Crise Convulsiva e Epilepsia

Prévia do material em texto

APG 05 - “O ataque”
1.COMPREENDER A DIFERENÇA ENTRE CONVULSÕES E EPILEPSIA. 
• CONVULSÕES 
-Definição
É um distúrbio transitório da função cerebral causado por uma descarga neuronal anormal. Epilepsia, um grupo de distúrbios caracterizados por convulsões recorrentes, é uma causa comum de perda de consciência episódica.
A atividade convulsiva é o distúrbio mais comum encontrado em neurologia pediátrica; em pacientes adultos a incidência é superada apenas por doenças cerebrovasculares. Na maioria dos casos, o primeiro episódio convulsivo ocorre antes dos 20 anos de idade. Depois dos 20 anos, uma convulsão é provocada na maioria das vezes por uma mudança estrutural, traumatismo, tumores ou AVE.
As convulsões podem resultar de uma disfunção primária do SNC, de um distúrbio metabólico subjacente ou de uma doença sistêmica como febre alta, traumatismo craniano, hipoglicemia, falta de oxigênio no cérebro, abstinência de substância química, tétano, tumor cerebral, meningite, encefalite, entre outros e a idade do paciente pode ajudar a estabelecer a causa das convulsões.
Classificação  (Crises focais, crises generalizadas)
As regiões afetadas pelas descargas elétricas que originam a convulsão podem ser as mais diversas: lobo frontal, occipital, temporal, parietal e assim por diante. Como cada área do cérebro é responsável por diversas funções do corpo humano, o paciente apresenta sinais diferentes de acordo com a parte acometida.
Lobo frontal: A convulsão interfere em atividades psicomotoras, como contração muscular no corpo inteiro.
Lobo occipital: Ocasiona distúrbios visuais. Por exemplo: pontos de luz, bolas luminosas.
Lobo temporal: O corpo sofre automatismos (reações reflexas), então o paciente pode simplesmente sair andando sem rumo e retornar horas depois como se nada tivesse acontecido.
Lobo parietal: Localizado entre o lobo frontal e o temporal, a convulsão que afeta o lobo parietal gera distúrbios da sensibilidade. Podemos citar calor excessivo, formigamento, dormência.
Quando a crise convulsiva acontece em só uma região do cérebro podemos classificá-la como focal (ou simples). Quando afeta mais de uma área ao mesmo tempo, é crise generalizada.
.Crises focais
Originam-se de um foco epiléptico e podem propagar-se para outras regiões dentro do mesmo hemisfério cerebral ou para o outro hemisfério cerebral, ou até se propagar para estruturas profundas do cérebro. As manifestações dependem da área onde se originam. Essas crises devem ser diferenciadas em dois grupos principais: sem comprometimento da consciência ou da capacidade de resposta e com comprometimento da consciência ou da capacidade de resposta.
 
Crises sem comprometimento da consciência ou da capacidade de resposta
Esse tipo de convulsão geralmente envolve apenas um dos hemisférios e não é acompanhado de perda de consciência ou da capacidade de resposta. Essas crises têm sido chamadas de convulsões parciais simples, crises parciais elementares, crises parciais com sintomas elementares. Os sinais e sintomas clínicos observados dependem da área do encéfalo onde ocorre a descarga neuronal anormal.
Crises com comprometimento da consciência ou da capacidade de resposta. 
Esse tipo de crise envolve a perda da consciência e frequentemente surgem do lobo temporal. A crise convulsiva começa em uma área localizada do encéfalo, mas pode evoluir rapidamente para envolver os dois hemisférios. Essas crises são, por vezes, denominadas convulsões psicomotoras, refletindo suas manifestações típicas. Esse tipo de crises costuma ser acompanhado por automatismos. Os automatismos são atividades repetitivas e sem propósito, como estalar os lábios, fazer careta, bater os pés ou friccionar as próprias roupas. É comum o estado de confusão mental durante o estado pósictal (depois de uma crise).
* Quando uma crise focal atinge estruturas cerebrais profundas, especificamente o tálamo, a crise pode propagar-se para os 2 hemisférios cerebrais, passando a ser chamada de secundariamente generalizada.
Subclassificação das crises focais parciais:
1. Simples: os sintomas são de determinada área cerebral, mas não ocorre alteração do nível de consciência. Atualmente, também pode ser chamada de crise perceptivas.
2. Complexas: esse tipo de crise surge, geralmente, no lobo frontal ou temporal. Ocorre alteração do nível de consciência. No período pós ictal, o paciente fica desorientado. É também denominada como crise disperceptiva.
