Relatório Problema 2 M1 - Lombalgia

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1 Débora Sousa | TUTORIA III | 03/03/2021 
Problema 2 M1- Tutoria III 
PROBLEMA 2 – “COLUNA EM BAMBU” 
Murilo, 24 anos, sexo masculino, era um 
estudante de Direito e vinha apresentando há mais de 3 
anos quadro de lombalgia, que o incomodava e limitava 
muito suas atividades no dia-a-dia. Já havia feito uso 
paracetamol, dipirona e relaxantes musculares, sem 
melhora. Sua mãe lhe dizia que o problema deveria ser 
apenas postural e que ele era muito novo para ter dor 
nas costas. 
Entretanto, como a dor vinha se agravando nos 
últimos meses, Murilo decidiu procurar atendimento com 
um Reumatologista. Durante a anamnese, relatou 
queixa de dor lombar e em região glútea bilateral há 3 
anos, pior pela manhã, ao acordar, e durante a noite, 
sendo muitas vezes despertado pela dor. A dor matinal 
vinha acompanhada de rigidez lombar e melhorava 
cerca de 1 hora após o despertar, à medida que 
começava a realizar suas atividades diárias. Queixava-
se ainda de dor na região inferior de calcanhares ao 
acordar, que também aliviava ao longo do dia. 
Durante o exame físico, o médico observou que 
Murilo apresentava retificação da lordose lombar, dor à 
palpação de região de coluna lombar e glútea e limitação 
funcional da coluna lombar (Teste de Schober = 13 cm). 
Após a realização de exames complementares 
evidenciou-se HLA-B27 positivo e a presença de 
sindesmófitos em coluna dorsal e lombar ao Rx de 
coluna vertebral e sacroileíte bilateral ao Rx de 
sacroilíacas. O médico explicou a Murilo que a causa de 
sua dor lombar era uma doença chamada Espondilite 
Anquilosante e que, caso não tratada, a doença poderia 
evoluir com deformidades e limitações irreversíveis de 
movimento. 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
→ Lombalgia: dor que ocorre na região lombar inferior. A 
lombociatalgia é a dor lombar que se irradia para uma ou 
ambas as nádegas e/ou para as pernas na distribuição 
do nervo ciático. Pode ser aguda (duração menor que 3 
semanas), subaguda ou crônica (duração maior que 3 
meses). 
→ Retificação da Lordose Lombar: acontece quando a 
suave curvatura (lordose) que normalmente existe entre 
o pescoço e as costas não está presente, o que pode 
causar sintomas como dor na coluna, rigidez e 
contraturas musculares. 
→ Teste de Schober: é um teste para se referir o grau 
de restrição da flexão anterior da coluna lombar. É 
realizado em posição ortostática e em flexão 
máxima. Os pontos de referência são: a transição 
lombosacra e 15 cm acima deste ponto. 
→ HLA-B27: HLA é o antígeno e B-27 é o gene 
correspondente. É um marcador que compreendem 
a Espondilite Anquilosante (EA), a artrite reativa 
(antigamente denominada síndrome de Reiter) e 
outros. 
→ Sindesmófito em coluna dorsal: refere-se a uma 
ossificação paravertebral com orientação no eixo 
horizontal. 
→ Sacroileíte bilateral: é uma das principais causas 
de dor no quadril e acontece devido à inflamação da 
articulação sacroilíaca, que fica na parte de baixo da 
coluna vertebral, onde se conecta com o quadril e 
pode afetar somente um lado do corpo ou ambos. 
Nesse caso, afeta os dois lados. 
→ Espondilite Anquilosante: um tipo de inflamação 
que afeta os tecidos conjuntivos, caracterizando-se 
pela inflamação das articulações da coluna e das 
grandes articulações, como quadris. 
DEFINIÇÃO DO PROBLEMA: 
O desconhecimento acerca dos diagnósticos 
diferenciais de lombalgia. 
CHUVA DE IDEIAS: 
→ Fatores provocantes de lombalgia: má postura, 
excesso de exercício físico, sedentarismo etc 
→ Há mais de um tipo de lombalgia? 
→ Há 2 tipos de lombalgia: mecânica e inflamatória 
→ Subdivisões: aguda e crônica 
→ Alteração da dor de acordo com o clima: prof não viu 
na clínica 
→ Alteração na dor devido peso e situações cotidianas 
(posturais, atividades físicas, etc) 
OBJETIVOS: 
O1: Diferenciar lombalgia mecânica de inflamatória, 
citando suas possíveis causas 
O2: Definir as principais características em comum do 
grupo das espondiloartrites e suas classificações 
O3: Descrever a epidemiologia e as manifestações 
clínicas (articulares e extra-articulares) da Espondilite 
Anquilosante. 
O4: Discutir mecanismo de ação, efeitos colaterais, 
precauções para prescrição e papel dos anti-TNF na 
Espondilite Anquilosante 
REFERÊNCIAS: 
 
