Leishmaniose Visceral na infância

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Leishmaniose Visceral 
na infância 
CASO CLÍNICO 
Paciente de 4 anos é levado ao pronto-atendimento com história de 2 meses de febre irregular, 
evoluindo com adinamia, palidez e aumento do volume abdominal. Mãe percebeu que a criança 
apresenta estar mais magra e se angustia devido a história familiar de doenças neoplásicas. Ao 
exame, paciente encontra-se em estado geral regular, hipoativo, febril, hipocorado e hidratado. 
Ausculta cardiopulmonar normal. Abdome globoso, com fígado a 6cm do RCD e baço a 8cm do 
RCE. Extremidades perfundidas com distal. 
Diagnóstico: Leishmaniose Visceral (Hepatoesplenomegalia importante). 
EPIDEMIOLOGIA 
Os números epidemiológicos de casos de LV não são muito atuais devido limitação de registros, 
que não são registrados como deveriam e há um atraso na análise dos dados. Cerca de 200.00 
a 400.000 casos novos por ano no mundo todo. América do Sul, África e Ásia são os continentes 
mais afetados pela doença. Além da leishmaniose visceral, as outras formas são difusa, cutânea 
e mucosa. 94% dos casos estão concentrados no Brasil, Índia, Etiópia, Somália, Sudão e Sudão 
do Sul. 
➢ BRASIL: Responsável por 96% dos casos das Américas, Estados mais acometidos são 
Minas Gerais, Maranhão, Pará e Ceará (pensou em calazar, é no Ceará). Ocorreu uma 
urbanização da doença, atingindo grandes centros urbanos. Não é comum na região Sul. 
➢ CEARÁ: Tem uma média de 534 casos por ano, grupos de risco são crianças <1 ano e 
idosos. A incidência da LV tem tendência cíclica (passa um tempo sem casos). 
Menores de 1 ano e maiores de 50 anos apresentam maior letalidade por LV. Necessário uso de 
drogas mais potentes nos extremos de idade (anfotericina lipossomal). 
AGENTE ETIOLÓGICO 
O agente etiológico é a Leishmania chagasi, que é um parasita intracelular obrigatório de células 
do sistema fagocítico mononuclear (MACRÓFAGOS). Formas promastigotas (flageladas) e 
amastigotas (dentro dos macrófagos). Manifestações em vários órgãos devido presença de 
macrófagos por todo o organismo. 
 
 Forma promastigosta Forma amastigota 
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VETOR 
Flebotomíneo do gênero Lutzomya (longipalpis mais comum aqui), é um inseto hematófago, 
pequeno, cor de palha (mosquito palha). Transmite as formas promastigotas (forma que está no 
tubo digestivo do inseto) da leishmania através da saliva (na picada). 
o Principais reservatórios: Cachorro, raposa... 
O PARASITA 
ETAPAS PARA INFECÇÃO 
1. Internalização das leishmanias pelos macrófagos teciduais; 
2. Nos macrófagos, ocorre a transformação das formas promastigotas para as formas 
amastigotas (promastigotas → amastigotas); 
3. As formas amastigotas vão se multiplicar por divisão binária; 
4. Rotura de macrófagos com liberação de amastigotas (devido excessiva multiplicação); 
5. Fagocitose das amastigotas por outros macrófagos; 
6. Disseminação por diversos tecidos; 
 
OBS: O período de incubação é de 2 a 24 meses (média de 2 a 6 meses). 
CICLO BIOLÓGICO 
O mosquito palha fêmea infectado, ao picar um ser humano, infecta o indivíduo com as formas 
promastigotas liberadas na saliva. As formas promastigotas, quando no interior do organismo, 
são fagocitadas por macrófagos, perdem seu flagelo se transformando na forma amastigota, que 
sofre multiplicação por divisão binária, rompe o macrófago, são liberados para fora dos 
macrófagos e fagocitados por outros macrófagos. 
A DOENÇA 
ÓRGÃOS AFETADOS 
Os órgãos mais afetados são: 
✓ Baço (maior parasitismo→santuário da leishmania); 
✓ Medula óssea; 
✓ Fígado; 
✓ Linfonodos; 
✓ Intestinos; 
 