3. Gelásticas: o paciente apresenta crises de riso inapropriadas, associadas a hematomas hipotalâmicos.
.Crises generalizadas 
Iniciam-se provavelmente a partir de estruturas profundas do cérebro e atingem os 2 hemisférios cerebrais imediatamente, sem aura. As crises generalizadas com fenômenos motores são classificadas em tônicas, quando o corpo fica rígido; clônicas, quando há contrações ritmadas seguidas de relaxamento em rápida sucessão; tônico-clônicas, caso ambas estejam presentes; e mioclônicas, caso haja contrações não ritmadas e erráticas de 1 ou de alguns grupos de músculos definidos. As mioclonias são contrações musculares muito breves, semelhantes a choques. Caso não haja fenômenos motores, como os descritos, as crises são denominadas atônicas (perda do tônus muscur, sem rigidez do corpo) ou de ausência (perda do contato com o meio).
Subclassificação das principais crises generalizadas:
1. Crise tônico – clônica generalizada (grande mal): ocorre uma perda súbita de consciência, depois ocorre uma contração tônica e finaliza com fase clônica. Os 4 membros são afetados. Nesse tipo de crise, pode ocorre sialorreia e liberação esfincteriana. Depois da crise o paciente apresenta letargia, confusão mental e sonolência (período pós ictal, que dura de 15-30 minutos). Podem ocorrer logo em seguida a uma crise focal.
2. Crises de ausência (pequeno mal): a perda de consciência é súbita e breve (por até 30 segundos) e pode acontecer por várias vezes durante o dia. Podem ocorrer algumas alterações motoras discretas (ex: piscamento repetitivo dos olhos, sinais autonômicos, automatismos orais e manuais).
As crises atônicas, clônicas, espasmos epilépticos, mioclônicas e tônicas podem ter início focal ou generalizado.
1. Crise atônica: Ocorre perda de tônus muscular. Esse tipo de crise pode causar queda e lesões físicas no paciente.
2. Crise clônica: ocorrem quando existe a presença de abalos musculares clônicos.
3. Espasmos epiléticos: consistem na contração de músculos axiais; são contrações tônicas rápidas. São espasmos que ocorrem, principalmente, em salvas, ao adormecer ou ao despertar.
4. Crise mioclônica: essas crises são descritas por contrações musculares breves e súbitas, lembrando o choque.
5. Crise tônica: podem ter início abrupto ou gradual. Esse tipo de crise costuma durar de 10 a 15 segundos, mas pode persistir por até 1 minuto. É comum ocorrer perda de consciência, com recuperação juntamente com o final da descarga elétrica.
- Fisiopatologia 
As crises epilépticas resultam de um desequilíbrio entre mecanismos de excitação (glutamato) e inibição (GABA) no SNC. Isso ocorre devido á perda seletiva de neurônios gabaénergicos , o que acaba tendo uma excitação excessiva pelo glutamato ou falta de inibição do GABA. Por exemplo, aumento na disponibilidade de neurotransmissores excitatórios (ingestão da toxina demoato, análoga do glutaamto) ou redução da disponibilidade de neurotransmissores inibitórios (injeção de penicilina, um antagonista do GABA) pode resultar em convulsões.
A atividade epiléptica focal pode começar em uma região bastante restrita do córtex e, em seguida, disseminar-se para regiões vizinhas, isto é, há uma fase de início da crise e uma fase de propagação da crise. 
· A fase de iniciação caracteriza-se por dois eventos concomitantes em um agregado de neurônios: (1) salvas de potenciais de ação de alta frequência e (2) hipersincronização. 
A atividade paroxística( são uma intensificação ou recorrência súbitas de sintomas, como um espasmo ou convulsão) é causada por despolarização de duração relativamente longa da membrananeuronal decorrente do influxo de cálcio extracelular (Ca2 +), o qual leva à abertura dos canais de sódio (Na+) dependentes da voltagem, influxo de Na+ e geração de potenciais de ação repetitivos. Isto é seguido de um pós-potencial hiperpolarizante mediado por receptores do ácido "(-aminobutírico (GABA) ou canais de potássio (K+), de acordo com o tipo celular. 
· As salvas sincronizadas de um número suficiente de neurônios resultam na chamada descarga em ponta no EEG. 