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2 Débora Sousa | TUTORIA III | 03/03/2021 
IMBODEN J., HELLMAN D., STONE J. CURRENT 
Diagnóstico e Tratamento/Reumatologia. 2ª ed. São 
Paulo, McGraw Hill, 2008 
GOLDMAN L., AUSIELLO D. Cecil: Tratado de 
Medicina Interna. 22ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 
2005. 
CARVALHO M.A.P., LANNA C.C.D., BERTOLO M.A.B. 
Reumatologia – Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
CECIN H.A., XIMENES A.C. Tratado 
Brasileiro de Reumatologia. São Paulo: Atheneu, 
2015. 
RESOLUÇÃO DO PROBLEMA: 
DO1: Diferenciar lombalgia mecânica de 
inflamatória, citando suas possíveis causas (Current- 
cap 10 pág 125) 
A lombalgia (DL) é a queixa musculoesquelética 
mais comum e a principal causa de incapacidade para o 
trabalho; estima-se que 80% da população apresentarão 
este problema durante a vida 
A lombalgia afeta a área entre a parte inferior da 
caixa torácica e as pregas glúteas e freqüentemente se 
irradia para as coxas. A maioria é benigna e 
autolimitada. Cerca de 90% dos pacientes com 
lombalgia aguda apresentam melhora espontânea em 4 
semanas, embora sintomas mais leves possam persistir 
em algumas pessoas. Aproximadamente metade dos 
pacientes com lombalgia aguda experimenta um ou mais 
episódios de dor lombar durante os próximos anos, mas 
em geral também autolimitados, e menos de 1% dos 
pacientes apresenta verdadeira ciatalgia, definida como 
dor na distribuição de uma raiz nervosa lombar, 
freqüentemente acompanhada de déficits sensoriais e 
motores. 
Os fatores de risco que foram associados à 
lombalgia incluem levantamento de peso, dirigir veículos 
automotores, caminhada, atrofia muscular, obesidade, 
gravidez, fatores psicossociais e tabagismo. 
A lombalgia mecânica aumenta com a 
atividade física e a postura ereta e é aliviada pelo 
repouso e pelo decúbito. A lombalgia mecânica grave 
e aguda em uma mulher magra e idosa desperta 
suspeita de fratura vertebral por compressão secundária 
à osteoporose. A lombalgia não-mecânica, 
especialmente quando acompanhada de dor noturna, 
sugere a possibilidade de infecção subjacente ou 
neoplasia. 
Lombalgia inflamatória, como observada nas 
espondiloartropatias soronegativas, tipicamente piora 
com o repouso, melhora com a atividade e é 
acompanhada de rigidez matinal prolongada que 
dura meia hora ou mais. Ciatalgia e pseudoclaudicação 
sugerem acometimento neurológico. 
A persistência da lombalgia pode estar 
associada a depressão, insatisfação no trabalho e a 
busca de compensação pela incapacidade, inclusive 
através de processo judicial. 
A lombalgia em geral origina-se na coluna 
lombar ou nos músculos e ligamentos associados 
(Quadro 10.3). Raramente, a dor referida na região 
lombar é causada por doença visceral. 
 
 LOMBALGIA MECÂNICA 
A lombalgia mecânica é causada por uma 
anormalidade anatômica ou funcional sem doença 
inflamatória ou neoplásica subjacente. A alteração 
degenerativa (também chamada de espondiloartrose 
lombar ou osteoartrite lombar) é de longe o distúrbio 
mais comum observado na coluna e a causa mais 
importante de lombalgia mecânica. As alterações 
degenerativas ocorrem tanto no disco intervertebral 
como na articulação facetária (Fig. 10.2). 
 
 
Mais de 95% das lombalgias são mecânicas 
(Quadro 10.4). 
 
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1. Espondiloartrose lombar (osteoartrite da coluna 
lombar) 
→ É a causa mais comum de lombalgia -> mecânica. 
→ Podem ocorrer ataques recorrentes de lombalgia 
aguda em alguns pacientes, enquanto em outros 
pode desenvolver-se lombalgia crônica. 
→ Nos pacientes com osteoartriteda articulação 
facetária, a dor pode irradiar-se para a região 
posterior da coxa e ser exacerbada à curvatura 
ipsolateral da articulação envolvida (síndrome 
facetária). 
 
2. Hérnia de disco 
→ O núcleo pulposo em um disco degenerado pode 
sofrer prolapso e expulsar o anel fibroso 
enfraquecido, em geral póstero-lateralmente 
→ Evidências de imagens da hérnia de disco 
(abaulamento ou protrusão) são comumente 
observadas, mesmo em adultos assintomáticos 
→ Resulta em uma síndrome de compressão da raiz 
nervosa (Fig. 10.3), responsável por menos de 1% 
dos pacientes com lombalgia 
 
→ Pode ser precipitada por uma ampla variedade de 
atividades, desde levantamento de peso até 
movimentos corriqueiros 
→ Noventa e cinco por cento das hérnias de disco 
lombares envolvem o disco de L4-L5 ou L5-S1. 
3. Espondilolistese 
→ É o deslocamento anterior de uma vértebra sobre 
outra abaixo dela, em geral como resultado de 
alterações degenerativas no disco e nas 
articulações facetárias (espondilolistese 
degenerativa), mas também pode ser decorrente de 
um defeito do desenvolvimento no espaço 
interarticular do arco vertebral que resulta em 
espondilolistese ístmica (Fig. 10.4). 
 