 
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BAÇO 
✓ Parasitismo intenso; 
✓ Hiperplasia; 
✓ Hiperesplenismo; 
✓ Sequestro; 
O baço não é perfurado para diagnóstico devido risco de sangramento intenso. 
MEDULA ÓSSEA 
✓ Parasitismo intenso; 
✓ Recrutamento de células inflamatórias; 
✓ Diminuição da produção (anemia, plaquetopenia e leucopenia); 
Punção da medula óssea (esterno ou crista ilíaca) para análise do aspirado (mielograma), verifica-
se a presença de formas amastigotas da leishmania. 
 
FÍGADO 
✓ Parasitismo menos intenso; 
✓ Hiperplasia das células de Kuppfer; 
✓ Infiltrado inflamatório; 
✓ Diminuição da produção de albumina; 
OBS: Achado importante para calazar é inversão albumina-globulina. 
PULMÃO 
✓ Parasitismo de macrófagos pulmonares 
✓ Infiltrado → Pneumonite; 
✓ Queixa de tosse seca (pneumonite); 
INTESTINOS 
✓ Parasitismo nas placas de Peyer (diarréia); 
✓ Normalmente diarreia sem muco e sem sangue; 
RINS 
✓ Cilindrúria; 
✓ Hematúria (geralmente microscópica); 
✓ Proteinúria; 
 
 
 
 
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SÍNDROME CLÍNICA 
✓ Febre; 
✓ Esplenomegalia; 
✓ Hepatomegalia; 
✓ Pancitopenia; 
 
➢ FREQUÊNCIA DOS SINAIS E SINTOMAS: 
 
ESPECTRO CLÍNICO 
1. Inaparente ou assintomático (resposta Th1); 
2. Período inicial; 
3. Período de estado (clássico); 
4. Período final (paciente crítico); 
OBS: Resposta Th2 favorece a perpetuação do parasita e a infecção sintomática clínica. Resposta 
Th1 são os indivíduos assintomáticos. 
PERÍODO INICIAL 
✓ Febre (< 4 semanas); 
✓ Palidez cutâneo-mucosa; 
✓ Esplenomegalia (< 5cm); 
✓ Hepatomegalia; 
✓ Tosse, diarreia e micropoliadenopatia (acometimento de outros sítios); 
PERÍODO DE ESTADO 
✓ Febre irregular; 
✓ Emagrecimento progressivo; 
✓ Palidez cutâneo-mucosa; 
✓ Hepatoesplenomegalia evidente; 
 
 
 
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PERÍODO FINAL 
✓ Febre contínua; 
✓ Estado geral ruim; 
✓ Desnutrição (cabelo, pele, cílios); 
✓ Hemorragias; 
✓ Icterícia; 
✓ Ascite; 
✓ Infecções; 
✓ Neutropenia geralmente grave (< 500 neutrófilos); 
MODELOS PROGNÓSTICOS 
➢ MENORES DE 2 ANOS: 
 
Escore clínico-laboratorial >= 6 → Maior risco de gravidade. Iniciar tratamento mais pesado 
(anfotericina lipossomal). 
➢ MAIORES DE 2 ANOS: 
 
Escore clínico-laboratorial >= 6 Maior risco de gravidade. Tratamento pesado (anfotericina 
lipossomal). 
DIAGNÓSTICO 
✓ Padrão ouro é a visualização dos amastigotas; 
✓ Material para diagnóstico; 
▪ Medula óssea; 
▪ Fígado; 
▪ Baço; 
▪ Linfonodos; 
 
 
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▪ Outros: Pele, sangue, TGI, líquido pleural, liquor; 
✓ Como obter: 
▪ Aspiração; 
▪ Biópsia; 
MIELOGRAMA 
O material colhido na medula óssea é o aspirado, que vai ser feito um esfregaço desse aspirado 
para análise do mielograma. 
 
