível determinante da morte fetal, pode resultar em quadros infecciosos maternos potencialmente graves.
- Causas principais: corioamnionite, rotura da bolsa e infecção intracavitária
- Tratamento: esvaziamento da cavidade uterina
Abortamento em andamento
- O processo de interrupção da gravidez encontra-se em andamento: o ovo já se desprendeu da cavidade uterina, mas não foi expulso nos genitais externos
- Paciente queixa-se de cólicas uterinas persistentes, quase contínuas, e sangramento genital. Ao exame constata-se, pelo toque vaginal, o embrião ou feto no canal cervical ou cavidade vaginal. 
- O tratamento visa à remoção total do ovo, geralmente faz AMIU e curetagem
Aborto completo
- Consiste na eliminação total de todos os componentes da gravidez. É frequente até 8 semanas de gestação. - Após cólicas intensas e sangramento acentuado, ocorre eliminação pelo genital, e então o sangramento cessa ou diminui muito. O exame físico mostra involução uterina e, ao toque, colo uterino fechado. Na ultrassonografia a cavidade uterina está vazia. 
- A conduta é a observação (não precisa de curetagem nem nada), sendo importante alertar a paciente para presença de febre ou retorno de sangramento nos próximos dias, o que pode denotar a existência de restos que não foram visibilizados.
Aborto incompleto
- Ocorre quando o embrião é expulso, porém partes do produto conceptual são retidas
- O feto e a placenta podem ser expelidos juntos até 10 semanas de gravidez. Após esse período, as vilosidades coriônicas aderem-se ao útero, provocando sangramento vaginal intermitente, ora volumoso e importante. A história revela expulsão de massa carnosa, com sangue e coágulos
- O útero mostra-se de volume aumentado, entretanto menor que o esperado para a idade gestacional, e o colo uterino entreaberto. A ultrassonografia pode detectar retenção de produtos gestacionais. O tratamento consiste no esvaziamento da cavidade uterina.
Aborto séptico ou incompleto infectado
- Pode ocorrer quando o aborto é provocado clandestinamente ou em caso de aborto incompleto em que a eliminação incompleta do produto conceptual determina a manutenção da abertura do canal cervical, favorecendo a ascensão de bactérias da flora vaginal e intestinal à cavidade uterina. 
- O quadro clínico é de febre, corrimento vaginal com odor fétido, sangramento vaginal prolongado e dor no hipogástrio 
- Por vezes, há relato de tentativa de interrupção voluntária da gravidez.
- Pode apresentar repercussões sistêmicas graves. O tratamento consiste em internação hospitalar, antibioticoterapia endovenosa e esvaziamento da cavidade uterina.
Aborto retido
- Ocorre quando o embrião morre e não é expulso do interior do útero, por semanas ou meses. 
- Ocorrem sangramento e cólicas uterinas que cessam: o ovo morre, mas não é expulso, também denominado abortamento frustrado e missed abortium.
- A paciente usualmente queixa-se de pequeno episódio de sangramento e desaparecimento dos sintomas da gravidez. Ao exame o útero está menor que o esperado e o colo uterino fechado. Na ultrassonografia observa-se ausência de batimentos cardiofetais (BCF). 
- O tratamento consiste no esvaziamento da cavidade uterina.
Aborto de repetição
- É definido como perda consecutiva de duas ou mais gestações. As causas mais importantes que devem ser pesquisadas são anormalidades cromossômicas no casal (translocações), anomalias uterinas e síndrome antifosfolípide. O tratamento depende da causa. Geralmente ocorre por:
→ Incompetência istmocervical: É responsável por aborto de repetição no segundo trimestre de gravidez. Caracteriza-se por dilatação e apagamento cervical indolores no segundo trimestre de gravidez. Não há contrações e sangramentos. Decorre de falência do sistema oclusivo da matriz uterina, podendo levar a perda gestacional de repetição. A causa pode ser congênita ou adquirida. O diagnóstico é realizado durante a gravidez pelo rastreamento clínico e ultrassonográfico do canal cervical. Fora da gravidez, o teste da vela de Hegar auxilia no diagnóstico. O tratamento consiste na cerclagem, realizada eletivamente entre 12 e 16 semanas de gestação, ou mais tarde, em caráter de urgência.
Formas de esvaziamento da cavidade uterina
• Métodos cirúrgicos: Consiste na curetagem uterina e na aspiração manual intrauterina (AMIU). São recomendados para gestações até 12 semanas, porque após o primeiro trimestre de gestação a incidência de complicações (perfuração uterina, laceração cervical, hemorragia, remoção incompleta e infecção) é maior nos procedimentos cirúrgicos. A dilatação do colo uterino antes da curetagem, se necessária,pode ser feita com laminarias ou velas de Hegar. 