 
→ A maioria dos pacientes com um grau menor de 
espondilolistese é assintomática, embora alguns 
possam apresentar lombalgia mecânica 
 
4. Estenose do canal medular 
→ Estreitamento do canal medular, de seus 
recessos laterais e forames neurais, que pode 
resultar em compressão das raízes nervosas 
lombossacrais. 
→ Pode ser assintomática; até 20% dos adultos 
assintomáticos com mais de 60 anos de idade 
apresentam evidências de estenose do canal 
medular nos exames de imagem. 
→ Pode ocorrer em um ou mais níveis e o 
estreitamento pode ser assimétrico. 
Fig. 10.4 A. Espondilólise com defeitos bilaterais no 
espaço interarticular (setas). B. Espondilólise da 
vértebra L5 (seta) que resulta em espondilolistese 
ístmica em L5-S1. 
Fig. 10.2 Desenho esquemático mostrando um 
ângulo em corte transversal através de uma 
vértebra lombar normal. As articulações 
facetárias são formadas pela articulação entre a 
faceta superior da vértebra abaixo dela e a 
faceta anterior da vértebra acima. 
Fig. 10.3 Desenho 
esquemático 
mostrando hérnia 
de disco póstero-
lateral que resulta 
em radiculopatia 
compressiva. 
 
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5. Hiperostose esquelética difusa idiopática 
→ Caracteriza-se por hiperostose exuberante da 
coluna. 
→ A proliferação óssea marginal leva à formação de 
espículas ósseas anteriores, que se fundem e 
conferem um aspecto de cera derretida de vela 
escorrendo pelos corpos vertebrais anteriores na 
radiografia. 
→ Pode-se observar ossificação dos ligamentos 
paravertebrais como os longitudinais anterior e 
posterior. 
→ A hiperostose esquelética difusa idiopática em geral 
é observada em pessoas de meia-idade e idosas. 
Apesar das anormalidades radiológicas extensas, a 
dor frequentemente é mínima ou ausente, com 
limitação apenas moderada da mobilidade vertebral. 
→ Rigidez, que pode ser generalizada, é uma queixa 
comum. 
→ Raramente pode ocorrer disfagia ou mielopatia 
secundária à ossificação extensa dos ligamentos 
longitudinais anterior ou posterior, respectivamente. 
→ Uma associação ao DM foi registrada. 
 
6. Lombalgia idiopática 
→ Um diagnóstico anatomopatológico definitivo não 
pode ser feito em 80% dos pacientes com lombalgia, 
principalmente devido à fraca associação entre 
sintomas e resultados de imagem. Assim, termos 
inespecíficos como lumbago, distensão e torção 
entraram em uso. 
→ A distensão e a torção nunca foram caracterizadas 
anatômica ou histologicamente. Portanto, lombalgia 
idiopática é uma designação mais precisa para os 
pacientes que apresentam uma síndrome de dor 
nas costas mais autolimitada. 
 
 
 
 
 Neoplasia 
→ O câncer é uma causa incomum de lombalgia. 
→ A maioria dos casos resulta do acometimento da 
coluna por carcinoma metastático (especialmente 
próstata, pulmão, mama, tireóide ou rim) ou 
mieloma múltiplo. 
 
 LOMBALGIA INFLAMATÓRIA 
As espondiloartropatias soronegativas causam 
lombalgia de caráter inflamatório com presença de 
rigidez matinal vertebral prolongada, que melhora com a 
atividade e piora com o repouso. 
DO2: Definir as principais características em comum 
do grupo das espondiloartrites e suas classificações 
(Goldman Seção XXII cap 265 pag 3008) 
 
 Definição 
As espondiloartrites (EPA) englobam um grupo 
de síndromes ligadas a manifestações clínicas 
semelhantes e suscetibilidade genética. Os subgrupos 
clínicos mais reconhecidos são a Espondilite 
Anquilosante (EA), a Artrite Reativa (ARe), a Artrite 
Psoriásica (APs) e a Artrite Enteropática (AE). Os 
pacientes que não se enquadram nestas, mas possuem 
características comuns, entram na espondiloartrite 
indiferenciada (EPAi), podendo evoluir para um padrão 
clássico, como EA, ou manter um padrão indiferenciado 
em estudos de seguimento em longo prazo. 
Espondiloartrite: reforça a possibilidade da 
ocorrência tanto de espondilite (inflamação na coluna) 
quanto de artrite (inflamação das articulações 
periféricas). 
 