· Normalmente, a propagação da atividade paroxística é impedida pela hiperpolarização intacta e por uma região de inibição "circundantê' criada por neurônios inibidores. Com ativação suficiente, há recrutamento dos neurônios circundantes por diversos mecanismos sinápticos e não sinápticos, incluindo: 
(1) aumento do K+ extracelular, que amortece a hiperpolarização e despolariza neurônios vizinhos;
(2) acúmulo de Ca2 + nas terminações pré-sinápticas, levando a maior liberação de neurotransmissores; e
(3) ativação induzida pela despolarização do subtipo N-metil-D-aspartato (NMDA) do receptor de aminoácidos excitatórios, que causa influxo adicional de Ca2 + e ativação neuronal; e 
( 4) interações efáticas relacionadas a alterações da osmolaridade tecidual e edema celular. 
O recrutamento de uma quantidade suficiente de neurônios leva à propagação da atividade epiléptica para áreas contíguas por conexões corticais locais, e para áreas mais distantes por meio de vias comissurais longas como o corpo caloso. 
Muitos fatores controlam a excitabilidade neuronal e, desta maneira, existem muitos mecanismos em potencial para alterar a propensão do neurônio a apresentar atividade paroxística. 
· Os mecanismos intrínsecos ao neurônio incluem alterações na condutância dos canais iônicos, nas características de resposta dos receptores da membrana, no tamponamento citoplasmático, nos sistemas de segundo mensageiro e na expressão de proteínas determinada pela transcrição, tradução e modificação pós-tradução dos genes. 
· Os mecanismos extrínsecos ao neurônio abrangem modificações na quantidade ou no tipo de neurotransmissores presentes na sinapse, modulação de receptores por íons extracelulares e outras moléculas e propriedades temporais espaciais dos impulsos aferentes sinápticos e não sinápticos.
Determinadas causas reconhecidas de crises epilépticas são explicadas por esses mecanismos. 
· A ingestão acidental de ácido domoico, um análogo do glutamato (o principal neurotransmissor excitatório do cérebro), causa crises epilépticas profundas por meio da ativação direta de receptores de aminoácidos excitatórios em todo o SNC. 
· A penicilina, capaz de reduzir o limiar para crises epilépticas em seres humanos e um potente convulsivante em modelos experimentais, reduz a inibição ao antagonizar os efeitos do GABA no seu receptor. 
Os mecanismos básicos de outros fatores desencadeantes de crises epilépticas, como privação do sono, febre, abstinência alcoólica, hipoxia e infecção, são menos bem compreendidos, mas presume-se que envolvam perturbações análogas da excitabilidade neuronal. Do mesmo modo, os fatores endógenos que determinam o limiar individual para crise epiléptica também podem estar relacionados com estas propriedades. 
- Manifestações Clínicas 
Algumas manifestações motoras que o paciente pode apresentar, são:
• Automatismos: movimentos estereotipados (Ex: mastigação);
• Atônica: perda do tônus muscular;
• Tônica: hipertonia muscular;
• Clônica: abalos rítmicos focais;
• Mioclônica: abalos focais breves e irregulares (semelhante a um susto). Sendo que paciente que
tem mioclonia geralmente não a percebe;
• Hipercinética: movimentos rápidos;
• Espasmos epilépticos: (Ex: flexão e extensão dos braços e flexão do tronco).
* Vale a pena mencionar três características adicionais das crises motoras focais. Primeiramente, em alguns pacientes os movimentos motores anormais podem começar em uma região muito restrita, como os dedos, e avançar gradualmente (em questão de segundos a minutos) para incluir uma parcela maior do membro. Este fenômeno, originalmente descrito por Hughlings Jackson e conhecido como "marcha jacksonianà', representa a extensão da atividade epiléptica para uma região progressivamente maior do córtex motor. Em segundo lugar, os pacientes podem apresentar paresia localizada (paralisia de Todd) durante alguns minutos a muitas horas na região acometida após a crise epiléptica. Em terceiro, em casos raros, a crise epiléptica persiste durante horas ou dias. Esta situação, denominada epilepsia parcial contínua, muitas vezes é refratária ao tratamento clínico.
Como manifestações não-motoras que o paciente pode apresentar,temos:
• Autonômico: palago.
• Cognitivo: alteração de linguagem,sensação de dejavu, incerteza;
• Emocional: ansiedade, medoextremo;
• Sensitivo: parestesia, hipoestesia;
• Parada comportamental: indivíduo parado com olhar vago.
• EPILEPSIA 
- Definição
A epilepsia é uma condição neurológica bastante comum, acometendo aproximadamente uma em cada 100 pessoas. A doença é caracterizada pela ocorrência de crises epilépticas, que se repetem a intervalos variáveis. Essas crises são as manifestações clínicas de uma descarga anormal de neurônios, que são as células que compõem o cérebro.