OBS: a partir de 12s, o feto tem osso e pode perfurar a cavidade uterina, por isso tem q esperar ou induzir
• Medicamentos: A partir de 12 semanas de idade gestacional é necessário aguardar a expulsão do feto, que pode ser induzida com misoprostol (análogo da prostaglandina E1) ou ocitocina, antes da realização dos métodos cirúrgicos 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Conceito: Gravidez ectópica acontece quando o ovo se implanta e se desenvolve fora da cavidade uterina. Em 98% dos casos ocorre nas tubas, podendo ocorrer no abdome, ovários ou canal cervical. Exceto nos casos abdominais, não evolui até viabilidade fetal
Fatores de risco
- Doença inflamatória pélvica: provoca alterações na luz da tuba, diminuindo a quantidade de cílio elevando a obstruções. Também pode alterar a motilidade tu bária. É considerada a principal responsável pelo aumento da incidência de gravidez ectópica;
 - Acotovelamento tubário: provocado por aderências resultantes de infecções, cirurgias prévias em trompas, endometriose ou tumores paratubários. 
- Anormalidades no desenvolvimento das tubas: trompas longas, calibre reduzido, com divertículos. 
- Contraceptivos à base de progesterona e pílula do dia seguinte: alteram a motilidade tubária. 
- Dispositivo intrauterino (DIU): pode falhar e alterar os movimentos peristálticos da tuba, retardando a passagem do ovo. 
-Tabagismo
- Reprodução assistida. 
- Classe socioeconômica baixa: relacionado a risco maior de DSTs. 
- Hipo ou hiperatividade do ovo: um ovo que se desenvolve mais rápido tem mais chance de se implantar na tuba, enquanto aquele com desenvolvimento mais lento tem maior chance de se implantar no canal cervical. 
- Endométrio ectópico. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA TUBÁRIA – 95-99% dos casos
- Maior parte das implantações acontece na região ampular (cerca de 80%), que é o local mais dilatado
- Evolução: Depende do local de implantação do ovo. Nas regiões mais distais da trompa (fimbrial e ampular), frequentemente há o abortamento tu bário. A implantação em regiões mais delgadas pode levar à rotura mais precocemente
• Morte e reabsorção do embrião: pode ocorrer em fase precoce da gestação devido ao suprimento sanguíneo deficiente para o desenvolvimento da gravidez. O próprio corpo absorve o embrião.
• Abortamento tubário: o ovo é eliminado para a cavidade abdominal, principalmente quando a gravidez ocorre nas regiões mais distais da tuba (fimbrial e ampular). 
• Rotura tubária: o trofoblasto corrói a parede da trompa até sua rotura, o que é mais comum quando a implantação ocorre na porção ístmica da tuba (região mais delgada). Teste Blumberg positivo. 
• Evolução para termo: é muito rara e quando ocorre frequentemente o feto apresenta deformações. 
Quadro Clínico
- A queixa inicial é de dor persistente, progressiva, quase sempre unilateral, localizada no baixo ventre; isso acontece na maioria dos casos de gestação tu bária. Duas são as razões para essa dor: uma é a penetração do trofoblasto na mucosa tubária, provocando irritação local e dor. O outro motivo é a multiplicação celular aumentando o volume do ovo, distendendo a trompa e causando dor local. 
- Sangramento genital de pouca intensidade é outra queixa frequente, sugerindo ameaça de abortamento. Esse sangramento decorre da descamação do endométrio preparado para receber o ovo que aí não chega. A produção deficiente de progesterona, consequente à inadequada produção de gonadotrofinas, provoca sua descamação e o sangramento genital. O sangramento pode decorrer, ainda, de refluxo de sangue da trompa para a cavidade uterina
- Exame físico pouco específico. Na gravidez tubária o útero inicialmente aumenta de volume; contudo, esse crescimento é mais reduzido do que o registrado na gravidez tópica e não prossegue com o evoluir da gestação.
Pode ser, algumas vezes, identificada massa em um dos anexos e a dor/desconforto à mobilização do colo.
DIAGNÓSTICO
- Atraso menstrual e sangramento + útero menor pra idade gestacional + exames laboratoriais bhcg seriado (após 48h) + usg de útero com cavidade vazia e massa anexial presente
- Bhcg* - aumentou, mas não dobrou -> ir fazer o usg
*obs: o normal em uma gestação é que o bhcg dobre a cada 48h, já na ectópica o bhcg aumenta pouco ou permanece o mesmo valor.
- Dopplervelocimetria - A dopplervelocimetria colorida aumenta a sensibilidade diagnóstica do ultrassom transvaginal na identificação precoce da gestação normal ou anormal e de pequenas massas extrauterinas.
- Dosagem de progesterona: Níveis de progesterona podem ser úteis na identificação da evolução da gestação. Acima de 25 ng/ml associam-se a gestações normais em 98% dos casos. Valores abaixo de
5ng/ml sugerem gestações anormais. Infelizmente, na maioria das vezes, os valores da progesterona estão entre 5 e 25 ng/mi, sendo inconclusivos, não ajudando no diagnóstico. 
Diagnóstico diferencial: Anexite, cisto ovariano, rotura de folículo ovariano, apendicite.
Tratamento: 
• Cirúrgico: É o padrão-ouro. 