 
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 CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, 
CLÍNICAS E LABORATORIAIS COMUNS: 
→ Acometimento preferencial das articulações 
sacroilíacas (sacroiliite) e da coluna vertebral 
(espondilite), especialmente, a coluna lombar. Há de 
se ressaltar a possibilidade de quadro 
exclusivamente periférico, sem envolvimento axial. 
→ Ocorrência de artrite periférica, com frequência 
assimétrica, na qual há predomínio da oligoartrite de 
grandes articulações, em especial dos MMII. Da 
mesma maneira, destaca-se a possibilidade de 
apenas o esqueleto axial ser acometido. 
→ Frequente participação do processo inflamatório ao 
nível das ênteses (do grego enthesis: inserção), que 
são sítios constituídos de um tecido de transição 
composto por fibrocartilagem ou tecido conjuntivo 
fibroso onde tendões, ligamentos, cápsulas 
articulares e fáscias ligam-se aos ossos. 
▪ Essa inflamação costuma não se limitar ao tecido 
conjuntivo da êntese, envolvendo também 
cartilagem e osso adjacentes e resultando em 
periostite e osteíte, por vezes erosiva e com 
neoformação óssea, chamada entesófito, muito 
frequente na inserção do tendão de Aquiles, no 
retrocalcâneo e na inserção da fáscia plantar na 
região subcalcânea. 
▪ Quando acontece nas ênteses dentro de 
articulações diartrodiais, como as articulações 
coxofemorais (ao nível da união do ligamento 
redondo ao acetábulo), ou em articulações 
fibrocartilaginosas - como as sacroilíacas e a 
manubrioesternal -, pode haver limitação articular e 
mesmo anquilose óssea desproporcional ao grau de 
artrite erosiva, resultante do acometimento sinovial. 
Nas entesites dos discos intervertebrais e 
ligamentos da coluna, pode haver erosões nas 
bordas vertebrais, e as formações ósseas nesta 
localização são denominadas sindesmófitos. 
→ Negatividade para a pesquisa do fator reumatoide 
(FR) pelos métodos convencionais e ausência de 
nódulos reumatoides subcutâneos. Há muitas 
décadas a espondilite anquilosante já foi 
considerada uma variante da AR -> espondilite 
reumatoide. Anos depois, as espondiloartrites -> 
espondiloartropatias soronegativas, em alusão à 
frequente, mas não absoluta, ausência do FR 
→ Marcante agregação familiar, inclusive entre 
subtipos diferentes de EpA até 20% dos parentes de 
pacientes espondiloartríticos, positivos para o 
subtipo B27 do antígeno leucocitário humano (HLA-
B27) desenvolverão uma espondiloartrite, enquanto 
menos de 5% dos positivos na população geral o 
farão. A concordância entre gêmeos idênticos é de 
cerca 60% contra 15% entre gêmeos dizigóticos 
para EA. 
→ Tendência à sobreposição clínica entre as 
diversas enfermidades. Assim, eventualmenteum 
paciente pode, durante sua evolução, mudar a forma 
de EpA, como, por exemplo, iniciar um quadro 
sugerindo uma espondilite anquilosante idiopática 
ou reativa a uma infecção e, após alguns anos, 
desenvolver outras características específicas, 
como psoríase ou doença inflamatória intestinal; 
→ Associação a HLA-B27, uma molécula do 
complexo principal de histocompatibilidade (MHC) 
classe I. Os pacientes com EA podem, em algumas 
casuísticas, como em brancos do norte da Europa, 
apresentar 80% a 90% de positividade. Em outros 
grupos étnicos, como os africanos, mais da metade 
dos pacientes com EA é B27 negativa. As outras 
espondiloartrites apresentam frequência menor, 
embora, quando há envolvimento axial, em especial 
a sacroiliite, ocorra aumento significativo deste 
gene. 
▪ Parece que, no Brasil, possivelmente pela intensa 
miscigenação, sua frequência em pessoas com EA 
é inferior à da população caucasiana de outros 
países e, talvez, apresentando variação nos 
diversos estados da Federação. Um estudo 
realizado por Bomtempo et al. no Serviço de 
Reumatologia do Hospital das Clínicas da 
Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), 
evidenciou uma positividade de 64% para o HLA-
B27 em indivíduos com espondilite anquilosante e 
de 53,85% considerando-se todos 
espondiloartríticos. Resultados semelhantes foram 
observados por Ramalho et al. em Recife (positivo 
em 66,6%). Por outro lado, Sampaio Barros et al. 
encontraram, em Campinas-SP, uma positividade 
para o HLA-B27 de 78,2% entre pacientes com EA. 
Ressalte-se que, na população avaliada por 
Sampaio-Barros, havia predomínio de pacientes 
brancos, e na estudada por Bomtempo, não 
brancos. 
Relações esquemáticas entre os subtipos de 
espondiloartrites diferentes. A Espondilite 
Anquilosante (EA), considerada a EPA clássica, 
engloba as características essenciais desta família de 
doenças. A EA pode coincidir com Artrite Psoriásica 
(APs), Artrite Enteropática (AE) ou Artrite Reativa 
(ARe). Muitos pacientes têm características clínicas 
de EPA que não atendem aos critérios de diagnóstico 
por qualquer dos quatro subconjuntos definidos. 
Alguns casos são definidos como EPAs indiferenciadas 
(EPAi). 
 