A doença pode ter diversas causas, que variam de acordo com o tipo de epilepsia e com a idade do paciente. Em crianças, por exemplo, a anóxia neonatal (falta de oxigênio no cérebro durante o parto) e os erros inatos do metabolismo (alterações metabólicas que existem desde o nascimento) são causas frequentes de epilepsia.
Em idosos, por outro lado, as doenças cerebrovasculares (acidente vascular cerebral, ou AVC), bem como os tumores cerebrais, estão entre as causas mais frequentes.
A maior incidência de epilepsia em países com recursos limitados é decorrente das assistências pré-natal e materna deficientes, dos altos índices de prematuridade, de tocotraumas, de desnutrição e de infecções, particularmente as advindas de parasitoses.
*A crise convulsiva é uma crise epiléptica na qual existe abalo motor. Para considerar que uma pessoa tem epilepsia ela deverá ter repetição de suas crises epilépticas, portanto a pessoa poderá ter uma crise epiléptica (convulsiva ou não) e não ter o diagnóstico de epilepsia.
A epilepsia pode ter origem em praticamente todas as doenças e distúrbios graves, como anomalias congênitas, infecções, tumores, doenças vasculares, doenças degenerativas ou de lesões estruturais. As causas podem ser estruturais, genéticas, metabólicas ou desconhecidas. 
- Classificação (Epilepsia generalizada, epilepsia focal, epilepsia combinada, epilepsia de tipo desconhecido)
Após correlação clínico-eletrográfica pode se classificar a epilepsia em focal ou generalizada. Nas epilepsias focais ocorrem crises focais, com ou sem generalização secundária. Nas epilepsias generalizadas ocorrem apenas crises generalizadas, de um ou mais tipos, dependendo da síndrome em questão. Algumas síndromes são classificadas como indeterminadas se focais ou generalizadas, pois nessas situações coexistem crises focais e crises generalizadas.
. Epilepsia Generalizada 
É caracterizada pela apresentação de atividadede complexos de espícula-onda generalizados no EEG.
Indivíduos com epilepsias generalizadas podem apresentar um conjunto de diferentes tipos de crises que incluem: crises de ausência, mioclônicas, atônicas, tônicas e tônico-clônicas. O diagnóstico é feito com base
nos dados clínicos, corroborados pelo achado de descargas interictais típicas no EEG.
Dentro do grupo das epilepsias generalizadas existe um subgrupo bem reconhecido e comum, o das Epilepsias Generalizadas Idiopáticas (EGI). As EGI são representadas por quatro síndromes epilépticas bem
estabelecidas:
• Epilepsia Ausência da Infância,
• Epilepsia Ausência Juvenil,
• Epilepsia Mioclônica Juvenil
• Epilepsia com Crises Tônico-clônicas
No entanto, atualmente, este grupo de síndromes pode ser definido como Epilepsias Generalizadas Genéticas.
.Epilepsia Focal
Incluem distúrbios unifocais e multifocaisenvolvendo apenas um hemisfério. Uma variedade de tipos de crises epilépticas pode ser encontrada incluindo: crises focais perceptivas, crises focais disperceptivas ou com comprometimento da percepção, crises focais motoras e não motoras e crises focais evoluindo para crises tônico-clônicas bilaterais.
Existem várias epilepsias focais autolimitadas, as quais tipicamente têm início na infância. A epilepsia autolimitada mais comum é a epilepsia com descargas centrotemporais.
.Epilepsia Combinada
Ocorre quando um mesmo paciente apresenta tanto crises focais, como crises generalizadas. O diagnóstico de ambos os tipos de crises é feito com bases clínicas, corroborado pelas descargas no EEG. Registros ictais são úteis, mas não essenciais.
Exemplos comuns nos quais ambos os tipos de crises estão presentes são as síndromes de Dravet e de Lennox-Gastaut.
.Epilepsia de tipo desconhecido
O termo “desconhecido” é usado para denotar a situação na qual sabe-se que o paciente tem epilepsia, mas o
clínico é incapaz de determinar se o tipo de epilepsia é focal ou generalizado porque há pouca informação
disponível. Isto pode ocorrer por várias razões.
Pode não haver acesso ao EEG ou os estudos de EEG são não informativos,por exemplo, normais.
MECANISMOS DE EPILEPTOGÊNESE 
· Epileptogênese refere-se à transformação da rede neuronal normal em uma rede que é cronicamente hiperexcitável.