EXAMES SOROLÓGICOS 
✓ Imunofluorescência indireta (RIFI); 
✓ Testes rápidos imunocromatográficos; 
✓ Ensaio imunoenzimático (ELISA); 
EXAMES COMPLEMENTARES 
✓ Hemograma → Pancitopenia; 
✓ VHS → Elevado; 
✓ Proteínas totais e frações → Inversão albumina-globulina; 
✓ Coagulograma → Formas mais graves; 
✓ Provas de função hepática e renal → Parasitismo no fígado e rins; 
✓ Sumário de urina → ITU secundária ou achados de parasitismo; 
TRATAMENTOA relação entre o parasito e o hospedeiro humano é complexa e caracteriza-se pela persistência 
da infecção e espectro clínico de gravidade variável. 
O tratamento é realizado com drogas de difícil administração, toxicidade elevada e alto custo. 
Os critérios de resposta ao tratamento estão baseados em aspectos clínicos. 
➢ DROGA IDEAL: 
o Via oral; 
o Dose única diária; 
o Baixa toxicidade; 
o Baixo custo; 
o Que não estimule resistência; 
o Boa correlação entre os testes de sensibilidade in vitro e a resposta in vivo; 
 
 
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➢ PROBLEMAS: 
o Conhecimento parcial sobre o metabolismo do parasito; 
o Conhecimento parcial sobre o mecanismo de ação das drogas disponíveis; 
o Toxicidade elevada; 
o Via de administração parenteral; 
o Custo elevado; 
➢ DROGAS RECOMENDADAS: 
o Antimonial pentavalente (1ª escolha)- Glucantime; 
o Alternativas: Anfotericina B lipossomal e anfotericina B desoxicolato (não mais utilizada 
no Brasil); 
ANTIMONIAL PENTAVALENTE- GLUCANTIME 
✓ Cardiotóxico (prolonga intervalo QT); 
✓ Pacientes não graves; 
✓ Via IV ou IM; 
✓ 1 dose diária; 
✓ Primeira escolha; 
✓ Mecanismo de ação: Atuam no mecanismo bioenergético das formas amastigotas do 
parasito, inibindo a glicólise e a beta oxidação dos ácidos graxos; 
ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL 
✓ Antibiótico poliênico; 
✓ Mais potente das drogas de primeira linha; 
✓ Pacientes graves; 
✓ Não depende de resposta imune; 
✓ Administração IV; 
✓ Mecanismo de ação: União aos esteróis neutros da membrana do parasito (ergosterol); 
➢ CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO: 
▪ < 1 ano ou > 50 anos; 
▪ Escore clínico > 4 ou escore clínico-laboratorial >6; 
▪ Insuficiência renal, hepática ou cardíaca; 
▪ QTc > 450ms; 
▪ Uso de medicamentos que alteram o intervalo QT; 
▪ Hipersensibilidade ao antimonial pentavalente; 
▪ Infecção pelo HIV; 
▪ Imunossupressão primária ou secundária; 
▪ Gestante; 
▪ Falha terapêutica; 
➢ CONDUTA NO ABANDONO DO TRATAMENTO: 
▪ Considerar o número de doses, estado clínico atual e o tempo decorrido da 
última dose; 
▪ Caso o paciente retorne antes de 7 dias de interrupção da droga, completar 
o tratamento!!! 
▪ Após 7 dias, considerar o quadro: 
 
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➢ CRITÉRIOS DE CURA: 
▪ Melhora visível do apetite e do estado geral; 
▪ Desaparecimento da febre em torno do 5º dia de tratamento; 
▪ Melhora dos parâmetros hematológicos na segunda semana; 
▪ Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas (40% de redução 
ao final do tempo de tratamento); 
▪ Seguimento com 3, 6 e 12 meses; 
▪ Sem indicação de controle parasitológico ou sorológico; 
 
 
 
 
 
 
 
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