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 Classificações 
❖ ESPONDILITE ANQUILOSANTE 
Doença inflamatória crônica que acomete as 
articulações sacroilíacas, em graus variáveis a coluna 
vertebral e, em menor extensão, as articulações 
periféricas. Mais bem caracterizada no início do século 
XX, ainda hoje a ela se associam os nomes dos 3 
observadores iniciais da doença: von Bechterew, 
Strumpell e Pierre Marie. Proporção H-M: 2-4:1, c/ 
primeiros sintomas entre 20 e 35 anos. 
❖ ARTRITE REATIVA 
Artrite inflamatória secundária a uma infecção, na 
qual não se consegue cultivar o micro-organismo causal 
a partir do líquido sinovial. 2 modelos epidemiológicos 
diferentes: um se desenvolve após infecção intestinal e 
o outro, após infecção do trato urogenital, de 
transmissão sexual. 
 
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No primeiro tipo de artrite têm sido incriminadas as 
infecções por Shigella jlexneri, Shigella sonnei, 
Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, 
Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica e Yersinia 
pseudotuberculosis. Há estimativas de que 6% - 30% 
dos indivíduos com infecção intestinal desenvolvam a 
doença cerca de 2-4 semanas após a infecção inicial. No 
segundo modelo epidemiológico, as infecções por 
Chlamydia trachomatis têm sido a causa encontrada. 
Ocorrem em cerca de 1% - 3% das pessoas com uretrite 
não gonocócica e as manifestações clínicas articulares 
acontecem também após 2-4 semanas da infecção 
inicial. 
❖ ARTRITE PSORIÁSICA 
Enfermidade sistêmica de natureza inflamatória 
que ocorre em pessoas com psoríase. A psoríase 
acontece em cerca de 1% - 3% da população adulta em 
geral, e diversas estatísticas indicam que 6% - 42% dos 
indivíduos com psoríase desenvolvem AP. Estes últimos 
números podem aumentar muito se doenças 
degenerativas e queixas inespecíficas de dor 
musculoesquelética forem consideradas. Primeiros 
sintomas (comumente): entre 20 e 45 anos. 
 
❖ ARTRITE ENTEROPÁTICA 
Na sua conceituação mais ampla, a doença 
inflamatória intestinal (DII) corresponde a qualquer 
processo inflamatório envolvendo o trato 
gastrointestinal, seja ele agudo ou crônico. Associa-se à 
doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU), 
ambas de causa desconhecida. O curso clínico, cujas 
manifestações principais são diarreia, dor abdominal e 
sangramento retal, caracteriza-se por períodos de 
remissão e exacerbação e apresenta complicações das 
mais diversas. Associam-se, com certa frequência, 
manifestações extraintestinais, como articulares, 
cutâneas, oculares, hepatobiliares e vasculares, que 
podem preceder, ser concomitantes ou suceder a 
doença intestinal. 
 
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❖ ESPONDILOARTRITE INDIFERENCIADA 
A EI engloba subgrupos heterogêneos de 
pacientes com manifestações e prognóstico ainda pouco 
esclarecidos. Ela poderia representar: 
→ O estágio precoce de uma das doenças 
estabelecidas do grupo, tornando-se, 
posteriormente, diferenciada. 
→ Uma forma frustra de espondiloartrite definida, que 
não irá desenvolver o quadro clássico da 
enfermidade no futuro. 
→ Uma nova subcategoria de espondiloartrite, ainda 
indefinida dos pontos de vista clínico e etiológico. 
→ Uma síndrome de sobreposição que não pode ser 
diferenciada em apenas uma espondiloartrite 
definida. 
DO3: Descrever a epidemiologia e as manifestações 
clínicas (articulares e extra-articulares) da 
Espondilite Anquilosante (Carvalho- cap 23 pag 371-
374) 
 
 EPIDEMIOLOGIA 
→ A EA é o distúrbio inflamatório mais comum do 
esqueleto axial. 
→ A seguir, uma regra útil: a EA ocorre em 0,2% da 
população geral, em 2% da população B27-positiva 
e em 20% dos indivíduos B27-positivos com um 
membro da família afetado. 
→ Embora se possa virtualmente encontrá-la, de forma 
indistinta, nos dois sexos, já que o HLA-B27 incide 
igualmente entre homens e mulheres, há predileção 
pelo sexo masculino na proporção de 2-4: 1, e a 
maioria dos pacientes desenvolve os primeiros 
sintomas entre os 20 e os 35 anos. 
→ No entanto, estudos epidemiológicos recentes têm 
revelado um maior envolvimento do sexo feminino 
do que estimativas anteriores indicavam. A base 
para a predisposição de gênero ainda não foi 
esclarecida. Entretanto, sustenta-se que a EA seja 
sub-reconhecida em mulheres, talvez devido a uma 
doença axial mais branda e a um início mais tardio 
da doença, mas outros diagnósticos de dor pélvica e 
dor lombar em mulheres podem dificultar o 
diagnóstico dessa doença pelos médicos, em 
pacientes do sexo feminino. 
→ Acomete, principalmente, indivíduos caucasianos, 
possivelmente pela maior incidência de HLA-B27 
nessa amostragem, e é enfermidade relativamente 
comum, ocorrendo em cerca de O, 1% a 0,2% da 
população geral. 
→ Entretanto, se forem consideradas populações em 
que a incidência do HLA-B27 é mais alta, como no 
norte da Europa, a prevalência da doença chega de 
0,5% a 1% da população geral. 
→ Observa-se também que a enfermidade é muito 
mais frequente entre parentes de primeiro grau HLA-
B27 positivos de portadores de espondilite 
anquilosante e, também, portadores do antígeno 
HLA-B27. 
 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
❖ Alterações clínicas articulares 
→ + comum: dor ao nível das articulações 
sacroilíacas e/ou da coluna lombar. No início: 
paciente c/ (pode ter) fases de melhora e de piora do 
quadro álgico, podendo ficar s/ sintomas por dias/ 
meses, entretanto, com a completa instalação da 
doença, a dor se torna diária. 
▪ Fatores de melhora: calor e a mobilização articular, 
e de piora: repouso- por isso o paciente geralmente 
 