· A lesão parece desencadear um processo que gradualmente diminui o limiar para crise epiléptica na região afetada, até que ocorre uma crise espontânea. 
· Em muitas formas genéticas e idiopáticas de epilepsia, presume-se que a epileptogênese seja determinada por eventos regulados ao longo do desenvolvimento.
· Algumas formas de epileptogênese teriam relação com alterações estruturais nas redes neuronais. 
EX -> Muitos pacientes com ELTM sofrem perda altamente seletiva de neurônios, o que pode contribuir para a inibição dos principais neurônios excitatórios contidos no giro denteado 
-> Em resposta à perda de neurônios,pode haver reorganização dos neurônios sobreviventes de uma maneira que afetaria a rede.
* Assim, uma lesão inicial como o traumatismo craniano pode gerar uma região focal de modificação estrutural que causa hiperexcitabilidade local. A hiperexcitabilidade local origina novas alterações estruturais que evoluem ao longo do tempo, até que a lesão focal produz crises epilépticas clinicamente evidentes.
· Pesquisas recentes sugeriram que a indução de cascatas inflamatórias também pode representar um fator crítico nesses processos.
2. DISCUTIR A INFLUÊNCIA DA GENÉTICA NA EPILEPSIA. 
A alteração genética é causa primária da epilepsia quando o seu efeito é determinante para o estabelecimento das crises recorrentes. 
As epilepsias genéticas constituem um grupo de epilepsias em que não existe lesão estrutural e que a epilepsia ocorre como resultado de um defeito genético conhecido ou presumido e que as crises epilépticas representam a manifestação fundamental deste defeito. Neste caso, os pacientes geralmente são portadores de mutações em um único locus gênico, o que confere ao traço epiléptico um padrão Mendeliano de herança. 
* Os genes envolvidos na suscetibilidade à epilepsia incluem aqueles que codificam para os canais de sódio, cálcio, potássio e cloreto; para os receptores colinérgicos nicotínicos, GABA e receptores G acoplados a proteínas, e para as enzimas.
· Observam-se anormalidades de sistemas que regulam a excitabilidade neuronal ou de circuitos neurais, de natureza genética elucidada ou presumida. 
· Observa-se ocorrência de tipos determinados de crises, que se manifestam de forma idade-dependente, habitualmente com boa resposta terapêutica à medicação, e bom prognóstico no longo prazo, especialmente em algumas epilepsias da infância, em que frequentemente se observa o desaparecimento de crises após a adolescência. 
· As epilepsias genéticas eram conhecidas como epilepsias idiopáticas, porém este termo foi abandonado.
· Recentemente têm sido identificados, em raras famílias acometidas por estas epilepsias genéticas, casos de 
herança genética monogênica, em que são codificadas proteínas mutantes associadas a canais iônicos de 
neurônios (cálcio, potássio e sódio) e a proteínas estruturais de receptores GABAéricos e de outros neurotransmissores, além de proteínas de função ainda desconhecida, reforçando a hipótese de anormalidades estruturais em nível celular, de etiologia genética, na gênese da epilepsia, nestes casos. 
Na maioria dos casos de epilepsia genética, contudo, ainda não está definido precisamente o mecanismo genético subjacente às crises. 
 Os genes de susceptibilidade, isoladamente, não são determinantes para a ocorrência de epilepsia, mas dependem de uma ação aditiva ou epistática de outros genes e/ou fatores ambientais. Os efeitos de cada gene no limiar de susceptibilidade, portanto, vão depender do genótipo em outros loci (interação gene-gene) e da história de exposição a fatores ambientais (interação gene-ambiente). Pelo fato de muitos genes contribuírem para o fenótipo e devido ao envolvimento de múltiplos fatores ambientais, considera-se que tais desordens seguem o modelo poligênico-multifatorial. 
Os tipos de epilepsia que ocorrem em famílias incluem epilepsia de ausência na infância (CAE), epilepsia mioclônica juvenil (JME), convulsões fotossensíveis (causadas pela sensibilidade à luz), epilepsia generalizada com crises febris (GEFS +) e convulsões focais. No entanto, o mais comum é que ocorram diferentes tipos de epilepsia na família, ou seja, a criança pode desenvolver um tipo de epilepsia diferente daquela de outros familiares.
· Epilepsia generalizada com crises febris plus (GEFS+)
 Recentemente foram descritas famílias com padrão de herança autossômica dominante, cujos membros apresentavam diferentes fenótipos de epilepsia generalizada idiopática.