- Videolaparoscopia 
- Laparotomia
- Sempre que possível mantendo a tuba preservada
• Medicamentoso: 
- O metotrexato é o que apresenta melhor resultado no tratamento clínico. Essa droga é um antagonista do ácido fólico, interferindo na síntese de DNA e RNA e, consequentemente, na multiplicação celular. As principais indicações são: paciente hemodinamicamente estável, saco gestacional menor que 3,5 cm de diâmetro, níveis séricos de β-hCG abaixo de 3000 mUI/ml e ausência de batimentos cardiofetais. 
• Conduta expectante
- Consiste em aguardar a resolução espontânea da gravidez ectópica em pacientes cuidadosamente selecionadas. Uma possibilidade é para paciente com β-hCG abaixo de 200 mUI/ml. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
Conceito: Engloba um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto. 
Classificada em:
• Mola hidatiforme
- Completa
- Parcial
• Mola hidatiforme invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico do sítio placentário
• lesões trofoblásticas (miscelânea)
Fatores de risco: 
• Idade materna: adolescentes e acima de 40 anos. 
• História reprodutiva: primeira gestação, abortos prévios, história de infertilidade. 
• Gestação gemelar aumenta risco de mola hidatiforme
• Genética. 
Formas clínicas benignas:
• Mola hidatiforme: Consiste em um tecido trofoblástico anormal caracterizado por quantidades variáveis de vilos coriônicos aumentados, hidrópicos e edematosos, com degeneração vesicular, acompanhados de trofoblastos hiperplásicos. 
Quadro clinico geral: sangramento uterino intermitente na primeira metade da gestação e acompanhado de cólicas, náuseas e vômitos. Pode acontecer hipertensão e proteinúria.
- Completa: A mola completa é caracterizada pela degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas (vesículas). Tem ausência de vilosidades coriônicas; o cariótipo é diplóide. Resulta de fecundação do espermatozoide em um ovo vazio, gerando uma célula inviável (46,YY). Não há evidência de tecido fetal. O útero é grande para a idade gestacional e o β-hCG muito elevado, evoluindo para abortamento espontâneo 
· Quadro clínico: geralmente torna-se sintomática entre 6 e 8 semanas de gravidez, evoluindo para aborto espontâneo em torno de 16 a 18 semanas. 
- Parcial: Tem duas populações de vilosidades coriônicas: uma normal e outra com degeneração hidrópica. O feto está sempre presente. Geralmente tem cariótipo triplóide. Resulta da fecundação de dois espermatozoides em um óvulo. O útero é pequeno para a idade gestacional, β-hCG discretamente elevado em relação a mola completa, evoluindo para abortamento retido ou espontâneo. 
· Quadro clínico: pode apresentar sintomas mais tardiamente devido à presença do feto e pouco tecido molar na placenta. 
Formas clínicas malignas:
• Mola hidatiforme invasora: Há tecido trofoblástico invadindo miométrio, vasos sanguíneos ou locais distantes, como vagina e pulmões. É complicação da mola hidatiforme completa ou parcial. 
• Coriocarcinoma: É um tumor maligno composto de células trofoblásticas e ausênciade vilosidades coriônicas. Pode surgir de transformação maligna proveniente de gravidez molar, abortamento, gravidez normal ou gravidez ectópica. 
•Tumor trofoblástico de sítio placentário: É tumor que ocupa a cavidade uterina (endométrio e miométrio), composto predominantemente de trofoblasto intermediário, com baixa produção de gonadotrofina coriônica c elevada produção de hormônio lactogênio placentário. Tem como antecedente gestacional tanto a mola hidatiforme como a gestação a termo ou aborto
Mola hidatiforme (geral):
Complicações: Anemia, tireotoxicose, hiperemese gravídica, hipertensão, proteinúria, insuficiência respiratória, coagulação intravascular disseminada, embolização trofoblástica, malignização.
Diagnóstico: É clínico e auxiliado por: 
• Ultrassonografia: Visualiza-se cavidade uterina preenchida por ecos amorfos ou dispersos, com aspecto de “flocos de neve” ou “cachos de uva” – achado típico! Na mola parcial ainda se observa a presença de embrião ou feto. 
• Dosagem de β-hCG: Os níveis estão elevados, sendo maiores nos casos de mola hidatiforme completa quando comparado a mola hidatiforme parcial. 
Conduta: Esvaziamento uterino!
• Recomenda-se a aspiração, devendo evitar a curetagem no início do procedimento pelo risco aumentado de perfuração uterina. 
• Para confirmar a remoção completa do material molar realiza-se a curetagem. O material obtido deve ser enviado para histopatologia. 
• Não se aconselha a administração de medicamentos que provoquem contrações uterinas devido ao risco de embolização. 
Seguimento: 
• Todas as pacientes devem ser monitoradas após o esvaziamento uterino, para assegurar que houve completa e sustentada remissão. 
• Os sintomas gestacionais desaparecem progressivamente e o sangramento cessa em até 10 dias. 
• Dosagem de B-hCG deve ser feita semanalmente até a obtenção de três dosagens consecutivas negativas. O intervalo de dosagem torna-se então mensal, por mais seis a 12 meses. 
• Durante esse acompanhamento a paciente não deve engravidar. 
• A mola pode malignizar e dar metástases, principalmente pro pulmão, então é importante fazer um rx tórax pra acompanhar