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9 Débora Sousa| TUTORIA III | 03/03/2021 
apresenta dor pela manhã e à noite. Associa-se à 
dor uma rigidez matinal que será tanto mais intensa 
e duradoura quanto maior for a atividade clínica da 
doença. A dor lombar pode irradiar pelos MMII, 
frequentemente bilateral e não há, habitualmente, 
sintomas de parestesias. 
→ Exame físico: podem-se observar redução e até 
retificação da lordose lombar, inicialmente por 
espasmo muscular doloroso e, posteriormente, por 
anquilose fibrosa e óssea (Figura 23.3). Há graus 
variáveis de redução da mobilidade lombar em todos 
os planos: anterior, lateral e posterior. O grau de 
restrição da flexão anterior pode ser aferido 
medindo-se o desvio, em flexão, de 2 pontos: o 
ponto inferior ao nível da junção lombossacra e o 
ponto superior, 10 cm acima desse nível. Em um 
indivíduo normal, o desvio dessa linha é ≥ 5 cm, 
considerando-se alterado se for < 5 cm (teste de 
Schõber). 
 
→ A progressão da doença na coluna vertebral 
ocorre de forma ascendente, e na coluna torácica 
poderão acontecer - além da dor - redução da 
expansibilidade e aumento da cifose. A redução da 
expansibilidade torácica pode ser observada 
durante uma inspiração máxima e após expiração 
máxima forçada. Realizada ao nível do 4º espaço 
intercostal, considera-se alterada essa aferição 
quando for ≤ 2,5 cm. 
→ Na coluna cervical podem ocorrer dor, limitação 
de movimentos, retificação e até perda da 
lordose fisiológica normal, alterações que às 
vezes levam a uma projeção da cabeça para frente. 
→ As complicações mais comuns do envolvimento 
vertebral consistem em subluxação atlas-áxis, 
deformidades vertebrais e fraturas secundárias 
a osteoporose. 
→ O acometimento articular periférico - traduzido 
por dor, edema, calor e limitação - é mais comum 
nas grandes articulações, como as 
coxofemorais, joelhos, ombros, tornozelos e 
metatarsofalangianas, mas pode ocorrer, 
eventualmente, em qualquer articulação (Tabela 
23.5). Embora, de forma prospectiva, possam ser 
observadas artralgias na maioria dos pacientes, 
registra-se a presença de artrite crônica em cerca 
de 30% dos casos. 
→ As lesões enteropáticas ocorrem em 
aproximadamente 1/3 dos pacientes e os locais 
mais comuns são as inserções dos músculos 
costoesternais e costovertebrais, a inserção do 
tendão de Aquiles, o retrocalcâneo, a inserção da 
fáscia plantar na região subcalcânea, a sínfise 
púbica e as cristas ilíacas. 
FIGURA 23.3 
Retificação da 
lordose lombar, 
aumento da cifose 
torácica e 
retificação da 
lordose cervical 
com projeção da 
cabeça para a 
frente, em portador 
de Espondilite 
Anquilosante. 
 