Nessas famílias foram identificadas mutações em genes que codificam proteínas integrantes de subunidades de canais de sódio (genes SCN1A, SCN1B e SCN2A) e, em outras famílias, mutações em um gene que codifica uma proteína componente da subunidade do receptor GABA-A (gene GABRG2), indicando que essas síndromes epilépticas decorram de anormalidades em canais iônicos e em receptores de neurotransmissores.
3. ELUCIDAR OS FATORES DESENCADEANTES DA CRISE CONVULSIVA. 
As crises epilépticas resultam de um desvio no equilíbrio normal entre excitação e inibição no SNC. Em virtude das várias propriedades que controlam a estabilidade neuronal, não causa surpresa o fato de existirem muitas formas diferentes de perturbar esse equilíbrio normal e, três observações clínicas importantes enfatizam como diversos fatores determinam por que certas afecções causam crises epilépticas em um dado paciente.
1. O cérebro normal é capaz de apresentar uma crise epiléptica nas circunstâncias apropriadas, e existem diferenças entre os indivíduos na suscetibilidade ou no limiar para crises epilépticas. 
-> Por exemplo, a febre alta pode induzir crises em crianças sem outros problemas de saúde e que jamais apresentarão problemas neurológicos, incluindo epilepsia.
->O que implica a existência de diversos fatores endógenos subjacentes que influenciam o limiar para uma crise. Alguns desses fatores são claramente genéticos, pois se mostrou que uma história familiar de epilepsia influencia a probabilidade de haver crises em indivíduos normais nos demais aspectos. O desenvolvimento normal também desempenha papel importante, pois o cérebro parece apresentar limiares diferentes para crise epiléptica em diferentes estágios de maturação.
* Convulsões febris benignas ocorrem em 2 a 5% das crianças com idades de 6 meses a 5 anos, geralmente durante o primeiro dia de uma doença febril (temperatura >38o C), e na ausência de infecção do SNC (meningite ou encefalite). Pode haver uma história familiar de convulsões febris benignas ou outros tipos de convulsões.
As convulsões febris benignas geralmente duram menos de 1 a 15 minutos e não apresentam características focais.
Em crianças quejá apresentaram esse tipo de crise convulsiva, é importante ficar atento aos quadros de febre. Assim que a temperatura começar a aumentar, recomenda-se que dê um banho morno para tentar abaixar a febre. Se a temperatura continuar subindo, é recomendado fazer o tratamento com antitérmicos.
As convulsões febris podem ser simples ou complexas:
Simples: o corpo inteiro sacode (convulsão generalizada) por menos de 15 minutos e a criança geralmente perde a consciência. Mais de 90% das convulsões febris são simples. Este tipo de convulsão febril não ocorre mais do que uma vez em um período de 24 horas.
Complexas: o corpo inteiro sacode por 15 minutos ou mais (de maneira constante ou com pausas), ou somente um lado do corpo ou uma parte do corpo sacode (convulsão parcial ou focal) ou as convulsões ocorrem, pelo menos, duas vezes em 24 horas.
2. Existem diversas afecções que apresentam altíssima probabilidade de acarretar um distúrbio epiléptico crônico. Um dos melhores exemplos disso é o traumatismo craniano grave penetrante, associado a risco de quase 45% de epilepsia subsequente. A alta propensão da lesão cerebral traumática grave de gerar epilepsia sugere que a lesão resulte em uma modificação patológica persistente no SNC que transforma uma rede neural presumivelmente normal em outra anormalmente hiperexcitável. 
3. As crises epilépticas são episódicas. Os pacientes com epilepsia têm crises de maneira intermitente e, de acordo com a causa subjacente, muitos permanecem completamente normais por meses ou até mesmo anos entre as crises. Isto sugere a existência de fatores desencadeantes ou precipitantes importantes que induzem crises no paciente com epilepsia. 
Fatores desencadeantes são responsáveis pela ocorrência da crise epiléptica única em indivíduos sem epilepsia. Os elementos precipitantes incluem aqueles decorrentes de processos fisiológicos intrínsecos, como estresse psicológico ou físico, privação do sono, ou alterações hormonais associadas ao ciclo menstrual. Também incluem fatores exógenos como exposição a substâncias tóxicas e certos fármacos. 
Essas observações enfatizam o conceito de que muitas causas de crises epilépticas e epilepsia resultam de uma interação dinâmica entre fatores endógenos, fatores epileptogênicos e fatores desencadeantes.