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10 Débora Sousa | TUTORIA III | 03/03/2021 
❖ Alterações clínicas extra-articulares 
→ Apesar da predileção pelo acometimento articular, a 
EA é uma doença sistêmica. Os sintomas 
constitucionais ocorrem principalmente nas fases de 
maior atividade ou nos períodos iniciais da doença e 
consistem em astenia, fadiga, hiporexia, 
emagrecimento leve e febrícula. 
→ Olhos: acometidos em cerca de 20% a 40% dos 
pacientes, havendo uma uveíte anterior aguda 
(iridociclite), não granulomatosa, unilateral e 
recidivante. Ocorrem hiperemia ocular intensa, 
visão borrada, dor, fotofobia e lacrimejamento, 
de início súbito, geralmente durando de dias a 
semanas. O processo inflamatório uveal pode 
recorrer, geralmente, após longos intervalos livres 
de sintomas, com envolvimento unilateral alternante 
(Figura 23.4). 
▪ O início da uveíte, na maioria dos pacientes, ocorre 
antes dos 40 anos de idade, sendo a gravidade da 
fase aguda caracterizada pela presença de grande 
quantidade de fibrina e células na câmara anterior e 
ausência de precipitados ceráticos tipo mutton fat 
(gordura de carneiro). As complicações da uveíte 
anterior incluem a formação de sinéquias 
(aderências) posteriores, edema cistoide de mácula, 
catarata e glaucoma, acontecendo especialmente 
nos casos de uveíte recidivante ou cujo tratamento 
fora iniciado tardiamente. Embora possa preceder 
as manifestações clínicas articulares da doença, a 
uveíte aguda, em média, ocorre após cerca de 2 a 
10 anos do início da EA e mais comumente nos 
pacientes HLAB27 positivos. 
→ Manifestações cardiorrespiratórias: + observadas 
são os distúrbios de condução do ritmo cardíaco, 
insuficiência aórtica, pericardite, miocardite e 
uma fibrose pulmonar apical que, com a evolução 
da doença, torna-se bilateral (Figura 23.5). Assim 
como em outras doenças inflamatórias crônicas, 
como lúpus sistêmico, AR e artrite psoriásica, tem-
se encontrado um maior risco cardiovascular entre 
os pacientes com Espondilite Anquilosante, seja por 
maior prevalência de outros fatores de risco, seja 
pelo papel da inflamação crônica no 
desenvolvimento precoce e/ ou acelerado de placas 
ateromatosas ou, ainda, pelos efeitos deletérios 
cardiovasculares das drogas usadas no tratamento. 
Quanto mais longo for o tempo de evolução da 
doença, maiores serão as chances de encontrar tais 
alterações. 
→ Aparelho geniturinário: manifestação + comum é a 
prostatite, representada clinicamente por uma 
piúria estéril. De descrição mais recente, a 
nefropatia mesangial por depósitos de IgA vem 
sendo considerada associada à EA. Hoje, a 
nefropatia por IgA é reconhecida como a causa mais 
comum de glomerulonefrite, podendo ser primária 
ou secundária a outras doenças (ex.: infecção por 
HIV e cirrose hepática). Acontece principalmente 
entre 20 e 30 anos, coincidindo com a faixa etária de 
acometimento das espondiloartrites. 
▪ Tem tradução clínica à custa de hematúria 
microscópica e, às vezes, macroscópica, podendo 
ou não ser acompanhada por proteinúria. Os fatores 
relacionados com pior prognóstico são hipertensão 
arterial sistêmica, proteinúria persistente 
(sobretudo> 1 g/24 horas), declínio da função renal 
e presença de síndrome nefrótica. 
▪ A proteinúria isolada em espondilíticos, muito 
raramente observada no Brasil, poderia ser uma 
manifestação de amiloidose renal. 
→ A síndrome da cauda equina: complicação rara, 
possivelmente secundária a uma aracnoidite, e se 
traduz por um quadro insidioso de dor nas nádegas 
e nas faces internas das coxas e pernas, com 
alterações sensoriais e motoras. 
→ Manifestações viscerais: particularmente 
cardiorrespiratórias e neurológicas, embora possam 
preceder as manifestações clínicas articulares, 
geralmente ocorrem em fases evolutivas 
subsequentes, e o perfeito controle da doença 
articular não tem relação com o aparecimento e a 
gravidade das alterações viscerais. 
 
 OBS.: 
Para a avaliação de sacroiliíte utilizamos a manobra 
de Patrick-Fabere. No Patrick Fabere solicitamos ao 
paciente que faça um “4” (Flexão ABdução Rotação 
Externa de quadril), em seguida o examinador 
coloca uma mão no joelho flexionado e a outra mão 
 
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11 Débora Sousa | TUTORIA III | 03/03/2021 
na crista ilíaca contralateral e aplica uma força para 
baixo, se paciente sentir dor na região inguinal 
homolateral então provavelmente se trate de 
patologia do quadril, caso a dor seja contralateral e 
posterior sugere sacroileíte. 
 
DO4: Discutir mecanismo de ação, efeitos colaterais, 
precauções para prescrição e papel dos anti-TNF na 
Espondilite Anquilosante (Trat. BR- cap 33 pág 536 e 
cap 34 pag 546; Carvalho- cap 23 pag 382 
Nos últimos anos, uma nova classe de drogas 
utilizadas no tratamento das doenças reumáticas 
inflamatórias, os agentes biológicos, tem demonstrado 
uma ação bastante eficaz em pacientes refratários ao 
tratamento convencional. 
Na EA, destacam-se: 
1. Infliximabe 
→ anticorpo monoclonal antifator de necrose tumoral 
(TNF), que é uma das principais citocinas envolvidas 
na gênese e manutenção do processo inflamatório 
da doença; 
→ administrado por via endovenosa, em centros de 
infusão que tenham equipe médica com experiência 
no acompanhamento destescasos; 
→ dose recomendada: de 3 a 5 mg/kg, 
→ apresentando um esquema de ataque (doses a 0, 2 
e 6 semanas) e outro de manutenção, a cada 8 
semanas. 
2. Etanercepte 
→ receptor proteico com alta afinidade pelo TNF 
solúvel 
→ administrado por via subcutânea, duas vezes por 
semana 
→ dose utilizada: 25 mg 
3. Adalimumabe 
→ anticorpo monoclonal humano 
→ administrado por via subcutânea, a cada duas 
semanas 
→ dose utilizada: 40 mg 
 
Outros agentes biológicos anti-TNF, o golimumabe 
e o certolizumabe pegol ainda não disponíveis no Brasil, 
estão sendo estudados no tratamento da EA. 
Os agentes biológicos foram desenvolvidos com 
base em sua capacidade de neutralizar, in vitro, os 
efeitos do TNF, e seus mecanismos de ação nos 
pacientes com artrite reumatoide e com espondiloartrites 
continuam em fase de estudos. Aproximadamente 80% 
dos pacientes respondem ao tratamento com um dos 
agentes anti-TNF, sendo a resposta clínica alcançada 
geralmente nas primeiras 6 semanas. 
 MECANISMOS DE AÇÃO 
Entre os mecanismos de ação relatados até o momento 
citam-se: 
→ Inibição da rede de citocinas pró-inflamatórias; 
→ Redução da infiltração celular sinovial; 
→ Indução da apoptose de monócitos, linfócitos e 
macrófagos; 
→ Desativação endotelial e inibição da angiogênese; 
→ Redução da destruição cartilaginosa e óssea; e 
→ Modulação de funções imunes. 
 
 EFEITOS COLATERAIS 
Vários são os efeitos colaterais relacionados com o 
uso dos agentes anti-TNF. 
→ As reações alérgicas infusionais (infliximabe) 
ocorrem em 2% - 3% dos pacientes, manifestando-
se por cefaleia, opressão torácica, 
broncoespasmo, hipotensão, sudorese, edema 
pulmonar e anafilaxia. 
▪ Estes paraefeitos podem ser minimizados ou 
evitados com a administração prévia de anti-
histamínicos e corticoides. 
→ Reações cutâneas, como prurido e urticária, 
podem acontecer secundariamente ao uso de 
infliximabe, adalimumabe e etanercepte, bem como 
reações no local da injeção, como eritema local, 
dor e equimoses quando é utilizada a via SC de 
administração (adalimumabe e etanercepte). 
→ Outros efeitos colaterais relacionados com o uso dos 
agentes biológicos seriam os aumentos da 
incidência de infecções, como das vias aéreas e 
urinárias. 
 
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12 Débora Sousa | TUTORIA III | 03/03/2021 
→ O aparecimento de doenças infecciosas 
granulomatosas, como a tuberculose, também tem 
sua incidência aumentada, sobretudo nos países 
pobres, como o Brasil. 
→ Outras infecções relacionadas com o uso dos 
agentes anti-TNF incluem: infecções por 
micobactérias atípicas, candidíase, aspergilose, 
citomegalovírus, criptococose, 
coccidioidomicose, histoplasmose, listeriose, 
nocardiose, e pneumocistose. De maneira geral, 
o uso de drogas anti-TNF aumenta o risco de 
infecções sérias, embora a magnitude deste 
aumento ainda não esteja bem documentada em 
estudos. 
➢ A detecção de infecção em qualquer topografia 
obriga a suspensão imediata do agente anti-TNF e o 
tratamento adequado da mesma. Após a certeza da 
cura da infecção, conforme a gravidade da mesma, 
o tratamento poderá ser reiniciado. 
→ O uso de agentes biológicos anti-TNF associa-se, 
ainda, a outros paraefeitos, como: 
▪ Agravamento ou desencadeamento de doenças 
desmielinizantes; 
▪ Aumento da incidência de neoplasias, sobretudo 
linfomas; 
▪ Citopenias; indução de autoanticorpos (fator 
antinuclear [FAN] positivo, anticorpos anti-DNAn e 
anticorpos anti-Sm), sobretudo com infliximabe e 
etanercepte; 
▪ Precipitação ou exacerbação de insuficiência 
cardíaca; hepatotoxicidade; 
▪ Exacerbação de psoríase; 
▪ Ocorrência de vasculites do sistema nervoso central. 
 
 PRECAUÇÕES PARA PRESCRIÇÃO 
→ É importante frisar que o uso das drogas anti-TNF 
deve obedecer rigorosos critérios de indicação e 
monitoração, visando diminuir os potenciais efeitos 
colaterais e racionalizar os custos de tratamento. 
→ O Consenso Brasileiro de Espondiloartrites 
estabelece que a indicação dos agentes biológicos 
anti-TNF deve ser restrita à redução de sinais e 
sintomas de pacientes com EA ativa de moderada 
à grave intensidade em indivíduos com resposta 
inadequada a dois ou mais AINEs em um período 
mínimo de observação de três meses, e que não 
responderam ao uso de metotrexato ou 
sulfasalazina em casos de artrite periférica em 
atividade. 
→ Os estudos atuais mostram ação terapêutica das 
drogas anti-TNF, como monoterapia, por período de 
até dez anos; estima-se que a não resposta nas 
primeiras 12 semanas de tratamento indique uma 
não resposta da doença a um agente biológico. 
Consideram-se contraindicação absoluta ao uso 
dos agentes anti-TNF: 
▪ Infecção ativa, especialmente tuberculose; 
▪ História de neoplasia há menos de 5 anos; 
▪ Doença desmielinizante (p. ex.: esclerose múltipla, 
neurite óptica); 
▪ Insuficiência cardíaca (com classe funcional 3 ou 4); 
▪ Gravidez e amamentação. 
RESOLUÇÃO DO PROBLEMA